Anlage zum Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII

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1 Anlage zum Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII Alle Angaben sind durch geeignete Nachweise zu belegen! I. Persönliche Angaben des Verpflichteten 1. Name 2. Ggf. Geburtsname 3. Vorname 4. Geschlecht 5. Geburtsdatum 6. Geburtsort 7. Anschrift Straße, Hausnr. PLZ, Ort 8. Familienstand 9. Verwandtschaftsverhältnis zur Verstorbenen Person 10. Derzeitige Beschäftigung 11. Falls artslos, seit wann? Lebens-/Ehepartner/-in Angaben Netto monatlich: Lebens-/Ehepartner/-in Art des Einkommens Erwerbseinkommen Grundsicherung ALG I/ALG II Unterhaltsgeld/BAB Kranken-/Elterngeld Altersrente EU-Rente Kindergeld Unterhalt Ausbildungsvergütung BAföG-Leistungen Sonstige (bitte näher bezeichnen) Ist Einkommen gepfändet/abgetreten?

2 Angaben zur Bereinigung des Einkommens: Lebens-/Ehepartner/-in Art der Aufwendungen Aufwendungen für Artsmittel Fahrtkosten zur Artsstätte Art des Beförderungsmittels Artstage pro Woche Einfache Fahrtstrecke/km Beiträge Berufsverbände Beiträge zu Versicherungen: (Hausrat-,Haftpflichtversicherung) Sonstige Aufwendungen: Besondere finanzielle Belastungen (mit Begründung und Notwendigkeit): z.b. Schuldverpflichtungen (bitte Kreditinstitut oder sonstige Gläubiger, Höhe des geschuldeten Beitrages, mtl. Abtragsleistung, Verwendungszweck angeben) II. Weitere Personen im Haushalt: Außer der verpflichteten Person und der/dem Lebens-(Ehepartner leben noch folgende Familienangehörige (Eltern, Kinder, Geschwister usw.) und weitere Personen im gemeinsamen Haushalt: 1. Name 2. Ggf. Geburtsname 3. Vorname 4. Geschlecht 5. Geburtsdatum 6. Geburtsort 7. Anschrift Straße, Hausnr. PLZ, Ort 8. Familienstand 9. Verwandtschaftsverhältnis zur Verstorbenen Person 10. Derzeitige Beschäftigung 11. Falls artslos, seit wann?

3 Angaben Netto monatlich: Art des Einkommens Erwerbseinkommen Grundsicherung ALG I/ALG II Unterhaltsgeld/BAB Kranken-/Elterngeld Altersrente EU-Rente Kindergeld Unterhalt Ausbildungsvergütung BAföG-Leistungen Sonstige (bitte näher bezeichnen) Ist Einkommen gepfändet/abgetreten? Angaben zur Bereinigung des Einkommens: Art der Aufwendungen Aufwendungen für Artsmittel Fahrtkosten zur Artsstätte Art des Beförderungsmittels Artstage pro Woche Einfache Fahrtstrecke/km Beiträge Berufsverbände Beiträge zu Versicherungen: (Hausrat-,Haftpflichtversicherung) Sonstige Aufwendungen: Besondere finanzielle Belastungen (mit Begründung und Notwendigkeit): z.b. Schuldverpflichtungen (bitte Kreditinstitut oder sonstige Gläubiger, Höhe des geschuldeten Beitrages, mtl. Abtragsleistung, Verwendungszweck angeben)

4 III. Vermögenserklärung Lebens-/Ehepartner/-in Bargeld Bankkoten Sparguthaben KFZ Modell Baujahr Kilometerstand Haus-/Grundbesitz jeglicher Art Art Einkaufswert Verkehrswert Hypotheken/Darlehen, sonstige Forderungen Art Schuldner Sonstige Kapitalanlagen (Bausparverträge, Lebensversicherungen) Sonstiges Vermögen Wurden in den letzten 10 Jahren Vermögenswerte (Haus- und Grundbesitz, Barvermögen, Wertpapiere usw.) veräußert, übergeben oder verschenkt? O Ja, ggf. Zeitpunkt, Anlass, Höhe, Empfänger: O Nein IV. Wohnverhältnisse 1. Ich bin O Mieter O Eigentümer a. Sie sind Mieter: Grundmiete ohne Heizung Nebenkosten mit Heizung b. Sie sind Eigentümer Nebenkosten einzeln aufschlüsseln (inkl. Hausfinanzierungsdarlehen, Zinsbelastung) 2. Ich beziehe Wohngeld (Bescheid fügen) O Ja O Nein

5 V. Erklärung der Verpflichteten Person Wahrheit der Angaben: Ich versichere, dass sämtliche von mir gemachten Angaben aus diesem Antrag inkl. der Anlagen voll der Wahrheit entsprechen und dass keine für die Beurteilung der Verhältnisse maßgebenden Angaben verschwiegen wurden. Ich verpflichte mich, das Amt schriftlich zu informieren, falls mir weitere Nachlasswerte bzw. Ansprüche der/ des Verstorbenen nachträglich bekannt werden. Evtl. Überzahlungen sind von mir in diesem Fall zu erstatten. Mir ist bekannt, dass die bewilligten Leistungen der Sozialhilfe ersetzt werden müssen, falls die Voraussetzungen hierfür von mir durch vorsätzliches oder grob fahrlässiges Verhalten hergeführt worden sind. Datenschutz: Die Erhebung der vorstehenden Daten erfolgt aufgrund des 67 a Sozialgesetzbuch- Zehntes Buch (SGB X) in Verbindung mit den Bestimmungen des SGB XII. Sie sind zur rechtmäßigen Aufgaben Erfüllung erforderlich. Der Speicherung und Verartung der erhobenen Daten stimme ich im Rahmen meiner Mitwirkungspflicht nach 60 I SGB I unter Berücksichtigung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen zu. Sofern von einem anderen Sozialhilfeträger bereits Leistungen erbracht worden sind, werden die Daten, die zur weiteren Aufgabenerfüllung notwendig sind, von dem bisherigen Sozialhilfeträger abgefordert. Mitwirkungspflichten: Gem. 60 I Sozialgesetzbuch- Erstes Buch hat derjenige, der Sozialleistungen beantragt oder erhält alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen. Beweismittel sind zu bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. Wer die Mitwirkungspflichten nicht erfüllt und die Verhältnisse deshalb unklar sind, werden die beantragten Leistungen abgelehnt. Ort, Datum Unterschrift Mit dieser Anlage sind einzureichen: Ggf. Erbausschlagung Kontoauszüge aus dem Sterbemonat und den 3 darauffolgenden Monaten Sparbücher Sterbeversicherung/Lebensversicherungen mit Rückkaufswerten Geldanlagen Verdienstnachweise des Sterbemonats, sowie die 3 darauffolgenden Monate Nachweise über sonstiges Einkommen (Alg I, Alg II, u.ä.) Rentenbescheide Aktuelle Mietbescheinigung Aktuelle monatliche Versicherungen (Hausrat, Haftpflicht) Nachweis über monatliche Belastungen

Sachbearbeiter/in: ausgegeben am: Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII Alle Angaben sind durch geeignete Nachweise zu belegen! I. Verstorbene Person: 1. Name 2. ggf. Geburtsname 3.

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