Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK. Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK

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1 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK

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3 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK Inhalt dieses Leitfadens Um die Abrechnung und vor allem das Ergebnis der Abrechnung im 73c Vertrag Kardiologie AOK BW/Bosch BKK zu verstehen, ist es hilfreich, nicht nur die Abrechnungssystematik sondern auch den Prozess der Verarbeitung der Abrechnungsdaten zu kennen. Hierzu werden wir einen zusammenfassenden Überblick über den Abrechnungsprozess bei der MEDIVERBUND AG geben und darauf bezogen die wichtigsten Schritte näher erläutern. Außerdem erläutern wir Änderungen zum 1.Quartal Grundlagen der Abrechnungssystematik 1 2. Überblick Abrechnungsprozess 4 3. Datenübermittlung Vertragssoftware, Kern und die Datenübertragung Umfang und Verarbeitung der erhobenen Daten 7 4. Verschiedene Arztrollen bei der Abrechnung des Vertrages Rollenzuweisung und Rollenhierarchie Zusammenhang zwischen Rollen und abrechenbaren Ziffern Ersetzung von Abrechnungsziffern Ersetzung bei falschen Ziffern in der Rolle Ersetzung bei falschen Ziffern aufgrund von Abrechnungsregeln Abrechnungsregeln Zusatzpauschalen P1a-e Zuschlagsziffer Z Praisstrukturmerkmale Erzeugung der Abrechnungsziffern Auszahlungsprozess Abschlagszahlungen Gutschrift und Abrechnungsnachweis Auszahlung von Q1 und Q Erläuterung der Fehlermeldungen des Abrechnungsnachweises Kardio Kodier-Tipps Ansprechpartner 26

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5 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK 1. Grundlagen der Abrechnungssystematik - Alle Leistungen (EBM-Ziffern), die im Ziffernkranz (Anhang 1 zu Anlage 12) aufgeführt sind, spiegeln sich im Vertrag wider und dürfen nicht mehr über die KV abgerechnet werden! EBM-Ziffern werden durch 43 Abrechnungsziffern des Vertrages abgebildet - EBM Leistungen, die nicht im Ziffernkranz aufgeführt sind, sind nicht im Vertrag enthalten und können weiterhin über die KV abgerechnet werden. GOP Beschreibung Kardiologierelevanz Honorierung Anmerkung Belastungs-EKG ja Pauschale obligatorisch Hämoglobin ja Pauschale HZV CW-Doppler- Sonographie etrakranieller Gefäße ja Pauschale fakultativ 1

6 Grundpauschale P1 Vom Arzt in der Software ansetzbare Ziffern Zusatzpauschalen P1a-P1e Einzelleistungen E1-E21,P2,P3 Auftragsleistungen A1-A21, AP2 Zuschlag Z1 Vertreterpauschale V1 Von der Managementgesellschaft erzeugte Ziffern, falls die Voraussetzungen erfüllt sind Qualitätszuschläge Q1-Q5 Auftragsgrundpauschale A0 Grundpauschale, Zusatzpauschale und Einzelleistungen können nebeneinander abgerechnet werden Grundpauschale P1 + Zusatzpauschalen P1a-P1e + Einzelleistungen E1-E21, P2,P3 Die Grundpauschale kann für jeden Patienten 1 pro Quartal abgerechnet werden Zusatzpauschalen können nur mit Angabe der gesicherten und korrekten Diagnose der Liste in Anhang 2 zu Anlage 12 abgerechnet werden. Die Abrechnungshäufigkeit der verschiedenen Zusatzpauschalen unterschiedet sich. Einzelleistungen können teilweise nur bei vorliegen bestimmter Geräte- und Qualifikationsvoraussetzungen des Arztes abgerechnet werden. Zusätzlich gibt es jeweils unterschiedliche Abrechnungshäufigkeiten und Abrechnungsausschlüsse. 2

7 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK Wird der Patient in Vertretung für einen anderen Arzt behandelt, können Vertreterpauschale, Zusatzpauschale und Einzelleistungen nebeneinander abgerechnet werden (Ausnahme: bestimmte Ausschlüsse zu bestimmten Ziffern) Vertreterpauschale V1 + Zusatzpauschalen P1a-P1e + Einzelleistungen E1-E21, P2, P3 Die Vertreterpauschale kann für jeden Patienten 1 pro Quartal abgerechnet werden Zusatzpauschalen können nur mit Angabe der gesicherten und korrekten Diagnose der Liste in Anhang 2 zu Anlage 12 abgerechnet werden. Die Abrechnungshäufigkeit der verschiedenen Zusatzpauschalen unterschiedet sich. Einzelleistungen können teilweise nur bei vorliegen bestimmter Geräte- und Qualifikationsvoraussetzungen des Arztes abgerechnet werden. Zusätzlich gibt es jeweils unterschiedliche Abrechnungshäufigkeiten und Abrechnungsausschlüsse. Grundpauschale und Einzelleistungen können nebeneinander abgerechnet werden (Ausnahme: bestimmte Ausschlüsse zu bestimmten Ziffern) Grundpauschale P1 + Einzelleistungen E1-E21, P2, P3 Die Grundpauschale kann für jeden Patienten 1 pro Quartal abgerechnet werden Einzelleistungen können teilweise nur bei vorliegen bestimmter Geräte- und Qualifikationsvoraussetzungen des Arztes abgerechnet werden. Zusätzlich gibt es jeweils unterschiedliche Abrechnungshäufigkeiten und Abrechnungsausschlüsse. 3

8 Wird der Patient in Vertretung für einen anderen Arzt behandelt, können Vertreterpauschale und Einzelleistungen können nebeneinander abgerechnet werden (Ausnahme: bestimmte Ausschlüsse zu bestimmten Ziffern) Vertreterpauschale V1 + Einzelleistungen E1-E21, P2, P3 Die Vertreterpauschale kann für jeden Patienten 1 pro Quartal abgerechnet werden Einzelleistungen können teilweise nur bei vorliegen bestimmter Geräte- und Qualifikationsvoraussetzungen des Arztes abgerechnet werden. Zusätzlich gibt es jeweils unterschiedliche Abrechnungshäufigkeiten und Abrechnungsausschlüsse. Werden nur bestimmte Leistungen für einen Kollegen als Zielauftrag gemacht, können diese nur mit der Auftragsleistung abgerechnet werden (Ausnahme: bestimmte Ausschlüsse zu bestimmten Ziffern) Auftragsleistungen A1-A21, AP2 Auftragsleistungen können teilweise nur bei vorliegen bestimmter Geräte- und Qualifikationsvoraussetzungen des Arztes abgerechnet werden. Zusätzlich gibt es jeweils unterschiedliche Abrechnungshäufigkeiten und Abrechnungsausschlüsse. Der Zuschlag Z1 kann für jeden weiteren Arzt-Patienten Kontakt abgerechnet werden, wenn eine Herzinsuffizienz NYHA III und IV (P1aIII), KHK (P1b) oder Herzrhythmusstörung (P1c) vorliegt. Zuschlag z1 2. Überblick Abrechnungsprozess Nachdem die Daten an die MEDIVERBUND AG übermittelt sind, werden diese in der Abrechnungsabteilung in den unten aufgeführten Schritten verarbeitet, die die wesentlichen Prozesse zusammenfassen. 4

9 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK Überblick Abrechnungsprozess Übermittlung der Leistungen per AIS Zuweisung von Arztrollen Ersetzung von falschen Leistungen aufgrund Rollen und Abrechnungsregeln MEDI Überprüfung der Abrechnungen mit den Abrechnungsregeln: Plausibilitätsprüfung MEDI Erzeugung der Zuschläge und Qualitätszuschläge Kasse MEDI Erneute Abrechnungsprüfung Abschlagszahlungen und Gutschrift mit Abrechnungsnachweis Nachabrechnung zur Berichtigung und Ergänzung der ursprünglichen Abrechnung Kasse MEDI Im Folgenden werden nun die einzelnen Schritte ausführlicher erklärt. Dabei haben wir die für Sie wissenswerten Vorgänge und Regeln aufgeführt. 5

10 3. Datenübermittlung 3.1 Vertragssoftware, Kern und die Datenübertragung Abfragen über Webservices Vertragssoftware Request und Response Konnektor Verschlüsselte Übertragung der Daten Daten kommen im Rechenzentrum an, können aber nicht gelesen werden, da sie verschlüsselt sind. Nur MEDI als Managementgesellschaft kann die Daten entschlüsseln und lesen. Kern Der Kern ist ein Modul in der Vertragssoftware und enthält: Algorithmus zur Arzneimittelsubstitution (Rabattverträge) Bestimmte Plausibilitätsprüfungen Verschlüsselung der Daten 6

11 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK 3.2 Umfang und Verarbeitung der erhobenen Daten Welche Daten werden der Managementgesellschaft übermittelt? - Informationen über den abrechnenden Arzt (BSNR, LANR, MEDIVERBUND-ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, ggf. Telefon und Fa) - Informationen zur verwendeten Software (KBV Prüfnummer, System- ID, Name der Software, Version, Ansprechpartner des Softwarehauses mit Kontaktdaten) - Informationen zum Kern (Kern-ID, Name, Version, Ansprechpartner des Kern-Softwarehaus mit Kontaktdaten) - Vertragsidentifikator (Kardiologie- oder Gastroenterologievertrag) - Angaben zum abgerechneten Patienten (Patienten-ID, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, Geburtsdatum, Geschlecht, Kassen-IK, Versichertennummer und Status) - Abrechnungsrelevante Daten (Art der Inanspruchnahme, Abrechnungsziffern, Praisgebühr, Diagnosen-Tet, Diagnosen-Code, Art der Diagnosen, Behandlungsdatum, verwendete ICD-Version, Seitenlokalisation, Diagnosesicherheit) - LANR und BSNR des überweisenden Arztes - ggf. Informationen zu Stellvertretern (LANR, BSNR, MEDIVERBUND- ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name) - Hinweise zur Medikamentenverordnung (Aut idem, Anzahl, PZN, ATC, Preis, Gebührenpflicht, Begründungspflicht, Impfstoff, Sprechstundenbedarf, Verordnungszeitpunkt, Freitet) 7

12 Was passiert mit diesen Daten? Abrechnungsprüfung: Arzt Teilnehmer, Patient im TVZ, Plausibilitätsprüfung, Ersetzung und Erzeugung von Ziffern und Zuschlägen Ermittlung des Abrechnungsbetrages Übermittlung der Daten and die AOK/ Bosch BKK Die AOK/ Bosch BKK erhält folgende Informationen von Ihnen: LANR,BSNR, bzw. dem jeweiligen Versicherten: Vorname, Name, Versichertennummer, Kassen-IK, Status, Geschlecht, Abrechnungsziffern, Praisgebührziffer, ICD-10 Diagnosen, Art der Inanspruchnahme, Die AOK/ Bosch BKK erhält keine Informationen über die Medikamentenverordnung. Erneute Abrechnungsprüfung bei der AOK/ Bosch BKK Ermittlung des mit der AOK/ Bosch BKK abgestimmten Abrechnungsbetrages 8

13 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK 4. Verschiedene Arztrollen bei der Abrechnung des Vertrages 4.1 Rollenzuweisung und Rollenhierarchie Da im Vertrag unterschiedliche Abrechnungsziffern für die verschiedenen Ärzte, die einen Patienten im Rahmen ihrer Erkrankung im Quartal behandeln eistieren, wird jedem Arzt für jeden Patient eine spezielle Rolle zugewiesen. Rolle Erstbehandler Zweitbehandler Beschreibung Vom Versicherten gewählter eingeschriebener Kardiologe im Betrachtungszeitraum (T, Q, J). Der erste Behandlungstag des Patienten ist maßgebend. Vom Versicherten gewählter eingeschriebener Kardiologe im selben Betrachtungszeitraum (T, Q, J), der einen Patienten nach dem Erstbehandler behandelt. Der FACHARZT hat keine Kenntnis, dass der Patient bereits im selben Betrachtungszeitraum behandelt wurde Stellvertreterarzt Kollege des Erstbehandlers aus gleicher BAG/MVZ. Vertreterarzt Zielbehandler Notfallarzt Alle vom Versicherten im Betrachtungszeitraum (T, Q, J) besuchten eingeschriebenen Kardiologen, an die der Erstbehandler wegen Urlaub/Krankheit an einen FACHARZT überwiesen hat. Vom Hausarzt, Erstbehandler, Zweitbehandler, Stellvertreterarzt, Vertreterarzt oder Notfallarzt zur Erbringung von Zielauftragsleistungen beauftragter FACHARZT. Behandlung erfolgt nur nach Überweisung (Zielauftrag). Vom Versicherten im Notfall (Akutfall) in Anspruch genommener FACHARZT. 9

14 Diese Rollen werden dem abrechnenden Arzt entsprechend der unten aufgeführten Systematik anhand der übermittelten Daten zugewiesen. Abrechnungsdaten mit Quartal, Patient, LANR und BSNR des behandelnden Arztes Keine V1 in der Abrechnung des Patienten Letzte übermittelte Praisgebühr-ziffer ist Notfallziffer Letzte übermittelte Praisgebühr-ziffer ist keine Notfallziffer V1 in der Abrechnung des Patienten Vertreterarzt Nur Auftragsleistungen Zielbehandler Notfallarzt Arzt, der diesen Patienten mit dem ersten Behandlungs-termin des Quartals behandelt Arzt, der diesen Patienten nach einem Arzt mit anderer BSNR behandelt Arzt, der diesen Patienten nach einem Arzt mit gleicher BSNR behandelt Erstbehandler Zweitbehandler Stellvertreterarzt 10

15 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK Nach der Rollendefinition muss überprüft werden, ob innerhalb derselben BSNR mehrere Abrechnungen von verschiedenen Ärzten zu einem Patienten vorhanden sind. Abrechnungen werden zusammengefasst und im weiteren Vorgehen als eine Abrechnung betrachtet. Rollenhierarchie: Abrechnung des Arztes der niedrigeren Hierarchiestufe wird der Abrechnung des Arztes höherer Hierarchiestufe zugefügt. Rollenhierarchie 1 Erstbehandler 2 Vertreterarzt 3 Notfallbehandler 4 Zielbehandler 5 Stellvertreterarzt Wenn zwei Ärzte derselben Rolle miteinander verglichen werden, wird die Abrechnung über den Arzt mit dem früheren Behandlungsdatum durchgeführt. Beispiel: Teilnehmender Arzt A behandelt eingeschriebenen Patienten am mit dem ersten Behandlungstermin des Patienten in diesem Quartal. Arzt A ist Erstbehandler Teilnehmender Arzt B aus derselben Prais (selbe BSNR) behandelt diesen Patienten nach Überweisung von Arzt A am , da Arzt A im Urlaub ist. Arzt B ist Stellvertreterarzt Die Ärzte rechnen mit gleicher BSNR denselben Patienten ab. Deshalb greift die Rollenhierarchie und die Abrechnung des Arztes B (Stellvertreterarzt) wird über den Arzt A (Erstbehandler) abgerechnet. 11

16 4.2 Zusammenhang zwischen Rollen und abrechenbaren Ziffern Ziffern Pauschalen P1 P1aI P1aII P1aIII P1b P1c P1d P1e P2 P3 Einzelleistungen E1 E2a E2b E2c E3a E3b E4a E4b E5a E5b E6 E7 E8 E9 E10 E11a DMP/ E11b DMP/ E15 E16 E17 E18 E19 E20 E21 Zuschläge Z1a Z1b Z1c Erstbehandler Zweitbehandler Vertreterarzt Stellvertreterarzt Zielbehandler Notfallarzt 12

17 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK Ziffern Auftragsleistungen A1 A2a A2b A2c A3a A3b A4a A4b A5a A5b A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 A17 A18 A19 A20 A21 AP2 Stellvertreterpauschale V1 Erstbehandler Zweitbehandler Vertreterarzt Stellvertreterarzt Zielbehandler Notfallarzt 13

18 5. Ersetzung von Abrechnungsziffern 5.1 Ersetzung bei falschen Ziffern in der Rolle Rechnet ein Arzt Leistungen ab, die nicht von seiner zugewiesene Rolle abgerechnet werden dürfen, werden diese Ziffern durch abrechenbare Leistungen ersetzt oder gestrichen. Leistungen wird ersetzt durch wenn Grundpauschale P1 Vertretungspauschale V1 Arzt Vertreterarzt Leistungen wird unvergütet oder gestrichen wenn zur Dokumentation eines Arzt-Patienten- Auftragsleistungen A11, A12 Kontaktes (APK): A11 unvergütet, A12 und A14 unvergütet und A14 unvergütet, da keine Arzt kein Zielbehandler entsprechende Einzelleistung Auftragsleistungen A13 gestrichen, kein APK Arzt kein Zielbehandler DMP-Ziffer gestrichen, Vermerk eines APK Arzt Zielbehandler DMP-Ziffer gestrichen, Vermerk eines APK Arzt Zielbehandler 14

19 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK 5.2 Ersetzung bei falschen Ziffern aufgrund von Abrechnungsregeln Zusätzlich werden manche Leistungen, die zwar korrekt in der entsprechenden Rolle, jedoch aufgrund anderer Vergütungsregeln nicht abgerechnet werden können, durch abrechenbare Leistungen ersetzt. Leistungen wird ersetzt durch wenn Grund im selben Quartal, vor E3a eine E4a, E3a nur abrechenbar, wenn Einzelleistung Einzelleistung E3b E4b, E5a oder E5b abgerechnet keine E3b abgerechnet werden E3a wurde. kann im selben Quartal, vor E3ak eine E4a E3ak nur abrechenbar, wenn Einzelleistung Einzelleistung E3b E4b, E5a oder E5b abgerechnet keine E3b abgerechnet werden E3ak wurde. kann im selben Quartal, vor A3a eine A4a A3a nur abrechenbar, wenn Einzelleistung Einzelleistung A3b A4b, A5a oder A5b abgerechnet keine A3b abgerechnet werden A3a wurde. kann Einzelleistung A3ak Einzelleistungen E4a und E6 Einzelleistungen E5a und E6 Einzelleistungen A4a und A6 Einzelleistungen A5a und A6 Einzelleistung A3b Einzelleistung E4b Einzelleistung E5b Einzelleistung A4b Einzelleistung A5b im selben Quartal, vor A3ak eine A4a A3ak nur abrechenbar, wenn A4b, A5a oder A5b abgerechnet keine A3b abgerechnet werden wurde. kann E4a darf nicht neben E6 am E4a und E6 am selben Tag kommen selben Tag, da dies einer E4b Es darf keine weitere E4b am selben entspricht. Durch die Tag vorhanden sein. Ersetzung bleibt Leistung vergütet. E5a und E6 am selben Tag kommen Es darf keine weitere E5b am selben Tag vorhanden sein. A4a und A6 am selben Tag kommen Es darf keine weitere A4b am selben Tag vorhanden sein. A5a und A6 am selben Tag kommen Es darf keine weitere A5b am selben Tag vorhanden sein. berücksichtigen E5a darf nicht neben E6 am selben Tag, da dies einer E5b entspricht. Durch die Ersetzung bleibt Leistung vergütet. A4a darf nicht neben A6 am selben Tag, da dies einer A4b entspricht. Durch die Ersetzung bleibt Leistung vergütet. A5a darf nicht neben A6 am selben Tag, da dies einer A5b entspricht. Durch die Ersetzung bleibt Leistung vergütet. 15

20 6. Abrechnungsregeln 6.1 Zusatzpauschalen P1a-e Übermittlung der P1aI, P1aII, P1aIII, P1b, P1c, P1d und P1e Überprüfung der Angabe eines korrekten, endstelligen und gesicherten ICD 10 Codes nach Anhang 2 zu Anlage 12 des Vertrags zur entsprechenden Ziffer Zusatzpauschalen mit entsprechenden ICD 10 Code: Im Quartal darf nur eine Zusatzpauschale abgerechnet werden! Identisches Behandlungsdatum Ziffernhierarchie Zusatzpauschalen ohne entsprechenden ICD 10 Code: Ersetzung durch unvergütete Positionen. Falls dies die einzige Leistung des Behandlungsdatums ist, wird später daraus ein Arzt-Patienten-Kontakt für den Zuschlag Z1 notiert. RangfolgZiffer Vergütung 1 P1aIII45 2 P1aII 45 3 P1aI 45 4 P1c 30 5 P1d 30 6 P1b 25 7 P1e 25 Letzte übermittelte Zusatzpauschale wird berücksichtigt. 16

21 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK Beispiel Übermittlung der P1aI, P1aII, P1aIII, P1b, P1c, P1d und P1e Überprüfung der Angabe eines korrekten, endstelligen und gesicherten ICD 10 Codes nach Anhang 2 zu Anlage 12 des Vertrags zur entsprechenden Ziffer Zusatzpauschalen mit entsprechenden ICD 10 Code: Zusatzpauschalen ohne entsprechenden ICD 10 Code: Behandlungsdatu Ziffer Diagnose Abrechnung Behandlungsdatum Ziffer Diagnose Abrechnung P1 P1aI P1c P1aIII I30.0 I27.20 G I49.4 G I50.14 G P1 vergütet, P1aI unvergütet, APK P1c unvergütet, APK P1aIII vergütet P1 P1aI P1c I30.0 I27.2- G I49.4 V P1 vergütet, APK P1a Iunvergütet P1c unvergütet, APK Gleiches Behandlungsdatum: Zusatzpauschale, welche höher in der Ziffernhierarchie steht, wird berücksichtigt. P1b I25.29 G P1b unvergütet Nur die letzte übermittelte Zusatzpauschale wird berücksichtigt und vergütet. Kein korrekter, endstelliger und gesicherter ICD 10 Code. 17

22 6.2 Zuschlagsziffer Z1 Zu P1aIII, P1b und P1c übermittelte Z1. Die übermittelten Z1 werden entsprechend der letzten P1 in Z1a, Z1b oder Z1c umgewandelt. Die entsprechende Z1 wird erst ab dem 3. APK vergütet: Behandlungsdatum Ziffer Diagnose Abrechnung P1 I27.20 G P1 vergütet, APK P1aIII P1aIII unvergütet 1. APK Z1 I49.4 G Z1a unvergütet 2. APK I50.14 G Z1a vergütet 3. APK Z1 Zu P1aIII, P1b und P1c übermittelte Z1. Die übermittelten Z1 werden entsprechend der letzten P1 in Z1a, Z1b oder Z1c umgewandelt. Die entsprechende Z1 wird erst ab dem 3.APK vergütet Behandlungsdatum Ziffer P1 Diagnose I27.20 G Abrechnung P1 vergütet, APK 1. APK P1aIII P1aIII unvergütet Kein 2. APK Kein 3. APK Z1 werden nicht automatisch erzeugt! Werden keine Abrechnungsziffern übermittelt, kann kein Arzt-Patienten-Kontakt (APK) festgestellt werden. Für jeden weitere Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer P1aIII, P1b oder P1c muss zusätzlich immer eine Zuschlagsziffer Z1 abgerechnet werden. 18

23 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK 6.3 Praisstrukturmerkmale Die Abrechnung einiger Leistungen ist an die Erfüllung bestimmter Qualifikationen gebunden: Praisstrukturmerkmale : Vergütungsposition P2/ AP2 Q4 sowie A11 E2a, E2b, E2c, A2a, A2b, A2c E4a, E4b, A4a, A4b, E5a, E5b,A5a, A5b E8, A8 Arzt-/Praisspezifische Voraussetzung Schwerpunktbezeichnung Angiologie oder Duple-Verfahren (mindestens eines Zutreffend: etrakranielle hirnversorgende Gefäße, etremitätenver-/entsorgende Gefäße, abdominelle & retroperitoneale Gefäße sowie Medastinum) Qualifikation Stressechokardiographie Herzschrittmacher/Defi/CRT-Kontrolle Invasive Kardiologie Qualifikation Kardioversion: - Vorhaltung TEE und - Möglichkeit zur mehrstündigen Monitorüberwachung und - Anwesenheit von 2 Ärzten in der Prais während Kardioversion ist stets gegeben E10, A10 Qualifikation Spiroergometrie E1, A1 Qualifikation TEE A12 Langzeit EKG E15-21, A15-21 SM-/ICD-/CRT-Implantationen Die Qualifikationen sind vom teilnehmenden Arzt selbst oder anderen in der Prais tätigen Ärzten zu erfüllen. 19

24 7. Erzeugung der Abrechnungsziffern Einige Abrechnungsziffern werden von der Managementgesellschaft bei der Verarbeitung der Abrechnung erzeugt: Zuschläge Z1 Z1a Z1b Z1c Z2 Zuschlag auf P1 für weitere persönliche A-P-K Zuschlag auf P1a III für weitere persönliche A-P-K Zuschlag auf P1b für weitere persönliche A-P-K Zuschlag auf P1c für weitere persönliche A-P-K Aufklärungszuschlag manuelle Anlage durch Arzt Managementgesellschaft Managementgesellschaft Managementgesellschaft Managementgesellschaft Q1 Q2a Q2b Q3 Q4 Q5 Qualitätszuschlag zielgenaue stationäre Krankenhauseinweisungen Kollektive Qualitätszuschläge bei Erreichen von Einsparungen Herzkatheter Qualifikation des Facharztes (Stressecho) Qualitätszuschläge Qualitätszuschlag Rationale Pharmakotherapie Blau, Grün und Rot Qualifikation des Facharztes (Spiroergometrie) Managementgesellschaft Managementgesellschaft Managementgesellschaft Managementgesellschaft Managementgesellschaft Managementgesellschaft Auftragsleistungen A0 Auftragsgrundpauschale Managementgesellschaft 20

25 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK 8. Auszahlungsprozess MEDI überträgt die geprüften Abrechnungen an die AOK/ Bosch BKK, wo sie erneut geprüft werden. Die Auszahlung erfolgt dann in zwei Schritten: Abschlagszahlung und Gutschrift. 8.1 Abschlagszahlungen Die Abschlagszahlungen erfolgen monatlich in Höhe von 19,50 pro P1 des vorangegangenen Abrechnungsquartals (erstmalig im 1. Quartal 2013) im laufenden Abrechnungsquartal. Nachdem MEDIVERBUND die Daten des letzten Abrechnungsquartals an die AOK /Bosch BKK überliefert, zählt die AOK/ Bosch BKK die Anzahl der P1 und überweist die erste Abschlagszahlung für das laufende Quartal. Diese wird von MEDIVERBUND an die Ärzte ausgezahlt. 8.2 Gutschrift und Abrechnungsnachweis Die tatsächliche Abrechnung für das Quartal erfolgt dann erst ca. drei Monate nach Quartalsende Hierzu wird die Abrechnung bei der AOK/ Bosch BKK nochmals einem Prüfprozess unterzogen. Nach Beendigung der Prüfung wird der abgestimmte Abrechnungsbetrag mit den erfolgten Abschlagszahlungen für dieses Quartal verrechnet. Abrechnungsbetrag - Abschlagszahlungen Differenzbetrag Auszahlung eines positiven Differenzbetrages Vermerk des negativen Differenzbetrages 21

26 8.3 Auszahlung von Q1 und Q3 Zur Vermeidung einer ständig wechselnden Gewährung oder Streichung von Q1 und Q3 aufgrund von Nachabrechnungen und- korrekturen werden die Zuschläge mit 2 Quartalen Versatz ausgezahlt: Quartal Quartal Quartal Quartal Berechnung und Auszahlung Q1 und Q3 für Quartal 4/2010 in Quartal 3/

27 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK 9. Erläuterung der Fehlermeldungen des Abrechnungsnachweises Sie erhalten für jede Abrechnung eines Quartals ein Abrechnungsschreiben, in dem Ihnen das Ergebnis der Abrechnung und ggf. aktuelle Hinweise und Änderung für die zukünftige Abrechnung mitgeteilt werden. Hierbei informieren wir Sie nicht nur über den Abrechnungsbetrag, sondern auch welche Abrechnungsziffern gestrichen oder zusätzlich erzeugt wurden. Folgende Meldungen sind möglich: Abrechnungsmeldungen A2c wurde durch E2c ersetzt, da Sie kein Zielbehandler waren. Bei Abrechnung von P1aII muss im selben Quartal eine P1 oder V1 abgerechnet werden. Bei Abrechnung von Z1 muss im selben Quartal eine P1 abgerechnet werden. E2a darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. E2b darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. E2c darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. Ihre Quote für den Qualitätszuschlag 'Herzkatheter' beträgt %. Deshalb erhalten Sie keinen Q3 Zuschlag. Ihre Quote für den Qualitätszuschlag 'Herzkatheter' beträgt %. Deshalb erhalten Sie Q3 auf die festgelegten Leistungen. Leistung wurde gestrichen, da Sie ein Zielbehandler waren. P1 darf nicht mehrmals im Quartal abgerechnet werden. P1 darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. P1aI darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. P1aI wurde bereits in einem der vorangegangenen drei oder dem aktuellen Quartal (Behandlungsfall) abgerechnet. P1aI wurde gelöscht, da ma. eine Zusatzpauschale pro Tag abgerechnet werden darf. P1aII darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. P1aII wurde bereits im vorangegangenen Quartal abgerechnet. P1aII wurde gelöscht, da ma. eine Zusatzpauschale pro Tag abgerechnet werden darf. P1aIII darf nur einmal pro Quartal abgerechnet werden. P1aIII darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. P1b wurde gelöscht, da ma. eine Zusatzpauschale pro Tag abgerechnet werden darf. P1c darf nur einmal pro Quartal abgerechnet werden. P1c darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. P1c wurde gelöscht, da ma. eine Zusatzpauschale pro Tag abgerechnet werden darf. P1d wurde gelöscht, da ma. eine Zusatzpauschale pro Tag abgerechnet werden darf. P1e darf nur einmal pro Quartal abgerechnet werden. P1e darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. P1e darf nur 2 in 4 Quartalen abgerechnet werden und wurde in zwei vorangegangenen bereits vergütet. P2 darf nicht mehrmals pro Quartal abgerechnet werden. P3 darf nicht neben einer anderen Zusatzpauschale abgerechnet werden. P3 darf nur einmal pro Quartal abgerechnet werden. P3 darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. P3 darf nur einmal in 4 Quartalen abgerechnet werden. Patient mit VKNr XXX ist zum Leistungsdatum ( ) nicht gültig in den Vertrag eingeschrieben. Z1 darf nur einmal pro Tag abgerechnet werden. 23

28 10. Kardio Kodier-Tipps Warum ist die Kodierung in den Selektivverträgen wichtig Immer mehr Menschen sind von chronischer Morbidität betroffen, wie Herzinsuffiz ienz - Kardiovertrag Hepatitis Chronisch entzündlichen Darmerkrankungen GE-Vertrag Depressionen NPP-Vertrag Diabetes, Osteoporose usw. folgen.. Wachsende Morbidität bedeutet wachsenden Versorgungsbedarf und damit auch wachsenden Finanzierungsbedarf Woher wissen wir wer welchen Versorgungsaufwand und bedarf hat und wo Geld gebraucht wird insbesondere bei chronischer Krankheit unter anderem? Für die Finanzierung der 73-c-Verträge ist die korrekte Abbildung des Versorgungsbedarfs für die Krankheiten unerläßliche Grundlage 1. Möglichst präzise kodieren: z.b. Diabetes mellitus Die folgenden vierten Stellen sind bei den Kategorien E10-E14 zu benutzen: 24

29 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK 4. Stelle 0 Mit Koma 1 Mit Ketoazidose 2 Mit Nierenkomplikationen 3 Mit Augenkomplikationen 4 Mit neurologischen Komplikationen 5 Mit peripheren vaskulären Komplikationen 6 Mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen 7 Mit multiplen Komplikationen 8 Mit nicht näher bezeichneten Komplikationen 9 Ohne Komplikationen z.b. Chronische ischämische Herzkrankheit (vgl. andere Seite) Die folgenden vierten und fünften Stellen sind bei den Kategorien I25 zu benutzen. 4. Stelle 5. Stelle - Chronische ischämische Herzkrankheit 0 Atherosklerotische Herz-Kreislauf-Krankheit, so beschrieben 1 - Atherosklerotische Herzkrankheit 0 Ohne hämodynamisch wirksame Stenosen 1 Ein-Gefäß-Erkrankung 2 Zwei-Gefäß-Erkrankung 3 Drei-Gefäß-Erkrankung 4 Stenose des linken Hauptstammes 5 Mit stenosierten Bypass-Gefäßen 6 Mit stenosierten Stents 9 Nicht näher bezeichnet 2 - Alter Myokardinfarkt 0 29 Tage bis unter 4 Monate zurückliegend 1 4 Monate bis unter 1 Jahr zurückliegend 2 1 Jahr und länger zurückliegend 9 Nicht näher bezeichnet 3 Herz (-Wand) -Aneurysma 4 Koronararterienaneurysma 5 Ischämische Kardiomyopathie 6 Stumme Myokardischämie 8 Sonstige Formen der chronischen ischämischen Herzkrankheit 9 Chronische ischämische Herzkrankheit, nicht näher bezeichnet 25

30 2. Folgen oder einen Alten Myokardinfarkt richtig kodieren: 3. I Alter Myokardinfarkt Tage bis unter 4 Monate zurückliegend 4 Monate bis unter 1 Jahr zurückliegend 1 Jahr und länger zurückliegend nur mit Zusatz G kodieren! 9 Nicht näher bezeichnet 26

31 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages Kardiologie AOK BW/Bosch BKK 11. Ansprechpartner Vertragsinhalte: Silke Schill Tel.: Abrechnung: Verena Kleinthomä Tel.: Simone Neumann Tel.: IT: Marc Sebert Tel.:

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