Aktualisierungsservice (Mai 2006)

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1 Aktualisierungsservice (Mai 2006) B. Gorgaß, F.W. Ahnefeld, R. Rossi, H.-D. Lippert, W. Krell, G. Weber: Rettungsassistent und Rettungssanitäter, 7. Auflage (ISBN ) Bitte legen Sie diese Hinweise in Kapitel Kreislaufstillstand und Wiederbelebung (S ) ein. 200 wurden auf der»international Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations«neue Leitlinien erarbeitet. Diese aktualisierten Empfehlungen sind in einer vom Executive Committee des European Resuscitation Council autorisierten Form 2006 in deutscher Sprache in der Zeitschrift Notfall + Rettungsmedizin : 4 publiziert. Die Erarbeitung dieser neuen Behandlungsempfehlungen bedeutet nicht, dass die in Kapitel Kreislaufstillstand und Wiederbelebung beschriebenen Techniken nach ILCOR 2000 nun unzureichend oder völlig unsicher wären. Für die meisten Modifikationen der bisher empfohlenen Wiederbelebungsverfahren liegen nur unzureichende Ergebnisse aus Studien am Menschen vor, stattdessen werden Erkenntnisse aus Tierversuchen oder mathematischen Modellen und klinische Eindrücke zugrunde gelegt. Daher ist davon auszugehen, dass auch diese aktuellen Empfehlungen in einigen Jahren auf Grund neuerer, wissenschaftlicher Studien und differenzierterer Erkenntnisse angepasst werden müssen. Ungeachtet dieser Einschränkungen halten wir es für zwingend notwendig, unser Lehrbuch Rettungsassistent und Rettungssanitäter um diese neuen Leitlinien zu ergänzen. Für das»wiederbelebungskapitel«wurden die in Notfall + Rettungsmedizin auf über 170 Seiten wissenschaftlich begründeten, detailliert beschriebenen Leitlinien analysiert, hinsichtlich ihrer praktischen Bedeutung für den Rettungsdienst gewichtet und in komprimierter Form zusammengefasst. Dieses»10-Punkte-Programm«orientiert sich strukturell am Ablauf einer Reanimation; in Punkt 10 werden die wichtigsten Abweichungen der pädiatrischen Reanimation erläutert. Die wichtigsten Änderungen und deren Begründung aber auch eine unzureichende Datenlage werden jeweils in Grundzügen erläutert. Bitte beachten Sie auch, dass sich die Angaben der folgenden Abbildungen der 6. Auflage durch die Aktualisierung ebenfalls ändern:.,.7,.8 und.9»10-punkte-programm«: Aktuelle Leitlinien des European Resuscitation Council 1. Rettungsdienstalarmierung und Reanimationseinleitung > Früher Notruf: Ersthelfer sollen bereits in kritischen Situationen, insbesondere bei nicht reagierenden Patienten bei nicht normal atmenden Menschen unverzüglich den Rettungsdienst alarmieren > Beim Kreislaufstillstand primär Reanimationseinleitung danach Notruf! frühes wirksames Eingreifen des Rettungsdienstes kann den Kreislaufstillstand verhindern

2 2 Aktualisierungsservice frühzeitig eingeleitete Reanimationsmaßnahmen durch Ersthelfer und Rettungsdienst können die Überlebenswahrscheinlichkeit bei Kreislaufstillstand verdoppeln oder verdreifachen frühzeitige Defibrillation erhöht die Überlebenschancen bei bis zu 40% der Patienten im Kreislaufstillstand findet man primär eine wirkungslose Schnappatmung. Sie darf kein Grund sein, eine Wiederbelebung zu verzögern 2. Herz-Druck-Massage oder Beatmung zu Reanimationsbeginn? > Die Erwachsenen-Reanimation beginnt grundsätzlich mit 30 Herz-Druck-Massagen. während der ersten Minuten eines Kreislaufstillstandes aus kardialer Ursache bleibt der Sauerstoffgehalt im Blut hoch und die myokardiale und zerebrale Sauerstoffversorgung wird eher von der verringerten kardialen Auswurfleistung als von einem Sauerstoffmangel in den Lungen begrenzt Ausnahmen: eindeutig respiratorisch bedingter Kreislaufstillstand, Kinder und Neugeborene, siehe 10. Besonderheiten der pädiatrische Reanimation 3. Verhältnis Herz-Druck-Massage und Beatmung > Nun gilt ein einheitliches Kompressions-Beatmungsverhältnis von 30 : 2 bei Erwachsenen (unabhängig der Helferanzahl) und Kindern (für den einzelnen Helfer). Bei gesicherten Atemwegen (nach Intubation) 10 Beatmungen pro Minute ohne Unterbrechung der Herz-Druck-Massage. Steigerung der Kompressionsfrequenz um einen Abfall des koronaren und zerebralen Blutflusses zu vermeiden Reduktion der Beatmung zur Verkürzung der sog.»no-flow-zeiten«(zeiten, in denen kein Blutfluss stattfindet) Vermeidung einer Hyperventilation Vereinheitlichung der Ausbildung Leichtere Merkbarkeit der einheitlichen Regel allerdings gibt es keine Ergebnisse aus Outcome-Studien am Menschen, die eindeutig für ein bestimmtes Kompressions-Ventilations-Verhältnis sprechen! Relation 30 : 2 basiert auf Tierversuchen und mathematischen Modellen. Ausnahmen: s. 10. Besonderheiten der pädiatrische Reanimation > Wechsel in der Durchführung von Herz-Druck- Massage und Beatmung nach 1 2 Minuten. Voraussetzung: Minimale Verzögerung beim Wechsel Vermeidung von Ermüdungserscheinungen 4. Herz-Druck-Massage > Beginn der Herz-Druck-Massage bereits bei Schnappatmung. bei bis zu 40% der Patienten im Kreislaufstillstand findet man primär eine wirkungslose Schnappatmung (s. 1.). Sie ist daher kein Grund, eine Wiederbelebung zu verzögern. Folgenschwere Fehleinschätzungen der Schnappatmung als suffiziente Spontanatmung müssen vermeiden werden. > Vereinfachung bei der Festlegung des Druckpunktes: Direktes Aufsuchen des unteren Randes der Brustbeinhälfte. Anwendung der bisherigen Empfehlung (Querfinger auf unteres Brustbeinende und Anlegen der anderen Hand) dauert länger und soll zu keinen besseren Ergebnissen führen Ältere Empfehlung sind aber alternativ möglich Ausnahmen: siehe 10. Besonderheiten der pädiatrische Reanimation

3 3 Kapitel Kreislaufstillstand und Wiederbelebung Ein-Helfer- und Zwei-Helfer-Methode. Abb..8. Wiederbelebung: Einheitliches Verhältnis von Kompression und Beatmung, bei der Ein-Helfer- und bei der Zwei-Helfer-Methode Erwachsene 30 : 2 Kinderreanimation durch Laien 30 : 2 Ausnahmen: Kinderreanimation durch professionelle Helfer 1 : 2 bei Kindern und eindeutig respiratorisch bedingtem Kreislaufstillstand initiale Beatmungen > Frequenz der Herz-Druck-Massage: 100 pro Minute (etwas weniger als 2 Kompressionen pro Sekunde). siehe 3. Relation Herz-Druck-Massage und Beatmung Steigerung der Kompressionsfrequenz um einen Abfall des koronaren und zerebralen Blutflusses zu vermeiden > Für den Ersthelfer ist eine Reanimation mit ausschließlicher Herzdruckmassage akzeptabel! Unfähigkeit und/oder Vorbehalte des Anwenders gegen die künstliche Beatmung in Tierversuchsstudien wurde nachgewiesen, dass allein die Herz-Druck-Massage in den ersten Minuten nach kardial bedingtem Kreislaufstillstand ebenso wirksam sein kann wie die Kombination von Thoraxkompressionen und Beatmung. Beatmung > Die Atemkontrolle zur Diagnosestellung»Atemstillstand«darf nicht länger als 10 Sekunden dauern. Verkürzung der Zeit bis zum Reanimationsbeginn > Dauer der Einzelbeatmung: Reduktion von 2 auf 1 Sekunde. die Verkürzung der Einzelbeatmung ermöglichst eine kürzere Unterbrechung der Herz- Druck-Massage die so erzielbaren Atemzugvolumina und Atemminutenvolumina können während der Wiederbelebung eine effektive Sauerstoffversorgung sicherstellen

4 4 Aktualisierungsservice > Intubation (s-versuch) nicht länger als 30 Sekunden. Reduktion/Verkürzung der»no-flow-zeiten«6. Initiale Herz-Lungen-Wiederbelebung oder Defibrillation > Die anzustrebende frühe Defibrillation steht nicht mehr in jedem Fall an erster Stelle; bei nicht beobachtetem Kreislaufstillstand (wie sie der Rettungsdienst normalerweise vorfindet) soll eine etwa 2-minütige Herz-Lungen-Wiederbelebung ( Zyklen 30:2) vorgeschaltet werden. in Tierversuchen ließ sich zeigen, dass sich durch Herz-Lungen-Wiederbelebung vor der Defibrillation Hämodynamik und Überlebensrate verbessern lassen 7. AED und Defibrillation > Nach Abgabe eines einzelnen Schocks soll sofort die Herz-Lungen-Wiederbelebung über 2 Minuten fortgesetzt werden. Die Empfehlung einer Schockfolge von drei Schocks (ILCOR 2000) wird aufgegeben. auch nach erfolgreicher Defibrillation setzt nicht sofort ein hämodynamisch wirksamer Kreislauf ein bei der Gabe von 3 Schocks würde wegen der Rhythmusanalyse die Herz-Lungen-Wiederbelebung zu lange unterbrochen > Empfohlene Energiestufen für Erwachsene: Biphasische Geräte: J (ggf. 200 J) ohne Steigerung bei weiteren Schocks Monophasische Geräte: 360 J; ggf. Steigerung bei weiteren Schocks keine gesicherte Datenlage! Ergebnis eines Konsensus > Präkordialer Faustschlag: Steht kein Defibrillator zur Verfügung sollte bei beobachtetem Kreislaufstillstand und nur von in der Technik geschultem medizinischen Personal der präkordiale Faustschlag angewendet werden. Studien zur Anwendung des präkordialen Faustschlags liegen nicht vor Verschlechterungen des Herzrhythmus, etwa Anstieg der Herzfrequenz bei Kammertachykardie oder Wechsel von Kammertachykardie sind beschrieben > Sicherheitshinweise für Defibrillation bei Sauerstoffapplikation. Vor der Schockabgabe sollen Sauerstoffmaske (Nasenbrille) in 1 Meter Abstand von der Brust des Patienten platziert werden. Der Beatmungsbeutel kann bei geeigneter Fixierung an Trachealtubus/ Larynxmaske belassen werden. Risiko eines Funkenschlags mit Verbrennungen 8. Medikamentöse Therapie > Bei der periphervenösen Injektion von Medikamenten wird eine Bolusgabe von mindestens 20 ml Flüssigkeit erforderlich. Einschwemmen der Medikamente in die zentrale Zirkulation, am sinnvollsten laufende Infusionen z.b. Ringer-Laktat > Standarddosis Adrenalin 1 mg bis zum Erreichen eines Spontankreislaufs unabhängig vom EKG Rhythmus; Repetition alle 3- Minuten. Alternativ: 2-3 mg verdünnt auf 10 ml Aqua injektabile über Endotrachealtubus. es gibt keine Anhaltspunkte für die Wirksamkeit höherer Adrenalindosen bei Patienten im thereapierefraktären Kreislaufstillstand Datenlage zur Zweckmäßigkeit der Gabe von Vasopressoren bei Kreislaufstillstand ist insgesamt unsicher

5 Kapitel Kreislaufstillstand und Wiederbelebung > Vasopressin wird nicht mehr empfohlen! derzeit liegen nur ungenügende Daten vor, um Vasopressin als Alternative zu Adrenalin zu empfehlen oder abzulehnen > Lidocain als Antiarrythmikum wird nur noch empfohlen, wenn Amiodaron nicht verfügbar ist. vergleichende Studien sprechen für eine bessere Wirkung von Amiodaron 9. Schrittmachertherapie > Die elektrische Stimulation des Herzens ist bei symtomatischer, auf Medikamentengabe nicht reagierende Bradykardie weiterhin zu erwägen. Bei eindeutiger Asystolie ist ein Pacingversuch zu unterlassen. bei Patienten mit Asystolie konnte weder präklinisch noch im Krankenhaus die Überlebensrate durch Schrittmacheranwendung verbessert werden 10. Besonderheiten der pädiatrischen Reanimation Altersdefinitionen: Neugeborenes: unmittelbar nach der Geburt Säugling: Kind jünger als 1 Jahr Kind: Kind von über 1 Jahr bis zur Pubertät die Einführung einheitlicher Kompressions- Ventilations-Verhältnisse für Kinder jeden Alters sowie die Änderung der empfohlenen unteren Altersgrenze zur Benutzung automatischer Defibrillatoren (AED) hat die bisherige Unterscheidung der Leitlinien in Kinder über und unter 8 Jahren überflüssig gemacht es ist nach wie vor notwendig, zwischen Neugeborenen, Säuglingen und älteren Kindern zu differenzieren, da es wichtige Unterschiede zwischen diesen Altesgruppen gibt > Abweichung im Kompressions-Ventilations- Verhältnis bei Neugeborenen unmittelbar nach der Geburt: Professionelle Helfer: 3 Herz-Druck-Massagen zu 1 Beatmungen in einer Frequenz von 120 Kompressionen pro Minute (Ergänzung zu S. 642, Abb ). Eine Reanimation mit Herz-Druck-Massage wird erst bei einer Frequenz von unter 60 empfohlen, im Gegensatz zu älteren Darstellungen. überwiegend respiratorische Ursachen des kindlichen Kreislaufstillstands Ziel sind 120 Maßnahmen pro Minute = 90 Kompression und 30 Beatmungen > Abweichung im Kompressions-Ventilations- Verhältnis bei Kindern: Professionelle Helfer: 1 Herz-Druck-Massagen zu 2 Beatmungen überwiegend respiratorische Ursachen des kindlichen Kreislaufstillstands Vorteile in Studien an Phantomen > Laienhelfer: auch bei Kindern wie bei Erwachsenen 30 : 2 Einheitlichkeit der Ausbildung > Herz-Druck-Massage oder Beatmung am Reanimationsbeginn? Abweichend von den Empfehlungen für Erwachsene initiale Beatmungen vor der kardiopulmonalen Reanimation und vor der Alarmierung des Rettungsdienstes. im Gegensatz zu den bei Erwachsenen vorherrschenden kardial bedingten Kreislaufstillständen überwiegen bei Neugeborenen und Kindern respiratorische Ursachen

6 6 Aktualisierungsservice Abb. 1. ALS-Algorithmus der erweiterten Reanimationsmaßnahmen (aus Notfall + Rettungsmedizin : 44)

7 Kapitel Kreislaufstillstand und Wiederbelebung 7. Abb. 2. Pädiatrischer Algorithmus der erweiterten lebensrettenden Maßnahmen (aus: Notfall + Rettungsmedizin : 10 > Bei beobachtetem plötzlichen Kreislaufstillstand von Kindern: Hilferuf vor Reanimationsbeginn. Ursache: wahrscheinlich Herzrhythmusstörungen, die eine schnellstmögliche Defibrillation erforderlich machen

8 8 Aktualisierungsservice > Druckpunkt bei Kindern für die Herz-Druck- Massage: im unteren Drittels des Sternums. Kompression eine Fingerbreite über der Xiphoidspitze. Vermeidung von Druck auf den Oberbauch > Einsatz von Standard-AED bei Kindern: AED mit speziellen Kinderelektroden oder Programmen, die die Energieabgabe auf 0 7 J begrenzen, werden für Kinder zwischen dem 1. und 8. Lebensjahr empfohlen die gegenwärtige Datenlage unterstützt keine Empfehlung für oder gegen die Verwendung von AED bei Kindern unter 1 Jahr > Defibrillationsenergie: Wird ein manueller Defibrillator verwendet, werden für den ersten wie für alle weiteren Schocks 4 J/kgKG (mono- oder biphasisch) appliziert. die ideale Energiedosis für eine sichere und wirksame Defibrillation ist nicht bekannt

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