Fragebogen Unterhalt / Unterhaltsberechtigung

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1 Jobcenter Düsseldorf BG-Nr.: Aktenzeichen bei 50/23: Fragebogen Unterhalt / Unterhaltsberechtigung Es ist für jede Ehe bzw. Lebenspartnerschaft ein Fragebogen auszufüllen. Zudem ist für jede nichte, aus der ein bzw. mehrere Kind/er hervorgegangen sind, ein Fragebogen auszufüllen. I. Angaben zur/zum Hilfebedürftigen Name, Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Krankenkasse Rentenversicherungsnummer Familienstand Datum Eheschließung Begründung Lebenspartnerschaft getrennt lebend seit geschieden seit Aufhebung der Lebenspartnerschaft seit nichte mit Kind/ern von - bis 1. Kind Name, Vorname : 2. Kind Name, Vorname : 3. Kind (bei weiteren Kindern bitte neuen Fragebogen verwenden) Name, Vorname :

2 II. Ausbildung/Berufstätigkeit der/des Hilfebedürftigen Schulabschluss Berufsausbildung Berufliche Tätigkeit bei Eheschließung / Begründung Lebenspartnerschaft bzw. Beginn der nichten Berufliche Tätigkeit während der Ehe bzw. Lebenspartnerschaft bzw. Zeitpunkt der Trennung vom Ehepartner bzw. Lebenspartner bzw. anderem Elternteil Zeitpunkt der Scheidung bzw. Aufhebung der Lebenspartnerschaft, bei Beendigung der Berufliche Tätigkeit nach der Scheidung bzw. Aufhebung der der nichten ( Art und Umfang bzw. Gründe für Nichterwerbstätigkeit ) Weiterbildung gearbeitet im Zeitraum nein ja, Zeitpunkt und Art der Weiterbildung : Wie ist die Kinderbetreuung derzeit geregelt? Besteht die Möglichkeit einer Vollzeitbetreuung ( Ogata, KiTa? ) III. Angaben zur/zum Unterhaltspflichtigen (getrennt lebende/r bzw. geschiedene/r

3 Ehegatte/gattin bzw. Lebenspartner/in, Elternteil des außerhalb einer Ehe geborenen Kindes) Name, Vorname Anschrift Geburtsdatum Staatsangehörigkeit aktueller Familienstand weitere Kinder wiederverheiratet seit Lebenspartnerschaft seit getrennt lebend seit geschieden seit Aufhebung der Lebenspartnerschaft seit neue nichte mit Kind seit Alter des Kindes : Name / Geb. Datum: Krankenkasse Rentenversicherungsnummer letzter bekannter Arbeitgeber IV. Ausbildung/Berufstätigkeit der/des Unterhaltspflichtigen Schulabschluss Berufsausbildung Berufliche Tätigkeit während der Ehe bzw. Zeitpunkt der Trennung vom Ehepartner bzw. Lebenspartner bzw. anderem Elternteil Zeitpunkt der Scheidung bzw. Aufhebung der bei Beendigung der Berufliche Tätigkeit nach der Scheidung bzw. Aufhebung der nach der nichten

4 Weiterbildung nein ja, Zeitpunkt und Art der Weiterbildung : V. Wirtschaftliche Verhältnisse Einkommen der Ehegatten bzw. Lebenspartner bzw. Elternteile während der Ehe / Lebenspartnerschaft / (Nettoeinkommen) Wer hat sich überwiegend um den Haushalt gekümmert? Frau: monatlich EUR Mann: monatlich EUR Lebenspartnerin: monatlich EUR Lebenspartner: monatlich EUR Ehefrau Ehemann Lebenspartner/in anderer Elternteil 9 anderer Elternteil Ehefrau Ehemann Lebenspartner/in anderer Elternteil Wurde eine notarielle Regelung zum Unterhalt getroffen? Bitte in Kopie beifügen. Wie sah die familiäre Situation zum Zeitpunkt der Regelung aus? Wer war erwerbstätig? Wie wurden die Kinder betreut? Datenschutzrechtlicher Hinweis nach 67b Abs.2 Sozialgesetzbuch (SGB X): Die Erhebung, Speicherung und Verarbeitung der vorstehenden Angaben ist für die Prüfung meiner Unterhaltsansprüche erforderlich. Die Angaben beziehen sich auf die Kriterien der 1569ff BGB zur Feststellung und Prüfung bestehender Unterhaltsansprüche. Soweit sich die Angaben auf Angaben zur Ausbildung/Berufstätigkeit der/des Unterhaltspflichtigen beziehen, mache ich diese Angaben nach bestem Wissen soweit sie mir bekannt sind. Eine Weitergabe dieser Angaben an Dritte erfolgt nicht. Sofern ich keine Angaben mache oder Angaben zu einzelnen Punkten verweigere, kann unter Umständen mein Unterhaltsanspruch nicht oder nicht zutreffend ermittelt werden. Unter diesen Umständen kann nach 60ff Sozialgesetzbuch I mein Leistungsanspruch gegen den Sozialleistungsträger möglicherweise ganz oder teilweise bis zur Nachholung meiner Mitwirkung versagt werden. Datum: Vor- u. Zuname: Unterschrift:

5 Datenschutzrechtlicher Hinweis nach 67b Abs.2 Sozialgesetzbuch (SGB X) und Einverständniserklärung: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Unterhaltsstelle des Amtes für soziale Sicherung und Integration (Aktenzeichen 50/23) in Zusammenhang mit meinem Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zweites Buch - Grundsicherung für Arbeitsuchende (SGB II) im Rahmen der Prüfung meines Unterhaltsanspruchs bei meinem zuständigen Rententräger einen vollständigen Rentenverlauf anfordert und dabei mich betreffende Daten im Sinne des 67 Sozialgesetzbuch (SGB X) offenbart, soweit das zur Bearbeitung der Unterhaltsangelegenheit notwendig ist. Mit der Übersendung des vollständigen Rentenverlaufs unmittelbar an die Unterhaltsstelle des Amtes für soziale Sicherung und Integration erkläre ich mich einverstanden bzw. beauftrage den zuständigen Rententräger hiermit ausdrücklich. Datum: Vor- u. Zuname: Unterschrift:

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