01. Persönliches Tagebuch

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1 Persönliches Tagebuch Name/Vorname Adresse PLZ/Ort 01. Das Ziel dieses Tagebuches ist, im Verlauf der fogenden zwei Wochen mehr über Ihre Nesselsucht zu erfahren. Die Informationen über die Art Ihrer Beschwerden und deren Auswirkungen auf Ihren Alltag können Ihnen und Ihrem Arzt dabei helfen, sich einen besseren Eindruck von Ihren Lebensumständen und Ihren Gewohnheiten zu verschaffen und so die für Sie am besten geeigneten Behandlungsmöglichkeiten zu bestimmen. Die dafür notwendigen Informationen sind Ihre Enährungsgewohnheiten, körperliche Aktivität, psychische Verfassung, eventuell vorhandene Stressfaktoren, Ihre Symptome und eingenommene Medikamente.

2 Informationen 02. Informationen zu Ihrem Urtikaria-Tagebuch Um erfolgreich nach den Ursachen Ihrer Nesselsucht fahnden zu können, ist das führen eines Urtikaria-Tagebuch von entscheidener Bedeutung. Er kann Ihnen (und Ihrem Arzt) helfen, die Schwere und Verlauf Ihrer Erkrankung einzuschätzen, als auch Hinweise auf mögliche Ursachen und Auslöser geben. Bitte drucken Sie die nächste Seite mehrfach aus (eine Seite für jeden Tag) und dokumentieren Sie Ihre Urtikariabeschwerden und mögliche Auslöser/Ursachen über die nächsten 3-4 Wochen. Auf der linken Seite Ihres Tagebuches - Bitte kreuzen Sie täglich an, ob Sie tagsüber unter Quaddeln, Rötungen, Schwellungen oder Juckreiz zu leiden hatten. Falls ja, geben Sie bitte Auskunft über die Anzahl, die Dauer, die Stärke der Beschwerden. Bitte entscheiden Sie sich von einen der drei Kästchen. - Bitte kreuzen Sie täglich an, wie Sie den Schweregrad Ihrer Urtikariabeschwerden am entsprechenden Tag einschätzen. Bitte entscheiden Sie sich auch hier für eines der vier Kästchen. - Bitte notieren Sie täglich an welche Medikamente (innerlich und äußerlich) Sie an den jeweiligen Tag zu sich genommen, bzw. verwendet haben. Geben Sie bitte auch die Dosierung an (z.b. morgens und abends eine Tablette). Auf der rechten Seite Ihres Tagebuches -Bitte tragen Sie detailliert alle Nahrungsmittel und Getränke (auch Kaugummis, Bonbons etc.) die Sie zu sich genommen haben in die entsprechenden Zeilen auf de rechten Seite des Tagebuches ein. - Aktivitäten/Triggerfaktoren/Sonstiges: Notieren Sie alles, von dem Sie glauben, dass es in einem ursächlichen Zusammenhang mit Ihren Beschwerden stehen könnte.

3 Medikamente 03. Im Tagebuch finden sie die Frage: Grundmedikation eingenommen wie auf der ersten Seite des Tagebuches gelistet?. Unter Grundmedikation versteht man alle regelmäßige eingenommen Medikamente oder Präparate, die nicht zur Behandlung der Urtikaria eingesetzt werden, z.b. Herz - Und Blutdrucktabletten, Wassertabletten oder Osteoporosemittel. Bitte tragen Sie in folgende Liste genau ein, welche Medikamente Sie seit wann in welcher Dosierung einnehmen. Waren Sie in den letzten 24 Stunden besonderen Belastungen ausgesetzt (z.b. Aufregung, Stress, besonderes Essen oder Trinken, besonders viel oder wenig geschlafen, Sport, Anstrengungen, andere Erkrankungen, wie Erkältung oder Magen-Darm-Beschwerden). Haben Sie in den letzten 24 Stunden etwas getan, was früher schon einmal Juckreiz, Hautrötungen, Quaddeln oder Schwellungen ausgelöst hat? Medikament und Dosierung einer Tablette z. B. Paracetamol 500 Dosierung z. B seit wann eingenommen z. B. März 2006

4 Ernährung 04. Bitte tragen Sie detailliert alle Nahrungsmittel und Getränke (auch Kaugummis, Bonbons etc.) die Sie zu sich genommen haben in die entsprechenden Zeilen. Notieren Sie bitte alles, von dem Sie glauben, dass es in einem ursächlichen Zusammenhang mit Ihren Beschwerden stehen könnte. Frühstück Mittagessen Abendessen Zwischendurch Aktivitäten/Triggerfaktoren/Sonstiges

5 In Zusammenarbeit mit: 05.

Geburtsdatum: Ausfülldatum: Krankenkasse: 1.Leiden Sie unter immer wieder kehrenden Quaddeln, Juckreiz und/oder Schwellungen?

Geburtsdatum: Ausfülldatum: Krankenkasse: 1.Leiden Sie unter immer wieder kehrenden Quaddeln, Juckreiz und/oder Schwellungen? Stan.1 20,04.2016, zuletzt geändert von Staubach/Peveling/Zimmer/Lang LINEN, Anamnesefragebogen Um die Ursachen Ihrer Erkrankung zu finden, ist es notwendig, dass Ihr Arzt so viele Informationen wie möglich

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