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15 Aus Gehring K, Schwappach D, Patientensicherheit in der Hausarztpraxis, ZEFQ (2014) 108, 25-31

16 effektive Kontrollbarrieren Arbeitsumfeld Teamfaktoren Unsichere Handlungen Management Organisation Individuelle Faktoren Aufgabenfaktoren Patientenfaktoren Verstösse Latente Fehlerbeeinflussende Aktive Versagen der Fehler Faktoren Fehler Kontrollbarrieren In Anlehnung an das organisationale Unfallmodell nach James Reason

17 Report-nr. Titel Kommentare 763 Schnittstelle: Vera.. spiron oder pamil Schnittstelle: mehrere Fehler im Medikationsprozess Schnittstelle: Fehlende Überweisung Beschriftung verdeckt retardiert/unretardiert Inhalator- Kapseln geöffnet Schnittstelle Medikationsplan nicht abgeglichen Das falsche Prednisolon im Notfallkoffer Schnittstelle: Verlegung ohne Therapieplanung Schnittstelle Fehlende Info Einweisungsunterlagen 3 Auszug vom

18 Dieses Ereignis wurde von einer Hausarztpraxis berichtet und fand an der Schnittstelle Krankenhaus - Hausarztpraxis - Pflegeheim statt. Was ist passiert? Der Patient wurde vom Krankenhaus NEU in ein Altenpflegeheim aufgenommen. Ich als Hausarzt wies das Heim schriftlich an, die Medikation aus dem Krankenhaus zu übernehmen. Auf dem Krankenhausentlassbrief waren die Medikamente in Tablettenform korrekt aufgeführt, die vorbestehende und im Krankenhaus nur leicht geänderte Insulintherapie mit 3 x tgl. Altinsulin und 1 x Basisinsulin wurde nicht erwähnt. Was waren die Folgen? Bei AZ-Verschlechterung 3 Tage später dann Diagnose Hyperglykämisches Präkoma. Erneute stationäre Einweisung, bds. Fersendekubiti für 3 Monate.

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20 Erstellen eines Ablaufplans/Checkliste z. B. mit quartalsweisem Recall zum Abgleich des Medikationsplans mit Pflegeheim /Einbeziehung von betreuenden Apothekern/Fachärzten

21 Reportnummer: 752 Kommentare lesen Kommentare schreiben Dieser Bericht handelt von einem Ereignis an der Schnittstelle Hausarztpraxis - Apotheke. Was ist passiert? Ich berichte als Apotheker. Ein uns bekannter Patient löste zwei Rezepte ein. Um die Medikamente kümmert sich allerdings ein Pflegedienst, der diese in einen Wochendispenser (Tablettendosierer) einsortiert. Wir erhielten einen Anruf des Pflegedienstes, was mit den Digitoxin Tabletten sei. Die stünden nicht auf dem Medikamentenplan. Prüfung bei uns brachte folgendes Ergebnis: Dem Patienten war in der Hausarztpraxis versehentlich nicht nur das eigene Rezept, sondern auch ein weiteres allerdings für einen andere Patienten vorgesehenes Rezept ausgehändigt worden. In der Apotheke fiel das nicht auf, dass beide Rezepte auf verschiedene Patienten ausgestellt waren. Dem Patient wurde somit ein nicht für sich vorgesehenes Arzneimittel ausgehändigt.

22 Unaufmerksamkeit in der Arztpraxis falsches Rezept ausgehändigt/ für den 2. Patienten fehlt ein Rezept Wer bereitet die Rezepte vor? (Individuelle Faktoren, Aufgabenfaktoren) Wann werden die Rezepte vorbereitet? (Organisation) Wer gibt die Rezepte heraus? (Individuelle Faktoren, Aufgabendefinition) Wie sind die Bedingungen am Tresen? (Arbeitsumfeld, Team) Wo/Wie sind die vorbereiteten Rezepte abgelegt? (Organisation) Hätte der Patient es selber bemerken können? (Patientenfaktoren)

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24 1. Einrichtung eines Fehlermeldesystems (z.b. als private Patientenakte ) 2. Risikobewertung (z.b. Stufe 1-3 nach Häufigkeit des Auftretens und Schweregrad des potentiellen Schadens) und Priorisierung 3. Erarbeiten von Maßnahmen (z.b. Ablaufplan/Checkliste/ Ressourcen anpassen) am besten im Team 4. Festlegen der Zuständigkeit und des Zeitrahmens ( Wer? Bis wann?) 5. Einführen der Maßnahme 6. Evaluieren (z.b. nach 3 Monaten) 7. ggf. Anpassen der Maßnahme

25 Nachvollziehbare Festlegung Ziel, Umsetzungsmaßnahmen, Überprüfung (PDCA-Zyklus) Teambesprechungen Prozess-, Ablaufbeschreibungen Patientenbefragungen, Beschwerdemanagement Checklisten Risiko-, Fehlermanagement Notfallmanagement Dokumentation von Behandlungsverläufen

26 patient centered: Die Patientenversorgung ist das zentrale Anliegen. applicable to all settings: Alle Bereiche des Gesundheitswesens werden einbezogen. everyone s business: Jeder im Gesundheitssystem Tätige trägt die Verantwortung. team orientated: Teamorientierung überschreitet die Grenzen der Berufsgruppen. multidimensional: Kompetenzen umfassen Wissen, Fertigkeiten und Verhalten. context specific: Die Prinzipien werden an das jeweilige Arbeitsumfeld angepasst. continuous acivity: Die Entwicklung von Patientensicherheit ist ein kontinuierlicher Prozess.