Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v. Verband der Privatkliniken in Schleswig-Holstein e.v.

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1 Verband der Privatkliniken e.v. Anmerkung: Bei allen grau hinterlegten Kriterien handelt es sich um die Mindestanforderungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) und somit um KO-Kriterien. Die KO- Kriterien müssen für eine erfolgreiche Zertifizierung vollständig festgelegt und wirksam nachgewiesen werden. Kriterium 1 Nach welchem Einrichtungskonzept arbeiten Sie? Wie ist Ihr Leitbild darauf ausgerichtet? In dem mit den Rehabilitationsträgern vereinbarten Konzept der Rehabilitationseinrichtung werden das Aufgabenverständnis sowie die Rehabilitationsleistungen und die damit im Zusammenhang stehenden Leistungen beschrieben. Es ist verbindliche Handlungsorientierung für alle Mitarbeiter. Das teilhabeorientierte Leitbild veranschaulicht den Mitarbeitern, Reha-Patienten, Kooperationspartnern, Interessenten und der Öffentlichkeit die Ziele und Werte der Rehabilitationseinrichtung. Es beschreibt die Grundsätze und Wertvorstellungen für das Handeln in der Rehabilitationseinrichtung. Die im SGB IX dargestellte Teilhabeorientierung der Rehabilitation ist Grundlage des Leitbildes. Schriftliche Stellungnahme der Klinikleitung mit Darstellung des schriftlich festgelegten Einrichtungskonzeptes sowie Vorlage des schriftlich fixierten Leitbildes. 1. Schriftlich festgelegt und verbindlich vereinbart [BAR-QI 2.5, 2.6]: Das Einrichtungskonzept liegt in schriftlicher Form vor und ist verbindliche Handlungsorientierung für alle Mitarbeiter. 2. Aussagen zur Organisation der Einrichtung (Strukturen und Prozesse) [BAR-QI 2.1]: Es werden Aussagen gemacht zur Trägerstruktur und zu den Rahmenbedingungen (z.b. geographische Lage, Größe, Indikation). 3. Darstellung des Leistungsspektrums [BAR-QI 2.2]: Das gesamte Spektrum der möglichen Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe wird im Einrichtungskonzept dargestellt, auf relevante Kontraindikationen wird eingegangen. 4. Übereinstimmung mit den Rahmenvorgaben der Leistungsträger [BAR-QI 2.3]: Im Einrichtungskonzept wird die Übereinstimmung mit den Rahmenvorgaben der Leistungsträger dargestellt (z.b. Reha-Richtlinie). 5. Transparenz im Unternehmen und gegenüber Partnern [BAR-QI 2.7]: In zielgruppenspezifischer Art und Weise wird das Einrichtungskonzept nach innen und außen kommuniziert. 6. Regelmäßige interne Überprüfung, Anpassung, Aktualisierung [BAR-QI 2.8]: Das Einrichtungskonzept wird regelmäßig intern überprüft, angepasst und aktualisiert. 7. Vereinbarkeit mit dem anerkannten fachwissenschaftlichen Diskussionsstand [BAR-QI 2.4]: Das Konzept ist vereinbar mit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und der fachwissenschaftlichen Diskussion. 8. Schriftlich festgelegt [BAR-QI 1.3]: Das Leitbild liegt in schriftlicher Form vor. 9. Bezug zum Unternehmenszweck (Rehabilitation) [BAR-QI 1.1]: Die Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v., Verband der Privatkliniken e.v.

2 Verband der Privatkliniken e.v. Teilhabeorientierung der Rehabilitation wird im Leitbild deutlich, die Ziele und Werte der Rehabilitationseinrichtung, die Grundsätze und Wertvorstellungen für das Handeln werden dargelegt. Das Leitbild macht insbesondere Aussagen zum Selbstverständnis, dem Auftrag, den Handlungsfeldern, der Werteorientierung und dem Menschenbild, den Führungsgrundsätzen, dem Qualitätsmanagement, der Wirtschaftlichkeit, der Mitarbeiterpflege, der Kooperationen und der Ökologie. 10. Kommunikation des Leitbildes [BAR-QI 1.4]: Das Leitbild wird regelmäßig (mindestens einmal jährlich) mit allen Mitarbeitern, Reha-Patienten, Kooperationspartnern, Interessenten und der Öffentlichkeit kommuniziert. Die Mitarbeitenden kennen die für ihre Arbeitsbereiche relevanten Inhalte des Leitbildes. 11. Transparenz im Unternehmen und gegenüber Partnern [BAR-QI 1.5]: Das Leitbild ist zielgruppenspezifisch in Entstehung und Weiterentwicklung nach innen und außen nachvollziehbar und plausibel. 12. Beteiligung der Mitarbeiter [BAR-QI 1.2]: Die gesamte Führung der Einrichtung ist verantwortlich für die Entwicklung und Umsetzung des Leitbildes in der Alltagspraxis, die Mitarbeiter sind an der Erstellung und Aktualisierung des Leitbildes aktiv beteiligt. 13. Regelmäßige interne Überprüfung, Anpassung, Aktualisierung [BAR-QI 1.6]: Das Leitbild wird regelmäßig intern überprüft, den ggf. neuen Erfordernissen angepasst und aktualisiert. Kriterium 2 Wie ist Ihr Qualitätsmanagement (QM) organisiert? Welche darüber hinaus anerkannten Qualitätsmanagement-Verfahren (z.b. DIN-EN-ISO, EFQM) werden eingesetzt? Um die Aufbau- und Ablauforganisation der Einrichtung kontinuierlich an den sich verändernden Umfeldanforderungen anzupassen und den Nutzen der Einrichtung nach innen und nach außen darzulegen, bedarf es einer klaren Festlegung der Verantwortung für das QM. Für ein erfolgreiches QM ist es darüber hinaus erforderlich, alle qualitätsrelevanten Strukturmerkmale und Prozesse zu dokumentieren und transparent nach innen und außen darzulegen. Schriftliche Stellungnahme der Klinikleitung mit Darstellung der Aktivitäten im Bereich Qualitätsmanagement. 1. Beschriebene Organisationsstruktur des QM einschließlich Verpflichtung der obersten Leitungsebene [BAR-QI 4.1.1]: Die Organisationsstruktur des QM ist transparent beschrieben und die Verantwortung und Verpflichtung der Leitung für das QM dargelegt. 2. Angaben zur Verantwortlichkeit bei der Entwicklung von Qualitätszielen, der Qualitätsplanung, Überwachung und Bewertung [BAR-QI 4.1.2]: Die Klinikleitung stellt dar, wer für welche Funktionsbereiche, Ebenen und Prozesse Verantwortung bei der Entwicklung von Qualitätszielen, der Qualitätsplanung, Überwachung und Bewertung trägt. 3. Transparenz der Qualitätsziele und Zielerreichung in der Einrichtung [BAR-QI 5.3.3]: Die Entwicklung der Qualitätsziele und die entsprechende Zielerreichung werden allen Beteiligten in geeigneter Weise vermittelt. Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v., Verband der Privatkliniken e.v.

3 Verband der Privatkliniken e.v. 4. Bereitstellung angemessener personeller und sachlicher Ressourcen für das QM [BAR-QI 4.1.3]: Die Einrichtung verfügt über eine Regelung zur Erfassung und Überprüfung des für das QM erforderlichen Mittelbedarfs und weist die Erfüllung nach. 5. Bestimmung und Bereitstellung der erforderlichen zeitlichen Ressourcen [BAR-QI 4.2.3]: Die Einrichtung verfügt über eine Regelung zur Erfassung und Überprüfung des für das QM erforderlichen Zeitbedarfes und weist die Bereitstellung der erforderlichen (zeitlichen) Ressourcen nach. 6. Bestellung eines qualifizierten Qualitätsmanagement-Beauftragten (QMB) mit den erforderlichen Ressourcen [BAR-QI 4.2.1]: Der namentlich benannte QMB ist für den Aufbau, die Betreuung und Weiterentwicklung des QM-Systems zuständig. Er berichtet routinemäßig unmittelbar der Leitung der Einrichtung. Die Bereitstellung der erforderlichen zeitlichen und materiellen Mittel für den QMB wird transparent dargestellt. 7. Sicherstellung der erforderlichen Qualifikation und Erfahrung [BAR-QI 4.2.2]: Die Klinikleitung weist die erforderliche Qualifikation und Erfahrung des QMB nach und sorgt für eine kontinuierliche Fortbildung. 8. Schriftliche Benennung mit Aufgabenbeschreibung und Befugnissen [BAR-QI 4.2.4]: Für den QMB liegt eine Aufgabenbeschreibung und eine schriftliche Ernennung vor. 9. Transparenz der Aufgaben und Befugnisse [BAR-QI 4.2.5]: Allen Beteiligten werden die Aufgaben und Befugnisse des QMB in geeigneter Form vermittelt. 10. Regelmäßige interne Managementbewertung und Ableitung messbarer Qualitätsziele auf Grundlage der internen Ergebnismessungen [BAR-QI 5.3.1]: Die interne Managementbewertung überprüft regelmäßig (mindestens einmal jährlich), ob das QM-System geeignet ist, die Qualitätspolitik und die Qualitätsziele der Einrichtung zu realisieren und die Anforderungen entsprechend weiterzuentwickeln. Auf der Grundlage der internen Ergebnismessungen wird das Erreichen messbarer Qualitätsziele überprüft und es werden neue Qualitätsziele abgeleitet. Die regelmäßige Managementbewertung ist dokumentiert. 11. Bewertung und Ableitung von Maßnahmen sowie deren Überwachung [BAR-QI 5.3.2]: Von identifiziertem Korrektur- und Verbesserungsbedarf werden nach Möglichkeit Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet. Laufende Verbesserungsmaßnahmen werden überwacht. Durchgeführte Verbesserungsmaßnahmen werden bewertet. 12. Stellenbeschreibungen/Aufgabenbeschreibungen [BAR-QI 5.1.2]: Es existieren Stellen- oder Aufgabenbeschreibungen für Mitarbeiter mit qualitätsrelevanten Aufgaben. Ein Stellenplan dient als Grundlage für die Personalbedarfsdeckung und Personalentwicklung. Nicht besetzte Stellen sind gekennzeichnet, der Abgleich zwischen Soll- und Ist-Stellen findet in regelmäßigen (mindestens einmal jährlich) Abständen statt. Die Stellen- bzw. Aufgabenbeschreibung ist die verbindliche Darstellung eines Arbeitsplatzes mit Angabe der Rechte, Aufgaben und Verantwortlichkeiten der Stelleninhaber. Die Anforderungen an die Stelleninhaber sind transparent dargestellt, die Befugnisse sind klar geregelt und sichern reibungslose Arbeitsabläufe. 13. Umfassende Einbeziehung und differenzierte Beteiligung der Mitarbeiter im QM und Einsatz geeigneter Instrumente (z.b. regelmäßige Schulungen und andere Informationsmaßnahmen zum QM) [BAR-QI 5.5.2]: Die Mitarbeiter aller Bereiche und Berufsgruppen werden in das interne QM einbezogen. Sie haben die Möglichkeit, Optimierungspotenziale in das QM einzubringen. Sie sind über das QM-System informiert. Die Einrichtung verfügt dazu über festgelegte Informations- und Partizipationsinstrumente (z.b. Fortbildungen, Vorschlagswesen). Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v., Verband der Privatkliniken e.v.

4 Verband der Privatkliniken e.v. 14. Angaben zum Mitarbeiter-Feedback [BAR-QI 5.5.3]: Von der Klinikleitung sind die Rückmeldungen der Mitarbeiter über ihre Beteiligung am QM dargelegt. 15. Interne Qualitätszirkel und analoge Formen [BAR-QI 9.9]: Zur umfassenden Nutzung der Problemlösungskompetenz der Mitarbeitenden werden interne Qualitätszirkel oder analoge Formen innerbetrieblicher Arbeitskreise eingesetzt. Kriterium 3 Wie erfüllt die Klinik ihre Verpflichtung zur externen Qualitätssicherung und welche Ansätze werden im Rahmen der internen Ergebnismessung verfolgt? Grundlage für einen kontinuierlichen Qualitätssicherungsprozess sind fachlich anerkannte Verfahren zur routinemäßigen Erfassung der Qualität der Leistungserbringung. So können Veränderungen in den Abläufen und Ergebnissen aufgezeigt und damit frühzeitig Hinweise auf Verbesserungspotenziale gegeben werden. Externe Qualitätssicherung soll vor allem die Einhaltung und die (Weiter-)Entwicklung von Qualitätsstandards gewährleisten. Durch vergleichende Qualitätsanalysen werden den Leistungserbringern Rückmeldungen als Grundlage für die interne Qualitätsentwicklung zur Verfügung gestellt. Die interne Qualitätssicherung umfasst die Regelungen, die gewährleisten sollen, dass angestrebte Ergebnisse und Qualitätsverbesserungen geplant und gezielt erreicht werden. Schriftliche Stellungnahme der Klinikleitung über Maßnahmen im Bereich externe Qualitätssicherung sowie interner Ergebnismessung und -analyse. 1. Teilnahme an gesetzlich vorgeschriebenen externen Qualitätssicherungsverfahren (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität) [BAR-QI 8.1]: Die Klinikleitung weist nach, dass sie an den gesetzlich vorgeschriebenen und implementierten externen Qualitätssicherungsverfahren teilnimmt. Rehabilitationseinrichtungen ohne einen Versorgungs- /Belegungsvertrag unterliegen dieser Nachweispflicht nicht. 2. Analyse der Ergebnisse und dokumentiertes Ziehen von Konsequenzen [BAR-QI 8.2]: Die Klinikleitung verdeutlicht, wie sie den systematischen Umgang mit den Ergebnissen aus der externen Qualitätssicherung durchführt. In die Analyse gehen die intern dokumentierten Informationen aus der Zeitspanne ein, in der die Daten der externen Qualitätssicherung erhoben wurden. Diese Darstellung muss die Beschreibung der abgeleiteten Konsequenzen und Verbesserungsprojekte enthalten. 3. Schriftliche Festlegungen zu den Ergebnisauswertungen [BAR-QI 8.3]: Die Klinikleitung weist schriftliche Festlegungen zu den Ergebnisauswertungen nach. 4. Berücksichtigung im internen QM [BAR-QI 8.4]: Die Klinikleitung hat dargelegt, wie sie die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung im internen Qualitätsmanagement berücksichtigt. 5. Auf Reha-Patienten bezogener Einsatz von Assessments bei Aufnahme und Entlassung [BAR-QI 9.1]: Die Klinikleitung weist nach, dass bei Aufnahme und Entlassung der Reha-Patienten zur Ergebnismessung jeweils systematisch und regelhaft der Einsatz von geeigneten Assessments erfolgt. Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v., Verband der Privatkliniken e.v.

5 Verband der Privatkliniken e.v. 6. Arbeiten mit qualitätsorientierten Kennzahlen [BAR-QI 9.5]: Die Klinikleitung dokumentiert, mit welchen ausgewählten qualitätsorientierten Kennzahlen bei ihr gearbeitet wird. 7. Ableitung von Korrekturmaßnahmen und Empfehlungen für Verbesserungen [BAR- QI 9.10]: Die Einrichtung hat Korrekturmaßnahmen und Empfehlungen für Verbesserungen aus der internen Ergebnismessung abgeleitet. 8. Ergebnisse zu Qualitätszielen [BAR-QI 9.6]: Die Einrichtung überprüft die Erreichung der Qualitätsziele und dokumentiert die Ergebnisse. 9. Beteiligt sich die Klinik an Maßnahmen/Projekten zur Erfassung und Überprüfung der Ergebnisqualität? Beschreiben Sie diese ggf. kurz. 10. Wie stellen Sie die Nachhaltigkeit einer Rehabilitationsmaßnahme fest? Kriterium 4 Welche Ansätze zur Implementierung eines Prozess- und Fehlermanagements werden verfolgt? Beim Prozessmanagement werden alle planerischen, organisatorischen und kontrollierenden Maßnahmen zur Steuerung einer Organisation auf zielorientierte Prozesse verlagert. Unter Fehlermanagement wird die gezielte Steuerung von Aktivitäten im Umgang mit Fehlern verstanden. Prozess- und Fehlermanagement dienen dazu, die Kundenzufriedenheit und Qualität der erbrachten Leistung kontinuierlich zu verbessern. Schriftliche Stellungnahme mit Darstellung der Aktivitäten im Bereich Prozess- und Fehlermanagement. Prozessmanagement 1. Beschreibung und kontinuierliche Überwachung der auf die Reha-Patienten bezogenen, wesentlichen Kernprozesse in den Bereichen Aufnahme, Diagnose, Therapie und Überleitung einschließlich der relevanten Teil- und Unterstützungsprozesse [BAR-QI 5.2.1]: Von der Rehabilitationseinrichtung wird dargelegt, in welcher Art und Weise die auf die Reha-Patienten bezogenen wesentlichen Kernprozesse dokumentiert und regelhaft überwacht werden. Im QM-Handbuch sind alle diese Maßnahmen und Prozesse nachvollziehbar dargestellt. 2. Ausrichtung des Prozessmanagements an fachlichen Qualitätsstandards [BAR-QI 5.2.4]: Die Lenkung der qualitätsrelevanten Prozesse orientiert sich an rehabilitationsspezifischen Fachstandards. 3. Eindeutige Verantwortungszuordnung in den Prozessen [BAR-QI 5.1.1]: Zu den einzelnen Prozessen sind die jeweils zugeordneten verantwortlichen Personen benannt. 4. Internes Schnittstellenmanagement [BAR-QI 5.2.3]: Von der Einrichtung ist dargelegt, wie die interne Zusammenarbeit geregelt ist (z.b. zwischen verschiedenen Abteilungen, Funktionsbereichen). 5. Leistungen der auf Reha-Patienten bezogenen und unterstützenden Prozesse (Prozessqualität) [BAR-QI 9.2]: Wesentliche qualitätsrelevante Leistungen der auf die Reha-Patienten bezogenen Prozesse und der die Kernprozesse unterstützenden Prozesse werden gemessen und im Hinblick auf Verbesserungspotenzial analysiert. Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v., Verband der Privatkliniken e.v.

6 Verband der Privatkliniken e.v. 6. Prüfungsplan [BAR-QI 5.4.1]: Die Einrichtung führt einen schriftlichen Plan zur regelhaften Selbstprüfung der wesentlichen Prozesse. Die Teilnehmer sind informiert über Termin, Dauer und Ablauf der internen Überprüfungen. Die internen Überprüfungen werden regelmäßig (mindestens einmal jährlich), unter Einbeziehung der Ergebnisse aus vorangegangenen Überprüfungen, durchgeführt. Die Dauer für die Überprüfung des gesamten QM-Systems überschreitet nicht den Zeitraum von drei Jahren. 7. Bereitstellung von qualifiziertem Personal [BAR-QI 5.4.2]: Die Einrichtung weist das erforderliche qualifizierte Personal für die regelhaften Selbstprüfungen nach (z.b. fachliche, methodische, soziale Kompetenz). 8. Dokumentation der Prüfung [BAR-QI 5.4.3]: Die Ergebnisse der Selbstüberprüfungen sind schriftlich dokumentiert. 9. Umgang mit Ergebnissen [BAR-QI 5.4.4]: Von der Einrichtung ist dargelegt, wie sie mit den Ergebnissen der Selbstprüfung umgeht. Die Ergebnisse der internen Überprüfungen führen gegebenenfalls zu Korrekturmaßnahmen und fließen in die Managementbewertung ein. Die Führung der Reha-Einrichtung hat aus dem Soll-Ist- Vergleich Verbesserungsbedarfe abgeleitet, die Vorgehensweise geplant und die Durchführung festgelegt. 10. Korrekturmaßnahmen [BAR-QI 5.4.5]: Von der Reha-Einrichtung sind die bislang aus dem Selbstprüfungsprozess erfolgten Korrekturmaßnahmen dargelegt. 11. Beschreibung des Dokumentationssystems sowie Maßnahmen zur Einhaltung aller gesetzlichen und behördlich geforderten Anforderungen (z.b. Medizinprodukte, Hygiene, Brandschutz) [BAR-QI 5.2.2]: Die Maßnahmen zur Einhaltung der gesetzlich und behördlich geforderten Anforderungen werden beschrieben. Nach Möglichkeit wird die Einhaltung nachgewiesen. Fehlermanagement 1. Konzept zum Fehlermanagement [BAR-QI 10.1]: Es liegt ein Konzept zum Fehlermanagement vor sowie schriftliche Regelungen zum Umgang mit Fehlern. 2. Statistik, Auswertung und Analyse [BAR-QI 10.2]: Die schriftlichen Regelungen zum Umgang mit Fehlern beinhalten die Erfassung der Fehler, die Einleitung von Sofortmaßnahmen, die Behebung, das Sammeln, das Auswerten und die Bewertung der Fehler und die Analyse der Fehlerursache. 3. Konsequenzen, Korrekturmaßnahmen [BAR-QI 10.3]: Die Reha-Einrichtung überprüft die Dokumentation der fehlerhaft erbrachten Leistungen und die entsprechenden Regelungen (Verfahrensanweisung) und leitet erforderliche Korrekturmaßnahmen ein. Klinikleitung und Mitarbeiter bewerten mit dem QMB die ergriffenen Korrekturmaßnahmen. 4. Vorbeugemaßnahmen [BAR-QI 10.4]: Die Mitarbeiter sind für den Umgang mit Fehlern sensibilisiert und geschult, sie sind motiviert, die Arbeitsprozesse laufend auf mögliche Fehler oder Fehlerquellen hin zu prüfen und Fehler zu vermeiden. Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v., Verband der Privatkliniken e.v.

7 Verband der Privatkliniken e.v. Kriterium 5 Wie ist sichergestellt, dass eine unmittelbare Information (Ärztlicher Entlassungsbericht) über den Reha-Patienten durch den entlassenden Arzt nach den jeweiligen Vorgaben des Kostenträgers (spätestens nach 14 Tagen) erfolgt? Für den nachhaltigen Erfolg einer Rehabilitationsmaßnahme ist es erforderlich, dass der nachbehandelnde Leistungserbringer zeitnah über den stationären Behandlungsverlauf und möglicherweise notwendige Weiterbehandlungsmaßnahmen informiert wird. Schriftliche Stellungnahme des Ärztlichen Leiters mit der Beschreibung des Prozesses der Entlassungsberichterstellung unter Berücksichtigung der internen Kontrollmechanismen und der Regelungen zu den Verantwortlichkeiten. 1. Wie ist die Entlassungsberichterstellung in Ihrem Hause geregelt? Welche Kontrollmechanismen kommen dabei zum Einsatz und wie sind die Verantwortlichkeiten geregelt? 2. Bitte erläutern Sie auch, wie Sie vorgehen, wenn Sie die Zielvorgaben teilweise oder gänzlich nicht erreichen. 3. Wie stellen Sie sicher, dass Sie die Vorgaben der Kostenträger zum Inhalt der Entlassungsberichte erfüllen? 4. Wie sind die Mitarbeiter über diese Vorgaben informiert? Kriterium 6 Wird kontinuierlich eine Befragung bei den Reha-Patienten durchgeführt und wie wird mit den Ergebnissen umgegangen? Regelmäßige Befragungen dienen zum einen dazu, die berechtigten Wünsche und besonderen Bedürfnisse der Reha-Patienten berücksichtigen zu können und zum anderen dazu, um die Zufriedenheit der Reha-Patienten mit den Leistungen der Rehabilitationseinrichtung zu messen. Entsprechende Befragungen sind ein wichtiges Instrument der Patientenorientierung. Schriftliche Stellungnahme der Klinikleitung und Vorlage des Fragebogens mit einer beispielhaften Auswertung zur Zufriedenheit des Reha-Patienten (Beurteilung des Reha- Erfolgs). Definition von Schwachpunkten und Benennung von Maßnahmen, die zur Verbesserung führen sollen. 1. Ermittlung der Reha-Patienten-Zufriedenheit [BAR-QI 9.7]: Die Klinikleitung weist nach, dass sie zur Erhebung und Bewertung der Zufriedenheit ihrer Kunden mit dem Leistungsangebot und den erbrachten Leistungen der Einrichtung Erhebungen zur Reha-Patienten-Zufriedenheit durchführt. 2. Wie sind die Verantwortlichkeiten geregelt? 3. Wie sind die Maßnahmen dokumentiert? 4. Wird die Auswertung regelmäßig und zeitnah durchgeführt? 5. Wie wird mit akuten Problemen umgegangen? 6. Wem werden die Ergebnisse der Auswertung präsentiert? Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v., Verband der Privatkliniken e.v.

8 Verband der Privatkliniken e.v. 7. Rückmeldungen von Kunden (Reha-Patienten, Leistungsträger und Interessenspartner) [BAR-QI 9.8]: Die Reha-Einrichtung verfügt über ein systematisches Vorgehen, um Rückmeldungen von Kunden bezüglich der Qualität der Rehabilitationsmaßnahme einzuholen und zu analysieren. Kriterium 7 Wie ist das Beschwerdemanagement in Ihrer Klinik organisiert? Mit der Beschwerde wird eine Unzufriedenheit geäußert, die aufgrund einer negativen Differenz zwischen der erwarteten und von der Einrichtung erbrachten Leistung resultiert. Es ist Aufgabe des Beschwerdemanagements, die Belange des Beschwerdeführers ernst zu nehmen, seiner Beschwerde zeitnah nachzugehen, ihn zufrieden zu stellen und ggf. den Grund für die Beschwerde für Verbesserungen zu nutzen und mit der Beschwerde verbundene mögliche negative Auswirkungen auf die Einrichtung zu minimieren. Die Angaben zum Beschwerdemanagement sind Orientierungshilfen beim Umgang mit Kritik. Das Beschwerdemanagement ist ein wichtiges Instrument zur Beseitigung von Beschwerdeanlässen, Fehlern und deren Ursachen. Schriftliche Stellungnahme der Klinikleitung, wie das Beschwerdemanagement organisiert und strukturiert ist. 1. Beschriebenes Verfahren und beschriebener Prozess einschließlich Verantwortlichkeiten [BAR-QI 7.1]: Von der Reha-Einrichtung sind die schriftlichen Regelungen und Verantwortlichkeiten zum Beschwerdemanagement dargelegt (Erfassung, Behebung und Bearbeitung). 2. Statistik, Auswertung, Analyse und Konsequenzen [BAR-QI 7.2]: Von der Einrichtung wird dargelegt, dass die Beschwerden einzeln und statistisch erfasst, die Ursachen analysiert, geeignete Korrekturmaßnahmen bewertet und erforderliche Korrekturmaßnahmen eingeleitet werden. Die Mitarbeiter sind für den Umgang mit Beschwerden geschult, sie bewerten die ergriffenen Korrekturmaßnahmen und setzen die sie betreffenden auch um. Kriterium 8 Welche Angebote zum Gesundheitstraining für Reha-Patienten gibt es? Das Gesundheitstraining nimmt den ganzen Menschen und seinen Lebensstil in den Blick. Denn häufig haben sich Reha-Patienten über die Jahre viele gesundheitsschädigende Verhaltensweisen angewöhnt: das ungesunde Essen, die mangelnde Bewegung, zuviel Stress. Das Gesundheitstraining bietet einen umfassenden Ansatz zur Gesundheitsförderung und Prävention mit Themenbereichen wie bspw. Bewegung, Ernährung, Entspannung, Selbsthilfestrategien und Suchtverhalten. Das Gesundheitstraining ist damit von zentraler Bedeutung für den nachhaltigen Erfolg eines Rehabilitationsaufenthaltes. Schriftliche Stellungnahme des Ärztlichen Leiters mit beispielhafter Präsentation von Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v., Verband der Privatkliniken e.v.

9 Verband der Privatkliniken e.v. entsprechenden Informationen und Angeboten aus dem laufenden Jahr. Hierbei sollten Indikationsspezifische wie auch allgemeine Gesundheitstrainings genannt bzw. berücksichtigt werden. 1. Sind die Veranstaltungen für jeden Reha-Patienten fest terminiert und wie erfolgt die Verordnung? 2. Sind Vorgaben der Rentenversicherungsträger bekannt und wie werden sie umgesetzt? 3. Entsprechen die Formen des Gesundheitstrainings den KTL-Anforderungen und wie werden die Referenten darin geschult? 4. Wie wird die Inanspruchnahme und Qualität der Veranstaltungen überprüft bzw. von den Teilnehmern beurteilt und ggf. angepasst? Kriterium 9 Wie fördert die Klinik die Teilhabe der Reha-Patienten am gesellschaftlichen Leben? Teilhabe im Sinne der ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) ist das Einbezogensein in eine Lebenssituation. Das Sozialgesetzbuch (SGB IX) enthält Regelungen zur Rehabilitation und Teilhabe behinderter und von Behinderung bedrohter Menschen u.a. mit dem Ziel, die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern. Hierzu werden Leistungen zur Teilhabe erbracht. Schriftliche Stellungnahme der Klinikleitung über die Maßnahmen zur Förderung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Stellen Sie die Maßnahmen dar und begründen Sie diese. 1. Wie fördern Sie die Teilhabe der Reha-Patienten am gesellschaftlichen Leben? 2. Wie wird die Kommunikation der Reha-Patienten untereinander und deren Integration in die Gemeinschaft gefördert (z.b. Gottesdienste, Theater, Kinobesuche)? 3. Wie ist das Freizeitangebot in Ihrer Klinik organisiert und wie sind dabei die Verantwortlichkeiten hinsichtlich Gestaltung, Durchführung und Überprüfung geregelt? 4. Einbeziehung der Erwartungen, Wünsche und Bedürfnisse der Reha-Patienten [BAR-QI 6.2]: Die Einrichtung hat die Regeln beschrieben, nach denen die berechtigten Wünsche der Reha-Patienten berücksichtigt werden und wie dabei den besonderen Bedürfnissen behinderter und von Behinderung bedrohter Frauen, Männer und Kindern Rechnung getragen wird. Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v., Verband der Privatkliniken e.v.

10 Verband der Privatkliniken e.v. Kriterium 10 Wie ist Ihr Entlassungsmanagement organisiert? Wie ist der Sozialdienst in das Entlassungsmanagement integriert und werden die Reha-Patienten von einem hauseigenen Sozialdienst (diplomierte Fachkraft = Diplom-Pädagogen, Diplom-Sozialarbeiter) betreut? Jeder Reha-Patient hat Anspruch auf eine gut vorbereitete und optimal koordinierte Überleitung aus der Rehabilitationseinrichtung. Ein erfolgreiches Entlassungsmanagement minimiert die Schnittstellenprobleme zwischen der Rehabilitationseinrichtung und der nachstationären Versorgung. Entlassungsmanagement ist ein konzeptionelles, professionelles Vorgehen der Sozialarbeit in der Rehabilitationseinrichtung, um im Falle multipler Problemlagen mit Patienten und ihren Angehörigen/Bezugspersonen im interprofessionellen Rahmen eine tragfähige Entscheidung für die nachstationäre Versorgung zu erarbeiten und umzusetzen. Schriftliche Stellungnahme des leitenden Arztes mit Darstellung des Entlassungsprozesses sowie des Leistungsspektrums und der Erreichbarkeit des Sozialdienstes. 1. Wie sind die Verantwortlichkeiten bei der Koordination der Entlassung geregelt? 2. Wie wird sichergestellt, dass die Entlassungsplanung dem individuellen Bedarf von Reha-Patienten und deren Angehörigen entspricht? 3. Wie sind die Einbestellungs- und Entlassungsprozedur miteinander gekoppelt, um eine optimale Belegungsplanung zu realisieren? 4. Wie ist der Sozialdienst in die Belegungs- sowie Entlassungsplanung und die Behandlung integriert? 5. Darstellung der Beratung und Aufstellung der am häufigsten bearbeiteten Problembereiche des Sozialdienstes. 6. Besteht eine Zusammenarbeit mit Rehabilitationsberatern der Rentenversicherer, Arbeitsämtern, Berufsfeldern der BG und Berufsförderungswerken? 7. Was tun Sie, um die Nachsorgeangebote einzuleiten bzw. den Reha-Patienten zur Eigeninitiative nach dem Aufenthalt zu motivieren? Kriterium 11 Können Reha-Patienten täglich aufgenommen und ärztlich untersucht werden und ist dabei sichergestellt, dass die Therapie spätestens am nächsten Werktag nach der Aufnahmeuntersuchung beginnt? Wird die Therapie regelhaft über 6 Tage und bei Bedarf auch über alle 7 Tage der Woche ausgedehnt? Reha-Patienten müssen mitunter weite Anreisen bewältigen. Rehabilitationseinrichtungen müssen hierauf flexibel eingestellt sein. Die Aufnahmeuntersuchung durch den behandelnden oder diensthabenden Arzt muss spätestens am Tag nach der Anreise erfolgen. Für einen optimalen Behandlungsprozess ist ein frühzeitiger Therapiebeginn sicher zu stellen. Schriftliche Stellungnahme des leitenden Arztes mit Darstellung der Einbestellungs- Aufnahmeprozedur und exemplarischer Vorlage eines anonymisierten Behandlungs- bzw. Therapieplanes sowie Vorlage des Ablaufplanes bei Aufnahmen am Wochenende und Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v., Verband der Privatkliniken e.v.

11 Verband der Privatkliniken e.v. Übersicht über die Anzahl der aufgenommenen Reha-Patienten pro Wochentag innerhalb der letzten drei Monate. 1. Beschreibung der Einbestellungsprozedur des Reha-Patienten. Wie werden Vorbefunde in die Aufnahmeprozedur integriert? 2. Schnittstellenmanagement zu Vor- und Nachbehandlern [BAR-QI 6.5]: Die Einrichtung hat das Schnittstellenmanagement zu den Vor- und Nachbehandlern beschrieben. Sie kennt die Anforderungen, die von den Vor- und Nachbehandlern an sie gestellt werden. 3. Erfolgt die Aufnahmeuntersuchung durch den behandelnden oder den diensthabenden Arzt und wann erfolgt bei Aufnahme durch den diensthabenden Arzt die Abstimmung der Therapieplanung mit dem behandelnden Facharzt? 4. Erfolgt die Kontrolle der Aufnahmeuntersuchung durch einen Facharzt oder wird die Aufnahmeuntersuchung durch eine fachärztliche Untersuchung ergänzt? 5. Werden offensichtlich erforderliche Therapien bereits vor der Anreise bzw. Aufnahmeuntersuchung terminiert und ist sichergestellt, dass erforderliche Therapien ggf. umgehend beginnen können? 6. Stellen Sie dar, wo und wann der Bedarf für eine Therapie über 7 Tage die Woche besteht? Wie sind dabei die Verantwortlichkeiten geregelt? 7. Information der Reha-Patienten [BAR-QI 6.1]: Die Einrichtung hat die organisatorische Sicherstellung der ausreichenden/erforderlichen Information der Reha-Patienten über alle für die Rehabilitation wichtigen Belange beschrieben (z.b. Informationelles Selbstbestimmungsrecht, Datenschutz, Verpflichtung zur Zusammenarbeit, Abläufe in der Rehabilitation, medizinische Aufklärung). Die Einrichtung hat ihr Konzept der Angehörigenarbeit bzw. Einbindung der Bezugspersonen beschrieben. 8. Abstimmung verschiedener Interessenslagen (Reha-Patient, Behandler, Leistungsträger, Selbsthilfe) [BAR-QI 6.3]: Die Einrichtung hat die Regeln beschrieben, nach denen die ggf. verschiedenen Interessenlagen der an der Rehabilitation Beteiligten abgestimmt werden. Kriterium 12 Gibt es für alle zu zertifizierenden Indikationen auch entsprechende Therapiekonzepte/ Behandlungskonzepte/Standards/Leitlinien? In den Therapiekonzepten werden indikationsspezifisch die Rehabilitations- und die damit im Zusammenhang stehenden Leistungen beschrieben. Die Therapiekonzepte sind verbindliche Handlungsorientierung für alle Mitarbeiter. Schriftliche Stellungnahme des leitenden Arztes und Vorlage der Therapie- bzw. Behandlungskonzepte für die zu zertifizierenden Indikationen. 1. Schriftlich festgelegte, indikationsspezifische und funktionsorientierte Behandlungskonzepte [BAR-QI 3.5]: Die Konzepte der therapeutischen Leistungen sind schriftlich dargelegt und indikationsspezifisch und insbesondere funktions- bzw. fähigkeitsorientiert im Sinne der ICF und Teilhabezielsetzung ausgerichtet, ggf. sind zielgruppenspezifische Besonderheiten zu berücksichtigen. Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v., Verband der Privatkliniken e.v.

12 Verband der Privatkliniken e.v. 2. ICF-basiert und teilhabeorientiert [BAR-QI 3.4]: Die Rehabilitationskonzepte basieren auf dem bio-psychosozialen Modell der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit und setzen die im SGB IX formulierten Anforderungen an die Teilhabe um. 3. Schriftlich festgelegte Verantwortlichkeiten zur Erstellung, Prüfung und Freigabe der Behandlungskonzepte [BAR-QI 3.1]: Die indikationsspezifischen Behandlungskonzepte liegen in schriftlicher Form vor. Sie umfassen Verantwortlichkeiten zur Erstellung, Prüfung und Freigabe. 4. Interdisziplinärer Rehabilitationsansatz [BAR-QI 3.3]: Die Rehabilitationskonzepte berücksichtigen einen interdisziplinären Rehabilitationsansatz. Die Mitarbeitenden der relevanten Berufsgruppen verstehen sich als interdisziplinäres Reha-Team. 5. Werden regelmäßig Schulungen über die Therapiekonzepte für das Behandlungsteam durchgeführt? 6. Regelmäßige interne Überprüfung, Anpassung, Aktualisierung [BAR-QI 3.7]: Die Konzepte werden kontinuierlich intern weiterentwickelt und an die Anforderungen der Rehabilitationsträger angepasst. 7. Regelmäßiges Reanimationstraining und schriftlich ausgearbeiteter Erste-Hilfe- Plan [BAR-QI 11.4]: Die Einrichtung legt den schriftlichen Erste-Hilfe-Plan vor. Sie hat festgelegt, welche Mitarbeiter in welcher Form und Häufigkeit an dem Reanimationstraining teilnehmen. 8. Daten aus der Umsetzung einschlägiger gesetzlicher und behördlicher Forderungen [BAR-QI 9.4]: Die Einrichtung dokumentiert die Umsetzung der gesetzlichen und behördlichen Qualitätsforderungen zur Reha-Patienten-Sicherheit. Kriterium 13 Wie werden die Therapieziele für den jeweiligen Reha-Patienten festgelegt, dokumentiert und deren Ergebnisse überprüft? Gibt es dabei eine Differenzierung nach dem häuslichen Bereich, dem sozialen Umfeld und der beruflichen Tätigkeit? Therapieziele dienen dem Reha-Patienten und dem Arzt bzw. Therapeuten als Orientierungsgröße dafür, welcher zukünftige Gesundheitszustand durch die Therapie erreicht werden soll. Die Behandlungsziele sollen in gemeinsamen Gesprächen zwischen Reha-Patient und Arzt bzw. Therapeuten aufgestellt werden. Schriftliche Stellungnahme des leitenden Arztes zur Einbeziehung des Reha-Patienten bei der Erstellung des Therapie- und Behandlungsplanes und während des gesamten Behandlungsverlaufes. 1. Definierte Rehabilitationsziele, Transparenz der Rehabilitationsziele für alle Beteiligten [BAR-QI 3.2]: Konzeptionell werden indikationsbezogen die Rehabilitationsziele benannt und zielgruppenspezifisch allen Beteiligten in geeigneter Art und Weise vermittelt. Die Rehabilitationsziele sind ergebnisorientiert, konkret und ressourcenorientiert. 2. Reha-Zielvereinbarungen und gemeinsame Auswertung [BAR-QI 6.4]: Von der Einrichtung ist nachgewiesen, dass regelhaft Rehabilitationsziele mit den Reha-Patienten vereinbart und gemeinsam ausgewertet werden. Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v., Verband der Privatkliniken e.v.

13 Verband der Privatkliniken e.v. 3. Therapiezielerreichung (Ergebnisqualität) [BAR-QI 9.3]: Die Rehabilitationseinrichtung weist die Ergebnisse der überprüften Therapiezielerreichungen transparent nach. 4. Nach welchen Kriterien wird eine Verlängerung der Therapie festgelegt? 5. Messung/Überprüfung der Therapiezielerreichung [BAR-QI 3.6]: Regelhaft wird in geeigneter Form das Erreichen der Therapieziele überprüft. 6. Welche Maßnahmen zur Nachbehandlung werden bei Nichterreichen der Therapieziele eingeleitet bzw. angeregt? Kriterium 14 Welche Kooperationen mit anderen indikationsspezifischen Einrichtungen bzw. Leistungserbringern (Behinderten-Sportgruppe, Selbsthilfegruppe, Nachsorgeeinrichtung, Netzwerke und andere Dienstleister wie bspw. Sanitätshäuser etc.) bietet die Reha-Klinik an? Welche Partnerschaften werden gepflegt? Der komplexe Ansatz der Leistungen zur Teilhabe bedingt im Sinne der ICF auch eine systematische, ggf. vertraglich geregelte Kooperation zwischen verschiedenen Partnern. Nur durch eine ausreichende Berücksichtigung der Kontextfaktoren des Reha-Patienten lässt sich der Reha-Erfolg nachhaltig sichern. Schriftliche Stellungnahme des leitenden Arztes mit Nennung der Indikationen bzw. externer Leistungserbringer (Partnerschaften und Kooperationen). 1. Welche Partnerschaften werden wie gepflegt und gefördert und wie werden sie regelmäßig auf ihre Funktionalität überprüft? 2. Wie werden die Reha-Patienten über bestehende Partnerschaften informiert und welche Vorteile ergeben sich für sie daraus? 3. Werden therapeutische Leistungen extern erbracht? Wie wird die Qualität dieser Leistungen intern bewertet? 4. Werden auch für externe Nutzer (Behinderten-Sportgruppe, Selbsthilfegruppe etc.) therapeutische Angebote oder Klinikräume bereitgestellt? Um was für Angebote handelt es sich dabei und wie werden die Inhalte und die Ziele abgestimmt? Kriterium 15 Ist jede zu zertifizierende medizinische Indikation hauptamtlich fachärztlich besetzt und werden die Reha-Patienten in allen medizinisch-therapeutischen Bereichen ausschließlich durch qualifiziertes Personal betreut bzw. behandelt? Ist dabei die Betreuung der Reha- Patienten rund um die Uhr durch qualifiziertes pflegerisches, therapeutisches und ärztliches Personal gewährleistet? Wie ist die fachliche Ausbildung der Leitung (PDL/ÄL)? Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v., Verband der Privatkliniken e.v.

14 Verband der Privatkliniken e.v. Der Reha-Erfolg hängt maßgeblich davon ab, dass in der Einrichtung in allen medizinischtherapeutischen Bereichen qualifiziertes Fachpersonal im ausreichenden Umfang zur Verfügung steht und eine Rund-um-die-Uhr-Versorgung der Reha-Patienten gewährleistet ist. Schriftliche Stellungnahme des Ärztlichen Leiters zur Qualifikation und personellen Besetzung sowie zur medizinisch umfassenden und durchgehenden qualifizierten ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Versorgung. 1. In welchem Umfang ist indikationsspezifisches Fachpersonal vorhanden (prozentualer Anteil des Fachpersonals). Werden die Vorgaben des Hauptbelegers erfüllt? 2. Organigramm [BAR-QI 5.1.3]: Das Organigramm stellt die Aufbauorganisation der Einrichtung grafisch dar und dient als Orientierungshilfe über die Führungsebenen sowie die einzelnen Funktions- und Tätigkeitsbereiche und Zuständigkeiten. Das Organigramm umfasst die Verantwortlichkeiten für alle qualitätsrelevanten Arbeitsbereiche. Die Darstellung ist verständlich und leicht nachvollziehbar. Das Organigramm hängt in der Einrichtung offen aus und wird Interessierten auf Wunsch zur Verfügung gestellt. 3. Basiert die fachliche Besetzung auf externen Kooperationen (z.b. Akutkrankenhaus)? 4. Sind in Ihrer Klinik Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin tätig? Verfügen leitende Ärzte über eine Zusatzweiterbildung in Sozialmedizin oder Rehabilitationswesen? 5. Existieren dokumentierte Regelungen der Dienstplangestaltung sowie für Vertretungen im Krankheitsfall? - Wie ist konkret die fachliche Vertretung im Urlaubs- oder Krankheitsfall und während des Bereitschaftsdienstes organisiert? 6. Wie werden Teilzeitkräfte, Aushilfen und Hauptnachtwachen informiert, geschult und in das Behandlungsteam integriert? Kriterium 16 Wie qualifizieren sich die Führungskräfte für die Leitungsfunktion und welchen Führungsstil vertreten Sie? Führungskräfte schaffen die Übereinstimmung von Zweck und Ausrichtung der Organisation. Sie sollten das interne Umfeld schaffen und erhalten, in dem sich Mitarbeiter voll und ganz für die Erreichung der Ziele der Organisation einsetzen können. Gut qualifizierte Führungskräfte sind daher von zentraler Bedeutung für die Erreichung der Qualitätsziele. Schriftliche Stellungnahme der Klinikleitung mit Darstellung der Führungskräfteentwicklung und der Integration der Mitarbeiter in Führungsprozesse. 1. Existieren dokumentierte Führungsgrundsätze/-konzepte? Sind sie den Mitarbeitern bekannt? 2. Wie werden die Führungsgrundsätze/-konzepte im Alltag umgesetzt? 3. Gibt es Entwicklungsprogramme für Führungskräfte (z.b. regelmäßige Schulungen und Coachings zu Themen wie Führungsverhalten oder Mitarbeitermotivation )? 4. Gibt es konkrete Regelungen im Umgang mit Konflikten und Problemen Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v., Verband der Privatkliniken e.v.

15 Verband der Privatkliniken e.v. (Konfliktmanagement)? Kriterium 17 Gibt es ein schriftliches Konzept für die Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter? Personalentwicklung umfasst alle vorgesehenen Maßnahmen der Bildung, der Förderung und der Organisationsentwicklung, die von der Rehabilitationseinrichtung zielorientiert geplant, realisiert und evaluiert werden. Schriftliche Stellungnahme der Klinikleitung mit Vorlage des Konzeptes für die Fort- und Weiterbildung. 1. Erhebung des Fortbildungsbedarfs, Planung und Durchführung der Fort- und Weiterbildung [BAR-QI 11.6]: Die Rehabilitationseinrichtung erhebt regelmäßig (mindestens jährlich) in geeigneter Form den Fortbildungsbedarf der Mitarbeiter, plant dementsprechend die Fort- und Weiterbildung und organisiert bzw. vermittelt diese. Die kurz-, mittel- und langfristigen Ziele der Maßnahmen der Personalentwicklung sind berücksichtigt. Die Mitarbeiter werden an der Planung ihrer individuellen Weiterqualifizierung beteiligt. Die realisierten Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen und die Teilnehmer werden dokumentiert und dargelegt. Die Fortbildungsplanung berücksichtigt neue Erkenntnisse aus Wissenschaft und Praxis. Aktuelle Fachliteratur, Fachzeitschriften und Programme über Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten sind verfügbar. Absolvierte Pflichtschulungen sind nachgewiesen. 2. Wie werden Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen bezüglich ihrer Qualität und des Erfolges/Nutzens für die Klinik überprüft? 3. Nehmen Mitarbeiter an externen Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen bzw. an wissenschaftlichen Tagungen und Fachkonferenzen teil? 4. Regelmäßige interne Teamfortbildungen [BAR-QI 11.3]: Die Rehabilitationseinrichtung hat festgelegt, in welcher Form und Häufigkeit die internen Teamfortbildungen durchgeführt werden. Kriterium 18 Was bedeutet für Sie die Mitarbeiterorientierung und welche Instrumente und Maßnahmen werden im Rahmen der Personalentwicklung in der Klinik eingesetzt? Unter Mitarbeiterorientierung in einem Unternehmen kann eine Grundhaltung verstanden werden, bei der jeder einzelne Mitarbeiter als Träger wichtiger Fähigkeiten zur Problemlösung betrachtet und entsprechend behandelt wird. Rehabilitationseinrichtungen sollten daher gegenwärtige und zukünftige Erfordernisse der Mitarbeiter verstehen, deren Anforderungen erfüllen und danach streben, deren Erwartungen zu übertreffen. Schriftliche Stellungnahme der Klinikleitung mit exemplarischer Darstellung der Mitarbeiterorientierung. Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v., Verband der Privatkliniken e.v.

16 Verband der Privatkliniken e.v. 1. Schriftlich ausgearbeitete Regelungen für die Einarbeitung neuer Mitarbeiter [BAR- QI 11.5]: Die Rehabilitationseinrichtung legt die schriftlichen Regelungen für die Einarbeitung neuer Mitarbeiter vor. Alle neuen Mitarbeiter erhalten zu Beginn ihrer Tätigkeit alle für ihre Tätigkeit und Verantwortung erforderlichen Informationen und ausreichend Zeit zur Einarbeitung. Ein Nachweis über die Einarbeitung wird erbracht. 2. Existieren standardisierte Personalbeurteilungssysteme? 3. Werden Maßnahmen zur Gesundheitsförderung (intern/extern) für Mitarbeiter angeboten bzw. unterstützt? 4. Führen Sie Mitarbeiterbefragungen durch? In welchen Zeiträumen? Welche Maßnahmen wurden aufgrund der Ergebnisse ggf. eingeleitet (beispielhaft)? 5. Wo und wie werden die Ergebnisse der Befragung bekannt gegeben? 6. Werden regelmäßig Zielvereinbarungen mit den Mitarbeitern im Rahmen von Mitarbeitergesprächen getroffen? Kriterium 19 Wie ist die interne Kommunikationsstruktur organisiert und werden regelmäßig interdisziplinäre Besprechungen durchgeführt? Interne Kommunikation erfasst alle vorgesehenen und strukturierten Kommunikationsmedien zum Informationsaustausch der Mitarbeiter untereinander und mit der Führung der Rehabilitationseinrichtung. Sie beinhaltet auf Reha-Patienten und die Rehabilitationseinrichtung bezogenen relevanten Informationen zwischen Abteilungen und Mitarbeitern, die für die allgemeine Organisation des Arbeitsalltages und dessen Abläufe erforderlich sind. Schriftliche Stellungnahme des Ärztlichen Leiters mit Darstellung der internen Kommunikationskultur sowie einer Übersicht der Besprechungen, Sitzungen, Konferenzen etc. (Ärzte, Pflege, Therapiebereiche, Führungspersonal). 1. Regelmäßige Konferenzen der Mitglieder der Klinikleitung und der Klinikleitung mit der nachgeordneten Ebene [BAR-QI 11.1]: Die interne Kommunikation umfasst mindestens folgende Kriterien: Terminliche Festlegung (Wochentag, Uhrzeit, Dauer, Häufigkeit), Tagesordnung, Protokollführung, Anwesenheits- und Abwesenheitsregelung, Gesprächsleitung. Die Umsetzung der vereinbarten Aufgaben und Beschlüsse wird geprüft und sichergestellt. Die Rehabilitationseinrichtung legt fest, wie Informationen an Mitarbeiter weitergeleitet werden, die nicht an den Besprechungen teilgenommen haben. 2. Regelmäßige Besprechungen von Teams und Stationen bzw. der Klinikleitung nachgeordneten Ebene mit ihren Mitarbeitern (z. B. Fallbesprechungen) [BAR-QI 11.2]: Die interne Kommunikation umfasst mindestens folgende Kriterien: Terminliche Festlegung (Wochentag, Uhrzeit, Dauer, Häufigkeit), Tagesordnung, Protokollführung, Anwesenheits- und Abwesenheitsregelung, Gesprächsleitung. Die Umsetzung der vereinbarten Aufgaben und Beschlüsse wird geprüft und sichergestellt. Die Rehabilitationseinrichtung legt fest, wie Informationen an Mitarbeiter weitergeleitet werden, die nicht an den Besprechungen teilgenommen haben. 3. Festgelegte, transparente und verbindliche interne Kommunikationsstrukturen Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v., Verband der Privatkliniken e.v.

17 Verband der Privatkliniken e.v. [BAR-QI 5.5.1]: Die interne Kommunikation umfasst alle geplanten und strukturierten Kommunikationsmedien und -gremien zum Informationsaustausch der Mitarbeiter untereinander und mit der Führung der Einrichtung. Ein regelmäßiger, an den Erfordernissen der Rehabilitationsprozesse orientierter Informationsfluss innerhalb der Einrichtung ist in allen Belangen sichergestellt. Kriterium 20 Wie ist die Struktur des Informationsmanagements in Ihrer Klinik? Unter Informationsmanagement im betriebswirtschaftlichen Kontext ist das Planen, Gestalten, Überwachen und Steuern von Informationen und Kommunikation im Unternehmen zur Erreichung der strategischen Unternehmensziele zu verstehen. Die Öffentlichkeitsarbeit einer Rehabilitationseinrichtung umfasst alle Maßnahmen zur Pflege der Beziehung zur Öffentlichkeit und alle Maßnahmen zur Imagepflege der Rehabilitationseinrichtung in der Öffentlichkeit. Schriftliche Stellungnahme der Klinikleitung über die Informationssammlung, -verarbeitung und weitergabe sowie dem generellen Informations-Austausch (intern/extern). Gibt es ein internes Berichtswesen? 1. Stellen Sie Ihr Klinik-Informationssystem inkl. internem Berichtswesen dar. Wie ist der Informationsfluss an alle Mitarbeiter sichergestellt? 2. Lenkung der auf Reha-Patienten bezogenen Dokumente [BAR-QI 5.2.5]: Handhabung und Verteilersystem der auf die Reha-Patienten bezogenen Dokumente sind klar geregelt, die Dokumente sind jederzeit auffindbar, verfügbar, auf dem neuesten Stand und archiviert. Die Anforderungen des Datenschutzes sind erfüllt. Beschreiben Sie die Öffentlichkeitsarbeit Ihrer Klinik? An welche Adressaten richtet sich diese vor allem? 1. Welchen Stellenwert räumen Sie der Öffentlichkeitsarbeit ein? Beschreiben Sie beispielhaft, welche Ziele Sie vorrangig damit verfolgen. 2. Wie sind die Verantwortlichkeiten im Umgang mit der Öffentlichkeit geregelt? 3. Wie ist das Verhalten der Mitarbeiter gegenüber der Presse bzw. den Medien geregelt? Sind alle Mitarbeiter über die Regelungen informiert? Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v., Verband der Privatkliniken e.v.