Rechtswissenschaftliches Institut. Unfall. Prof. Dr. iur Thomas Gächter. Seite 1. Rechtswissenschaftliches Institut. Übersicht

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1 Unfall Prof. Dr. iur Thomas Gächter Seite 1 Übersicht I. Beschwerden von Frau A als sozialversicherungsrechtlich relevanter Sachverhalt? II. III. Wer hat für die Behandlung von Frau A aufzukommen? Stehen Frau A Ansprüche gegen den Unfallverursacher oder dessen Versicherung zu? IV. Bestimmung des IV-Grades von Frau A. V. In welcher Höhe IV-Leistungen von wem? 2

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3 I. Beschwerden von Frau A als sozialversicherungsrechtlich relevanter Sachverhalt? Seite 5 Grundfrage: Krankheit oder Unfall Krankheit: Im SVR nur KV (und ev. MV), IV Unfall: UV (ev. MV), IV, Berufl. Vorsorge Problem: Unfallkausalität der Leiden! 6

4 7 Kausalzusammenhang zwischen psychischem Gesundheitsschaden (auch HWS-Trauma!) und Leistungspflicht der UV Leitentscheide: BGE 115 V 133, 117 V 359 Präzisierung: BGE 134 V 109 (höhere Anforderung an Nachweis natürlicher Kausalität, Präzisierung der Adäquanzkriterien) Achtung: Neue IV-Praxis zum HWS-Trauma in BGE 136 V 279: Folgen für die UV? 8

5 Kausalität von Unfall und Unfallfolgen Kausalitätsfragen stellen sich auch im Unfallversicherungsrecht an zwei unterschiedlichen Stellen: 1.Kausalität zwischen Unfallereignis und eingetretenem Gesundheitsschaden «Leistungsbegründende» Kausalität. Ohne diese Kausalbeziehung liegt kein Unfall i.s. von Art. 4 ATSG vor. 2.Kausalität zwischen eingetretenem Gesundheitsschaden und geltend gemachten Folgen «Leistungsausfüllende» Kausalität. Verursacht der Gesundheitsschaden Behandlungsbedürftigkeit, Arbeitsunfähigkeit, Invalidität oder Hilfsbedürftigkeit? Seite 9 Natürlicher Kausalzusammenhang Ein Ereignis muss (mind.) mitursächlich sein für den eingetretenen Gesundheitsschaden, d.h. der Unfall (mind.) als Teilursache kann nicht weggedacht werden, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (conditiosine-qua-non-formel). Der natürliche Kausalzusammenhang stellt grundsätzlich eine Tatfrage dar, die dem Beweis zugänglich ist. (Allerdings: Reduktion des Beweismasses auf überwiegende Wahrscheinlichkeit.) (Bem.: Bei der haftpflichtrechtlichen Beurteilung von Unterlassungen stellt die natürliche Kausalität eine Rechtsfrage dar.) Seite 10

6 Abgrenzung: Teilursache / Zufallsursachen Teilursache Eine anspruchsbegründende Teilursache liegt vor, wenn das aus der potentiellen pathogenen Gesamtursache resultierende Risiko zuvor nicht dermassen gegenwärtig war, dass der auslösende Faktor gleichsam beliebig und austauschbar erscheint. Gelegenheits- oder Zufallsursache Eine solche liegt vor, wenn ein alltäglicher alternativer Belastungsfaktor zu einer annähernd gleichen Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung hätte bewirken können. Eine solche Ursache lässt ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen wäre, manifest werden, ohne im Rahmen des Verhältnisses von Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung anzunehmen. Seite 11 Adäquater Kausalzusammenhang Die Adäquanz ist zu bejahen, wenn ein bestimmtes Ereignis nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der eingetretenen Art herbeizuführen. (Allgemeine Adäquanzformel) Der Erfolg wird also durch das Ereignis begünstigt. Rechtsfrage: Beurteilung durch Verwaltung/Gericht, inkl. BGer Bei organisch hinreichend nachgewiesenem Beschwerdebild (und Bejahung der natürlichen Kausalität) ist auch die Adäquanz gegeben Funktion: Haftungsbegrenzung Seite 12

7 Adäquater Kausalzusammenhang: Besondere Fragen Auch aussergewöhnliche Kausalverläufe können adäquat sein. Adäquater Kausalzusammenhang entfällt nicht, wenn konkurrierende Schadensursachen vorhanden sind. Selbstverschulden unterbricht adäquate Kausalität grundsätzlich nicht. Siehe aber Art. 37 UVG. Bei natürlich kausalen physischen Unfallverletzungen wird die Adäquanz vermutet. Einheitliche Adäquanzprüfung: Nicht unterschiedliche Adäquanzmassstäbe pro Leistungsart. Seite 13 Differenzierte Adäquanzmassstäbe Generelle Adäquanzformel (... gewöhnlicher Lauf der Dinge etc.) wird der Komplexität psychischer Beschwerden nicht gerecht und führte zu Zufallsergebnissen. Rechtsprechungsgemäss sollen psychische Störungen von Personen, die psychisch anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, nicht per se als inadäquat qualifiziert werden (BGE 112 V 30). Begründung der Psycho-Praxis (BGE 115 V 133) zur Bewältigung der psychischen Unfallfolgen. Ausdifferenzierung der Psycho-Praxis in der Form der Schleudertrauma-Praxis (BGE 117 V 359, BGE 134 V 109). Hinweis: Aktuelle Ausführungen bei Kieser/Landolt, Unfall-Haftung- Versicherung, Zürich/St. Gallen, 2011, auch zum Folgenden. Seite 14

8 Anwendung der verschiedenen Adäquanzregeln, Faustregeln (I) Grundsätzlich gesonderte Prüfung der Adäquanz physischer und psychischer Gesundheitsschäden. (Ausnahme: HWS) Allgemeine Adäquanzformel z.b. bei organisch hinreichend nachweisbaren psychischen Unfallfolgen (z.b. Depression nach Lyme-Borreliose), psychischen Störungen nach Berufskrankheiten und psychischen Störungen nach Schreckereignissen. Seite 15 Anwendung der verschiedenen Adäquanzregeln, Faustregeln (II) Psycho-Praxis z.b. bei psychischen Unfallfolgen (sekundäre Folgen), Militärunfällen und überwiegender psychischer Problematik nach HWS- oder Schädel-Hirntraumata, wenn die zum typischen Beschwerdebild gehörenden Beeinträchtigungen in den Hintergrund treten. Schleudertrauma-Praxis Bei typischem Beschwerdebild ohne hinreichende organische Nachweisbarkeit. Seite 16

9 Psycho-Praxis / Schleudertrauma-Praxis Beide Methoden knüpfen für die Adäquanzbeurteilung an die Schwere des Unfalls und bestimmte unfallbezogene Kriterien an. Bei der Schleudertrauma-Praxis wird, anders als bei der Psycho-Praxis, auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet. Unterschiedliche Adäquanzkriterien bei mittelschweren Unfällen. In beiden Fällen: Nicht alle Adäquanzkriterien müssen in jedem Fall erfüllt sein. Je nach Nähe zum schweren oder zum leichten Unfall unterschiedliche Anforderungen an die Erfüllung einzelner oder mehrerer Kriterien. Seite 17 Adäquanzformel Psycho-Praxis Schwere Unfälle Adäquanz i.d.r. bejaht Mittelschwere Unfälle dramatische Begleitumstände/ Eindrücklichkeit, Schwere und Art der Verletzung, v.a. Eignung, psych. Fehlentwicklungen auszulösen, ungewöhnlich lange Dauer ärztlicher Behandlung, körperliche Dauerschmerzen, ärztliche Fehlbehandlung, schwieriger Heilungsverlauf/ Komplikationen, Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit Leichte Unfälle Adäquanz i.d.r. verneint 18

10 HWS-Praxis: Beschwerdebild Anwendung bei typischem Beschwerdebild: Diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. (z.b. 117 V 359 E. 5d/aa). Bei Koinzidenz mit dem Unfall wird natürliche Kausalität angenommen. Latenzzeit der Symptome von 24 bis max. 72 Stunden nach dem Unfall. Seite 19 Adäquanzformel HWS-Praxis Schwere Unfälle Adäquanz i.d.r. bejaht Mittelschwere Unfälle dramatische Begleitumstände/ Eindrücklichkeit, Schwere und Art der Verletzung, fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung, erhebliche Beschwerden, ärztliche Fehlbehandlung, schwieriger Heilungsverlauf/ Komplikationen, Arbeitsunfähigkeit trotz Anstrengungen Leichte Unfälle Adäquanz i.d.r. verneint 20

11 Unfall Verhältnis von BGE 136 V 279 zur HWS-Praxis? HWS-Praxis mit verschärften Anforderungen Invalidenrente IV UV Berufliche Vorsorge BGE 136 V 279 E. 4.1 Argumentation mit der Schleudertrauma-Praxis, welche sich mit der Frage nach der adäquaten Kausalität zum Unfall und nicht nach der invalidisierenden Wirkung des Leidens befasst, genügt nicht für die Annahme einer unüberwindbaren Arbeitsunfähigkeit. 21 II. Wer hat für die Behandlung von Frau A aufzukommen? Seite 22

12 Unfallversicherer Krankenversicherer Art. 10 UVG Frau A Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG Art. 25 ff. KVG 23 III. Stehen Frau A Ansprüche gegen den Unfallverursacher oder dessen Versicherung zu? Seite 24

13 Art. 58 Abs. 1 SVG: Volle Entschädigung durch Halter bei Personen- und Sachschäden Art. 65 Abs. 1 SVG: Direktes Forderungsrecht der geschädigten Person 25 26

14 27 IV. Bestimmung des IV-Grades von A Seite 28

15 Achtung! Trotz einheitlichem Invaliditätsbegriff (im erwerblichen Bereich) keine einheitliche Invaliditätsbemessung! IV: Erwerberblicher/nichterwerblicher Bereich UV/Berufl. Vorsorge: Nur erwerblicher Bereich 29 30

16 Invaliditätsgrad von Frau A im nichterwerblichen Bereich (Betätigungsvergleich) Raster gemäss KSHI 31 Invaliditätsgrad von Frau A im nichterwerblichen Bereich (Betätigungsvergleich) Beispiel 32

17 Gesamtinvaliditätsgrad in der IV Invalidität im erwerblichen Bereich: 100 % Invalidität im nichterwerblichen Bereich: 63 % Gewichtung von je 50 % Gesamtinvaliditätsgrad von 81.5 % Rentenanspruch: Volle IV-Rente (Art. 28 Abs. 1 IVG) 33 Bestimmung des IV-Grades von Frau A Invaliditätsgrad in der UV Valideneinkommen: CHF (Einkommen auf 100 % hochgerechnet) Invalideneinkommen: 0 D.h.: Volle Rente, basierend auf dem versicherten Verdienst (CHF ) 34

18 Invaliditätsgrad in der Berufl. Vorsorge Keine direkte Bindung an gemischte Invaliditätsschätzung der IV! Berechnung wie im erwerblichen Teil IV-Schätzung in der gemischten Methode Hier: 100 % Invalidität 35 V. In welcher Höhe IV-Leistungen von wem? Seite 36

19 Zusammenfassung der IV-Grade IV: 81.5 %, d.h. volle Rente UV: 100 % Berufl. Vorsorge: 100% 37 Leistungen für Frau A (unkoordiniert): IV Volle Rente bei vollen Beitragsjahren (d.h. gleich wie der Jahrgang) Annahme: durchschnittlicher massgebender Lohn war CHF (d.h. CHF pro Monat) Bem.: Aus Gründen der einfacheren Berechenbarkeit wurden keine Betreuungsgutschriften eingerechnet. 38

20 Leistungen für Frau A (unkoordiniert): IV Fester Rentenanteil: 104/100 von CHF = CHF Variabler Rentenanteil: 8/600 von CHF = CHF 608 Monatsrente IV Total: CHF IV-Kinderrente Art. 35 i.v.m. Art. 38 IVG 40 % der dem massgebenden durchschnittlichen Einkommen entsprechenden Invalidenrente D.h. 40 % von CHF Total Kinderrente: CHF

21 Leistungen für Frau A (unkoordiniert): UV Volle Rente, d.h. 80 % des versicherten Verdienstes Berechnungsbasis: CHF Total UV-Invalidenrente für Frau A: CHF p.a., d.h. CHF pro Monat 41 Leistungen für Frau A (unkoordiniert): BVG ca. CHF CHF ca. CHF ca. CHF

22 Leistungen für Frau A (unkoordiniert): BVG CHF x 6,8 % = CHF p.a. = CHF 638 pro Monat BVG-Kinderrente (Art. 25 BVG) 20 % der Invalidenrente BVG = CHF 128 pro Monat 43 IV-Leistungen total pro Monat (unkoordiniert) IV-Rente CHF UVG-Rente CHF BVG-Rente CHF 638 Total CHF IV-Kinderrente CHF 730 BVG-Kinderrente CHF

23 Leistungskoordination Art. 66 Abs. 1 und 2 ATSG (bedingte Kumulation) 1. Leistungen der IV (CHF 1 830) 2. Leistungen der UV bis 90 % des versicherten Verdienstes (CHF 3 420), d.h. CHF Leistungen der berufl. Vorsorge bis 90 % des mutmasslich entgangenen Verdienstes (CHF 3 420), d.h. bei Unfall keine Leistungen, bei Krankheit ungekürzte BVG-Rente von CHF