Aus Fehlern lernen Besonderheiten bei Eingriffen in der Urologie. PD Dr. J. Zumbé Dr. A. Pohle

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1 Aus Fehlern lernen Besonderheiten bei Eingriffen in der Urologie PD Dr. J. Zumbé Dr. A. Pohle

2 Agenda Einführung Fehlermanagement und kultur Laparoskopie in der Urologie Hygiene und Infektionen Allgemeine Fehlermöglichkeiten Kasuistiken Zusammenfassung

3 "Immer mehr Patienten beklagen sich über Kunstfehler bei Ärzten" stern 38/2012

4 Klassifikation des Fehlers

5 Wann wird der Fehler zur Katastrophe?

6 Fehler im Krankenhaus

7 Fehlermanagement früher

8 Vergleich Medizin und Luftfahrt

9 Zielsetzung eines Fehlermanagements Vorbeugung und Vermeidung von Fehlern durch... offenen Umgang mit Fehlern und Risiken vertrauensvollen Umgang mit Fehlern (Mitarbeiterakzeptanz) Verbesserung von Prozessen und Abläufen durch gemachte/ gemeldete Fehler

10 Hygiene und Infektiologie Laparoskopische Appendektomien (LA) vs. Offene Appendektomien (OA) P< % 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% OA (N=1994) LA (N=2069) Wundinfektionen Li et al. BMC Gastroenterology 2010

11 Infektionsrate/Hygiene Nosokomiale Infektionen (NI) häufig in der Urologie Ursachen HWI: Katheter, endo-urologische Interventionen Wundinfektionen: Operationen Endourologische/ minimal-invasive Verfahren könnten NI reduzieren Datenlage unzureichend

12 Infektionsrate/Hygiene Laparoskopie offene OP

13 Historie der urologischen Laparoskopie 1989 pelvine Lymphadenektomie (Schuessler) 1990 Transperitoneale Nephrektomie (Claymann) 1991 Radikale Prostatektomie (Schuessler) mittl. OP-Zeit: 9,4h 1992 Adrenalektomie (Rassweiler) 1998 Modifizierte radikale Prostatektomie (Guillonneau) 2002 LRP in mehreren großen Zentren in Europa OP-Zeit: ca. 3h 2005 Klinische Einführung DaVinci-System

14 Etablierte endoskopische Eingriffe in der Urologie Staging-Lymphadenektomie Lymphozelenfensterung Nephrektomie und Teilnephrektomie Nierenzystenentfernung Adrenalektomie Varicozelenresektion Diagnostik und Therapie des Kryptorchismus Radikale Prostatektomie Radikale Zystoprostatektomie rekonstruktive Eingriffe

15 Multifaktorielle Komplikationsursachen Präoperative Organisation Prozedurspezifisch Lagerung und endoskopischer Zugang davinci -Roboter spezifisch

16 Prozedurspezifische Komplikationen 1. Narkosespezifisch allgemeine Risiken/Komplikationen einer Narkose spezielle anästhesiologische Risiken/Komplikationen bei endoskopischen Eingriffen in der Urologie spezielle Risiken/Komplikationen durch Roboter (z.b. begrenzter Zugang zum Patienten) 2. Eingriffspezifisch Nierenchirurgie, Prostatachirurgie, etc. spezifische perioperative, onkologische und funktionelle Risiken/Komplikationen z.b. Blutung (Gefäße, Plexus santorini), Verletzung benachbarter Strukturen (Darm, Nerven), Lymphocelen, Anastomoseninsuffizienz und -striktur, Inkontinenz, Erektile Dysfunktion, etc.

17 Komplikationen durch Lagerung und endoskopischen Zugang 1. Lagerung neurologische und vaskuläre Komplikationen durch langandauernde extreme Trendelenburglagerung Dekubitus, Kompartmentsyndrom, Parästhesien, passagere Paresen 2. Endoskopie Verletzungen bei der Etablierung des Pneumoperitoneums (Verres-Nadel) oder bei der Trokarinsertion Auswirkungen des CO2-Pneumoperitoneums auf z.b. Beatmung, Organperfusion, etc. Schwankungen des intraabdominalen Drucks Porthernien, -hämatom, -infektion und Portmetastasen

18 Seltene endoskopische Komplikationen

19 Transperitoneale Nierenzystenresektion Zugang laterokolische Inzision

20 Transperitoneale laparoskopische radikale Tumornephrektomie Präparation der Nierenarterie Clippen der Nierenarterie

21 Retroperitoneale laparoskopische Nephrektomie Retroperitoneal Zugang und Ballondilatation 1 12mm, mittlere/anteriora Axillarlinie 3cm kranial der Spina iliaca mm, Spitze der 12. Rippe 3 5mm, laterale Grenze Erector trunci unterhalb 12. Rippe

22 Retroperitoneale laparoskopische Nephrektomie Identifikation und Dissektion der Nierengefäße

23 Kasuistiken

24 Urinom nach endoskopischer Nierentumorenukleation 63-jähriger Patient mit tumorverdächtiger Zyste am linken Nierenunterpol Indikation zur Nierentumorenukleation

25 Urinom nach endoskopischer Nierentumorenukleation Laparoskopische Nierentumorenukleation - Thromboseprophylaxe mit Clexane 0,4 1 x tgl. - Entlassung am 8. postoperativen Tag Am 10. postoperativen Tag WV mit Schüttelfrost, Fieber und Schmerzen in der linken Flanke Sono/CT: Urinom Einlage einer Harnleiterschiene und Urinomdrainage (Nachweis einer HL-Läsion) Später DJ-Wechsel bei okkludierter HL-Schiene

26 Urinom nach endoskopischer Nierentumorenukleation Kritische Beurteilung: Harnleiterverletzung ist eine nicht sicher zu vermeidende Komplikation bei lap. Niereneingriffen Diagnose und Therapie des Urinoms waren zeit- und leitliniengerecht Korrekte Diagnose und Therapie bei okkludierter Harnleiterschiene Postoperativ durchgeführte Thromboseprophylaxe ist leitliniengerecht

27 Prostatakarzinom - Gefäßnerverhalt 66-jähriger Patient mit stanzbioptisch nachgewiesenem Prostatakarzinom, Gleason-Score 6 (3+3), Befall nur rechts Bildgebend V. a. Kapselinfiltration und perineurale Tumorausbreitung rechts PSA 4,4 ng/ml Z. n. TUR-P Aufklärung über Therapieoptionen Einweisung

28 Prostatakarzinom - Gefäßnerverhalt Laparoskopische radikale Prostatektomie ohne Gefäßnervenschonung - Postoperativ passagere Harninkontinenz - Impotenz Kein Nachweis eines operativen Fehlers Aber: Aufklärungsmangel bzgl. Möglichkeit einer nervschonenden OP der linken Seite

29 Prostatakarzinom - Gefäßnerverhalt Kritische Beurteilung: OP ohne Gefäßnervschonung ist gerechtfertigt Der Patient ist über die verschiedenen operativen Möglichkeiten aufzuklären Bei einseitiger Gefäßnervenschonung kann in 10-70% der Fälle eine Potenz erhalten werden Im vorliegenden Fall aber aufgrund von Vor-OP (Z. n. TUR-P) und Begleiterkrankungen (Diabetes) unwahrscheinlich

30 Einsatz von Fremdmaterial bei laparoskopischen Eingriffen 64-jähriger Patient mit inzidentellem Prostatakarzinom, Gleason-Score 4 Radikale endoskopische Prostatektomie mit parailiakalem Lymphknotenstaging (roboterassistiert) 01/2008

31 Einsatz von Fremdmaterial bei laparoskopischen Eingriffen Postoperativ rez. HWI, Harnverhalt und Harninkontinenz Keine Besserung 04/2009: Entfernung eines Kustclips im Schließmuskelbereich bei Durchwanderung Besserung der Symptomatik

32 Einsatz von Fremdmaterial bei laparoskopischen Eingriffen Kritische Beurteilung: Einsatz von Clips zum Verschluss von Blut- und Lymphgefäßen standardgemäß evtl. Durchwandern des Clips im Rahmen des Heilungsprozesses ist keine ärztlich zu vertretende Komplikation

33 Nachblutung nach endoskopischer Tumornephrektomie Pat. mit Einzelniere links nach Tumornephrektomie rechts Jetzt großer Nierentumor der linken Niere Aufklärung über Notwendigkeit einer Tumornephrektomie mit konsekutiver Dialysepflichtigkeit

34 Nachblutung nach endoskopischer Tumornephrektomie Endoskopische Nephrektomie links Postoperativ Hb-Abfall CT: großes Hämatom in der linken Nierenloge Offene Revisions-OP Stabilisierung Gute Wundheilung

35 Nachblutung nach endoskopischer Tumornephrektomie Kritische Beurteilung: Nachblutung mit Ausbildung eines Hämatoms stellt eine nicht sicher zu vermeidende Komplikation der endoskopischen Nephrektomie dar Korrekte Indikationsstellung zur offen operativen Revision nach initial endoskopischer OP Korrekte Aufklärung des Patienten über Dialysepflichtigkeit nach Nephrektomie der verbliebenen Niere

36 Laparoskopische Varikozelen-OP - Indikationsstellung 34-jähriger Pat. mit Azoospermie bei Spermiogenese Varicozele II links Atherome am Skrotum Laparoskopie mit Varikozelen-Clipping + Hodenbiopsie bds. + Atheromexzision

37 Laparoskopische Varikozelen-OP - Indikationsstellung Postoperativ Nachblutung mit ausgedehntem Bauchdeckenhämatom Revisions-OP mit Eröffnen der linken Trokarstelle Entlassung auf Pat.-Wunsch Andernorts erneut stat. Aufnahme mit bds. Schwellung von Skrotum & Leiste bds. Inguino-skrotale Hämatomausräumung

38 Laparoskopische Varikozelen-OP - Indikationsstellung Kritische Beurteilung: Varikozelen-OP nach Leitlinien nicht indiziert Nachblutung nicht stets vermeidbare Komplikation Vermeidbarer Schaden: alle Folgen der Varikozelen-OP zwei Revisions-OP s Wundheilungsstörungen Heilverlauf

39 Zusammenfassung Komplikationen bei laparoskopischen/roboterassistierten Eingriffen können multifaktoriell bedingt sein (lap. Zugang, prozedurspezifisch, davinci - Technik...) Teamwork standardisierte kontinuierliche Ausbildung ( patient-side und an der Konsole, step-by-step ) Redundanz der Technik Sichere Indikationsstellung Aufklärung über mögliche Risiken

40 "Das ist das Schöne an einem Fehler: man muss ihn nicht zweimal machen." Thomas Edison