Medizin und Patientensicherheit

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1 Medizin und Patientensicherheit Medizin ist komplex und anspruchsvoll, weil vieles mit vielem zusammenhängt. Patientensicherheit entsteht, wenn diese Zusammenhänge aktiv genutzt werden. 1

2 Medizin und Patientensicherheit... deaths due to medical errors exceed the number attributable to the 8th-leading cause of death. Institute of Medicine: National Academy of Sciences, Washington, DC; we can expect future surveys to reveal a persistent lack of confidence in the safetyand qualityof the health care system. Altman DE, et al.: N Engl J Med 351, 2004: 2041 Inhalte: ZNA Riskmanagement Fehlerentstehung und -theorien, Fehlermanagement, Entwicklung einer Fehlerkultur... no accident without an incident Kommunikation Bausteine des Team Resource Management? menschliches Versagen Grenzen der individuellen Leistungsfähigkeit Human Performance Limitations 2

3 ZNA Riskmanagement Team Resource Management Bausteine: Situationsgerechtes Bewusstsein Situational awareness Entscheidungsfindung Decision making Führung und Organisation Leadership and managerial skills Kommunikation Communication Kooperation Cooperation Fundamente der Patientensicherheit Patientensicherheit, Therapiequalität Kompetenzvermittlung Med. Wissen / Fertigkeiten Training und Simulation Human-Factor-Training Team Resource Management Entwicklung einer Fehlerkultur Medizinisches Qualitätsmanagement Therapiestandards, Leitlinien, Empfehlungen 3

4 Luftfahrt und Medizin Der Bezug von Luftfahrt zur Notfallversorgung: von Crew Resource Management (CRM) zu Team Resource Management (TRM) Routineabläufe werden unterbrochen von plötzlich einsetzender Dynamik, Zeitdruck, Komplexität und Entscheidungsdruck bei geringer Fehlertoleranz. Fachmedien 4

5 Publikumsmedien Darüber wollen wir heute reden: Situationsgerechtes Bewusstsein Entscheidungsfindung Kommunikation Kooperation Führung und Organisation Human performance limitations (HPL) 5

6 Wissenschaftliche Grundlagen Stellenwert - Publikationen PubMed -Recherche: medical error und patient safety im Titel vs Zeitraum medical error patient safety

7 Inzidenz und Einflussfaktoren vermeidbarer Reanimationssituationen im Krankenhaus : 700-Betten Betten-KH, Aufnahmen (Jahr 1999) Todesfälle, 118 Reanimationen Vermeidbarkeit ( expert panel ) 62% - 73% Einflussfaktoren: Wochenende, Normalstation, ungeeignete Station z.b. 77% verzögerte Diagnostik, 58% Fehldiagnose, 58% keine/ungenügende gende Reaktion auf pathologische Laborparameter, u.a. Hodgetts TJ, et al.: Resuscitation 54, 2002: 115 Medikationsfehler bei simulierten Kinder-Reanimationen: 8 Szenarien, erfahrene pädiatrische p Teams insg Medikamentenanordnungen, 72 gesicherte Applikationen (58 Spritzen analysiert) 9 Dosierungsfehler bei Anordnung (3 Faktor Fehler), 5 Fehler entdeckt 9 Spritzen (16%) mit Konzentrations- abweichungen >20% Kozer E, et al.: BMJ, Sept. 2004: online first 7

8 Arbeitszeit - Fehlerhäufigkeit: hochsignifikanter Zusammenhang Rolle des Teams für r die Fehlerkette Landrigan CP, et al.: N Engl J Med 351, 2004: 1838 Fit guy syndrome Umfrage unter über Cockpit-Crew-Mitgliedern und KH-Mitarbeitern (OP, Intensivstation); 23 Items Sexton JB, et al.: BMJ 320, 2000: 745 8

9 Kooperation - Luftfahrt und Medizin Umfrage unter über Cockpit-Crew Crew-Mitgliedern und Klinik-Mitarbeitern; Einschätzung der Teamarbeit Teamarbeit in Luftfahrt und Medizin Cockpit Surgery Anaesthesia between Surgery & Anaesthesia Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. Sexton JB, et al.: BMJ 320, 2000: 745 Fehlerentstehung - Fehlermanagement 9

10 Fehlerentstehung Fehler sind in komplexen Arbeitssystemen unvermeidlich. nach: C. Perrow, 1999 Eisberg der Zwischenfälle lle Todesfälle Schwere Zwischenfälle Leichte Zwischenfälle und Komplikationen Beinahe-Zwischenfälle und Probleme ohne direkte Folgen Neue Trainingsformen und Erhöhung der Patientensicherheit. Rall M, et al.: Unfallchirurg 105, 2002:

11 Fehlerkategorien Aktive Fehler Latente Fehler von Menschen begangen an der Schnittstelle Mensch - System unmittelbare Konsequenzen sicherheitskritische Fehlentscheidung weitab vom Geschehen keine unmittelbaren Konsequenzen z.b.: bauliche Gegebenheiten Ausbildung Dienstplangestaltung Gerätedesign Die Natur nimmt stets Partei für den versteckten Fehler! Aktive Fehler Basic Error Types Slip Aufmerksamkeitsfehler (z.b. Verwechslung) unbewusst begangen Lapse Gedächtnisfehler (z.b. Vergessen) Gefährliche Handlung bewusst begangen Unkenntnis des Risikos Inkaufnahme des Risikos Mistake Violation rule based knowledge based Routine-Verstoß Ausnahme-Verstoß optimierender Verstoß 11

12 Violation Fehlerentstehung 12

13 Fehlerentstehung F Fehlerentstehung U 1 U 2 U 3 F U 4 U 5 Neue Trainingsformen und Erhöhung der Patientensicherheit. Rall M, et al.: Unfallchirurg 105, 2002:

14 The Swiss Cheese Model Human error: models and management. Reason J: BMJ 320, 2000: 768 Fehlerkette chain of error Die kausale Fehlerkette Fehlermöglichkeit Arbeitsumfeld, Management Persönliche Leistung, Training Sicherheitsmaßnahmen modifiziert nach: J.T. Reason,,

15 Fehlerkette chain of error Die kausale Fehlerkette Fehlermöglichkeit Arbeitsumfeld, Management Persönliche Leistung, Training Fehlervermeidung modifiziert nach: J.T. Reason,, 1990 Fehlerkette chain of error Die kausale Fehlerkette Arbeitsumfeld, Management Optimierung des strukturellen Rahmens Sicherheitsmaßnahmen Persönliche Leistung, Training Personal- /Kompetenzentwicklung Sicherheitsmaßnahmen Standards, Notfallverfahren, Technik Fehlervermeidung modifiziert nach: J.T. Reason,,

16 Entwicklung einer Fehlerkultur Anerkennen des Human factor Erkennen der Unvermeidbarkeit von Fehlern Trennung von Fehler und Schuld Dokumentation und Analyse von Fehlern, Einrichtung von Fehlermeldesystemen Critical Incident Reporting Systems (CIRS) Integration in ein medizinisches QM-Konzept Fehlermanagement - andere Bereichen Zeebrugge,, 6. März M 1987 Das FährunglF hrunglück Herald of Free Enterprise 16

17 Fehlermanagement - andere Bereichen Teneriffa, 27. März 1977 Das schwerste Flugzeugunglücks der zivilen Luftfahrt aus: Schweizer Rück: Kommunikation in der Luftfahrt. Zürich, Schweiz; 1994 Situationsgerechtes Bewusstsein Situational Awareness 17

18 Situationsgerechtes Bewusstsein having the Big Picture of what is going on. Situationsgerechtes Bewusstsein tatsächliche Realität Realität 2 gemeinsame Realität Realität 3 Realität 1 Das situtationsgerechte Bewusstsein bestimmt den Grad der Erkenntnis über die Situation oder die Lage, in der wir uns befinden. 18

19 Nach einer Studie der Uinervistät Cmabridge ist es eagl, in wlehcer Riehenfloge die Bcuhstbaen in eneim Wort sethen, Huaptschae der esrte und ltzete Bcuhstbae snid an der rhcitgien Setlle. Der Rset knan ttoaels Druchenianedr sein, und man knan es torztedm lseen, weil das mneschilhce Gherin nhcit jdeen Bcuhstbaen enizlen leist, snodren das Wort als Gnazes. Das Unterbewusstsein ergänzt Wahrnehmungen assoziativ! 19

20 Paris in in the spring Paris in in the spring 20

21 Video Situationsgerechtes Bewusstsein Das Gehirn als kognitives System versucht Orientierungssicherheit zu generieren, indem es stabile Ordnungen herstellt. Unsere Erwartungshaltung führt zur Interpretation des Wahrgenommenen (Mental Setting) Stress beeinträchtigt das situationsgerechte Bewusstsein ( Tunnelblick, selektive Wahrnehmung) Konsequenter Informationsaustausch und die Mitteilung aller Veränderungen können vor dem Verlust des situationsgerechten Bewusstseins schützen Kontrolliere Wichtiges zweifach Cross check - double check 21

22 Situationsgerechtes Bewusstsein Konzentriere Dich auf Wichtiges Vermeide Fixierungsfehler Misstraue Deiner Wahrnehmung Kenne Dein Arbeitsumfeld Reevaluiere die Situation engmaschig Entscheidungs- findung Decision making 22

23 Situationsgerechtes Bewusstsein Entscheidungsfindung Kommunikation Kooperation Führung und Organisation Entscheidungsfindung Die Akutmedizin ist dynamisch und komplex. Entscheidungen müssen getroffen werden bevor alle Informationen zur Verfügung stehen. Jede Maßnahme verändert die Gesamtsituation und generiert potentiell erneuten Entscheidungsbedarf. 23

24 Entscheidungsfindung Entscheidungsfindung - dynamischer Prozess: Einflußgrößen Beurteilung Re-Evaluation Ausführung Entscheidung Entscheidungsfindung Entscheidungsfindung - dynamischer Prozess: Notfallmedizin und Traumaversorgung Reevaluate Proceed to Secondary Survey After: Primary survey completed ABCDEs are reassessed Vital functions returning to normal ACS ACS andere Hochrisikobereiche, z.b.feuerwehr 24

25 F Das FORDEC-Modell F acts O R D E O ptions R isks + Benefits D ecision E xecution C C heck F O Das FORDEC-Modell F O F O F O Teamleistung R R R R D Führungsaufgabe E C E C E C E C Teamleistung 25

26 Entscheidungsfindung Sammle alle verfügbaren Informationen Bestimme potentielle Handlungsoptionen Bewerte die Optionen auf Basis des bestmöglichen Informationsstandes Treffe Entscheidungen nach Bewertung der Handlungsoptionen Überprüfe Deine Entscheidungen in einem dynamischen Prozess Kommunikation 26

27 Situationsgerechtes Bewusstsein Entscheidungsfindung Kommunikation Kooperation Führung und Organisation Kommunikation Gesagt ist noch nicht gehört, gehört ist noch nicht verstanden, verstanden ist noch nicht einverstanden, einverstanden ist noch nicht angewandt. nach: K. Lorenz 27

28 Kommunikation Das Sender-Empfänger-Modell Das Vier-Seiten-Modell einer Nachricht Die Transaktionsanalyse Es ist unmöglich, nicht zu kommunizieren. nach: P. Watzlawick, 1969 Das Sender-Empfänger-Modell Sender Nachricht Filter Empfänger Codierung De-Codierung Kommunikation ist ein Prozess, bei dem Informationen gesendet und empfangen werden Nachrichten codiert und de-codiert werden Filter zum Verlust von Inhalten führen f könnenk 28

29 Das Sender-Empfänger-Modell Sender Nachricht Filter Empfänger Codierung De-Codierung Rückkopplung Closing the Loop Das Sender-Empfänger-Modell Sender Nachricht Filter Empfänger Codierung De-Codierung Empfänger Sender Two-Way-Communication macht Kommunikation sicherer! 29

30 Das Vier-Seiten-Modell Die vier Seiten einer Nachricht auch: Vier-Ohren-Modell, Kommunikationsquadrat Sachinhalt Sender Selbstkundgabe Botschaft / Nachricht Appell Empfänger Beziehungshinweis nach: F. Schulz von Thun, 1981 Das Vier-Seiten-Modell Die vier Seiten einer Nachricht Das Glas ist leer. Sachinhalt Ich habe Durst. Sender Selbstkundgabe Mein Glas ist leer! Appell Hol mir was zu trinken! Empfänger Beziehungshinweis nach: F. Schulz von Thun, 1981 Du kümmerst Dich nicht um mich. 30

31 Das Vier-Seiten-Modell Die vier Seiten einer Nachricht Der Tubuslage ist nicht korrekt. Sachinhalt Ich habe aufgepasst! Sender Selbstkundgabe Der Tubus sitzt zu tief! Appell Korrigiere die Tubuslage! Empfänger Beziehungshinweis nach: F. Schulz von Thun, 1981 Du hast den Tubus schlecht fixiert! Das Vier-Seiten-Modell Die vier Seiten einer Nachricht Sachinhalt Sender Selbstkundgabe? Appell Empfänger Beziehungshinweis nach: F. Schulz von Thun,

32 Häufige Kommunikationsfehler Sender-Empfänger-Modell Der Code ist nicht allen bekannt Der Sender codiert unpräzise, der Empfänger decodiert falsch Eine Rückmeldung fehlt und wird nicht eingefordert Vier-Seiten-Modell Die Sachebene wird verlassen Selbstkundgabe, Appell- oder Beziehungsseite dominieren Die Kommunikation ist nicht eindeutig Transaktionsanalyse Die Dialogebene stimmt nicht Ich-Zustände werden gewechselt Situationsgerechtes Bewusstsein Entscheidungsfindung Kommunikation Kooperation Führung und Organisation 32