Evaluation eines verhaltensmedizinischen Ansatzes in der orthopädischen Rehabilitation

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1 Evaluation eines verhaltensmedizinischen Ansatzes in der orthopädischen Rehabilitation Dipl. - Psych. Marija Mangels Philipps-Universität Marburg Dipl.- Psych. Susanne Schwarz Dr. Martin Holme Prof. Dr. Winfried Rief Gabriele Sohr Philipps-Universität Marburg Rehazentrum Bad Pyrmont, Klinik Weser Dr. Ulrike Worringen DRV-Bund

2 Hintergrund Kosten in Höhe von 25.2 Milliarden Euro durch Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems im Jahr 2002 (Statistisches Bundesamt, 2006) Rückenschmerzen als dritthäufigste Diagnose in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen im Jahr 2004 (Statistisches Bundesamt, 2006) Bewährung von verhaltensmedizinischen Ansätzen zur Schmerzbewältigung (u.a. wegen hoher Komorbidität von chronischen orthopädischen und psychischen Krankheiten) (Härter et al., 2002) Schmerzsymptome aus dem orthopädischen Bereich, oftmals mit unklarer organischer Ursache als ein gesundheitliches Hauptproblem der Gesellschaft (Rief, Hessel & Brähler, 2001)

3 Hintergrund Reaktion der DRV-Bund: Kombination des klassisch orthopädischen Behandlungsansatzes mit verhaltensmedizinischen Elementen seit 2001: Etablierung von VMO-Abteilungen (Verhaltensmedizinische Orthopädie) in Kliniken der DRV-Bund (bisher in 9 Kliniken) Studien zur Wirksamkeit der Rehabilitation bei orthopädischen Beschwerden: mäßige Wirksamkeit, oftmals Verschlechterungen im Katamneseintervall (Hüppe & Raspe, 2003) Probleme: Mangel an kontrollierten, randomisierten Studien mangelhafte Nachhaltigkeit der Effekte

4 Fragestellung Überprüfung der Wirksamkeit der verhaltensmedizinischorthopädischen Rehabilitation gegenüber der klassisch orthopädischen Rehabilitation am Beispiel des Rehazentrums Bad Pyrmont, Klinik Weser unter Trägerschaft der Deutschen Rentenversicherung Bund kontrollierte, randomisierte Studie

5 Behandlungsansätze klassische orthopädische Rehabilitation orthopädische Basisversorgung Rückenschule physikalische Rehamaßnahmen bei Bedarf: Einzelpsychotherapie Behandlungsdauer: 3 Wochen offene Gruppen optional: PME verhaltensmedizinischorthopädische Rehabilitation orthopädische Basisversorgung Rückenschule physikalische Rehamaßnahmen bei Bedarf: Einzelpsychotherapie Behandlungsdauer: 4 Wochen geschlossene Gruppen obligatorisch: PME Schmerzbewältigungsgruppe ggf. soziales Kompetenztraining

6 Schmerzbewältigungsgruppe* Rahmenbedingungen geschlossene Gruppe maximal 12 Teilnehmer unter Anleitung eines/r Diplompsychologen/in 9 Sitzungen (je 90 Minuten) Hausaufgaben Arbeits - und Informationsblätter Inhalte biopsychosoziales Modell akuter / chronischer Schmerz Aufmerksamkeit (-slenkung) Schonverhalten Kognitionen soziale Kompetenz Stressbewältigung *Workshop Nr. 3 (Hr. Calaminus / Hr. Konrad)

7 Studiendesign Antrag des Patienten auf Rehabilitation Vorbegutachtung der Akten durch Beratungsärzte (DRV-Bund) Anmeldung des Patienten in der Klinik (DRV-Bund) Anschreiben (Informationen + Einverständniserklärung) Randomisierung (2:1) + Verblindung der Akte Aufnahme t1 Behandlung in der Klinik (OR bzw. VMO) Telefonische Nachsorge Entlassung t2 Katamnese t3

8 Behandlungsbedingungen 6 Gruppen Vorbegutachtung (DRV-Bund) OR OR OR VMO VMO VMO Behandlung in der Klinik OR VMO VMO OR VMO VMO Telefonische Nachsorge Nein Nein Ja Nein Nein Ja OR: VMO: klassische orthopädische Rehabilitation verhaltensmedizinisch-orthopädische Rehabilitation

9 Erfasste Variablen Schmerzspezifische Fragen affektive und sensorische Qualität des Schmerzerlebens (SES) Schmerzbedingte Beeinträchtigung (PDI) Schmerzverarbeitung (FESV) gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF12) Assoziierte Probleme komorbide psychische Störungen (IDCL) Depressivität (BDI) subjektive Beeinträchtigung durch körperliche und psychische Symptome (BSI) Selbstwirksamkeit (SWE)

10 Erste Ergebnisse von Aufnahme (t1) bis Entlassung (t2)

11 Stichprobengröße (N = 363) Vorbegutachtung DRV Behandlung in der Klinik Telefonische Nachsorge Anzahl (Prozent) OR OR Nein 54 (14.8) OR VMO Nein 42 (11.5) OR VMO Ja 48 (13.2) VMO OR Nein 77 (21.4) VMO VMO Nein 71 (19.5) VMO VMO Ja 71 (19.5) OR: VMO: klassische orthopädische Rehabilitation verhaltensmedizinisch-orthopädische Rehabilitation

12 Stichprobenbeschreibung Parallelisierung erfolgreich Alter Geschlecht Familienstand höchster Schulabschluss 49.7 Jahre (22 bis 64 Jahre) 78% weiblich 65.4% verheiratet, 11.5% ledig, 11.5% geschieden, 11.6% Sonstiges 38.5% Realschule, 25.5% Hauptschule, 6.0% Abitur, 4.1% Hochschule, 15.9% Sonstiges

13 Diagnosespektrum Medizinische Diagnosen Rückenschmerzen (M54) Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule (M53) Psychische Störungen mindestens eine psychische Störung Depressionen Somatoforme Störungen Angststörungen 84% 67% 38% 23% 13% 3%

14 Vergleich OR vs. VMO: Verbesserung ohne differentielle Effekte Signifikante Verbesserung (von Aufnahme zu Entlassung) bei: sensorische und affektive Schmerzempfindung (SES) subjektive Beeinträchtigung durch körperliche und psychische Symptome (BSI) gesundheitsbezogene Lebensqualität - körperliche und psychische Komponente (SF-12) allgemeine Selbstwirksamkeit (SWE) beide Behandlungsbedingungen gleich effektiv

15 Vergleich OR vs. VMO: differentielle Effekte Signifikante Verbesserung (von Aufnahme zu Entlassung) bei: Depressivität (BDI) Schmerzbedingte Beeinträchtigung (PDI) Kognitive und behaviorale Schmerzverarbeitung (FESV) (u.a. kognitive Umstrukturierung, mentale Ablenkung, gegensteuernde Aktivitäten, Ruhe-/Entspannungstechniken) stärkere Verbesserung in der verhaltensmedizinisch-orthopädischen Reha

16 Interpolation der Daten Kritikpunkt: Diskrepanz in der Behandlungsdauer Lösung: Interpolation der Daten (Effekte nach 3 Wochen) differentielle Effekte auch nach Interpolation für: behaviorale und kognitive Schmerzverarbeitung (FESV) (u.a. kognitive Umstrukturierung, mentale Ablenkung, gegensteuernde Aktivitäten, Ruhe-/Entspannungstechniken) Depressivität (BDI)

17 Zusammenfassung der Ergebnisse 1. Insgesamt bei fast allen Maßen Verbesserung von Aufnahme zu Entlassung (für beide Behandlungsbedingungen) 2. In einigen Bereichen Vorteile zugunsten der verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation v.a. - Schmerzbewältigungskompetenzen - Depressivität - schmerzbedingte Beeinträchtigung (?) Katamnese bleibt abzuwarten

18 Telefonische Nachsorge Hintergrund: unbefriedigende Nachhaltigkeit stationärer orthopädischer Rehabilitation (Hüppe & Raspe, 2005) Rahmenbedingungen Durchführung: 2 Dipl.-Psychologinnen der Universität Marburg im Anschluss an die stationäre Rehabilitation für die Dauer eines Jahres 7 Telefonate pro Patient Abstand zwischen den Telefonaten: gestuft 4 bis 12 Wochen Gesprächsdauer: Minuten vorwiegend abends Arbeitsmaterialien und Hausaufgaben

19 Telefonische Nachsorge Inhalte Besprechung von Zielen aus der Rehabilitation Besprechung möglicher Hürden in der Umsetzung Erarbeitung von Lösungsmöglichkeiten "Lieblingsthemen": Aufmerksamkeit, Entspannung, Schonverhalten Beispiele für Hausaufgaben Durchführen der PME Übungen zum Aufbautraining Aktivitätentagebuch "mehr Bewegung in den Alltag"

20 Umsetzung der telefonischen Nachsorge gute praktische Umsetzbarkeit hohe Akzeptanz Eignung der vorbereiteten Themen nicht für alle Teilnehmer z.t. individuelle Gestaltung Zusammensetzung der Stichprobe Aufnahme von N = 119 Patienten N = 12 Abbrüche innerhalb der ersten 2 Gespräche Ausschluss von N = 5 Patienten verbleibend N = 102 erste Daten von N = 63 Teilnehmern vorliegend

21 Erste Ergebnisse zur telefonischen Nachsorge

22 Akzeptanz der telefonischen Nachsorge Hat Ihnen die telefonische Nachsorge im Allgemeinen geholfen? Patienten MW = Anzahl Patienten 5 0 1=sehr 3=weder 5=sehr geschadet noch geholfen 2=geschadet 4=geholfen

23 Akzeptanz der telefonischen Nachsorge Für wie sinnvoll halten Sie eine telefonische Nachsorge allgemein? Patienten MW = Anzahl Patienten =gar nicht sinnvoll 2=kaum sinnvoll 3=weder noch 4=etwas sinnvoll 5=sehr sinnvoll

24 Akzeptanz der telefonischen Nachsorge Haben Sie sich durch die Themen angesprochen gefühlt? Patienten MW = Anzahl Patienten =gar nicht 2=kaum 3=weder noch 4=etwas 5=sehr

25 Akzeptanz der telefonischen Nachsorge Fanden Sie die Anzahl der Kontakte angemessen? Patienten MW = Anzahl Patienten =gar nicht 2=kaum 3=weder noch 4=etwas 5=sehr

26 Ausblick Abschluss und Auswertung der Katamnese (t3) Analyse der Langzeiteffekte Kosten-Nutzwert-Analysen Abschluss und Auswertung der telefonischen Nachsorge Stabilisierung der Behandlungserfolge? Bessere Nachhaltigkeit?

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

28 Dankeschön an... Rehazentrum Bad Pyrmont, Klinik Weser - Dr. Martin Holme - Gabriele Sohr - allen beteiligten Mitarbeiter der Klinik Deutsche Rentenversicherung Bund - Dr. Ulrike Worringen Philipps-Universität Marburg, FB Psychologie - AG Klinische Psychologie und Psychotherapie - cand.- psych. Ingela Mänz - cand.- psych. Cornelia Tryba - cand.- psych. Katrin Fritze - cand.- psych. Kerstin Kühn

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