Persönliche PDF-Datei für Christian A. Schneider, Roman Pfister

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1 Persönliche PDF-Datei für Christian A. Schneider, Roman Pfister Mit den besten Grüßen vom Georg Thieme Verlag Therapie der stabilen Angina pectoris bei Diabetes mellitus Typ 2: Medikamente, Koronarintervention und Bypass DOI /s Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: Dieser elektronische Sonderdruck ist nur für die Nutzung zu nicht-kommerziellen, persönlichen Zwecken bestimmt (z. B. im Rahmen des fachlichen Austauschs mit einzelnen Kollegen und zur Verwendung auf der privaten Homepage des Autors). Diese PDF-Datei ist nicht für die Einstellung in Repositorien vorgesehen, dies gilt auch für soziale und wissenschaftliche Netzwerke und Plattformen Verlag und Copyright: 2015 by Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart ISSN Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlags

2 Dossier 657 Therapie der stabilen Angina pectoris bei Diabetes mellitus Typ 2: Medikamente, Koronarintervention und Bypass Christian A. Schneider, Roman Pfister Bei Typ-2-Diabetikern kommt es im Verlauf ihrer Erkankung häufig zu einer koronaren Herzkrankheit (KHK). Das Ziel bei diesen Patienten ist, die Symptome zu lindern, das Fortschreiten der KHK zu verlangsamen und die Prognose zu verbessern. Die Maßnahmen reichen von Sport, Ernährungsumstellung und Rauchstopp zur medikamentösen Therapie, Koronarinterventionen und Bypass-Operationen. Doch nicht jede Maßnahme verbessert automatisch die Prognose. Koronare Atherosklerose: Bestimmender prognostischer Faktor Allgemeines Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 (Diabetiker) haben eine schlechtere Prognose als Nicht-Diabetiker: Ihre Lebenserwartung ist um ca. 5 8 Jahre reduziert [1]. Die Wahrscheinlichkeit einen Herzinfarkt zu erleiden ist um den Faktor 2 3 erhöht bei gleichzeitiger Niereninsuffizienz sogar um das 5 7 fache [2]. Hohes kardiovaskuläres Risiko Koronar-CT-Daten zeigen, dass ca. 3 von 4 Diabetikern (mittleres Alter 61 Jahre) eine nicht-obstruktive oder obstruktive koronare Herzkrankheit (KHK) haben [3]. Die hohe Prävalenz bestimmt wesentlich die Prognose der Patienten. Auch das relative Risiko der Gesamtsterblichkeit ist bei Diabetikern um ca. 30 % höher bei vergleichbarem Ausmaß der KHK [3]. Diese ungünstigen epidemiologischen Daten belegen, dass eine intensive, multifaktorielle Therapie der KHK bei Diabetikern notwendig ist ( Abb. 1). Einteilung in Risikogruppen Ob und welche zusätzlichen Maßnahmen indiziert sind, hängt ab: vom Ausmaß der Beschwerden von dem Ausmaß der KHK von der zu Grunde liegenden Myokardischämie von der objektivierten linksventrikulären Funktion Je nach Befund lassen sich drei Risikogruppen unterscheiden ( Tab. 1) [4]. Diese Einteilung hilft, weitere diagnostische (Herzkatheter) und The rapie-entscheidungen (PTCA, Bypass-OP) zu treffen. Bei geringer Beschwerdesymptomatik und niedrigem Risiko ist eine weiterführende Diagnostik oder interventionelle Therapie nur in Einzelfällen nötig. Bei Patienten mit Hochrisiko-Faktoren (z. B. Isch ämie > 10 % des linken Ventrikel) wird selbst bei geringer Symptomatik die invasive Abklärung des Koronarstatus und eine interventionelle oder operative Therapie notwendig sein [4]. Therapieziele Allgemeines Die drei relevanten Therapieziele für Patienten mit KHK und Diabetes mellitus sind: 1. Symptome lindern 2. Fortschreiten der KHK verlangsamen 3. Prognose verbessern Werden Angina-pectoris-Beschwerden vermieden, verbessern sich die Lebensqualität und die Belastbarkeit des Patienten. Tab. 1 Risikodefinitionen durch verschiedene diagnostische Tests [4]. Belastungs-EKG Hohes Risiko Kardiovaskuläre Sterblichkeit > 3 % / Jahr Mittleres Risiko Kardiovaskuläre Sterblichkeit 1 3 % / Jahr Niedriges Risiko Kardiovaskuläre Sterblichkeit < 1 % / Jahr Ischämie-Bildgebung Hohes Risiko Szintigrafie > 10 % Ischämie-Areal Stress-Kernspin > 2/16 Segmenten mit neuen Perfusions-Defekten Stress-Echo: 3 oder mehr Ischämiesegmente Mittleres Risiko Ischämie-Areal 1 10 %, Kernspin oder Stress-Echo: weniger als in der Klasse hohes Risiko Niedriges Risiko Keine Ischämie Koronar-CT Hohes Risiko Koronare 3-Gefäßerkrankung mit proximalen Stenosen, Hauptstamm-Stenose, proximale LAD Stenose Mittleres Risiko Signifikante Stenosen, aber nicht der Klasse hohes Risiko zuzuordnen Niedriges Risiko Normale Koronararterien oder Plaques

3 658 Dossier 10 Jahre nachbeobachtet wurden, konnten diesen Effekt nicht belegen [5]. Unbekannt ist, ob Patienten langfristige Maßnahmen (> 10 Jahre) konsequent durchführen und ob dies letztlich zu einer günstigeren Prognose führt. Basismaßnahmen Die kardiovaskuläre Morbidität vermindert sich, wenn die Wahrscheinlichkeit für eine Herzschwäche reduziert und Herzinfarkte vermieden werden. Dadurch verbessert sich die Prognose der Patienten. Therapiemaßnahmen Die Therapie gliedert sich in Allgemein- und Basismaßnahmen, die bei allen Patienten mit Diabetes mellitus und dokumentierter KHK angewendet werden sollten. Weiterführende Maßnahmen der invasiven Diagnostik und koronaren Revaskularisation sind nur bei einem Teil der Patienten notwendig. Allgemeinmaßnahmen Abb. 1 Die Therapie der stabilen KHK besteht aus verschiedenen Bausteinen, die sich in ihrer Wirkung ergänzen. Zu den Allgemeinmaßnahmen gehören u. a.: der Nikotinverzicht, die regelmäßige sportliche Betätigung, eine gesundheitsbewusste Ernährung. Rauchstopp ist entscheidend Von diesen Allgemeinmaßnahmen ist der absolute Nikotinstopp entscheidend. Auch Patienten mit stabiler KHK sollte man dazu anhalten, sich gesundheitsbewusst zu ernähren und vermehrt zu bewegen. Allerdings existieren keine prospektiven, randomisierten Studien, die belegen, dass solche Maßnahmen die Prognose von Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler KHK verbessern. Gewichtsreduktion verbessert Prognose nicht Enttäuschend sind auch randomisierte prospektive Studien, die untersuchten, inwieweit sich die Prognose der größtenteils übergewichtigen Patienten durch gewichtsreduzierende Maßnahmen verbessern lässt. Aktuelle Daten der Look AHEAD-Studie mit 5145 Patienten, die für ca. Allgemeines Bei den Basismaßnahmen der KHK unterscheidet man zwischen Maßnahmen, die die Krankheits-spezifischen Symptome (Angina pectoris, Luftnot bei Belastung) vermindern und die den Progress der KHK (Zunahme der Stenose, Entwicklung eines Herzinfarktes, Entwicklung einer Herzinsuffizienz) verlangsamen. Therapie der Angina-pectoris-Symptomatik Um die Symptome der Angina pectoris zu behandeln, eignen sich alle Medikamente, die auch bei Nicht- Diabetikern zum Einsatz kommen. Dazu zählen klassische Medikamente wie Nitrate, Betablocker, Kalziumantagonisten, aber auch neuere Medikamente wie Ranolazin, Ivabradin. Letztere können bei persistierenden Beschwerden zusätzlich zu den klassischen Medikamenten gegeben werden. Daten der Terisa-Studie zeigen, dass Ranolazin in einer Dosis von mg / d die Belastbarkeit im Vergleich zu Placebo verbessert und die Häufigkeit der Angina-pectoris- Beschwerden reduziert [6]. Zusätzlich ergibt sich ein blutzuckersenkender Effekt. Ivabradin und Herzfrequenz Auch Ivabradin kann Angina-pectoris-Beschwerden reduzieren [7]. In der Signify Studie zu Ivabradin zeigten sich in der Subgruppe mit symptomatischer KHK (CCS2 oder höher) in der Behandlung der stabilen Angina pectoris ungünstige Effekte bei insgesamt neutralem Studien-Ausgang. Grund hierfür könnte die höhere Inzidenz bradykarder Herzfrequenzen gewesen sein [8]. Eine regelmäßige Kontrolle der Herzfrequenz ist wichtig. Eine Dosis von 2 7,5 mg / d sollte nicht überschritten werden. Zu beachten ist außerdem die Sicherheitswarnung des Herstellers vom Weitere Maßnahmen Zu den weiteren Basismaßnahmen, um das Fortschreiten der KHK zu verlangsamen und Komplikationen (Herzinfarkt) zu verhindern, zählen die Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern, zielwertorientierte Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren. Thrombozytenaggregationshemmung Eine Therapie mit Inhibitoren der Thrombozytenaggrega-

4 Dossier 659 tion (ASS 100 mg) ist für Patienten mit koronarer Herzerkrankung und Diabetes essenziell [9]. Bei Unverträglichkeit gegen ASS ist eine Therapie mit Clopidogrel 75 mg einmal am Tag indiziert. Risikofaktoren behandeln Die Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren ist in der Langzeittherapie der stabilen KHK des Diabetikers prognostisch bedeutend. kenden Therapien sind Hypoglykämien. Schwere Hypoglykämien sind gefährlich die Wahrscheinlichkeit für kardiovaskulärer Ereignisse verdoppelt sich. Außerdem können sie die L ebensqualität beeinträchtigen [15]. Es ist daher sinnvoll, blutzuckersenkende Medikamente mit einem niedrigen Risiko für Hypoglykämien zu wählen. Blutzucker-Senkung Keine Prognoseverbesserung durch intensivierte Blutzuckersenkung Die Therapie erhöhter Blutzuckerwerte soll die Häufigkeit mi krovaskulärer und makrovaskulärer Folgeerkrankungen vermindern. Im Vergleich zu einer Standardtherapie verbesserte eine strikte Blutzuckereinstellung die Prognose jedoch nicht [10]. Eine aktuelle Analyse der Daten der ACCORD-Studie zeigt zwar, dass sich kardio vaskulärer Endpunkte, wie z. B. Myokardinfarkt, in der intensiviert behandelten Gruppe reduzieren dennoch bleibt die Gesamtsterblichkeit erhöht [11]. Längere Nachbeobachtungs-Daten der ADVANCE Studie über 6 Jahre nach Studien-Ende zeigen keine günstigen langfristigen Effekte [12]. Therapieziele individualisieren Aufgrund dieser Datenlage sollte man Therapieziele und Medikamente individuell festlegen [13]. Folgende Faktoren sollte man dabei berücksichtigen: Alter Nierenfunktion Atherosklerose Begleiterkrankungen Hypoglykämie-Neigung Dauer der Diabeteserkrankung finanzielle Ressourcen Komplexität des Therapie-Regimes Wunsch des Patienten Im Rahmen dieser Matrix liegt der angestrebte HbA 1c -Zielwert-Korridor in der Regel bei 6,5 7,0 7,5 %. Um diesen individuell festgelegten Zielwert zu erreichen, muss man in der Regel Allgemeinmaßnahmen und medikamentöse Maßnahmen parallel einsetzen. Bisher ist es nicht gelungen, die Vorteile eines blutzuckersenkenden Therapiekonzepts gegenüber einem anderen Therapiekonzept zur Verringerung kardiovaskulärer Endpunkte nachzuweisen. So wurde z. B. in der BARI 2-D Studie das Konzept einer Insulinotropen versus einer Insulin-sensitizer Therapie analysiert. Eine Überlegenheit eines Therapiekonzepts gegenüber dem anderen wurde nicht dokumentiert [14]. Es sollte daher eine möglichst einfache, nebenwirkungsarme Therapieform gewählt werden, die den individuellen Zielwert erreicht. Risiko für Hypoglykämien niedrig halten Eine spezifische Nebenwirkung der blutzuckersen- Geeignet sind dabei neuere Medikamentenklassen wie: DPP-IV-Inhibitoren (z. B. Saxagliptin, Sitagliptin) SGLT2-Rezeptorantagonisten GLP1- Agonisten Wie sicher die Therapie hinsichtlich kardiovaskulärer Effekte ist, wird aktuell in großen Studienprogrammen analysiert. Daten der bislang veröffentlichten Studien konnten jedoch keinen Vorteil gegenüber der Standardtherapie zeigen [16, 17]. Unter Saxagliptin nahmen stationäre Behandlungen wegen Herzinsuffizienz zu. Für Sitagliptin wird 2015 die Veröffentlichung einer großen Endpunktstudie erwartet (TECOS). Sie wird helfen, den Stellenwert dieser Substanzen besser einzuschätzen. Behandlung des Bluthochdrucks Bessere Prognose Die Behandlung des hohen Blutdrucks reduziert die Wahrscheinlichkeit kardiovaskulärer Ereignisse. Es existieren jedoch keine prospektiven randomisierten Studien, die nur Patienten mit Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie und KHK Placebo-kontrolliert untersuchen. Eine Reihe von Studien mit Patienten mit Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie in denen ca. 30 % der Patienten eine KHK oder eine andere makrovaskuläre Erkrankung hatten zeigt jedoch, dass eine blutdrucksenkende Therapie die Prognose verbessert. So wurde z. B. in der Advance- Studie mit Perindopril und Indapamid gezeigt, dass diese Therapie die Gesamtsterblichkeit um absolut 1,2 % in 4,3 Jahren signifikant reduziert [18]. Aktuelle Nachbeobachtungsdaten der Studie zeigen, dass die blutdrucksenkende Therapie im Gegensatz zur blutzuckersenkenden Therapie auch langfristig die Prognose günstig beeinflusst [12]. Zielbereich In einer Subgruppen-Analyse der Invest-Studie wurde gezeigt, dass eine blutdrucksenkende Therapie im Vergleich zu unkontrollierten Blutdruckwerten (Differenz ca. 10 mmhg systolisch, auf 145/89 mmhg) bei Diabetikern mit KHK und arterieller Hypertonie die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse signifikant senkt ( Abb. 2) [19].

5 660 Dossier Abb. 2 Effekt einer blutdrucksenkenden Therapie bei Diabetikern mit KHK. Die primären Endpunkte setzten sich zusammen aus Tod jeglicher Ursacher, erstmaligen Auftreten von nicht-tödlichem Myokardinfarkt oder nicht-tödlichem Schlaganfall [19]. Der Zielbereich sollte bei ca mmhg systolisch liegen. Niedrigere systolische Blutdruckwerte können mit der Erhöhung kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert sein. Die aktuellen Bluthochdruck-Leitlinien empfehlen für Patienten mit Diabetes primär eine Therapie mit einem ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorantagonisten mit einem Ziel-Blutdruck von < 140 mmhg systolisch [20]. Die Therapie sollte allerdings möglichst nebenwikungsarm sein, damit der Patient seine Medikamente langfristig einnehmen möchte. Senkung des LDL-Cholesterins Allgemeines Die Bedeutung des LDL-Cholesterins als Schlüsselparameter für die Entwicklung der Atherosklerose ist seit vielen Jahrzehnten belegt. Auch zeigten randomisierte Studien wiederholt, dass sich die Prognose von Patienten mit Atherosklerose durch die dauerhafte Senkung des LDL-Cholesterins verbessert. Cholesterinwerte senken In der CTT-Meta- Analyse von 14 randomisierten Studien mit Typ-II-Diabetikern wurde gezeigt, dass sich kardiovaskuläre Endpunkte wie Myokardinfarkt und Schlaganfall durch eine Statinvermittelte Cholesterin-Senkung signifikant reduzierten [21]. Pro Millimol LDL-Cholesterin- Senkung (38,5 mg / dl) sank die Wahrscheinlichkeit für einen erneuten Herzinfarkt oder für koronaren Tod in 4,3 Jahren um relativ 28 % und absolut 2,2 %. Die europäischen kardiologischen Fachgesellschaften empfehlen unabhängig vom Ausgangs- LDL-Wert einen Ziel-LDL-Cholesterin von < 70 mg / dl [22]. Einen solchen Zielwert durch Allgemeinmaßnahmen zu erreichen, ist in der Regel nicht möglich. Eine medikamentöse Therapie wird daher für Patienten mit Diabetes mellitus 2 (mit oder ohne KHK) Standard sein. In der Regel muss man stark wirksame Statine (Atorvastatin oder Rosuvastatin) einsetzen. Atorvastatin ist ein Generikum und daher preiswerter als Rosuvastatin. Kombinationstherapie mit Ezetimib Sollte eine Statin-Therapie nicht zum gewünschten Zielwert führen, empfiehlt sich eine Kombinationstherapie mit Ezetimib. Daten der Improve-It Studie, die als Abstrakt auf dem amerikanischen Herzkongress im November 2014 vorgestellt wurden, zeigen die Sicherheit der Kombinationstherapie Ezetimib und Simvastatin. In der Studie wurden Patienten nach akutem Koronarsyndrom für 7 Jahre behandelt. Es zeigte sich auch die prognostische Überlegenheit von sehr niedrigen LDL-Cholesterin-Werten gegenüber niedrigen Werten (69,5 mg / dl vs. 53,7 mg / dl). Bei Diabetikern senkte sich der primär kombinierte Endpunkt in 7 Jahren absolut um 5,5 %. Diese Daten belegen erneut, dass unabhängig von der eingesetzten Therapieform ein niedriges LDL-Cholesterin prognosebestimmend ist. CETP-Inhibitoren sowie PCSK9- Inhibitoren sind zwei neue Medikamentenklassen, die aktuell in Phase III zur Lipid-Therapie geprüft werden. Die Ergebnisse kardiovaskulärer Endpunkt-Studien zu diesen Medikamenten werden in einigen Jahren erwartet. Therapie bei Statin-Unverträglichkeit Bei Statin- Unverträglichkeit gibt es verschiedene Ansätze, das LDL-Cholesterin zu senken. Dazu gehören: systematisches Auswechseln der unterschiedlichen Statine eine niedrige Statin-Dosis eine Statin-Therapie an alternierenden Tagen eine Therapie nur einmal in der Woche eine Ezetimib-Monotherapie eine Therapie mit einem Fibrat, Austauscherharzen oder einer Kombination Ein Gentest, um spezifische Polymorphismen nachzuweisen, die den Statin Stoffwechsel beeinflussen, wird aktuell nicht empfohlen [23]. Weitere Lipidabnormalitäten Andere beim Diabetiker häufig vorkommende Lipidabnormali-

6 Dossier 661 täten (erhöhte Triglycerid-Werte, niedriges HDL-Cholesterin) gelten als gesicherte epidemiologische Risikofaktoren. Jedoch konnten Studien der letzten Jahre keinen prognostischen Nutzen belegen, der mit einer LDL-Cholesterin- Senkung vergleichbar wäre. Insofern sollte man sich auf einen niedrigen LDL-Cholesterin-Wert fokussieren [22, 24]. Invasive Diagnostik und revaskularisierende Maßnahmen Therapie nach Risikogruppe Die Indikation zur invasiven Diagnostik und gegebenenfalls myokardialen Revaskularisation ist abhängig vom individuellen Sterblichkeitsrisiko, das sich durch nichtinvasive Untersuchungen abschätzen lässt ( Tab. 1). Bei Patienten mit einem niedrigen Sterblichkeitsrisiko und nur geringer Symptomatik ist ein initialer medikamentöser Therapieversuch ohne invasive Diagnostik oder Therapie gerechtfertigt. Bei Hochrisikopatienten wird eine invasive Untersuchung gegebenenfalls mit Bestimmung der Flussreserve und interventioneller Therapie in gleicher Sitzung empfohlen. Bei Patienten mit einem intermediären Risiko muss individuell entschieden werden. Bei Patienten mit intermediären oder hohem Risiko, bei Patienten, die trotz medikamentöser Therapie symptomatisch bleiben oder bei Patienten, bei denen die nicht-invasive Abklärung unschlüssig bleibt, ist die invasive Diagnostik und ggf. Therapie mittels Stentimplantation oder Bypass-Operation indiziert. Cave Die Ischämie-Symptomatik kann sich gerade beim Diabetiker auch atypisch darstellen, z. B. durch Luftnot oder einer reduzierten Belastbarkeit. Therapie mit PTCA oder STENT Insbesondere bei koronaren Ein- und Zweigefäßerkrankungen ist die interventionelle Therapie mit Stentimplantation die Therapie der Wahl. Daten früherer Untersuchungen zeigten, dass eine optimale medikamentös / konservative Therapie der zusätzlichen interventionellen Therapie mit PTCA oder STENT der 1. Generation nicht unterlegen war [25]. Neuere Untersuchungen weisen jedoch darauf hin, dass die Implantation von beschichteten Stents der 2. Generation die Prognose günstig beeinflusst [26]. In der Meta-Analyse von 100 Studien mit Patienten und einer Nachbeobachtung von Patienten-Jahren waren 23 % der Teilnehmer Diabetiker. Im Vergleich zu einer medikamentösen Therapie reduzierte sich das relative Risiko bei der Gesamtsterblichkeit um %. Ob diese Daten auf Diabetiker übertragbar sind, ist unklar eine Subgruppen-Analyse liegt nicht vor. Plättchen-Inhibitoren Nach Implantation eines beschichteten Stents ist eine duale Plättchen- Inhibition mit ASS und Clopidogrel für 6 12 Monate indiziert. Andere Plättchen-Inhibitoren (Ticagrelor oder Prasugrel) sollten bei der stabilen Angina pectoris nur in Sondersituation (z. B. Hauptstamm-Stent) zum Einsatz kommen [4]. Therapie bei geringer Ischämie Beschwerdefreie, medikamentös behandelte Patienten mit nur geringer Ischämie (Myokardareal < 10 %, fractional flow reserve 0,8) sollten nicht interventionell behandelt werden. Ausnahmen sind Patienten mit Hauptstamm-Stenose, proximaler LAD Stenose, letztem verbliebenen Koronargefäß. Um bei einer proximaler LAD-Stenose und bei koronarer Mehrgefäßerkrankung (mit oder ohne Hauptstamm-Beteiligung) eine optimale Therapie-Empfehlung abzugeben, hilft es sich im Herz-Team (Kardiologen und Herzchirurgen) auszutauschen, Patientencharakteristika zu beachten und die koronare Anatomie zu würdigen. Bypass-OP und Syntaxscore Steht eine Bypass- Operation zur Diskussion, sollte man den Syntaxscore berechnen. Dieser Score analysiert die Koronar-Anatomie unter verschiedenen Aspekten (z. B. Schlängelung des Gefäßes, Verkalkungen etc.). So lässt sich das individuelle Risiko des Patienten bei einer Koronarintervention abschätzen und das therapeutische Vorgehen festlegen. Hohe Scores bedeuten ein erhöhtes interventionelles Risiko. Die Myokardrevaskularisation mit Bypässen ist bei Patienten mit Diabetes mellitus und koronarer Mehrgefäßerkrankung mit und ohne Hauptstammstenose sowie einem Syntax Score 23 in der Regel die Therapie der Wahl [4, 27]. Bypass-OP ist prognostisch überlegen Daten der Freedom-Studie belegen, dass die Bypass-Operation einer interventionellen Therapie bei Diabetikern mit koronarer Mehrgefäßerkrankung prognostisch überlegen ist. In dieser Studie erhielten 1900 Diabetiker mit koronarer Mehrgefäßerkrankung entweder einen STENT der ersten Generation oder einen Bypass. Der primäre kombinierte Endpunkt trat häufiger bei interventionell behandelten Patienten auf. Insbesondere war sowohl die Gesamtsterblichkeit nach Bypass-OP nach 5 Jahren (10,9 vs. 16,3 %, p = 0,049) als auch die Infarktwahrscheinlichkeit nach 5 Jahren (6,0 vs. 13,9 %, p < 0.001) signifikant niedriger. Stent oder Bypass ein Ausblick Ob die Stents der 2. Generation die Vorteile einer Bypass-Operation ausgleichen werden, ist aktuell Gegenstand der Diskussion und Forschung. Eine aktuelle Meta-Analyse verglich die Ergebnisse von Bypass- OP mit koronarer Intervention in randomisierter Studien [28]. Bei den koronaren Interventionen

7 662 Dossier Prof. Dr. Christian A. Schneider ist Kardiologe an der PAN-Klinik Köln. PD Dr. Roman Pfister ist Oberarzt in der Klinik III für Innere Medizin an der Uniklinik Köln. Interessenkonflikt Die Autoren geben an, Aufwandsentschädigungen für Vorträge und Beratungen von den Firmen MSD, Sanofi, Amgen, Novo und Berlin- Chemie erhalten zu haben. DOI /s Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN wurden entweder Stents der 1. oder 2. Generation bei Diabetikern eingesetzt. Bezüglich der Endpunkte Tod und Myokardinfarkt gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen Bypass- OP und der Therapie mit Stents der 2. Generation. Größere und längere Studien sind notwendig, um diese wichtigen Therapieoptionen beurteilen zu können. Aktuell empfehlen die Leitlinien bei Diabetikern mit koronarer Mehrgefäßerkrankung die Bypass Operation als primäre Therapieoption [4]. Konsequenz für Klinik und Praxis Eine intensive, multifaktorielle Therapie der KHK ist bei Diabetikern von großer Bedeutung. Bei der Blutzucker-Therapie sollten Ziele und Medikamente individuell festgelegt werden. Aber Vorsicht: Schwere Hypoglykämien erhöhen das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse. Eine Blutdruck-Therapie verbessert die Prognose. Der Zielbereich sollte bei ca mmhg systolisch liegen. Die Bypass-Operation ist bei Diabetikern mit koronarer Mehrgefäßerkrankung einer interventionellen Therapie prognostisch überlegen. Derzeit ist noch unklar, ob die Stents der 2. Generation in Zukunft die Vorteile einer Bypass-Operation ausgleichen werden. Literatur 1 The Emerging Risk Factors Collaboration. Separate and combined associations of body-mass index and abdominal adiposity with cardiovascular disease: collaborative analysis of 58 prospective studies. Lancet 2011; 377: Tonelli M, Muntner P, Lloyd A et al. 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