Rehabilitanden Management-Kategorien für die Suchtrehabilitation

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1 Rehabilitanden Management-Kategorien für die Suchtrehabilitation Ergebnisse eines Forschungsprojektes Dr. Karla Spyra Buss-Tagung, U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Lehrstuhl für Grundlagen der Qualitätssicherung

2 Gliederung 1. Hintergrund 2. Methodik 3. Das RMK-Assessment Alkoholabhängigkeit 4. RMK-Bedarfsgruppen Alkoholabhängigkeit 5. Instrumente für die klinische Anwendung der RMKs 6. RMK-Therapieorientierungswerte 7. Prognostische Valenz der RMKs 8. Ergebnisse des Implementationstests RMK-Sucht 9. Das RMK-Screening 10. Fazit und Ausblick

3 1. Hintergrund

4 Hintergrund.. bereits seit Ende der 90er Jahre Weltweite Einführung von Fallpauschalen für die Leistungsabrechnung Bundesdeutsche Realität. Krankenhaus: DRG Medizinische Rehabilitation:????

5 Dr. W. Kohl, Deutsche Rentenversicherung Mitteldeutschland Dr. A. Reimann, Deutsche Rentenversicherung Bund 2008* Bis heute hat sich die Rentenversicherung maßgeblich an Forschungs- und Entwicklungsprojekten zur Fallgruppenbildung beteiligt... Hierbei ist entscheidend: es geht um eine bedarfsgerechte Steuerung der rehabilitativen Leistungen. *Zeitschrift Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 21. Jahrgang / Heft 80, 2008

6 Anforderungen an Fallgruppensysteme in der Rehabilitation Fallsteuerung Zuweisungssteuerung durch die Leistungsträger (Reha- Einrichtungen, Reha-Setting ambulant/stationär) Therapiesteuerung in der Reha-Klinik Qualitätsmanagement/Qualitätsentwicklung Standardisierung der Behandlungsprozesse pro Fallgruppe Bedarfsgerechte Therapie Leistungsgerechtigkeit Das Geld folgt der Leistung Gerechtere Verteilung der vorhandenen Mittel Kostentransparenz und Benchmarking Bessere Vergleichsmöglichkeiten für Leistungserbringer Höhere Transparenz für Kostenträger erfüllt durch RMK Nach Rapp, B. (2008). Konzepte der Fallgruppenbildung im Akutsektor und im Rehabilitationsbereich.

7 2. Methodik

8 Definition von RMKs (A) (B) RMK-Bedarfsgruppierung Hauptindikationsgruppen (Major-Categories, z.b. Sucht) Indikationsgruppen (Basis-Categories, z.b. Alkoholabhängigkeit AL) Reha-relevanter Schweregrad (bio-psycho-soziale Beeinträchtigung) + Behandlungsanforderungen (Therapeutische Leistungen etc.) Rehabilitanden-Mangement-Kategorien z.b. RMK-SUCHT-AL-1 bis RMK-SUCHT-AL-4

9 Methodik der RMKs Repräsentative empirische Basis Prozessdaten (einheitliche Dokumente) Klinik-Assessment Assessment- Daten (RMK-Dokumente) statistische Modellierung von RMKs Theoretische Fundierung/ Evidenzbasierung/Leitlinien (AWMF, DRV u.a.) (klinische) Validierung der RMKs Katalog von RMKs

10 Beteiligte Unternehmen/Kliniken Entwicklungsphase (n=10) Allgemeine Hospitalgesellschaft AG (AHG) AHG Kliniken Daun - Thommener Höhe AHG Kliniken Daun - Am Rosenberg AHG Klinik Wilhelmsheim AHG Klinik Schweriner See AKG Dr. Zwick GmbH und Co. KG Fachklinik Furth im Wald Fachklinik Fredeburg Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbH Berghofklinik Bad Essen salus GmbH salus klinik Lindow 2007/2008 Bundesverband für stat. Suchtkrankenhilfe e.v. (buss) LWL-Ostwestf. Rehazentrum Bernhard-Salzmann-Kl. Fachklinik St. Marienstift Dammer Berge Implementationsphase (n=12) Allgemeine Hospitalgesellschaft AG (AHG) AHG Kliniken Daun - Thommener Höhe AHG Kliniken Daun - Am Rosenberg AHG Klinik Wilhelmsheim AHG Klinik Tönisstein AKG Dr. Zwick GmbH und Co. KG Fachklinik Furth im Wald Fachklinik Fredeburg Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbH Berghofklinik Bad Essen salus GmbH salus klinik Lindow 2009 Bundesverband für stat. Suchtkrankenhilfe e.v. (buss) LWL-Ostwestf. Rehazentrum Bernhard-Salzmann-Kl. Fachklinik St. Marienstift Dammer Berge Haus Saaletal GmbH Saaletalklinik Klinik Eschenburg KG Klinik Eschenburg

11 RMK-Grouper: SUCHT-AL 1 2 Diagnose, Klinische Messwerte und Assessment-Messwerte SUCHT- AL-1 Bedarfsgruppe SUCHT- AL-2 SUCHT -AL-3 SUCHT- AL Therapierelevante Bedarfsdifferenzierung Therapieanforderung Substanzbezogene Beeinträchtigung Psychische Beeinträchtigung - Psychische Symptomatik - Persönliche Ressourcen Soziale Beeinträchtigung - Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalten - Alter, Arbeitslosigkeit - Soziale Unterstützung

12 3. Das RMK-Klinik-Assessment

13 RMK-Klinik-Assessment - Entwicklungsprozess Ziel: bedarfs- und therapierelevante Größen für die Entwöhnungsbehandlung bei Alkoholabhängigen erfassen Vorauswahl auf theoretisch ausdifferenzierten Dimensionen und Subdimensionen nach definierten Kriterien (Etablierung, Einsatzmöglichkeiten in der Reha etc.) Mehrstufiger Konsentierungsprozess mit Experten Erprobung des umfangreichen Assessments in 10 Kliniken Empirisch basierte Reduktion des Assessments nach testtheoretischen Kriterien, Redundanzen, Erklärungsgehalt auf der Ebene der Dimensionen und Subdimensionen Konsentierung des Assessments

14 Mehrstufiges Konsentierungsverfahren Dr. W. Funke (Kliniken Wied) Dr. D. Geyer (Fachklinik Fredeburg) Dr. Th. Klein (Klinik Eschenburg, FVS) Dr. A. Koch (buss) Dr. H. Küfner (IFT) Dr. J. Lindenmeyer (salus klinik Lindow) P. Missel (AHG Kliniken Daun Am Rosenberg) J. Müller (Fachklinik St. Marienstift Dammer Berge) R. Nebe (Fachklinik St. Marienstift Dammer Berge) R. Schneider (salus klinik Friedrichsdorf) Dr. P. Subkowski (Paracelsus-Berghofklinik Bad Essen) Dr. C. Veltrup (Therapieverbund Ostsee) D. Weiler (Baden-Württembergischer Landesverband für Prävention und Rehabilitation GmbH Referat Qualitätsmanagement und Forschung) und Dr. U. Zemlin (AHG Klinik Wilhelmsheim)

15 Bedarfsdimensionen bei Alkoholabhängigkeit A priori Konzept Soziale Dimension Berufsbezogene und allgemeine Aspekte Alkoholabhängigkeit Somatische Dimension Somatische Begleit- und Folgeerkrankungen Psychische Dimension Subdimension Behandlungsmotivation und Ergebniserwartungen (Veränderungs- & Behandlungsmotivation, Selbstwirksamkeits- & Reha- Erwartungen) Subdimension Schwere der Abhängigkeit (Suchtgeschichte, Ausprägung der Suchtsymptome) Weitere substanzbezogene Störungen Subdimension Psychische Begleit-/ Folgestörungen (Depressivität, Ängstlichkeit, Coping etc.)

16 Testversion des Assessments 11/ /2008 n=731 Substanzbezogene Dimension Abhängigkeitsdauer, Entzugsbehandlungen Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) Alkohol-Abstinenz -Selbstwirksamkeits- Erwartungen(AASE) Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale(SOKRATES) Fagerström, MATE, Kurzfragebogen Medikamente Psychische Dimension Symptomcheckliste (SCL-90) State-Trait-Angst-Inventar (STAI; Trait-Angst) Beck Depressions-Inventar (BDI-II) Allgemeine Selbstwirksamkeitserwartungen (SWE) Coping (COPE) Lebenszufriedenheit (SOEP-Items) SF-12 (Psychische Summenskala) Soziale Dimension Fragebogen zur sozialen Unterstützung (F-SozU) Arbeitsbezogenes Verhalten und Erleben (AVEM) Somatische Dimension SF-12 (Körperliche Summenskala) ICD-10 Diagnosen Geschlecht, Alter, Arbeitslosigkeit Familienstand, Bildung, Beruf, Schulden SIMBO, Fishbain PREDI/ASI/Dt. Kerndatensatz

17 Fragestellungen bei der Assessmentreduktion Wie gut werden die Fragen von den Patienten akzeptiert? Auslassungen? Nutzen die Patienten die Antwortvorgaben gut aus? Boden- und Deckeneffekte? Werden die Items eines Themenbereiches konsistent beantwortet? Interne Konsistenz?, außerdem: Trennschärfe? Welche Reduktionsmöglichkeiten gibt es? Ausschluss von Skalen, Items?

18 Instrumentenspezifische Itemreduktion SCL-90 SCL-9 SCL-9 -- GSI Rohwert SCL-90-R -- GSI Rohwert Korrelation nach Pearson Signifikanz (2-seitig).947** <.001 N 654 Reduktionsmöglichkeit von 90 Items auf folgenden 9 Items: 1 Aggressivität/Feindseligkeit (Item 24 in der SCL-90-R) 2 Zwanghaftigkeit (Item 28) 3 Depressivität (Item 31) 4 Unsicherheit im Sozialkontakt (Item 34) 5 Paranoides Denken (Item 43) 6 Ängstlichkeit (Item 57) 7 Somatisierung (Item 58) 8 Phobische Angst (Item 75) 9 Psychotizismus (Item 77) Klaghofer & Brähler, 2001

19 Endergebnis RMK-Klinik-Assessment (12 Seiten/34 Fragen/220 Items)

20 Klinikbezogenes RMK-Assessment Bedarfsdimensionen Substanzbezogene Dimension - Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) - Alkohol-Abstinenz-Selbstwirksamkeits-Erwartung (AASE- Versuchung) - Anzahl vorangegangener Entzugsbehandlungen Psychische Dimension Psychische Symptomatik - Trait-Angst (STAI-X2) - Schwere der Depression (BDI-II) - Klinische Symptome ( SCL-90/SCL-9) Persönliche Ressourcen - Allgemeine Selbstwirksamkeitserwartungen (SWE) - Aktive Copingstrategien (COPE) - Lebenszufriedenheit (SOEP-Item) Soziale Dimension Erwerbsproblematik - Alter und Arbeitslosigkeit Arbeitsbezogenes Erleben und Verhalten - Erfolgserleben im Beruf und Offensive Problembewältigung (AVEM) Soziale Unterstützung - Praktische Unterstützung und Emotionale Unterstützung (F-SozU)

21 4. RMK-Bedarfsgruppen Alkoholabhängigkeit

22 RMK-Grouper: SUCHT-AL 1 2 Diagnose, Klinische Messwerte und Assessment-Messwerte SUCHT- AL-1 Bedarfsgruppe SUCHT- AL-2 SUCHT -AL-3 SUCHT- AL Therapierelevante Bedarfsdifferenzierung Therapieanforderung Substanzbezogene Beeinträchtigung Psychische Beeinträchtigung - Psychische Symptomatik - Persönliche Ressourcen Soziale Beeinträchtigung - Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalten - Alter, Arbeitslosigkeit - Soziale Unterstützung

23 Ansatz der Latenten Klassenanalyse Annahme: Assessment-Ergebnisse können durch latente Bedarfsklassen erklärt werden Patienten werden nach ihren Assessment-Ergebnissen verschiedenen Klassen zugeordnet Ziel: Klassen zu entwickeln, die den Daten am besten gerecht werden Latente Klassenvariable Bedarf Skala 1 Skala 2..

24 Verteilung der vier Bedarfsgruppen AL-3 (n=117) 20% 19% AL-4 (n=111) AL-2 (n=190) 34% 27% AL-1 (n=154) Gesamt-n=572 =78% der Gesamtstichprobe (n=731 aus 10 Kliniken); BIC= , Pseudo-R 2 =.26

25 Deskription der Bedarfsgruppen Alcohol Use Disorders Identification Test (subst. Dimension) 40 AUDIT Summenwert (0-40) p<.001 < 8 Missbrauch, 8 Abhängigkeit; Schwellenwerte zwischen 5 und gesamt hohe Werte sind schlecht

26 Deskription der Bedarfsgruppen Symptomcheckliste (psych. Dimension) SCL9 - GSI T-W ert (23-80) p< leicht erhöht deutlich erhöht stark erhöht sehr stark erhöht gesamt hohe Werte sind schlecht

27 Deskription der Bedarfsgruppen Fragebogen zur sozialen Unterstützung (soz. Dimension) F-SozU - Praktische Unterstützung (Mittelwert 1-5) p< gesamt Fydrich et al., 2007: M= und 5.0 sehr auffällig und deutliche Abweichung vom Bevölkerungsdurchschnitt unauffällig, normal hohe Werte sind gut

28 Zusammenfassung psychische Dimension auffällig stark auffällig soziale Dimension auffällig stark auffällig AL-1 AL-3 AL-2 AL-4 stärkere substanzbezogene Beeinträchtigung in den Gruppen 2, 3 und 4

29 RMK-Grouper: SUCHT-AL 1 2 Diagnose, Klinische Messwerte und Assessment-Messwerte SUCHT- AL-1 Bedarfsgruppe SUCHT- AL-2 SUCHT -AL-3 SUCHT- AL-4 3 Therapierelevante Bedarfsdifferenzierung 4 Therapieanforderung Sechs therapierelevante Subdimensionen Substanzbezogene Beeinträchtigung Psychische Beeinträchtigung - Psychische Symptomatik - Persönliche Ressourcen Soziale Beeinträchtigung - Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalten - Alter, Arbeitslosigkeit - Soziale Unterstützung

30 Therapierelevante Bedarfsdifferenzierung Schwellenwerte Methodisches Vorgehen Unterhalb der Subdimensionen Cut-off-Bildung für die einzelnen Skalen Basis: Normwerte nach Handbuch und/oder Verteilungskennwerte Pro Subdimension: Auffällige Beeinträchtigung, wenn >50% der Skalenwerte über dem Cut-off liegen

31 Therapierelevante Subdimensionen Beispiel: Psychische Beeinträchtigung Assessment-Instrument, Skala Psychische Symptomatik Schwellenwert Depressivität/Depression (BDI-II) > 14 (Skala 0-63) Klinische Symptome (GSI; SCL-9) 60 (T-Skala 30-80) Ängstlichkeit/Eigenschaftsangst (STAI-X2) 60 (T-Skala 20-80) Persönliche Ressourcen Selbstwirksamkeitserwartungen (SWE) 40 (T-Skala 23-80) Aktives Coping (COPE aktiv) < 3.25 (Skala 0-4) Lebenszufriedenheit (SOEP-Item) 5 (Skala 0-5) Therapierelevante Störung pro Subdimension: Wenn mehr als 50% der Cut-off-Werte über Schwellenwert, das heißt zwei der jeweils drei Skalen über Schwellenwert

32 Gesamtüberblick Beeinträchtigung auf den sechs Subdimensionen Dimension Gruppierung [in % betroffener Pat.] AL-1 AL-2 AL-3 AL-4 Substanzbezogene Beeinträchtigung insges. 50.5% % % % % Psychische Beeinträchtigung Psychische Symptomatik insges. 55.9% + 9.1% % % % Persönliche Ressourcen insges. 42.3% + 1.9% % % % Soziale Beeinträchtigung Erwerbsproblematik Arbeitslosigkeit insges. 40.2% Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalten insges. 64.9% Soziale Unterstützung insges. 58.0% % % % % % % % % % % % = >75% maximale Beeinträchtigung ++ = 25-50% starke Beeinträchtigung 90.1% +++ = 50-75% sehr starke Beeinträchtigung + = 0-25% weniger starke Beeinträchtigung

33 Verteilung der Bedarfsgruppen in den Kliniken (Zeilenprozent) AL-1 AL-2 AL-3 AL-4 gesamt Klinik % (n=33) 32.1% (n=25) 20.5% (n=16) 5.1% (n=4) 100% (n=78) Klinik % (n=6) 48.9% (n=22) 22.2% (n=10) 15.6% (n=7) 100% (n=45) Klinik % (n=18) 38.3% (n=31) 16.0% (n=13) 23.5% (n=19) 100% (n=81) Klinik % (n=11) 32.8% (n=19) 22.4% (n=13) 25.9% (n=15) 100% (n=58) Klinik % (n=26) 29.2% (n=26) 18.0% (n=16) 23.6% (n=21) 100% (n=89) Klinik % (n=24) 25.9% (n=15) 22.4% (n=13) 10.3% (n=6) 100% (n=58) Klinik % (n=10) 28.2% (n=11) 23.1% (n=9) 23.1% (n=9) 100% (n=39) Klinik % (n=13) 34.6% (n=27) 23.1% (n=18) 25.6% (n=20) 100% (n=78) Klinik % (n=13) 30.4% (n=14) 19.6% (n=9) 21.7% (n=10) 100% (n=46) gesamt 26.9% (n=154) 33.2% (n=190) 20.5% (n=117) 19.4% (n=111) 100% (n=572) Pseudo-R 2 =.079

34 5. Klinische Anwendung des RMK-Konzeptes

35 RMK-Klinikanwendung RMK Software Patient RMK- Grouper Arzt/Psychologe Rehabilitation Therapieverordnung RMK- Assessment 12 Seiten, 34 Fragen, 220 Items RMK-Bogen Bedarfsgruppe Assessment- Ergebnisse Therapieorientierungswerte

36 RMK-Bogen -Blatt 1- Patienten-Identifikation RMK-Bedarfsgruppe Kurzcharakterisierung der typischen Rehabilitanden der ermittelten Bedarfsgruppe Fließtext zur Beschreibung der typischen Rehabilitanden der ermittelten Bedarfsgruppe....

37 RMK-Bogen - Blatt 2- Dimensionale Auswertung des RMK- Assessments Individuelle Testergebnisse....

38 6.Therapieorientierungswerte

39 RMK-Grouper: SUCHT-AL 1 2 Diagnose, Klinische Messwerte und Assessment-Messwerte SUCHT- AL-1 Bedarfsgruppe SUCHT- AL-2 SUCHT -AL-3 SUCHT- AL Therapierelevante Bedarfsdifferenzierung Therapieanforderung Substanzbezogene Beeinträchtigung Psychische Beeinträchtigung - Psychische Symptomatik - Persönliche Ressourcen Soziale Beeinträchtigung - Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalten - Alter, Arbeitslosigkeit - Soziale Unterstützung

40 RMK-Therapie-Orientierungswerte Methodisches Vorgehen Deskription der therapeutischen Leistungen für die vier Bedarfsgruppen (RMK-Beobachtungswerte) Bestimmung der typischen Fälle (Standardtypen) pro Bedarfsgruppe und der Standard-Therapiewerte Bewertung der modellierten Therapiewerte und Ableitung von Therapieorientierungswerten

41 Behandlungszeiten je Therapiemodul RMK 1-4 Standardtypen (Fettdruck: p<.10) Standardwerte in Minuten pro Maßnahme Standardtyp SUCHT-AL-1 N=103 Standardtyp SUCHT-AL-2 N=92 Standardtyp SUCHT-AL-3 N=71 Standardtyp SUCHT-AL-4 N=77 ALLE N=343 ETM 1 Allgemeine Psychotherapie ETM 2a Intervent. psych. Komorb ETM 2b Förder. psychosoz. Komp ETM 3 Angehör.orient. Intervent ETM 4a Klin. Sozialarb. für Arb.lose ETM 4b Klin. Sozialarb. für Rehab. mit Arbeit & Nicht-Erwerbst. ETM 5a Arbeitsbezogene Leistungen für Arbeitlose ETM 5b Arbeitsbezogene Leist. für Rehab. m. Arbeit & Nicht-Erwerbst. ETM 6 Förderung sozialer Integration: Klin. Sozialarbeit ETM 7 Förderung sozialer Integration: Ergotherapie

42 Behandlungszeiten je Therapiemodul RMK 1-4 Standardtypen (Fettdruck: p<.10) Standardwerte in Minuten pro Maßnahme Standardtyp SUCHT-AL-1 N=103 Standardtyp SUCHT-AL-2 N=92 Standardtyp SUCHT-AL-3 N=71 Standardtyp SUCHT-AL-4 N=77 ALLE N=343 ETM 8 Gestalt. Ergotherapie, Kreativtherapie, Freizeitgestaltung ETM 9 Tabakentwöhnung ETM 10 Entspannungstraining ETM 11 Ernährungsschulung und -beratung ETM 12 Gesundheitsbildung und Schulung ETM 13 Sport- und Bewegungstherapie Summe ETM gesamt [min] Reha-Dauer [d]

43 Ableitung von Therapie-Orientierungswerten - Ziel Bewertung der empirisch ermittelten therapeutischen Leistungen pro Bedarfsgruppe (Standard-Therapiewerte) zur Ableitung von Therapie-Orientierungswerten als erste Empfehlung von maximal evidenzbasierten und klinisch machbaren Quantitäten von therapeutischen Leistungen pro ETM (entsprechend DRV-Leitlinie) für jede Bedarfsgruppe als Grundlage für praktische Erprobung der Steuertauglichkeit und konsekutive Anpassung (nicht im laufenden Projekt)

44 Task-Force: Therapieorientierungswerte Dr. D. Geyer (Fachklinik Fredeburg) Dr. A. Koch (buss) Dr. J. Lindenmeyer (salus klinik Lindow) P. Missel (AHG Kliniken Daun Am Rosenberg) Dr. P. Subkowski (Paracelsus-Berghofklinik Bad Essen) Dr. V. Weissinger (Fachverband Sucht e.v.) Dr. U. Zemlin (AHG Klinik Wilhelmsheim)

45 Entwicklung von RMK-Therapieorientierungswerten nach dem Prinzip des lernenden Systems T-OW aus laufendem RMK-Projekt 2009 Konsentierung 2011 Steuerung nach T-OW (Folgeprojekt???) Angepasste T-OW

46 7. Prognostische Valenz der RMK-Bedarfsgruppen

47 Outcome-Messungen zu Reha-Ende Stichprobenbeschreibung Gruppe T1 Gruppe T2 Teilnehmer Anzahl Geschlecht in % männlich 74,6 75,2 Altersgruppe in % Bis 35Jahre 12,1 12,1 36 bis 55 Jahre 72,8 71,8 mehr als 55 Jahre 15,1 17,0 Arbeitslosigkeit in % Arbeitslos 39,7 36,9 Therapiewiederholungen in % Wiederholte Entwöhnung 47,3 46,5 Rehadauer (Mittelwert) Tage 91,5 98,0

48 Veränderung Abstinenzzuversicht (substanzbez. Dimension) 80 Zuversicht hinsichtlich Abstinenz - AASE-ZUV Zuversicht (0-80) RMK-SUCHT-AL1 RMK-SUCHT-AL2 RMK-SUCHT-AL3 RMK-SUCHT-AL4 0 Reha-Anfang Reha-Ende Haupteffekt A (Zeit): F = 305,58; p <.01 ; par. Eta² =.41 Haupteffekt B (Gruppe): F = 18,22; p <.01 ; par. Eta² =.11 Interaktion A x B: F = 6,14; p <.01 ; par. Eta² =.04 hohe Werte sind gut

49 Veränderung psych. Belastung (psychische Symptomatik) Globaler Schweregrad GSI-SCL90 in T-Werten Schweregrad leicht erhöht deutlich erhöht stark erhöht sehr stark erhöht Reha-Anfang Reha-Ende RMK-SUCHT-AL1 RMK-SUCHT-AL2 RMK-SUCHT-AL3 RMK-SUCHT-AL4 Haupteffekt A (Zeit): F = 280,9; p <.01 ; par. Eta² =.39 Haupteffekt B (Gruppe): F = 100,48; p <.01 ; par. Eta² =.40 Interaktion A x B: F = 9,75; p <.01 ; par. Eta² =.06 hohe Werte (>60) sind schlecht

50 Veränderung Depressivität (psych. Symptomatik) BDI - SUMMENWERT Depressivität (0-63) keine Depression 9-13 minimale D leichte D mittelschwere D schwere D. RMK-SUCHT-AL1 RMK-SUCHT-AL2 RMK-SUCHT-AL3 RMK-SUCHT-AL4 5 0 Reha-Anfang Reha-Ende Haupteffekt A (Zeit): F = 504,02; p <.01 ; par. Eta² =.53 Haupteffekt B (Gruppe): F = 191,13; p <.01 ; par. Eta² =.56 Interaktion A x B: F = 60,32; p <.01 ; par. Eta² =.29 hohe Werte sind schlecht

51 Patientenzufriedenheit zu Reha-Ende Erhalt der erwünschten Behandlung Prozent RMK-Gruppe eindeutig nicht + eigentlich nicht im Allgemeinen ja + eindeutig ja p =.02*

52 Patientenzufriedenheit zu Reha-Ende Beurteilung der Einzelgespräche Prozent RMK-Gruppe sehr schlecht + schlecht teils, teils gut + sehr gut p <.01**

53 Zusammenfassung Outcome-Analysen Veränderungsmessungen RMK-Assessment eignet sich auch zur Veränderungsmessung / Outcome-Analyse RMK-Bedarfsgruppen haben prognostische Relevanz Gruppenunterschiede stabil über die drei Messzeitpunkte Je höher der Schweregrad, desto deutlichere Verbesserung von Reha-Anfang zu Reha- Ende Psychisch belastete Patienten profitieren am stärksten von der Rehabilitation Nachhaltige Wirkung der Rehabilitation alle Bedarfsgruppen verbessern sich von T1 zu T3 Kliniken steuern bereits heute nach Bedarf Patienten-Zufriedenheit Stärker belastete Patienten bezüglich der Qualität der Reha-Maßnahme skeptischer als weniger Belastete, obwohl sie am meisten profitieren Lehrstuhl für f r Qualitätssicherung tssicherung

54 8. Erste Ergebnisse des Implementationstests

55 RMK-Implementationstest Einsatz von RMK-Assessment und RMK-Software in 12 Kliniken aktuell 10 Kliniken, N=1.300 Patienten <10% Nicht-Teilnehmer Datenerhebung: April/Mai 09 bis Ende August 09 Kombinierte qualitative und quantitative Anwenderbefragung aktuell 10 Kliniken

56 Praktikabilität: Assessment- und Software-Einsatz Variante A Patienten-Eingabe: des RMK-Assessments am PC Variante B Personal-Eingabe: des zuvor vom Patienten ausgefüllten RMK- Assessments am PC Variante C in 5 Kliniken in 6 Kliniken in 1 Klinik Variante A und B kombiniert Klinikinterne Weitergabe des RMK-Bogens als Druckversion für Papierakte und/oder als PDF-Dokument für elektr. Patientenakte RMK-Bogen in der 1./2. Woche nach Aufnahme verfügbar Ausfüllen des RMK-Assessments während eines verbindlichen Gruppentermins bei Anwesenheit eines Mitarbeiters hat sich bewährt

57 Erste Rückmeldungen aus den Kliniken RMK-Assessment Akzeptanz bei Patienten selten Probleme beim Ausfüllen [ unsere Patienten sind das Ausfüllen von Tests gewohnt ] Sehr geringe Ausfälle und Auslassquoten Handlungsanweisungen zum Ausfüllen der Fragen optimierbar Ausfülldauer 30 bis 60 Minuten Akzeptanz bei Personal Bedarfs-Dimensionen therapeutisch relevant, können indikativ durch weitere Instrumente ergänzt werden deutlicher Informationszugewinn über den Patienten zu Reha-Beginn vor allem in Kliniken mit relativ geringem Einsatz von testdiagn. Instrumenten Ergänzung von Instrumenten zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen bzw. Sozialer Erwünschtheit sinnvoll, um Abweichungen zwischen Patientenangaben und klinischem Eindruck kontrollieren oder operationalisiert erklären zu können

58 Erste Rückmeldungen aus den Kliniken RMK-Bogen Übersichtlich und kompakt [ alles auf einen Blick ] Geeignete Grundlage für Gespräche mit Patienten Hilfe für Bezugstherapeuten zur weiteren Exploration spezif. Problemlagen eines Pat. zu Beginn der Therapie Formulierung von Therapiezielen besonders hilfreich: Test-Ergebnisse zu Persönlichen Ressourcen, Arbeitsbezogenem Erleben und Verhalten, Sozialer Unterstützung Information über Bedarfsgruppierung für Arbeit mit dem Patienten eher nachrangig, wichtiger sind individuelle Testergebnisse Psychologen regen eine detailliertere Darstellung der Ergebnisse an

59 Erste Rückmeldungen aus den Kliniken RMK-Gruppen RMK-Ergebnis entspricht meist (ca. 80%) klinischem Befund Abweichungen v.a. bei klinisch sehr auffälligen Patienten auch abweichende Ergebnisse nützlich für den therapeutischen Prozess Diagnostisches Bild wird ergänzt Anhaltspunkte für explorierende Gespräche mit Patienten: Selbstauskunft vs. Fremdeinschätzung RMK-Ergebnis sollte durch klinische Experten überprüft werden

60 RMK-Implementation Vorläufiges Fazit Integrierbarkeit der RMK-Diagnostik in die klinikinterne Routine belegt in der ersten Woche nach der Aufnahme möglich Klinikindividuelles Management erforderlich RMK-Instrumente (Assessment, Software) von Patienten und klinischem Personal überwiegend akzeptiert Anhaltspunkte zur Optimierung Dimensionale patientenbezogene RMK-Auswertung Als therapeutisch-relevante zusätzliche Information bewertet RMK-Ergebnis Entspricht zumeist dem klinischen Eindruck eine detaillierte Auswertung der Interview-Inhalte folgt

61 9. Das RMK-Screening

62 RMK-Sucht: 2 Projekte RMK-Klinik-Assessment Sucht Projekt mit 12 kooperierenden Kliniken aus 7 Unternehmen: AHG, AKG Dr. Zwick, Paracelsus, buss, salus, Haus Saaletal, Klinik Eschenburg RMK-Screening Sucht Projekt mit DRV- Bund und -Westfalen

63 Ziele des Screenings 1. Vorabschätzung des Rehabilitationsbedarfs im Reha- Antragsverfahren Abbildung der RMK-Bedarfsgruppen 2. Erfassung zuweisungsrelevanter Merkmale Abbildung der RMK-Dimensionen und -Subdimensionen Fokus: standardisierte Erfassung

64 RMK-Screening und RMK-Assessment: Ein durchgängiges Konzept RMK Software Antragsteller Patient RMK-Grouper Arzt/Psychologe Rehabilitation RMK-Screening Therapieverordnung RMK- Assessment RMK-Bogen Bedarfsgruppe 2 Seiten, 11 Fragen 20 Items 12 Seiten, 34 Fragen, 220 Items Assessment- Ergebnisse Therapieorientierungswerte

65 Ergebnisse des ersten Praxistests Die Testversion des Screenings musste aufgrund psychometrischer Ergebnisse hinsichtlich der Dimensionen Substanzbezogene Beeinträchtigung sowie Psychische Beeinträchtigung modifiziert werden. Das modifizierte Screening besteht aus 23 Screening- Items sowie einer Einstiegsfrage als Eisbrecher. Das modifizierte Screening wird im nächsten Schritt nochmals empirisch überprüft (Projekt bei der DRV Bund ab 2010).

66 Zusammenfassung RMK-Klinik-Assessment Geeignetes Instrument zur Erfassung von Bedarfskonstellationen bei alkoholabhängigen Patienten Ermöglicht standardisierte Diagnostik in der Aufnahmephase mit anwenderfreundlicher Auswertung Sinnvolle Ergänzung zur bisherigen Routinediagnostik Hilfsmittel zur differenziellen Indikationsstellung für die Therapiesteuerung klinisch plausible RMK-Bedarfsgruppen-Zuordnung

67 Ausblick Prüfung der Steuertauglichkeit der RMKs im Zusammenhang mit Therapieempfehlungen (Folgeprojekt ab 2010) Nutzung des RMK-Assessments in der Routinediagnostik Ggf. Ausbau von Schnittstellen in der Software Ggf. softwaregestützte Ergebnismessung Ggf. Bedarfsgruppenbezogene Auswertung von Katamnesen Test des Screenings

68 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

69 2. Screening-Entwicklung: Kriterien Ökonomische Anwendung < 30 Items (2-3 Seiten) Akzeptanz bei Kostenträgern und Antragstellern Keine Doppelungen zu bisherigen Antragsdokumenten Einfache und transparente Auswertung Empirische Basis n=572 alkoholabhängige Patienten aus 10 Kliniken RMK-Assessment-Daten (Klinikversion)

70 Methodisches Vorgehen Auswahl der Items Die Items jeder Dimension werden einer Diskriminanzanalyse unterzogen Berechnung der mittleren Diskriminanzkoeffizienten (nach Backhaus et al., 2004) Auswahl der 3-5 Items pro Dimension mit den höchsten Diskriminanzkoeffizienten, das heißt: Auswahl der Items, die am besten zwischen den RMK-Bedarfsgruppen trennen

71 RMK-Screening Sucht (20 Items plus Einstiegsfrage) Bedarfsdimensionen Substanzbezogene Dimension - Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT: 1 Item) - Alkoholabstinenz-Selbstwirksamkeitserwartung (AASE- Versuchung: 3 Items) - Anzahl vorangegangener Entzugsbehandlungen: 1 Item Psychische Dimension Psychische Symptomatik - Trait-Angst (STAI-X2: 2 Items) - Schwere d. Depression (BDI-II: 2 Items) - Klin. Symptome ( SCL-90/9: 1 Item) Soziale Dimension Arbeitsbezogenes Erleben und Verhalten - Erfolgserleben im Beruf und offensive Problembewältigung (AVEM: 3 Items) Persönliche Ressourcen - Allgemeine Selbstwirksamkeitserwartungen (SWE: 2 Items) - Aktive Copingstrategien (COPE: 1 Item) - Lebenszufriedenheit (SOEP: 1 Item) Soziale Unterstützung -Praktische und emotionale Unterstützung (F-SozU: 3 Items)

72 Wie gut stimmen die Screening-RMKs mit denen aus dem Klinik-Assessment überein? LCA Assessment - LCA Screening Anzahl LCA Assessment Gesamt LCA Screening Gesamt % der Patienten wurden mittels Latenter Klassenanalyse einer vergleichbaren Bedarfsgruppe zugeordnet.

73 3. Praxistest des RMK-Screenings Versand der Screening-Bögen mit den Bewilligungsunterlagen durch die DRV Bund und Westfalen Screening-Eingang Anzahl N DRV- Westfalen 30 DRV-Bund 242 Gesamt

74 Dimensionale Überprüfung des Screenings Explorative Faktorenanalyse* Strukturmatrix Screening-Items pro Subdimension Komponente Substanzbezogene Dimension [audi_02]: Wenn Sie alkoholische Getränke zu sich nehmen, wie viel trinken Sie dann typischerwei 0,096 0,472-0,275 0,572 0,19 0,029 [aase_03]: Substanzbezogene Wie groß ist die Versuchung Beeinträchtigung zu trinken, wenn Sie sich traurig fühlen? 0,423 0,8-0,23 0,036 0,035 0,193 [aase_10]: Wie groß ist die Versuchung zu trinken, wenn Sie ihre Willenskraft über das Trinken tes 0,052 0,69 0,146 0,171 0,269 0,204 [aase_16]: Wie groß ist die Versuchung zu trinken, wenn Sie das Gefühl haben, dass alles schief lä 0,45 0,755-0,354-0,078-0,058 0,137 Anzahl bisheriger Entgiftungen 0,105-0,038-0,023 0,826 0,1 0,071 Psychische Dimension - Subdimension Psychische Symptomatik [scl90_58]: Wie sehr litten Sie in den letzten sieben Tagen unter einem Schweregefühl in Armen un 0,199 0,161-0,194 0,161 0,878 0,084 [staig_12]: Mir fehlt es an Selbstvertrauen. -0,673-0,23 0,392-0,038 0,049-0,42 [staig_19]: Psychische Ich bin ausgeglichen. Symptomatik -0,717-0,301 0,305-0,003-0,133-0,12 [bdi_03]: Versagensgefühle. -0,73-0,141 0,095-0,124-0,068-0,313 [bdi_14]: Wertlosigkeit. -0,642-0,277 0,255-0,054-0,104-0,584 Psychische Dimension - Subdimension Persönliche Ressourcen [swe_05]: Auch bei überraschenden Ereignissen glaube ich, dass ich gut mit ihnen zurechtkommen 0,667 0,493-0,229 0,134-0,062 0,564 [swe_06]: Persönliche Schwierigkeiten Ressourcen sehe ich gelassen entgegen, weil ich meinen Fähigkeiten immer vertrau 0,72 0,328-0,283 0,131-0,208 0,468 [coping_02]: Um mit meiner derzeitigen Lebenssituation fertig zu werden, unternehme ich alle Anst -0,146 0,036 0,202 0,5-0,18-0,557 [zuf_11]: Wie zufrieden sind Sie gegenwärtig, alles in allem, mit ihrem Leben? 0,712 0,26-0,511-0,172 0,337 0,331 Soziale Dimension - Subdimension Soziale Unterstützung [fsoz_10]: Wenn ich krank bin, kann ich ohne Zögern Freunde/Angehörige bitten, wichtige Dinge (z -0,085-0,138 0,773-0,042-0,03-0,14 Soziale Beeinträchtigung [fsoz_16]: Ich habe genug Menschen, die mir wirklich helfen, wenn ich mal nicht weiter weiß. -0,394 0,026 0,832 0,11-0,218-0,231 [fsoz_21]: Durch meinen Freundes- und Bekanntenkreis erhalte ich oft gute Tipps (z. B. guter Arzt, -0,438-0,196 0,836-0,106-0,045-0,282 Soziale Dimension - Subdimension Arbeitsbezogenes Erleben und Verhalten [avem_18]: Mit meinem bisherigen Leben kann ich zufrieden sein. 0,339-0,051-0,328 0,116-0,289 0,629 [avem_53]: Erwerbsbezogenes Wenn mir etwas nicht gelingt, Erleben/Verhalten sage ich mir: Jetzt erst recht! 0,386 0,26-0,174-0,003-0,038 0,87 [avem_62]: Wenn mir etwas nicht gelingt, bleibe ich hartnäckig und strenge mich um so mehr an. 0,368 0,211-0,233 0,034 0,141 0,877 Extraktionsmethode: Hauptkomponentenanalyse. Rotationsmethode: Oblimin mit Kaiser-Normalisierung. * Daten DRV-Westfalen