K. Spyra, U. Egner, S. Köhn, N. Vorsatz, P. Missel Forum 1 11:30-17:00 Uhr
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- Curt Klein
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1 Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK): RMK-Screening und klinikbezogenes RMK-Assessment ein durchgehender Ansatz für die Optimierung der Steuerung K. Spyra, U. Egner, S. Köhn, N. Vorsatz, P. Missel Forum 1 11:30-17:00 Uhr 1 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 23. Heidelberger Kongress des Fachverbandes Sucht.e.V,
2 Definition von RMK (A) (B) RMK-Bedarfsgruppierung Hauptindikationsgruppen (Major-Categories, z.b. Sucht) Indikationsgruppen (Basis-Categories, z.b. Alkoholabhängigkeit AL) Reha-relevanter Schweregrad (bio-psycho-soziale Beeinträchtigung) + Behandlungsanforderungen (Therapeutische Leistungen etc.) Rehabilitanden-Management-Kategorien z.b. RMK-SUCHT-AL-1 bis RMK-SUCHT-AL-4 2
3 Entwicklungsschritte der RMK (I) Empirische Basis 10 Kliniken RMK- Hauptstudie 2007/2008 N=730 Allgemeine Hospitalgesellschaft AG (AHG) AHG Kliniken Daun - Thommener Höhe AHG Kliniken Daun - Am Rosenberg AHG Klinik Wilhelmsheim AHG Klinik Schweriner See AKG Dr. Zwick GmbH und Co. KG Fachklinik Furth im Wald Fachklinik Fredeburg Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbH Berghofklinik Bad Essen salus GmbH salus klinik Lindow Bundesverband für stat. Suchtkrankenhilfe e.v. (buss) LWL-Ostwestf. Rehazentrum Bernhard-Salzmann-Kl. Fachklinik St. Marienstift Dammer Berge RMK-Klinik-Assessment RMK-Bedarfsgruppen Algorithmus für RMK-Bedarfsgruppierung RMK-Software 3
4 Entwicklungsschritte der RMK (II) Empirische Basis 12 Kliniken RMK-Implementationsstudie 2009 N=1.500 Allgemeine Hospitalgesellschaft AG (AHG) AHG Kliniken Daun - Thommener Höhe AHG Kliniken Daun - Am Rosenberg AHG Klinik Wilhelmsheim AHG Klinik Schweriner See AKG Dr. Zwick GmbH und Co. KG Fachklinik Furth im Wald Fachklinik Fredeburg Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbH Berghofklinik Bad Essen salus GmbH salus klinik Lindow Bundesverband für stat. Suchtkrankenhilfe e.v. (buss) LWL-Ostwestf. Rehazentrum Bernhard-Salzmann-Kl. Fachklinik St. Marienstift Dammer Berge Haus Saaletal GmbH Saaletalklinik Klinik Eschenburg KG Klinik Eschenburg RMK-Bedarfsgruppen bestätigt Praxistauglichkeit der RMK-Instrumente belegt 4
5 Klinikbezogenes RMK-Assessment - Inhalt - Substanzbezogene Dimension RMK-Assessment - Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) - Alkohol-Abstinenz-Selbstwirksamkeits-Erwartung (AASE- Versuchung) - Anzahl vorangegangener Entzugsbehandlungen 220 Items (34 Fragen), 12 Seiten 5 Psychische Dimension Psychische Symptomatik - Trait-Angst (STAI-X2) - Schwere der Depression (BDI-II) - Klinische Symptome ( SCL-90/SCL-9) Soziale Dimension Erwerbsproblematik - Alter und Arbeitslosigkeit Arbeitsbezogenes Erleben und Verhalten - Erfolgserleben im Beruf und Offensive Problembewältigung (AVEM) Persönliche Ressourcen - Allgemeine Selbstwirksamkeitserwartungen (SWE) - Aktive Copingstrategien (COPE) - Lebenszufriedenheit (SOEP-Item) Soziale Unterstützung - Praktische Unterstützung und Emotionale Unterstützung (F-SozU)
6 Bedarfsgruppen Alkoholentwöhnung Beeinträchtigung auf den sechs Subdimensionen Dimension Gruppierung [in % betroffener Pat.] AL-1 AL-2 AL-3 AL-4 Substanzbezogene Beeinträchtigung insges. 50.5% % % % % Psychische Beeinträchtigung Psychische Symptomatik insges. 55.9% + 9.1% % % % Persönliche Ressourcen insges. 42.3% + 1.9% % % % Soziale Beeinträchtigung Erwerbsproblematik Arbeitslosigkeit insges. 40.2% Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalten insges. 64.9% % % % % % % Soziale Unterstützung insges. 58.0% 23.4% 42.1% 99.1% 90.1% ++++ = >75% maximale Beeinträchtigung ++ = 26-50% starke Beeinträchtigung = 51-75% sehr starke Beeinträchtigung + = 0-25% weniger starke Beeinträchtigung % 89.2%
7 Das RMK-Konzept stufenweise Entwicklung eines integrativen Ansatzes Kostenträger Rehabilitationsklinik RMK Software??? Patient RMK-Grouper Arzt/Psychol. Rehabilitation Vorabschätzung Bedarfsgruppen??? Zuweisungssteuerung??? Therapieverordnung RMK- Assessment RMK- Bogen Bedarfsgruppe Assessment- Ergebnisse 7
8 RMK-Screening Förderprojekt der DRV Bund und Westfalen Ziele: 1. Vorabschätzung des Rehabilitationsbedarfs im Reha- Antragsverfahren Abbildung der RMK-Bedarfsgruppen 2. Erfassung zuweisungsrelevanter Merkmale Abbildung der RMK-Dimensionen und -Subdimensionen Fokus: standardisierte Erfassung 8
9 Screening-Entwicklung Kriterien Ökonomische Anwendung < 30 Items (2 Seiten) Vorhersagegenauigkeit 90% im Vergleich zu Klinik-Assessment Akzeptanz bei Kostenträgern und Antragstellern Keine Doppelungen zu bisherigen Antragsdokumenten Einfache und transparente Auswertung Empirische Basis n=572 alkoholabhängige Patienten aus 10 Kliniken klinikbezogene RMK-Assessment-Daten 9
10 Sceening-Entwicklung Methodisches Vorgehen Items jeder Dimension werden einer Diskriminanzanalyse unterzogen Berechnung der mittleren Diskriminanzkoeffizienten (nach Backhaus et al., 2004) Basis für Screening: 3-5 Items pro Dimension mit den höchsten Diskriminanzkoeffizienten Testversion RMK-Screening mit 20 Items ( RMK-Klinik-Assessment = 220 Items) 10
11 Praxistest der Testversion RMK-Screening Sucht 2009 Versand der Screening-Bögen mit den Bewilligungsunterlagen durch die DRV Bund und Westfalen Screening-Eingang Anzahl N DRV- Westfalen 30 DRV-Bund 242 Gesamt 11
12 Testversion RMK-Screening Sucht Testtheoretische Ergebnisse Beispiel: Substanzbezogene Beeinträchtigung (5 Items) Auslassungen je Item Trennschärfe der Items wie viel trinken Sie an einem Tag 10,1 %.36 Versuchung zu trinken, wenn traurig Versuchung zu trinken, wenn Test der Willenskraft 10,4 % 21,2 % Cronbachs Alpha =.64 Versuchung zu trinken, wenn alles schief läuft 5,2 %.56 bisherige Entzugsbehandlungen 5,2 %.10 Kritisch: Auslassungen Trennschärfe Cronbachs Alpha > 10% rcorr <.30 <.70 12
13 Dimensionale Überprüfung des Screenings Explorative Faktorenanalyse* Strukturmatrix Screening-Items pro Subdimension Komponente Substanzbezogene Dimension Wenn Sie alkoholische Getränke zu sich nehmen, wie viel trinken Sie dann typischerweise an e 0,096 0,472-0,275 0,572 0,19 0,029 Wie groß ist die Versuchung zu trinken, wenn Sie sich traurig fühlen? 0,423 0,8-0,23 0,036 0,035 0,193 Substanzbezogene Beeinträchtigung Wie groß ist die Versuchung zu trinken, wenn Sie ihre Willenskraft über das Trinken testen möc 0,052 0,69 0,146 0,171 0,269 0,204 Wie groß ist die Versuchung zu trinken, wenn Sie das Gefühl haben, dass alles schief läuft? 0,45 0,755-0,354-0,078-0,058 0,137 Anzahl bisheriger Entgiftungen 0,105-0,038-0,023 0,826 0,1 0,071 Psychische Dimension - Subdimension Psychische Symptomatik Wie sehr litten Sie in den letzten sieben Tagen unter einem Schweregefühl in Armen und Beinen 0,199 0,161-0,194 0,161 0,878 0,084 Mir fehlt es an Selbstvertrauen. -0,673-0,23 0,392-0,038 0,049-0,42 Psychische Symptomatik Ich bin ausgeglichen. -0,717-0,301 0,305-0,003-0,133-0,12 Versagensgefühle. -0,73-0,141 0,095-0,124-0,068-0,313 Wertlosigkeit. -0,642-0,277 0,255-0,054-0,104-0,584 Psychische Dimension - Subdimension Persönliche Ressourcen Auch bei überraschenden Ereignissen glaube ich, dass ich gut mit ihnen zurechtkommen kann. 0,667 0,493-0,229 0,134-0,062 0,564 Schwierigkeiten sehe ich gelassen entgegen, weil ich meinen Fähigkeiten immer vertrauen kann 0,72 0,328-0,283 0,131-0,208 0,468 Persönliche Ressourcen Um mit meiner derzeitigen Lebenssituation fertig zu werden, unternehme ich alle Anstrengungen -0,146 0,036 0,202 0,5-0,18-0,557 Wie zufrieden sind Sie gegenwärtig, alles in allem, mit ihrem Leben? 0,712 0,26-0,511-0,172 0,337 0,331 Soziale Dimension - Subdimension Soziale Unterstützung Wenn ich krank bin, kann ich ohne Zögern Freunde/Angehörige bitten, wichtige Dinge (z. B. Ein -0,085-0,138 0,773-0,042-0,03-0,14 Ich Soziale habe genug Unterstützung Menschen, die mir wirklich helfen, wenn ich mal nicht weiter weiß. -0,394 0,026 0,832 0,11-0,218-0,231 Durch meinen Freundes- und Bekanntenkreis erhalte ich oft gute Tipps (z. B. guter Arzt, Verans -0,438-0,196 0,836-0,106-0,045-0,282 Soziale Dimension - Subdimension Arbeitsbezogenes Erleben und Verhalten Mit meinem bisherigen Leben kann ich zufrieden sein. 0,339-0,051-0,328 0,116-0,289 0,629 Wenn mir etwas nicht gelingt, sage ich mir: Jetzt erst recht! 0,386 0,26-0,174-0,003-0,038 0,87 Erwerbsbezogenes Erleben/Verhalten Wenn mir etwas nicht gelingt, bleibe ich hartnäckig und strenge mich um so mehr an. 0,368 0,211-0,233 0,034 0,141 0,877 Extraktionsmethode: Hauptkomponentenanalyse. Rotationsmethode: Oblimin mit Kaiser-Normalisierung. * Daten DRV-Westfalen 13
14 Zusammenfassung testtheoretische Überprüfung psychometrische Kennwerte z.t. schlecht Ergebnisse der Faktorenanalyse nicht erwartungsgemäß Modifikation des Screenings notwendig! 14
15 Modifikation des Screenings Methodisches Vorgehen Ausschluss der Items der Screening-Testversion mit schlechten testtheoretischen Kennwerten Erneute Diskriminanzanalyse innerhalb jeder Dimension ohne ausgeschlossene Items Auswahl neuer Items mit den höchsten Diskriminanzkoeffizienten Überprüfung der Faktorenstruktur der neuen Screening-Items lassen sich die Subdimensionen als eigene Faktoren abbilden? Überprüfung der Klassifikationsraten des modifizierten Screenings mittels Diskriminanzanalyse 11 Items der Testversion (20 Items) übernommen + 10 neue Items Modifiziertes Screening mit 21 Items 15
16 Modifiziertes Screening: dimensionale Überprüfung Faktorenanalyse mit neuen Screening-Items über Ursprungsdatensatz Strukturmatrix Screening-Items pro Subdimension Komponente Substanzbezogene Dimension [Wenn ich das Gefühl habe, dass bei mir alles schief läuft. 0,322-0,222 0,837-0,369-0,081 [Wenn ich sehr beunruhigt bin und mir Sorgen mache. 0,298-0,083 0,836 Substanzbezogene Beeinträchtigung -0,301-0,045 [Wie oft haben Sie sich während der letzten 12 Monate nicht mehr 0,268-0,173 0,545-0,119-0,147 Entzugsbehandlungen dichotom 0,136-0,254 0,345-0,186 0,044 Psychische Dimension - Subdimension Psychische Symptomatik Ausgeglichen fühlen 0,605-0,37 0,482-0,61-0,103 Glücklich fühlen 0,494-0,415 0,48-0,536-0,172 [Versagensgefühle 0,654-0,312 0,329-0,514-0,16 [Veränderungen Psychische der Symptomatik Schlafgewohnheiten 0,651-0,078 0,178-0,099-0,236 [Wertlosigkeit 0,753-0,273 0,354-0,484-0,152 [Interessenverlust 0,758-0,36 0,313-0,37-0,152 [Beschwerden letzte 7 Tage: dem Gefühl, dass es Ihnen schwer 0,667-0,257 0,348-0,386-0,241 [Unwichtige Gedanken gehen mir durch den Kopf und bedrücken 0,627-0,197 0,381-0,393 0,042 Psychische Dimension - Subdimension Persönliche Ressourcen Wenn ein Problem auftaucht, kann ich es aus eigener Kraft meistern. -0,374 0,246-0,263 0,795 0,152 Auch Persönliche bei überraschenden Ressourcen Ereignissen glaube ich, dass ich gut mit. -0,383 0,278-0,37 0,83 0,206 Schwierigkeiten sehe ich gelassen entgegen, weil ich meinen -0,408 0,294-0,329 0,845 0,184 Soziale Dimension - Subdimension Soziale Unterstützung [Wenn ich krank bin, kann ich ohne Zögern Freunde/Angehörige -0,192 0,829-0,188 0,211 0,058 Ich Soziale habe genug Unterstützung Menschen, die mir wirklich helfen, wenn ich mal. -0,275 0,855-0,234 0,27 0,155 [Wenn ich mal tief bedrückt bin, weiß ich, zu wem ich gehen kann. -0,257 0,836-0,191 0,191 0,049 Durch meinen Freundes- und Bekanntenkreis erhalte ich oft gute -0,205 0,765-0,239 0,339 0,139 Soziale Dimension - Subdimension Arbeitsbezogenes Erleben und V. bisher erfolgreich -0,157 0,119-0,135 0,265 0,777 Erwerbsbezogenes Erleben/Verhalten künftige Anforderungen gut bewältigen -0,297 0,166-0,127 0,141 0,745 Extraktionsmethode: Hauptkomponentenanalyse. Rotationsmethode: Oblimin mit Kaiser-Normalisierung. 16
17 Modifiziertes Screening: Überprüfung Klassifikationsraten Diskriminanzanalyse Klassifikationsrate mit RMK-Klinik-Assessment (220 Items) 91,3% richtig in die Bedarfsgruppen klassifiziert Klassifikationsrate mit modifiziertem RMK-Screening (21 Items) 82,9% richtig in die Bedarfsgruppen klassifiziert 17
18 Fazit Modifiziertes Screening entspricht a priori Kriterien in einem retrospektiven Analysedesign Nochmalige empirische Überprüfung des modifizierten Screenings sowie der Kompatibilität von Screening und Klinik- Assessment an einer durchgängigen prospektiven Stichprobe (Förderprojekt der DRV Bund seit ) 18
19 RMK-Screening und RMK-Assessment Ein durchgängiges Konzept Kostenträger Rehabilitationsklinik RMK Software Antragsteller SMD Patient RMK-Grouper Arzt/Psychol. Rehabilitation RMK- Screening 2 Seiten + Antragsunterl. Therapieverordnung RMK- Assessment 12 Seiten, 34 Fragen, 220 Items RMK- Bogen Bedarfsgruppe Assessment- Ergebnisse Therapieorientierungswerte 19
20 Ausblick Nutzen für Kostenträger, Kliniken, Patienten Zusätzliche standardisierte Bedarfsinformation für die durchgängige passgenaue Fallsteuerung Gezieltere Zuweisungssteuerung der Träger zu bereits vorhandenen differenziellen Therapieangeboten der Kliniken Stärkere Profilbildung von Kliniken Objektiverer Qualitätsvergleich >> Qualitätsentwicklung Höhere Leistungsgerechtigkeit für Kliniken (Geld folgt Leistung) Höhere Bedarfsgerechtigkeit für Patienten (Patientenzufriedenheit) 20
21 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 21
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