Wie gut sind wir auf (re)emerging Infektionskrankheiten vorbereitet? Lars Schaade Robert Koch-Institut, Berlin

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1 Wie gut sind wir auf (re)emerging Infektionskrankheiten vorbereitet? Lars Schaade Robert Koch-Institut, Berlin

2 Epidemiologische Transition - Wandel der Todesursachen - Veränderungen der Epidemiologie als Folge gesellschaftlicher Entwicklung 1. Transition: vor ca Jahren zunehmende Populationsdichten: Sesshaftwerdung + Landwirtschaft Infektionskrankheiten gewinnen an Bedeutung 2. Transition: Jahrhundert Verbesserung von Lebensbedingungen, Ernährung, Hygiene, Medizin Infektionskrankheiten als häufigste Todesursache durch chronischdegenerativen Krankheiten abgelöst

3 Epidemiologische Transition - Wandel der Todesursachen - Folgt eine 3. Transition? Begünstigenden Faktoren von (re-)emerging infectious diseases Antibiotikanutzung schnelle Reiseverbindungen hohe Bevölkerungsdichte Human-Animal Interface z.b. Tierhaltung, Urwaldrodung komplexe, international verzahnte Lebensmittelkette Bereits die 2. Transition in Entwicklungsländern unvollständig Überlagerung mit 3. Transition möglich. Quelle: Eckmanns T.: Die dritte epidemiologische Transition, Bundesgesundheitsblatt 12, 2006, p:

4 Emerging Infectious Diseases - neu- oder wiederauftretende Infektionskrankheiten - Ursachen Neue Infektionskrankheiten Mutation / Evolution der Erreger z.b. Enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC), pandemische Influenza A (H1N1) Überwinden der Speziesbarriere z.b. SARS, HIV Bereits bekannte Erreger neue Wirte oder geografische Gebiete Chikungunya-Virus, West-Nil-Virus ökologisches Gleichgewicht zerstört Rift Valley Virus in Ägypten - durch Mosquitos übertragen, deren Lebensraum durch Dammbau erweitert wurde erfolgreich bekämpfte Erreger erwerben Antibiotikaresistenz Multiresistente TB, MRSA

5 Emerging Infectious Diseases - globale Verteilung, Nordhalbkugel mehr betroffen als Tropen Haupt-Risikofaktor Bevölkerungsdichte Artenvielfalt Risikofaktor für Zoonosen vom Wildtier Anzahl EID ; n= 335 Quelle: Jones KE et. al.: Global trends in emerging infectious diseases, Nature 451, 2008, p:

6 I. Überwachung fsg: Meldepflichtige Krankheiten 6 (rot), meldepflichtige 1. Adenoviren; Konjunktivalabstrich 2. Bacillus anthracis 3. Borrelia recurrentis 4. Brucella sp. 5. Campylobacter sp., darmpathogen 6. Chlamydia psittaci 7. Clostridium botulinum oder Toxinnachweis 8. Corynebacterium diphtheriae, Toxin bildend 9. Coxiella burnetii 10. Cryptosporidium parvum 11. Ebolavirus 12. a) EHEC, b) E. coli, sonstige darmpath. 13. Francisella tularensis 14. FSME-Virus 15. Gelbfiebervirus 16. Giardia lamblia 17. Haemophilus influenzae; Liquor oder Blut 18. Hantaviren 19. Hepatitis-A-Virus 20. Hepatitis-B-Virus 21. Hepatitis-C-Virus; keine chron. Infektion 22. Hepatitis-D-Virus 23. Hepatitis-E-Virus 24. Influenzaviren; nur direkter Nachweis Krankheitserreger Lassavirus 26. Legionella sp. 27. Leptospira interrogans 28. Listeria monocytogenes; Neugeborene 29. Marburgvirus 30. Masernvirus 31. Mycobacterium leprae 32. Mycobacterium tuberculosis/africanum Neisseria meningitidis; Liquor, Blut, 34. Norwalk-ähnliches Virus; Stuhl 35. Poliovirus 36. Rabiesvirus 37. Rickettsia prowazekii 38. Rotavirus 39. Salmonella Paratyphi; direkte Nachweise 40. Salmonella Typhi; direkte Nachweise 41. Salmonella, sonstige 42. Shigella sp. 43. Trichinella spiralis 44. Vibrio cholerae O 1 und O Yersinia enterocolitica, darmpathogen 46. Yersinia pestis 47. Andere Erreger hämorrhagischer Fieber Auffangtatbestand 6 IfSG: Eine bedrohliche Erkrankung/zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist/vermutet wird.

7 Routine-Surveillance EHEC/HUS Week of Notification 28 Su 27 Sa 26 Fr 25 Th 24 We 23 Tu 22 Mo 3. Week after Notification 2. Week after Notification 1. Week after Notification 21 Su 20 Sa 19 Fr 18 Th 17 We 16 Th 15 Mo 14 Su 13 Sa 12 Fr 11 Th 10 We 9 Tu 8 Mo 7 Su 6 Sa 5 Fr 4 Th 3 We 2 Tu 1 Mo Robert Koch-Institute State Health Department passive surveillance County Health Department active HUS surveillance (1st/month) All German Clinics for Paediatric Nephrology 7 Time of Data Transfer according to the law Medical Doctor (HUS) Laboratory (EHEC) Quelle: Robert Koch-Institut, 2011

8 Surveillance-Anpassung, EHEC-Ausbruch 2011 Epidemiological Daily Status Report NOW : Daily Data Transfer Bloody Diarrhoe Hospital Capacity for HUS treatment Robert Koch-Institute State Health Department County Health Department active HUS surveillance (1st/month) Laboratory Surveillance All German Clinics for Paediatric Nephrology Hospital: A/E units Medical or Nephro. Departments Medical Doctor (HUS) Laboratory (EHEC) 8 Quelle: Robert Koch-Institut, 2011

9 Surveillance-Anpassung, H1N1- Pandemie Ergänzung zur Labormeldepflicht Namentliche Meldepflicht für Verdacht, Erkrankung und Tod an Influenza A (H1N1) vom 2. Mai 2009 (eine Woche nach Bekanntwerden) bis zu 13. November 2009 Ziele schnelle Erfassung des Infektionsgeschehens Möglichkeit der Intervention der Gesundheitsämter (vor allem in der Frühphase)

10 Wie kann die Surveillance verbessert werden? Kürzere Meldefristen (IfSG-Änderung in Umsetzung) Elektronische Meldung durch die Praxis- /Laborsoftware Medienbruchfreie Meldekette Integration klinischer Zusatzinformationen in das Meldungen ggf. Integration von Syndrom-Surveillance in

11 II. Ausbruchsmanagement Primäre Aufgabe der Länder (ÖGD; Gesundheitsämter, Landesämter, Ministerien) - Ermittlung der Quelle - Unterbrechung von Infektionsketten - Laboranalysen - Verhaltensempfehlungen RKI unterstützend - Empfehlungen und Konzepte - Referenzlabore - Epidemiologische Analysen

12 Gesundheitsämter Breites Aufgabenspektrum, viel Erfahrung Bei der Preparedness heterogenes Bild SOPs Übung Prakt. Erfahrung Übung+ Erfahrung Ermittlung von Kontaktpersonen (3,7%) 128 (59,5%) 16 (7,4%) Isolierung von Personen (3,7%) 99 (52,9%) 8 (4,3%) Anwendung von PSA bei einer Ausbruchsuntersuchung (29,1%) 48 (25,4%) 14 (7,4%) Dekontamination von Personen (33,7%) 10 (9,9%) 5 (5,0%) Impfmaßnahmen (6,3%) 88 (42,9%) 13 (7,4%) Massenbehandlung (z.b. mit Antibiotika) (4,4%) 47 (41,6%) 2 (1,8%) Ausbruchsuntersuchung (0,6%) 93 (59,2%) 10 (6,4%) Entnahme von Umweltproben 64 2 (3,1%) 32 (50,0%) 2 (3,1%) Bekämpfung von Vektoren (Insekten, Nagetiere, ) 40 1 (2,5%) 17 (42,5%) 1 (2,5%) Verpackung und Transport von Umweltproben (6,7%) 42 (41,2%) 4 (3,9%) Verpackung und Transport von klinischen Proben (5,1%) 100 (51,3%) 7 (3,6%) Transport von hochkontagiösen Patienten (12,3%) 16 (9,8%) 5 (3,1%) Quelle: Robert Koch-Institut 2010; 388 GÄ befragt, Antworten n=282

13 Landesuntersuchungsanstalten, -ämter Mikrobiologische Analysen Epidemiologische Analysen Erstellung von Empfehlungen zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten, teilweise Impfempfehlungen Beratung und Unterstützung von Gesundheitsämtern und Entscheidungsträgern Verzahnung der Humanmedizin mit Veterinärmedizin und Lebensmittelüberwachung wichtig In den Ländern sehr unterschiedliche Strukturen

14 Robert Koch-Institut Epidemiologie: Analyse / Monitoring auf Bundesebene Richtlinien/Empfehlungen, z.b. zur Hygiene, Isolierung Nationale Referenzzentren (intern und extern) Erregerbestätigung, -charakterisierung Resistenz, Tenazität etc. STIKO-Empfehlungen zu Impfungen / Chemoprohylaxe Bund-Länder-Rahmenplan Pocken Influenzapandemieplan mit den Ländern abgestimmt Internationale und Ressort-übergreifgende

15 Beispiel: EHEC O Epidemiologisches Monitoring und Analyse Mehrere Kohortenstudien 2. Online-Befragung Verzehrsgewohnheiten 1. Online-Befragung Verzehrsgewohnheiten 3. Explorative Befragungen 2. Explorative Befragungen 1. Explorative Befragungen 4. Fall-Kontroll-Studie Anruf von Gesundheitsamt Einladung von Seuchenreferenten HH 2. Fall-Kontroll-Studie 3. Fall-Kontroll-Studie 1. Fall-Kontroll-Studie Quelle: Robert Koch-Institut, 2011

16 Beispiel: Influenza A (H1N1) 2009 Anpassung der Präventionsstrategien Eindämmung/ Verzögerung Aktive Fallerfassung Laborabklärung Isolierung Quarantäne Therapie Quelle: Robert Koch-Institut, 2009 Schutz vulnerabler Gruppen Passive Fallerfassung (Verdachtsfallmeldung) Gezielte Infektionsschutzmaßnahmen Reduzierte Therapie Senkung der Morbidität / Verteilung der Krankheitslast Vereinfachte Fallerfassung (nur Labormeldung) Allgemeine Hygiene Reduzierte Labordiagnostik Reduzierte Therapie Impfung

17 Wie kann das Ausbruchsmanagement verbessert werden? ÖGD stärken als attraktiven Arbeitgeber (Ärzte-Tarifvertrag vs. TVÖD/TV-L) in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten als hochqualifizierte Schlüsselposition zum Schutz der Gesundheit der Bevölkerung Landesanstalten und -ämter als Kompetenz- und Koordinierungsstellen Integration der Informationen aus Bund/Ländern, Ressorts, Sektoren des Gesundheitswesens schneller und barrierefreier Informationsaustausch (Risiko-)Krisenkommunikation konsolidieren zwischen Behörden von Bund und Ländern

18 III. Versorgung und Behandlung Versorgung/Behandlung üblicher Infektionskrankheiten gut Versorgung/Behandlung einer begrenzten Anzahl hochkontagiöser Patienten gut: StAKoB K Hamburg Marburg Frankfurt W ü rzburg Saarbr ü cken K K Stuttgart K Berlin Leipzig K K M ü nchen Quelle: Fock R.: Das Konzept der Kompetenz- und Behandlungszentren für Seuchenschutz, Vortrag 2004

19 Herausforderungen in Versorgung/Behandlung Hohe Anzahl infizierter Patienten Einrichtung von Infektionsstationen, Barrier Nursing Reservekapazitäten für Personal Bevorratung/Vorsorge von Impfstoffen / Antiinfektiva: oft möglich, aber teuer Veränderte Virulenz, Resistenz, neue Erreger MDR-TB, XDR-TB Neue Influenzaviren SARS Verfügbarkeit spezifischer Organersatz- Therapien H1N1 2009: Beatmung: 94,5 % der Patiententage auf Intensivstationen (1.078 Patiententage, PIKS, RKI) Bis zu 40 % davon ECMO-pflichtig (PIKS, RKI; Henzler et al., Acad Radiol 2010) Engpässe wären bei etwas längerer Influenzwelle im Herbst zu erwarten gewesen EHEC 2011: 2/79 Krankenhäusern aus 15 Ländern keine HUS-Behandlung mehr möglich (ohne HH, Abfrage

20 Wie können Versorgung und Behandlung verbesser werden? Infektionsalarmpläne in allen med. Einrichtungen Grundsätzliches in Länderverantwortung Fieberkliniken / Infektionsstationen Influenzapandemie-Planung Schrittmacher (2008: 14/16 Ländern zumindest teilweise Anpassung der Krankenhausnotfallplanung) scheinbar Triviales oft entscheidend, z.b. Trennung der Patientenwege (Beispiel SARS in Kanada) Bevorratung/Vorsorge konsequent betreiben Sicherheit versus Kosten Zuständigkeitsfragen Differenzierte mikrobiologische Diagnostik Netzwerke komplexer Therapieverfahren

21 Forschung Diagnostik mobile und schnelle Verfahren preiswerte Verfahren Epidemiologie Signalerkennung, neue Erhebungsinstrumente Molekulare Epidemiologie, Feintypisierung Pathogenese Host range, z. B. Orthopocken Pathogenitätsfaktoren Therapie- und Prophylaxeansätze Risikofaktoren, Prädikatoren für letalen Verlauf Intensivtherapien, z.b. SARS, EHEC O104 Evidenzbasierte Public Health Welche nichtmedizinischen Interventionen sind sinnvoll? Wie werden medizinische Interventionen (z. B. Impfungen) am besten angewendet? Erhebungen/Monitoring Vorbereitungstand von Kliniken Messung von Systembelastungen Quelle:

22 Sind wir in Deutschland vorbereitet? Ja! Beispiel: EHEC vergleichbare Ausbrüche Japan, 1996: EHEC O157- (Rettichsprosse n) USA, 2008: S. Saintpaul (Chilischote n) Deutschland, 2011: EHEC O104:H4 (Sprossen) Todesfälle Beginn bis Entdeckung Entdeckung bis Aufklärung Dauer insgesamt > 7 Wochen Ca. 4 Wochen Ca. 2 Wochen > 4 Wochen Ca. 7 Wochen Ca. 3 Wochen Ca. 12 Wochen Ca. 16 Wochen 8 Wochen Quelle: Robert Koch Institut, 2011

23 Besteht weiter Verbesserungsbedarf? Datenfluß, -integration, -analyse Stellung des ÖGD Kommunikation große Szenarien Ja! Innovative medizinische Maßnahmen Evidenzbasierte Anwendung nicht medizinischer Maßnahmen