Anhang C: Fragebogen Studienphase I

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1 Anhang C: Fragebogen Studienphase I

2 Forschungsnummer Name, Vorname : - Fragebogen zu Bewegung, Bewegungstherapie und Gesundheit Sehr geehrte Rehabilitandin, sehr geehrter Rehabilitand, Sie haben sich dazu bereit erklärt, an unserem Forschungsvorhaben zur Optimierung der Bewegungstherapie in der medizinischen Rehabilitation teilzunehmen. Dafür möchten wir uns schon jetzt herzlich bedanken! Bitte beantworten Sie nun, zu Beginn Ihres Rehabilitationsaufenthaltes, die folgenden Fragen zu Ihrer körperlich-sportlichen Aktivität, zur Rehabilitation und zu Ihrer Gesundheit. Bitte beantworten Sie die Fragen vollständig. Ihre Angaben werden uns helfen, unsere Behandlungsmaßnahmen zukünftig noch besser auf die individuellen Bedürfnisse unserer Rehabilitandinnen und Rehabilitanden anzupassen. Alle Angaben werden selbstverständlich nur unter Ihrer Forschungsnummer ohne Bezug zu Ihrem Namen vertraulich behandelt (siehe Hinweise zum Datenschutz der Teilnehmerinformation) 1. Wenn Sie sich bei einer Frage unsicher sind, wählen Sie bitte die Antwort, die Ihrer Meinung nach am besten auf Sie zutrifft. Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten. Benutzen Sie bitte einen dunklen Stift. OPTIMAL: SO BITTE NICHT: Antworttext Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Prof. Dr. Gerhard Huber Prof. Dr. Gorden Sudeck (Universität Heidelberg) (Universität Tübingen) (Chefarzt Reha-Klinik XY) 1 Ihr Name am Deckblatt dient zur Sicherstellung der korrekten Zuordnung Ihrer Daten und wird vor der Datenauswertung abgetrennt. Forschungsnummer - Seite 1

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4 Das Bewegungsverhalten vor einer Reha ist manchmal stark durch akute gesundheitliche Einschränkungen beeinflusst worden. Deshalb finden Sie die nachfolgend Fragen zu Ihren körperlichen Aktivitäten in zwei verschiedenen Versionen. Denken Sie zuerst nur an die letzten vier Wochen vor der Reha! 1. Wie oft und wie lange haben Sie die folgenden Aktivitäten in den letzten vier Wochen (vor der Reha) ausgeübt? Zu Fuß zur Arbeit gehen (auch längere Teilstrecken) Zu Fuß zum Einkaufen gehen Fahrradfahren zur Arbeit Fahrradfahren zu sonstigen Fortbewegungszwecken Gartenarbeit (z.b. Rasen mähen, Hecke schneiden) Körperlich anstrengende Hausarbeit (z.b. Putzen, Aufräumen) Körperlich anstrengende Pflegearbeit (z.b. Kinder betreuen, Kranke pflegen) Fragen zur körperlichen Aktivität nicht gemacht nicht gemacht nicht gemacht nicht gemacht nicht gemacht nicht gemacht nicht gemacht 2. Haben Sie in den letzten vier Wochen (vor der Reha) regelmäßige sportliche Aktivitäten (z.b. Jogging, Gymnastik, Krafttraining, Tennis, Fußball) ausgeübt? ja weiter mit Frage 3 nein weiter nächste Seite Forschungsnummer - Seite 1

5 3. Um welche sportliche(n) Aktivität(en) handelt es sich dabei? (Wie oft und wie lange?) (1. Aktivität hier eintragen) (ggf. 2. Aktivität hier eintragen) (ggf. 3. Aktivität hier eintragen) Diese Aktivität habe ich in den letzten vier Wochen (vor der Reha) ca. Mal ausgeübt Diese Aktivität habe ich in den letzten vier Wochen (vor der Reha) ca. Mal ausgeübt Diese Aktivität habe ich in den letzten vier Wochen (vor der Reha) ca. Mal ausgeübt und zwar bei jedem Mal für ca. Minuten und zwar bei jedem Mal für ca. Minuten und zwar bei jedem Mal für ca. Minuten Wenn Ihr Bewegungsverhalten in den letzten vier Wochen aufgrund einer Erkrankung (z.b. wegen einer Operation, wegen einem akuten Krankheitsereignis, wie z.b. Herzinfarkt) deutlich von Ihrem üblichen Bewegungsverhalten abweicht, füllen Sie bitte auch die zweite Abfrage aus und setzen mit Frage 4 fort. Wenn die letzten vier Wochen wie üblich in der letzten Zeit waren, gehen Sie bitte direkt zur nächsten Seite und machen mit Frage 7 weiter. 4. Wie oft und wie lange üben Sie normalerweise die folgenden Aktivitäten aus? Zu Fuß zur Arbeit gehen (auch längere Teilstrecken) mache ich nicht Zu Fuß zum Einkaufen gehen Fahrradfahren zur Arbeit Fahrradfahren zu sonstigen Fortbewegungszwecken Gartenarbeit (z.b. Rasen mähen, Hecke schneiden) Körperlich anstrengende Hausarbeit (z.b. Putzen, Aufräumen) Körperlich anstrengende Pflegearbeit (z.b. Kinder betreuen, Kranke pflegen) mache ich nicht mache ich nicht mache ich nicht mache ich nicht mache ich nicht mache ich nicht Forschungsnummer - Seite 2

6 5. Betreiben Sie normalerweise regelmäßige sportliche Aktivitäten (z.b. Jogging, Walking, Gymnastik, Krafttraining, Tennis, Fußball)? ja weiter mit Frage 6 nein weiter mit Frage 7 6. Um welche sportliche(n) Aktivität(en) handelt es sich dabei? (Wie oft und wie lange?) (1. Aktivität hier eintragen) (ggf. 2. Aktivität hier eintragen) (ggf. 3. Aktivität hier eintragen) Diese Aktivität betreibe ich normalerweise ca. Mal pro Monat Diese Aktivität betreibe ich normalerweise ca. Mal pro Monat Diese Aktivität betreibe ich normalerweise ca. Mal pro Monat und zwar bei jedem Mal für ca. Minuten und zwar bei jedem Mal für ca. Minuten und zwar bei jedem Mal für ca. Minuten Und nun noch einmal anders ausgedrückt: 7. Wie ist das bei Ihnen zurzeit: Betreiben Sie normalerweise* regelmäßig (d.h. wenigstens 1x für mindestens 30 Minuten) sportliche Aktivität? *abgesehen von Urlaub, Krankheit u.ä. Nein, und ich habe es auch nicht vor. Nein, aber ich denke darüber nach. Nein, aber ich habe die feste Absicht dazu. Ja, aber es fällt mir sehr schwer. Ja, und es fällt mir leicht. 7b. Wenn ja, seit wann sind Sie schon regelmäßig so körperlich aktiv wie zurzeit? seit: Woche(n)/ Monat(en)/ Jahr(en) Forschungsnummer - Seite 3

7 8. Wenn ich darüber nachdenke, dann halte ich körperliche Aktivität für nicht gesund äußerst gesund nicht vernünftig äußerst vernünftig nicht nutzlos äußerst nutzlos nicht lohnend äußerst lohnend 9. Wenn ich daran denke körperlich aktiv zu sein, dann fühle ich mich nicht entspannt nicht zufrieden äußerst entspannt äußerst zufrieden nicht froh äußerst froh nicht unwohl äußerst unwohl 10. Warum treiben Sie Sport bzw. warum würden Sie Sport treiben? trifft gar nicht zu trifft genau zu vor allem aus gesundheitlichen Gründen 5 um dabei Freunde/Bekannte zu treffen 5 weil ich mich so von anderen Problemen ablenke 5 vor allem um Beschwerden und Krankheiten vorzubeugen 5 um neue Energie zu tanken 5 wegen des Nervenkitzels 5 wegen meiner Figur 5 weil Sport mir die Möglichkeit für schöne Bewegungen bietet 5 vor allem um fit zu sein 5 um etwas in einer Gruppe zu unternehmen 5 Forschungsnummer - Seite 4

8 10. (Fortsetzung) Warum treiben Sie Sport bzw. warum würden Sie Sport treiben? trifft gar nicht zu trifft genau zu um Stress abzubauen 5 um mich mit anderen zu messen 5 um abzunehmen 5 um dadurch Menschen kennen zu lernen 5 um Sport in der Natur zu treiben 5 vor allem um meinen Gesundheitszustand zu verbessern 5 weil es mir Freude bereitet, die Schönheit der menschlichen Bewegung im Sport zu erleben 5 um mich in körperlich guter Verfassung zu halten 5 weil ich im Wettkampf aufblühe 5 um Ärger und Gereiztheit abzubauen 5 vor allem um etwas für meine körperliche Fitness zu tun 5 vor allem aus Freude an der Bewegung 5 um mit anderen gesellig zusammen zu sein 5 um mich zu entspannen 5 um mein Gewicht zu regulieren 5 um sportliche Ziele zu erreichen 5 um meine Gedanken im Kopf zu ordnen 5 um durch den Sport neue Freunde zu gewinnen 5 um körperlichen Beschwerden entgegenzuwirken 5 um an der frischen Luft zu sein 5 Forschungsnummer - Seite 5

9 11. Die folgenden Fragen beziehen sich auf Ihre sportliche Aktivität im Lebensverlauf: Welche Bedeutung hatte für Sie der Sport in Ihrer Kindheit und Jugend? sehr groß groß mittel eher gering sehr gering Welche Erinnerungen haben Sie an den Sport in der Schule? sehr gut gut mittel eher schlecht sehr schlecht Wie würden Sie ihre Sportlichkeit während des Kindes- und Jugendalters einschätzen? sehr sportlich sportlich durchschnittlich eher unsportlich sehr unsportlich 12. Wie gut können Sie derzeit folgende Tätigkeiten bewältigen? Können Sie... Ich kann diese Tätigkeit nicht Ich habe große Probleme Ich habe mäßige Probleme Ich habe leichte Probleme Ich habe keine Probleme einen schweren Einkaufskorb (8kg) über mehrere Etagen tragen 0 zwei Kilometer schnell gehen ( walken ) ohne auszuruhen 0 auf einem Stuhl sitzend mit den Händen den Boden erreichen 0 auf einem Bein stehen, ohne sich festzuhalten (mind. 15 sec.) 0 0 aus der Rücklage ohne Hilfe der Arme den Oberkörper aufrichten (Situp) einen Kilometer ohne Pause joggen 0 aus dem Stand (Knie gestreckt) mit den Händen den Boden erreichen 0 Forschungsnummer - Seite 6

10 12. (Fortsetzung) Wie gut können Sie derzeit folgende Tätigkeiten bewältigen? Ich kann diese Tätigkeit nicht Ich habe große Probleme Ich habe mäßige Probleme Ich habe leichte Probleme Ich habe keine Probleme einen Purzelbaum 0 zwei schwere Koffer über mehrere Etagen tragen 0 30 min ohne Pause joggen (ca. 5 km) 0 im Stehen mit dem Kopf die gestreckten Knie berühren 0 mit Abstützen über einen 1m hohen Zaun springen Bei den folgenden Fragen geht es um bewegungsbezogene Selbsteinschätzungen und den Umgang mit sportlicher Aktivität: trifft gar nicht zu trifft genau zu Wenn ich eine sportliche Aktivität geplant habe, setze ich das in der Regel auch um. Ich kann sehr gut beurteilen, ob ein körperliches Training meiner Gesundheit gut tut. Ich bin in der Lage durch körperliche Aktivität meine Stimmung zu regulieren. Ich bin in der Lage eine Trainingsbelastung gut auf meine körperlichen Voraussetzungen anzupassen. Ich behalte mein Vorhaben, mich zu bewegen im Auge und lasse mich nicht leicht davon abbringen. Ich weiß, wie ich mit körperlichem Training meine Ausdauerleistung am besten steigern kann. Wenn es mir schlecht geht, kann ich mich durch körperliche Aktivität gut ablenken. Bei der Durchführung von einzelnen Übungen achte ich darauf, dass ich ihren Sinn und Zweck verstehe. Mir gelingt es gut, meine gedrückte Stimmung durch Bewegung zu verbessern. Wenn ich muskulär verspannt bin, weiß ich genau, wie ich mit körperlicher Aktivität etwas dagegen tun kann. Forschungsnummer - Seite 7

11 13. (Fortsetzung) Bei den folgenden Fragen geht es um bewegungsbezogene Selbsteinschätzungen und den Umgang mit sportlicher Aktivität: Ich kann Signale meines Körpers (Puls, Atemgeschwindigkeit) sehr gut nutzen, um die Höhe der körperlichen Belastung einzuschätzen und zu regulieren. trifft gar nicht zu trifft genau zu Wenn ich mir vornehme, mich mehr bewegen zu wollen, habe ich viel Disziplin bei der Umsetzung. Wenn ich meine Gesundheit durch die Kräftigung der Rumpfmuskulatur (Rücken, Bauch) fördern möchte, traue ich mir zu, die richtigen Übungen auszuwählen. Ich kann aufgestauten Stress und innere Anspannung durch Bewegung gut wieder abbauen. Ich weiß worauf ich bei meinem Körper achten muss, damit ich mich körperlich nicht über- oder unterfordere. Bewegung hilft mir mich zu entspannen. Denken Sie nun bitte an die Zeit nach der Rehabilitation. Wie genau haben Sie die Ausübung Ihrer sportlichen Aktivitäten schon geplant? 14. Ich habe bereits konkret geplant, stimmt nicht stimmt kaum stimmt eher stimmt genau... wie ich sportlich aktiv sein werde.... wann ich sportlich aktiv sein werde.... wo ich sportlich aktiv sein werde.... wie oft ich sportlich aktiv sein werde.... wie ich weiterhin sportlich aktiv sein werde, auch wenn ich mich gesundheitlich eingeschränkt fühle.... wie ich weiterhin sportlich aktiv sein werde, auch wenn ich mehrmals aussetzen muss.... wie ich trotz meiner Verpflichtungen und Interessen sportlich aktiv sein werde.... wie ich weiterhin sportlich aktiv sein werde, auch wenn einmal etwas dazwischen kommt. Forschungsnummer - Seite 8

12 15. Wie sehr treffen die im Folgenden genannten Barrieren für Ihre derzeitige Lebenssituation im Zusammenhang mit sportlicher Aktivität zu? trifft gar nicht zu trifft genau zu Meine familiären Verpflichtungen und Belastungen lassen mir keine Zeit für sportliche Aktivitäten. Eine sportliche Aktivität kommt für mich aus gesundheitlichen Gründen nicht in Frage. Ich bin beruflich zu sehr eingespannt, um sportlich aktiv zu sein. Ich bin mir unsicher ob meine körperlichen Fähigkeiten und Fertigkeiten für sportliche Aktivitäten ausreichen. Ich habe Angst, dass ich mich bei einer sportlichen Aktivität verletze. Ich kann einen regelmäßigen Termin für sportliche Aktivitäten nur schwer in meinen Zeitplan einbauen. Ich befürchte, dass sportliche Aktivitäten meiner Gesundheit schaden könnten. 16. Was trauen Sie sich bezüglich Ihrer sportlichen Aktivität zu? Ich traue mir zu, mit einer sportlichen Aktivität neu zu beginnen. traue ich mir gar nicht zu 0 5 traue ich mir zu 100% zu Ich traue mir zu, eine einmal begonnene sportliche Aktivität über ein paar Monate hinweg weiterzuführen. traue ich mir gar nicht zu 0 5 traue ich mir zu 100% zu Ich traue mir zu, mit einer regelmäßigen sportlichen Aktivität nach einer längeren Pause wieder anzufangen. traue ich mir gar nicht zu 0 5 traue ich mir zu 100% zu Forschungsnummer - Seite 9

13 Fragen zur Bewegungstherapie Im Folgenden finden Sie eine Reihe von Aussagen, die Erwartungen von Patienten in einer Reha-Klinik beschreiben. Sicherlich werden auch Sie mit bestimmten Erwartungen an die Bewegungstherapie kommen. 17. In welchem Maße stimmen Sie den genannten Erwartungen zu? stimmt überhaupt nicht stimmt eher nicht stimmt eher stimmt genau Ich erwarte, neue Bewegungsformen und Sportaktivitäten kennenzulernen. Ich erwarte, dass sich meine Körperwahrnehmung verbessert. Ich erwarte, wieder Vertrauen in die eigene körperliche Leistungsfähigkeit zu erlangen. Ich erwarte, Kenntnisse über die richtige Ausführung gesundheits-sportlicher Aktivitäten zu erhalten. Ich erwarte, dass ich wieder Freude an der Bewegung erlange. Ich erwarte, dass ich körperliche Beschwerden besser bewältigen kann. Ich erwarte, dass ich Bewegungsformen und Sportaktivitäten kennenlerne, die ich auch zu Hause eigenständig durchführen kann. An welche Bewegungsformen/ Sportaktivitäten denken Sie dabei konkret?.. (Aktivitäten hier eintragen) Forschungsnummer - Seite 10

14 Im Folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark? 18. Tätigkeiten Fragen zu Gesundheit und Befinden ja, stark eingeschränkt ja, etwas eingeschränkt nein, nicht eingeschränkt anstrengende Tätigkeiten, z.b. schnell laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben mittelschwere Tätigkeiten, z.b. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen Einkaufstasche heben oder tragen einen Treppenabsatz steigen mehrere Treppenabsätze steigen sich beugen, knien, bücken eine Straßenkreuzung weit zu Fuß gehen mehrere Straßenkreuzungen weit zu Fuß gehen mehr als einen Kilometer zu Fuß gehen sich baden oder anziehen Forschungsnummer - Seite 11

15 Nachstehend finden Sie eine Liste von Problemen und Beschwerden. Bitte lesen Sie sich jede Frage sorgfältig durch und entscheiden Sie, wie sehr Sie in den letzten zwei Wochen durch diese Beschwerden gestört oder belastet worden sind. 19. Wie sehr litten Sie in den letzten zwei Wochen unter? nicht wenig mittel ziemlich sehr Niedergeschlagenheit oder Traurigkeit 0 Rückenschmerzen 0 dem Gefühl, wertlos zu sein 0 Schuldgefühlen oder Selbstvorwürfen 0 Bauchschmerzen oder Verdauungsproblemen 0 einem Schwächegefühl in einzelnen Körperteilen 0 fehlendem Interesse und geringer Freude an Ihren Tätigkeiten 0 einem Gefühl von Schwere in den Armen und Beinen 0 Schmerzen in Muskeln oder Gelenken 0 einem Gefühl der Hoffnungslosigkeit 0 Kopfschmerzen oder Gesichtsschmerzen 0 Taubheit oder Kribbeln in einzelnen Körperteilen 0 Im Folgenden finden Sie einige Aussagen, mit denen man beschreiben kann, wie man sich fühlt. 20. Bitte geben Sie an, wie oft Sie sich in den letzten zwei Wochen so gefühlt haben! nie selten gelegentlich oft immer Ich fühle mich gelöst 0 Ich fühle mich wohl 0 Ich bin entspannt 0 Ich fühle mich ausgeruht 0 Ich kann genießen 0 Forschungsnummer - Seite 12

16 Die folgenden Fragen beziehen sich auf Ihre Beeinträchtigungen in Beruf, Haushalt, Freizeit oder sozialen Beziehungen aufgrund von seelischen oder körperlichen Beschwerden in den letzten zwei Wochen vor der Reha! Ich habe weniger geschafft als ich wollte 0 Ich konnte nicht so sorgfältig arbeiten wie üblich 0 Wie sehr waren Ihre normalen Kontakte zu Familienangehörigen, Freunden, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis beeinträchtigt? Wie stark waren Sie darin beeinträchtigt, sich selbst zu versorgen (z.b. Einkaufen, Waschen, Kochen)? Wie oft waren Sie in Ihrer Freizeit beeinträchtigt? nicht wenig mittel ziemlich sehr 0 0 nie selten 21. Wie oft hatten Sie irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten und Aufgaben? gelegentlich nie selten oft immer gelegentlich oft immer Ich konnte nicht so lange wie gewohnt meinen Freizeitbeschäftigungen und Hobbys nachgehen 0 Ich konnte nicht meinen gewohnten Freizeitbeschäftigungen und Hobbys nachgehen Inwieweit treffen die folgenden Aussagen auf Ihren momentanen körperlichen Allgemeinzustand zu? Momentan fühle ich mich körperlich gar nicht völlig 1 kräftig untrainiert fit ausdauernd durchtrainiert 0 5 Forschungsnummer - Seite 13

17 23. Angaben zur Person Geschlecht: weiblich männlich Wann sind Sie geboren?.tag.monat.jahr Welche Staatsangehörigkeit besitzen Sie? deutsch sonstige:. Wie ist Ihr Familienstand? ledig wenn ja, mit festem Partner zusammen lebend? ja nein verheiratet geschieden / getrennt lebend verwitwet Welchen höchsten Schulabschluss haben Sie? keinen Schulabschluss Hauptschule / Volksschule Realschule / Mittlere Reife Sind Sie zurzeit erwerbstätig? Abitur / allgemeine Hochschulreife Fachhochschulreife anderen Schulabschluss: ja, Vollzeit ja, Teilzeit nein, zurzeit erwerbslos nein, sonstiges:.. Forschungsnummer - Seite 14

18 Sie haben es geschafft! Bitte überprüfen Sie nun nochmals, ob Sie die Einwilligungserklärung auf der ersten Seite der Teilnehmerinformation unterschrieben haben, ihren Namen auf der ersten Seite des Fragebogens eingetragen haben und alle Fragen beantwortet haben. Ihr Name am Deckblatt dient zur Sicherstellung der korrekten Zuordnung der Daten und wird sobald wir Ihnen eine Forschungsnummer zugeteilt haben vom Fragebogen abgetrennt. Geben Sie bitte die unterschriebene Einwilligungserklärung und den ausgefüllten Fragebogen direkt an unsere Mitarbeiter zurück oder geben Sie die Unterlagen an dem dafür vorgesehenen Ort in der Rehabilitationsklinik zu Beginn Ihres Klinikaufenthalts ab. [Jeweils an Reha-Klinik anpassen] Vielen herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit!!!

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