Josef Hecken Unparteiischer Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses

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1 Die sektorenübergreifende ambulante spezialfachärztliche Versorgung, eine Chance für mehr Qualität und Nachhaltigkeit in der Versorgung von schweren Verlaufsformen rheumatischer Erkrankungen? aus Sicht des G-BA Josef Hecken Unparteiischer Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses Vortrag im Rahmen des 8. Kongresses des Berufsverbands Deutscher Rheumatologen Seite 1 8. BDRH-Kongress Josef Hecken

2 Gliederung ASV-Richtlinie Definition und Status quo Herausforderungen an die Umsetzung Aufbau der Richtlinie Wo stehen wir jetzt? Seite 2 8. BDRH-Kongress Josef Hecken

3 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Definition gem. 116b Abs. 1 SGB V Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit erfordern: spezielle Qualifikation interdisziplinäre Zusammenarbeit besondere Ausstattungen 3 Fallgruppen: 1. (Schwere Verlaufsformen von) Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen 2. Seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen 3. Hochspezialisierte Leistungen Seite 3 8. BDRH-Kongress Josef Hecken

4 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Status quo auf Basis der Richtlinie über die ambulante Behandlung im Krankenhaus (ABK-RL) GKV-Ausgaben für 116b-Leistungen: Ärztliche Leistungen 1.8 Mio. Euro in ,2 Mio. Euro in 2010 Arzneimittelausgaben in 2010: 453 Mio. Euro DKI et al.: Anträge, davon bewilligt, beklagt: 147 Zulassungen beklagt Hauptindikation (50%) Onkologie Anzahl der Zulassungen je Indikation onkologische Erkrankungen insgesamt 697 (104 GI-Tumore, 93 hämatoonkologisch) schwere Verlaufsformen rheumatologischer 43 Erkrankungen Multiple Sklerose 73 Mukoviszidose (seltene Erkrankung) 34 pulmonale Hypertonie (seltene Erkrankung) 43 CT-/MRT- gestützte schmerztherapeutische 19 Leistungen Brachytherapie 10 Seite 4 8. BDRH-Kongress Josef Hecken

5 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Zwischenfazit auf Basis der Richtlinie über die ambulante Behandlung im Krankenhaus (ABK-RL) Zunehmender Bedarf an abgestimmten Versorgungskonzepten für komplexe Erkrankungen aufgrund demographischer Entwicklung Zunehmende ambulante Erbringbarkeit auch hochspezialisierter Leistungen aufgrund medizinischen Fortschritts Zunehmende Bedeutung ambulanter Leistungserbringung für Krankenhäuser ( 50 Betten): 17,3% haben 116b-Zulassung 91,1% im Schnittstellenbereich ambulant-stationär aktiv 80,3% erwarten zunehmende Bedeutung ambulante Leistungserbringung Aber: große regionale Unterschiede in der Zulassungspraxis Seite 5 8. BDRH-Kongress Josef Hecken

6 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung GKV-VStG: Weiterentwicklung der ABK zur ASV Forderung nach Ausbau der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung Abbau der regionalen Unterschiede durch Ablösung der Zulassung durch Anzeigeverfahren Öffnung der ABK-RL für vertragsärztliche Leistungserbringer Weiterentwicklung zu neuem sektorenübergreifenden Versorgungsbereich Einheitliche Rahmenbedingungen im Hinblick auf Qualitätsanforderungen und Vergütung Förderung von Wettbewerb an der Schnittstelle ambulant und stationär Mengenbegrenzung durch Begrenzung des Leistungskatalogs Seite 6 8. BDRH-Kongress Josef Hecken

7 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Herausforderungen an die Umsetzung 1. Einheitliche Rahmenbedingungen im Hinblick auf Qualität 2. Kooperation statt Verdrängungswettbewerb 3. Qualitätswettbewerb 4. Einheitliche Rahmenbedingungen im Hinblick auf Vergütung 5. Harmonisierung von ASV und nicht-asv Seite 7 8. BDRH-Kongress Josef Hecken

8 Herausforderungen an die Umsetzung: 1. Einheitliche Rahmenbedingungen im Hinblick auf Qualität Einheitliche Struktur-und Prozessqualitätsanforderungen spezielle Qualifikation, interdisziplinäre Zusammenarbeit, besondere Ausstattung Zentrumsversorgung bis dato: alles unter einem Dach (des Krankenhauses) ABK-RL-Bestimmungen für Krankenhäuser können nicht 1:1 auf vertragsärztliche Versorgungsstrukturen übertragen werden! Zukünftig: ASV auch auf Basis vernetzter Strukturen Leistungskooperationen ( 116b Abs. 4 Satz 4 SGB V) zwischen niedergelassenen Spezialisten und/oder Krankenhäusern zur Bildung des interdisziplinären Teams zur Erfüllung der sächlichen und organisatorischen Anforderungen (Verfügbarkeit von 24h-Notfall-Labor, Intensivstation, bildgebende Diagnostik u.a.) Wie groß der Radius der Kooperationsgemeinschaft? Wie häufig gemeinsame Sprechstunde etc.? Wie groß der Radius der Erreichbarkeit einer Intensivstation etc.? Seite 8 8. BDRH-Kongress Josef Hecken

9 Herausforderungen an die Umsetzung: 2. Kooperation statt Verdrängungswettbewerb Kooperationsvereinbarungen gemäß 116b Abs. 4 Satz 10 Intersektoral zwischen ASV-Berechtigten obligatorisch bei schweren Verlaufsformen von onkologischen Erkrankungen Zusätzlich zu Leistungskooperationen (116b Abs. 4 Satz 4 SGB V) Ziele: Förderung der intersektoralen Kooperation Fairer Wettbewerb zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Spezialisten Inhalte: u.a. Abstimmung über Eckpunkte der Versorgung (clinicalpathwaysu.a.) Sektorenübergreifende Qualitäts-/Morbiditätskonferenzen Seite 9 8. BDRH-Kongress Josef Hecken

10 Herausforderungen an die Umsetzung: 3. Qualitätswettbewerb (1) Jeder, der kann, der darf! Außerhalb der Bedarfsplanung extrabudgetär einschließlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Steuerung des Leistungsgeschehens über: Qualitätsanforderungen Gesicherte Diagnose Überweisungserfordernis Bestimmung des Behandlungsumfangs:» Definition der schweren Verlaufsformen» Problem: leichte versus schwere Krebserkrankung» offene* versus abschließende/ kleinteilige Beschreibung des Behandlungsumfangs Seite BDRH-Kongress Josef Hecken

11 Herausforderungen an die Umsetzung: 3. Qualitätswettbewerb (2) Steuerungsmöglichkeiten des Qualitätswettbewerbs ausreichend? Übersteuerung aufgrund der Angst vor angebotsinduzierter Mengenausweitung? Risiko: Zu restriktive Bestimmung des Behandlungsumfangs, Definition der schweren Verlaufsformen, Regelung des Überweisungserfordernisses, Strukturqualitätsanforderungen (Mindestmengen) etc. primär unter ökonomischen statt medizinischen Gesichtspunkten Seite BDRH-Kongress Josef Hecken

12 Herausforderungen an die Umsetzung: 4. Einheitliche Rahmenbedingungen im Hinblick auf Vergütung Dreistufige Entwicklung der ASV-Vergütung EBM Ergänzung des EBM Neue, wahrscheinlich an DRG-Fallpauschalen orientierte Vergütungssystematik Aufgabe des Bewertungsausschusses/ dreiseitige Verträge Beschreibung des Behandlungsumfangs präjudizierend für Vergütung Vorverlagerung der vergütungsrelevanter Aspekte in die Beratungen des G-BA zwangsläufig Seite BDRH-Kongress Josef Hecken

13 Herausforderungen an die Umsetzung: 5. Harmonisierung von ASV und nicht-asv Versorgungsebenen: Hausärztliche Versorgung Allgemeine fachärztliche Versorgung Spezialisierte fachärztliche Versorgung Gesonderte fachärztliche Versorgung Teilstationäre Versorgung Stationäre Versorgung Abgrenzung ASV gegenüber teilstationär/ stationär Einbeziehung der gesonderten fachärztlichen Versorgung (= 3. Zwiebelschale, z.b. Pathologie, Labormedizin) auf Überweisung Budgetbereinigung nicht zu Lasten hausärztlicher und allgemeiner fachärztlicher Versorgung Beschreibung des Behandlungsumfangs präjudizierend für Budgetbereinigung Seite BDRH-Kongress Josef Hecken

14 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Zusammenfassung Trotz Umsetzungsproblematik Chance für Verbesserung der Versorgung von Patienten mit komplexen oder seltenen Erkrankungen durch interdisziplinäre/ sektorenübergreifende Synergien Chance auf Überwindung der sektoralen Abschottung/ Fehlanreize Chance für Qualitätswettbewerb im Rahmen einer neuen, einheitlichen Vergütungssystematik Seite BDRH-Kongress Josef Hecken

15 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Eckpunkte zur Überarbeitung der Anlagen Starterpaket / Bearbeitungsreihenfolge der Konkretisierungen: Anlage 1: schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen 1. onkologischen Erkrankungen: GI- Tumoren 2. onkologischen Erkrankungen: gynäkologische Tumoren Anlage 2: seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen 1. Tuberkulose 2. Marfan-Syndrom 3. rheumatologischen Erkrankungen 3. pulmonale Hypertonie 4. Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3 4) 4. Mukoviszidose 5. PSC (primär sklerosierende Cholangitis) Hier soll geprüft werden, ob die seltenen Lebererkrankungen (primär sklerosierende Cholangitis, biliäre Zirrhose und Morbus Wilson) zusammenzufassend zu beraten sind. Die Lebertransplantationen bedürfen einer gesonderten Beratung. Seite BDRH-Kongress Josef Hecken

16 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Weiteres Vorgehen Beratung erster Konkretisierungen Seite BDRH-Kongress Josef Hecken

17 Die neue Richtlinie, wo stehen wir? Allgemeines 21. März 2013: Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) beschlossen. Formalen Rahmen für den neuen Versorgungsbereich vorgegeben Anforderungen an die ASV festgelegt, die grundsätzlich für alle in den Anlagen konkretisierten schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungszuständen mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierten Leistungen gleichermaßen gelten. Seite BDRH-Kongress Josef Hecken

18 Die neue Richtlinie, wo stehen wir? Leistungserbringer Festgelegt wurde: welche Leistungserbringer an der ASV teilnehmen dürfen welche personellen Anforderungen gelten, insbesondere für die Zusammensetzung der obligatorischen interdisziplinären Teams. Sog. sächliche und organisatorische Voraussetzungen wurden definiert (z. B. Vorhandensein von Intensivstation und Notfalllabor) Beschreibung des Behandlungsumfangs einschließlich der Definition schwerer Verlaufsformen, die Qualitätssicherung, die Überweisungserfordernisse sowie die Information der Patientinnen und Patienten. Seite BDRH-Kongress Josef Hecken

19 Die neue Richtlinie, wo stehen wir? Inhalt der Eckpunkte zur Konkretisierung Zu schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen sollen vordringlich gastrointestinale Tumoren/ Tumoren der Bauchhöhle, gynäkologische Tumoren, rheumatologische Erkrankungen und Herzinsuffizienz bearbeitet werden. Bei seltenen Erkrankungen soll die Priorität bei Tuberkulose, Marfan-Syndrom, Pulmonaler Hyptertonie, Mukoviszidose und primär sklerosierender Cholangitis liegen. Seite BDRH-Kongress Josef Hecken

20 Die neue Richtlinie, wo stehen wir? Bisher erreichte Zielmarken Erstmals wurden von Grund auf einheitliche Rahmenbedingungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte definiert. Basis ermöglicht, Zug um Zug die diagnose-spezifischen Anlagen zu überarbeiten und so die neue Richtlinie so bald wie möglich mit Leben zu erfüllen. Arbeitsgruppe hat bereits Beratungen zu den Themen Tuberkulose und Gastrointestinal-Tumoren aufgenommen. Der vormals ausschließlich auf Krankenhäuser bezogene Geltungsbereich wurde ausgedehnt auf an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer. BMG prüft derzeit den Beschluss Seite BDRH-Kongress Josef Hecken