Akutes Abdomen aus internistischer Sicht

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1 Akutes Abdomen aus internistischer Sicht G. Weitz (Lübeck)

2 plötzlich einsetzende Bauchschmerzen kurzer Verlauf (bis eine Woche) (störend - potentiell bedrohlich) Dynamik? Leitsymptome: heftige Bauchschmerzen (umschrieben oder diffus) peritoneale Symptomatik (Abwehrspannung) Kreislaufstörungen (bis zum Kreislaufschock) Störung der Darmperistaltik (Meteorismus, Übelkeit, Erbrechen) schlechter Allgemeinzustand

3 de Dombal FT Scand J Gastroenterol 1988;23(Suppl.144):35-42

4 Klinischer Eindruck Lankisch PG et al. Dtsch Arztebl 2004;103:A bei unspezifischem Bauchschmerz Sensitivität 70%, Spezifität 83% (n=1333) Eskelinen M, Lipponen P. Scand J Gastroenterol 2012;47:1475-9

5 Labor Troponin T Myokardinfarkt Lipase akute Pankreatitis hepatobiliäre Erkrankungen Urin-Stix -HCG Erkrankungen der ableitenden Harnwege schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen Laktat mesenteriale Ischämie? Sensitivität 75%, Spezifität 39% (n=200 ohne akute Appendizitis) CRP Erkrankungen? Sensitivität 93%, Spezifität 23% (n=211) Salem TA et al. Ann R Coll Surg 2007;89:233-7 Vahl AC et al. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:901-4

6 Welche Bildgebung? Sonografie + hohe Verfügbarkeit + ungefährlich + Echtzeitverfahren - physikalische Limitationen - Untersucherabhängigkeit Computertomograpie (CT) + gesamter Bauch beurteilbar + gute Reproduzierbarkeit - Strahlenbelastung! - KM-Nebenwirkungen - (Momentaufnahme)

7 Welche Bildgebung? 1021 Patienten mit akutem Abdomen über 21 Monate in sechs holländischen Kliniken alle Patienten erhielten konventionelle Aufnahmen, Sonographie und CT Nachbeobachtung über sechs Monate (<24 h) Behandlung erforderlich? elf verschiedene zuvor festgelegte Strategien wurden nachträglich hinsichtlich ihrer Wirksamkeit verglichen Laméris W et al. BMJ 2009;339:b2431.doi: /bmj.b2431

8 Welche Bildgebung? Patienten, bei denen keine Bildgebung erforderlich war. Laméris W et al. BMJ 2009;339:b2431.doi: /bmj.b2431

9 Welche Bildgebung? Laméris W et al. BMJ 2009;339:b2431.doi: /bmj.b2431

10 individuelle Entscheidung vs. immer CT 254 (von ca. 1600) Patienten mit akutem Abdomen über 17 Monate, Universitätsklinik Kuopio (Finnland) individuelle Entscheidung über Bildgebung (n=111) vs. CT innerhalb von 24 h (n=143) Outcome: Anzahl der Prozeduren und Kosten Nachbeobachtung über drei Monate 25/111 keine Bildgebung, 46/111 CT, 53/111 Sono Lehtimäki T et al. Eur Radiol 2013;23:

11 individuelle Entscheidung vs. immer CT OPs [48] 34% [32] 29% Lehtimäki T et al. Eur Radiol 2013;23: SIP=selective imaging practice

12 individuelle Entscheidung vs. immer CT 90% der CT-Diagnosen = Abschlussdiagnosen OPs: ] SIP: unspezifische Schmerzen statt Appendizitis SIP: biliäre Pankreatitis statt Ileus ] Lehtimäki T et al. Eur Radiol 2013;23: SIP=selective imaging practice

13 CT bei akuter Pankreatitis? Spanier BWM et al. Pancreatology 2010;10:222

14 Antibiose vs. Appendektomie alle über 17 Monate in zwei Kliniken in Göteborg, n=369 randomisiert: gerades vs. ungerades Geburtsjahr nur Antibiose n=202, Appendektomie n=167 96/202 Appendektomie, 13/167 nur Antibiose Therapieerfolg und Majorkomplikationen nach 1 Jahr Intention-to-treat- und Per-protocol-Analyse Hansson J et al. Br J Surg 2009;96:473-81

15 Antibiose vs. Appendektomie Hansson J et al. Br J Surg 2009;96: *P<.05; n.s. antibiotics vs. surgery

16 Antibiose vs. Appendektomie P<.05 antibiotics vs. surgery Fazit der Autoren: Die antibiotische Therapie ist bei akuter Appendizitis unter sorgfältiger individueller Abwägung eine Alternative zur Appendektomie Hansson J et al. Br J Surg 2009;96:473-81

17 Fazit Das akute Abdomen bleibt eine Herausforderung. Diagnosealgorithmen werden diesem Krankheitsbild (noch) nicht ausreichend gerecht. Insbesondere bei klinisch unsicherer Diagnose ist zwischen entschlossenem Handeln und beobachtender Zurückhaltung abzuwägen. Unkritisch empfohlen bergen beide Strategien Risiken. Nur große klinische Studien werden zeigen, ob gängige Entscheidungsmuster richtig sind.

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