DHS/DCS System. Einschliesslich LCP DHS und DHS Klinge.

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1 DHS/DCS System. Einschliesslich LCP DHS und DHS Klinge. Operationstechnik Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. Instrumente und Implantate geprüft und freigegeben von der AO Foundation.

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3 Inhaltsverzeichnis Einführung System-Überblick 2 Eigenschaften und Vorteile 6 Indikationen und Kontraindikationen 8 Klinische Fälle 10 Operationstechnik DHS Implantation 11 DHS Entfernung 25 LTSP/ULTSP Implantation 27 LTSP/ULTSP Entfernung 32 DCS Implantation 33 DCS Entfernung 37 Produktinformation Implantate 38 Sets 46 Bibliografie 48 MRT-Informationen 50 Bildverstärkerkontrolle Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung der DePuy Synthes Produkte nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieser Produkte durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen. Aufbereitung, klinische Aufbereitung, Wartung und Pflege Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter: Allgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentensiebe und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes Implantate entnehmen Sie bitte der Synthes Broschüre «Wichtige Informationen» (SE_023827), als Download erhältlich unter: DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 1

4 System-Überblick Das dynamische Hüftsystem (Dynamic Hip System DHS) von Synthes eröffnet je nach Frakturstelle und Patient vielfältige Behandlungsoptionen. Fixationselemente DHS Schraube Stahl/TiAl6Nb7 (TAN) Länge mm Aussendurchmesser 13 mm Kupplung: Nocken oder Achtkant DHS Klinge Die DHS Klinge reduziert das Risiko von Cut-out im Vergleich zur Standard DHS Schraube. Stahl/TAN Länge 65 M145 mm Aussendurchmesser 13 mm DHS Notfall-Schraube Stahl Länge mm Aussendurchmesser 14 mm Platten DHS Platte mit DCP Löchern Seit mehr als 25 Jahren im Einsatz. Stahl/TAN Zylinderwinkel bis 20 Löcher Zylinderlänge: standard und kurz Dicke 5.8 mm Fixation mit Kortikalisschrauben B 4.5 mm LCP DHS Platte Erleichterte Fixation am Schaft ermöglicht minimalinvasiven Zugang. LCP Kombilöcher Verjüngtes Ende Unterschnitte Zylinderwinkel bis 20 Löcher Zylinderlänge: standard und kurz Dicke 5.8 mm Fixation mit Verriegelungsschrauben B 5.0 mm, Kortikalisschrauben B 4.5 mm oder einer Kombination beider Schraubentypen. 2 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

5 LCP DHS Platte mit Kragen LCP Kombilöcher Verjüngtes Ende Unterschnitte Zylinderwinkel 135 und Löcher Zylinderlänge: standard Steril DHS Trochanterstabilisierungsplatte Alle DHS Trochanterstabilisierungsplatten können mit der Standard DHS oder der LCP DHS Platte verwendet werden. Konventionelle DHS Trochanterstabilisierungsplatte (TSP) Laterale Abstützung Verhindert übermässige Dynamisierung Ermöglicht Fixation des oberen Trochanters mittels Cerclage Stahl oder Titan Zwei Längen: kurz (138 mm) und lang (148 mm) Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatte (LTSP) Kann an die anatomischen Gegebenheiten angepasst werden Fixation des oberen Trochanters mit Verriegelungsschrauben Laterale Abstützung Verhindert übemässige Dynamisierung Stahl oder Titan Länge 130 mm Verriegelbare Universal- Trochanterstabilisierungsplatte (ULTSP) Kann an die anatomischen Gegebenheiten angepasst werden Fixation des oberen Trochanters mit Verriegelungsschrauben Laterale Abstützung Verhindert übermässige Dynamisierung Stahl Länge 131 mm DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 3

6 System-Überblick DCS Platte Mit DCP Löchern Stahl oder TAN 6 bis 22 Löcher Zylinderlänge: kurz Dicke: 5.4 mm Breite: 16 mm Fixation mit Kortikalisschrauben B 4.5 mm DHS/DCS Kompressionsschraube Verwendung zusammen mit den DHS und DCS Platten zum Komprimieren der Femurfragmente auf der proximalen und distalen Seite der Fraktur. Stahl oder TAN Innensechskant für Sechskantschraubenzieher ( und ) Länge 36 mm DHS/DCS Sperrvorrichtung Zur Verriegelung des Gleitmechanismus der DHS Schraube oder DHS Klinge. Stahl oder TAN Innensechskant für Drehmomentschraubenzieher ( ) Länge 35 mm 4 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

7 DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 5

8 DHS System. Die geeignete Lösung für proximale Femurfrakturen. Modulares System Das dynamische Hüftsystem (Dynamic Hip System DHS) von Synthes besteht aus folgenden Elementen: DHS Schraube oder DHS Klinge DHS Platten DCP oder LCP Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatte (LTSP) Weniger Cut-out in osteoporotischem Knochen DHS Klinge Erhöhte Rotationsstabilität Die Form der Klinge führt zu verbesserter Rotationsstabilität des femoralen Kopf-Hals- Fragments, die das Risiko von Cut-out, verzögerter Frakturheilung und Varusstellung bei instabilen Trochanterfrakturen reduziert. 1 Rotationsstabilität Knochenkompaktierung keine Rotationsstabilität keine Knochenkompaktierung Bessere Verankerung im Femurkopf Die speziell gestaltete Klingenform bewirkt eine Kompaktierung des Knochens beim Einbringen der Klinge. Diese Kompaktierung führt zu verbesserter Verankerung des Implantats im Femurkopf, was insbesondere bei osteoporotischem Knochen wichtig ist. 2 Vergrösserte Abstützfläche Die lasttragende Oberfläche der DHS Klinge ist im Vergleich zur Oberfläche der herkömmlichen DHS Schraube grösser und kann deshalb grössere Belastungen aufnehmen. Eine grössere Oberfläche bedeutet weniger Druck vom Implantat auf den Knochen und geringere Gefahr von Cut-out. DHS Klinge DHS Schraube 6 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

9 Fixation instabiler Frakturen Minimalinvasive Operationstechnik Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatte (LTSP) Dient als laterale Abstützung. Verringert übermässige sekundäre Impaktierung der Fraktur und Medialisierung des Femurschafts. Verringert Varusstellung und Extremitätenverkürzung. Fixiert den Trochanter major und stellt die biomechanische Funktion des M. gluteus medius wieder her. LCP DHS Platte Minimalinvasive Operationstechnik Verbesserte Fixation am Schaft und geringeres Risiko, dass sich die Schrauben lockern, erlauben die Verwendung einer kürzeren Platte. Dies bedeutet: Kürzere Hautinzision Kürzere Operationszeit Geringerer Blutverlust Erleichterte Fixation am Schaft Winkelstabilität verhindert, dass die DHS Platte abkippt. Verriegelungsschrauben können sich nicht lockern. Herkömmliche Schrauben Verriegelungsschrauben kleine Widerstandsfläche grössere Widerstandsfläche DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 7

10 Indikationen und Kontraindikationen DHS Für alle Kombinationen aus DHS Schraube, DHS Klinge, DHS Platte mit DCP Löchern, LCP DHS Platte und LCP DHS Platte mit Kragen. Indikationen DHS Pertrochantäre Frakturen des Typs 31-A1 und 31-A2 Intertrochantäre Frakturen des Typs 31-A3 Laterale Schenkelhalsfrakturen 31-B (DHS Schraube zusammen mit einer Antirotationsschraube) Subtrochantäre Frakturen 31-A1 31-A2 31-A3 31_A1 Kontraindikationen DHS DHS nicht anwenden in Fällen mit hoher Inzidenz von: Sepsis Malignen primären oder metastatischen Tumoren Materialüberempfindlichkeit Kompromittierter Vaskularität Empfehlungen DHS 31-B1 31-B2 31-B3 DHS Klinge: für osteoporotische Patienten DHS Schraube B 14 mm: für Revisionen von DHS Schrauben B 13 mm LCP DHS: für die Verwendung kürzerer Platten, insbesondere bei Schenkelhalsfrakturen Für bestimmte subtrochantäre Frakturen wird eine 95 DCS Platte empfohlen. Trochanterstabilisierungsplatte Indikationen LTSP/ULTSP/TSP Instabile pertrochantäre Frakturen des Typs 31-A2 und 31-A3, insbesondere multifragmentäre Frakturen mit einem abgetrennten oder längs gespaltenen Trochanter major 8 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

11 DCS Indikationen DCS Proximales Femur: Proximal lokalisierte, rein subtrochantäre Frakturen der Typen 32-A und 32-B Distales Femur: Frakturen des Typs 33-A (extraartikulär, supra kondylär) und Frakturen des Typs 33-C (rein artikuläre Frakturen) Kontraindikationen DCS Pertrochantäre Frakturen oder trochantäre Frakturen mit subtrochantärer Erweiterung (31-A3) 33-A1 33-A2 33-A3 33-C1 33-C2 33-C3 DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 9

12 Klinische Fälle Pertrochantäre Frakturen Spezielle chirurgische Hinweise: Implantat der Wahl Eine neuere Metaanalyse hat gezeigt, dass das DHS bei trochantären Frakturen den intramedullären Implantaten statistisch tendenziell überlegen ist. 3, 4 Weitere Studien müssen zeigen, ob andere Typen von Marknägeln vergleichbare Ergebnisse erbringen oder ob Marknägel bei bestimmten Frakturtypen Vorteile haben (z. B. bei subtrochantären Frakturen). 4 Prävention von Cut-out: korrekte Platzierung der Schraube Es hat sich gezeigt, dass die korrekte Platzierung von DHS Schraube oder DHS Klinge einer der wichtigsten Erfolgsfaktoren zur Verhinderung von Cut-out ist. Optimal ist die Position in der Mitte des Femurkopfs und innerhalb von 5 mm zum subchondralen Knochen. 5, 6 Siehe Operationstechnik Seite jährige Frau, Fraktur 31-A2.2, präoperativ postoperativ Nachbeobachtung nach 3 Monaten Femurhalsfrakturen Spezielle chirurgische Hinweise: Implantat der Wahl Bei instabilen lateralen Schenkelhalsfrakturen scheint das DHS drei durchbohrten Schrauben biomechanisch überlegen. 7 Trotzdem scheint die Operation der zervikalen Hüftfraktur mit einer dynamischen Hüftschraube oder drei parallelen Schrauben vergleichbare klinische Ergebnisse zu erbringen. 8 Notfallbehandlung Eine Femurhalsfraktur sollte wenn möglich innerhalb von 6 Stunden nach Einlieferung des Patienten operativ behandelt werden. Bei älteren Patienten mit Operation innerhalb von 12 Stunden 9 oder sogar 24 Stunden 10 ist die Mortalitätsrate deutlich niedriger. 81-jährige Frau, Fraktur 31-B2.1, präoperativ postoperativ Nachbeobachtung nach 3 Monaten Antirotationsschraube für DHS Schraube Bei Verwendung der DHS Schraube sollte parallel eine zusätzliche Antirotationsschraube platziert werden. In diesem Fall muss die DHS Schraube weiter kaudal als gewöhnlich platziert werden. Mit der DHS Klinge wird Rotationsstabilität ohne eine Antirotationsschraube erreicht. 11 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

13 DHS Implantation 1 Präoperative Planung Grösse und Winkel der Platte sowie die Länge von DHS Klinge oder Schraube können mit dem DHS Goniometer (Art. Nr ) präoperativ bestimmt werden. Hinweis: Bei DHS Klinge von 65 bis 75 mm sollte eine DHS Platte mit kurzem Zylinder verwendet werden, um eine ausreichende Dynamisierung zu gewährleisten. DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 11

14 DHS Implantation 2 Patient lagern Den Patienten in Rückenlage auf dem Operationstisch lagern. 3 Fraktur reponieren Sofern möglich, die Fraktur unter Bildverstärkung durch Traktion, Abduktion und Innenrotation reponieren. 4 Zugang Eine etwa 15 cm lange, gerade, laterale Hautinzision durchführen, beginnend zwei Fingerbreiten proximal zur Spitze des Trochanter major. Den Tractus iliotibialis der Länge nach spalten. Den M. vastus lateralis dorsal zur intramuskulären Membran lösen, ventral zurückziehen und nötigenfalls in der Region des Tuberculum innominatum eine kleine Aussparung im Muskel anlegen. Den proximalen Femurschaft freilegen, ohne das Periost zurückzuziehen. 11 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

15 5 Anteversionsdraht einbringen Instrument Kirschnerdraht B 2.0 mm mit Dreikantspitze, Länge 150 mm Die Anteversion des Schenkelhalses durch Einbringen eines neuen Kirschnerdrahts anterior zum Schenkelhals bestimmen. Bei instabilen Frakturen mehrere Kirschnerdrähte in den Femur kopf einbringen, um die reponierten Fragmente temporär zu stabilisieren. 6 Führungsdraht einbringen Instrumente DHS/DCS Führungsdraht B 2.5 mm DHS Zielgerät DHS Zielgerät DHS Zielgerät DHS Zielgerät DHS Zielgerät 150 Einen neuen DHS/DCS Führungsdraht mit dem passenden Zielgerät im gewünschten Winkel einbringen. Der Führungsdraht sollte in die Mitte des Femurkopfs platziert werden und in den subchondralen Knochen reichen. Die Position des Führungsdrahts in den Einstellungen AP und mediolateral überprüfen. DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 11

16 DHS Implantation 7 Länge der DHS Schraube / DHS Klinge bestimmen Instrument DHS/DCS Messstab Die Länge der DHS Schraube oder Klinge mit dem Messstab direkt am Führungsdraht ablesen. Wenn der Führungsdraht in den subchondralen Knochen eingeführt ist, 10 mm vom Messwert abziehen. Beispiel: Wenn am Messstab 110 mm abgelesen werden, beträgt die Messlänge für das Implantat 100 mm. 11 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

17 8 Femur für die Insertion der DHS Schraube/DHS Klinge aufbohren A Instrumente für DHS Schraube DHS Dreistufenbohrer, komplett Bestehend aus: Spiralbohrer B 8.0 mm DHS Fräser Rändelmutter Alternatives Instrument für Platten mit kurzem Zylinder (für DHS Schraube/DHS Klinge 75 mm) DHS Fräser B Instrumente für DHS Klinge Dreistufenbohrer für DHS Klinge, komplett Bestehend aus: Spiralbohrer B 6.0/10.5 mm DHS Fräser Rändelmutter Alternatives Instrument für Platten mit kurzem Zylinder (für DHS Schraube/DHS Klinge 75 mm) DHS Fräser Den Dreistufenbohrer montieren: Den Fräser über den Spiralbohrer schieben, bis er mit einem Klicken einrastet. Den Dreistufenbohrer auf die Länge des ausgewählten Implantats einstellen (im Beispiel 100 mm). Den Fräser durch Anziehen der Rändelmutter sichern. DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 11

18 DHS Implantation Bis zum Anschlag bohren. Beim Bohren in dichtem Knochen empfiehlt es sich, den Fräser zum Schutz vor Hitzenekrosen kontinuierlich zu kühlen. Unter Durchleuchtung Führungsdraht auf eventuelle Migration während des Bohrens überprüfen. Den Dreistufenbohrer entfernen. Während des Bohrens unter Durchleuchtung die Bohrtiefe kontrollieren. Vorsichtsmaßnahme: Es wird empfohlen, den Femurkopf temporär zu fixieren, um unbeabsichtigte Rotation zu verhindern. Erneute Insertion des Führungsdrahts Wurde der Führungsdraht versehentlich entfernt, sollte er erneut eingebracht werden. Zur erneuten Einführung des Drahts die Zentrierhülse in das aufgefräste Loch schieben und eine umgedrehte DHS Schraube oder DHS Klinge in die Hülse einbringen. Anschliessend den Führungsdraht wieder in seiner ursprünglichen Position platzieren.. 11 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

19 Insertion DHS Schraube 9a Gewinde für DHS Schraube schneiden Instrumente DHS/DCS Zentrierhülse DHS/DCS Gewindeschneider Die Zentrierhülse von der Seite auf den Gewindeschneider montieren und durch Drehen der inneren Hülse gegen die äussere Hülse im Uhrzeigersinn verriegeln. Ein Gewinde bis zur gemessenen Länge schneiden. Die Insertionstiefe überprüfen. Warnung: Ein Gewinde nur in dichten, harten Femurknochen schneiden. In osteoporotischen Knochen kein Gewinde schneiden. Hinweis: Einzelheiten zur Standard-Insertionstechnik siehe Kurzanleitung Operationstechnik (9a 11). DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 11

20 Insertion DHS Schraube 10a DHS Schraube einschrauben Instrumente Verbindungsschraube DHS/DCS Schlüssel, für integrierte Insertionstechnik (für herkömmliche DHS Schrauben) oder DHS/DCS Schlüssel, mit Achtkantkupplung, für integrierte Insertionstechnik DHS/DCS Zentrierhülse Die Verbindungsschraube in den Schlüssel einbringen, eine geeignete DHS Platte aufschieben und die DHS Schraube am Schlüssel anbringen. Für DHS Schrauben mit einer Länge von 75 mm oder kürzer eine DHS Platte mit kurzem Zylinder verwenden. Die Zentrierhülse auf den Schlüssel montieren. Warnung: Um die Instrumente und das Implantat nicht zu beschädigen, die Verbindungsschraube fest anziehen. Das montierte Instrument über den Führungsdraht schieben und die Zentrierhülse in das vorgebohrte Loch stossen. Die Schraube bis zur gewünschten Tiefe einbringen. Den Griff am Schlüssel drehen, bis er sich mit dem Femur schaft auf einer Ebene befindet. Nur in dieser Position kann die Platte über den seitlich abgeflachten Schaft der DHS Schraube geschoben werden. Die Insertionstiefe unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. 11 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

21 Insertion DHS Klinge 9b DHS Klinge einschlagen Instrumente Einschlaginstrument für DHS Klinge Verbindungsschraube für Insertion der DHS Klinge DHS/DCS Zentrierhülse Die Verbindungsschraube in das Einschlaginstrument einbringen. Die geeignete DHS Platte auf das Einschlaginstrument schieben und die DHS Klinge mit dem Einschlaginstrument verbinden. Für DHS Klingen mit einer Länge von 75 mm oder kürzer eine DHS Platte mit kurzem Zylinder verwenden. Warnung: Sicherstellen, dass die DHS Klinge vor dem Einbringen nicht verriegelt ist. Die Zentrierhülse auf das Einschlaginstrument montieren und die DHS Klinge unter leichtem Hämmern einbringen. Die Insertionstiefe unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. Warnung: Das Einschlaginstrument darf nicht für die Extraktion der DHS Klinge verwendet werden. DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 11

22 Insertion DHS Klinge 10b DHS Platte auf den Femurschaft ausrichten Sobald die DHS Klinge in die korrekte Position eingebracht ist, kann die Zentrierhülse entfernt werden. Anschliessend die Platte über den Schaft der DHS Klinge schieben. Weil der Klingenteil sich gegenüber dem Schaftteil frei drehen kann, lässt sich die DHS Platte einfach zum Femurschaft ausrichten. 11 DHS Platte auf den Knochen einschlagen Instrumente DHS/DCS Einschlagbolzen, für integrierte Insertionstechnik oder DHS/DCS Einschlagbolzen Die Platte mit einem der beiden Einschlagbolzen am Knochen positionieren. 22 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

23 12 DHS Platte am Schaft fixieren Alle Insertionsinstrumente und den Führungsdraht entfernen. Den Führungsdraht verwerfen. Anschliessend die Platte am Femurschaft fixieren. A Kortikalisschrauben für die konventionelle DHS Platte Instrumente Universalbohrbüchse 4.5/ Spiralbohrer B 3.2 mm Tiefenmessgerät Sechskantschraubenzieher-Einsatz Mit der Universalbohrbüchse und dem Spiralbohrer Löcher in neutraler Position durch die Plattenlöcher bohren. Selbstschneidende 4.5 mm Kortikalisschrauben geeigneter Länge einbringen. DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 22

24 Insertion DHS Schraube B Verriegelungsschrauben für die LCP DHS Platte Instrumente LCP Bohrbüchse 5.0, für Spiralbohrer B 4.3 mm LCP Spiralbohrer B 4.3 mm mit Anschlag Drehmomentbegrenzer, 4.0 Nm oder Schraubenziehereinsatz, Stardrive 4.5/5.0, SD25, selbsthaltend oder Sechskantschraubenzieher-Einsatz 3.5, selbsthaltend Griff für Drehmomentbegrenzer Die LCP Bohrbüchse vorsichtig in das LCP Loch schrauben, bis das Gewinde vollständig greift. Mit dem Spiralbohrer das Schraubenloch vorbohren. Die Schraubenlänge direkt von der Lasermarkierung am Spiral bohrer ablesen. Die selbstschneidenden 5.0-mm-Verriegelungsschrauben mit einem 4-Nm-Drehmomentbegrenzer einbringen.. Bei Verwendung einer Trochanterstabilisierungsplatte Eine Platte mit vier oder mehr Löchern verwenden. Das erste und das dritte Schaftloch der Platte frei lassen. 22 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

25 13 Nur für DHS Klinge: Implantat verriegeln Instrumente Schraubenziehereinsatz Stardrive, SD Drehmomentbegrenzer, 1.5 Nm Griff für Drehmomentbegrenzer Die DHS Klinge muss verriegelt werden, damit sie sich nicht mehr drehen kann. Schraubenziehereinsatz, Drehmomentbegrenzer und Griff für Drehmomentbegrenzer montieren. Das montierte Instrument durch die Durchbohrung der DHS Klinge einbringen und diese mit einem Drehmoment von 1.5 Nm verriegeln. Den Schraubenzieher dabei im Uhrzeigersinn drehen. Die DHS Klinge lässt sich nun nicht mehr drehen. 14 Option für DHS Schraube: DHS/DCS Kompressionsschraube Instrumente X DHS/DCS Kompressionsschraube Sechskantschraubenzieher-Einsatz X = 2: Stahl X = 4: TAN Die Kompression der Fragmente kann auch mit einer DHS/ DCS Kompressionsschraube erreicht werden. Warnung: In osteoporotischem Knochen wird von der Verwendung der Kompressionsschraube abgeraten. DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 22

26 Insertion DHS Schraube 15 Option bei jungen Patienten: Dynamisierung blockieren Instrumente X DHS Sperrvorrichtung Drehmomentbegrenzer, 4 Nm Sechskantschraubenzieher-Einsatz Griff für Drehmomentbegrenzer X = 2: Stahl X = 4: TAN Bei jungen Patienten kann zur Verhinderung der Dynamisierung der DHS Schraube die DHS Sperrvorrichtung verwendet werden. So wird eine Verkürzung des Beins vermieden. Warnung Die Sperrvorrichtung passt auch in die DHS Klinge, darf aber aufgrund des erhöhten Cut-out-Risikos nicht bei osteoporotischen Patienten verwendet werden. Die ausgewählte DHS Schraube muss 10 mm kürzer als die Länge des Bohrlochs sein. Beispiel Messwert: 110 mm Fräseinstellung: 100 mm Schraubenlänge: 90 mm Die DHS Schraube muss nun 10 mm tiefer eingeschraubt werden. Die Sperrvorrichtung mit einem Schraubenzieher mit 4 Nm Drehmomentbegrenzung einbringen. Die Vorrichtung wirkt nur korrekt, wenn sie vollständig in den Zylinder der DHS Platte eingebracht ist. 22 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

27 DHS Entfernung A DHS mit DHS Schraube entfernen Instrumente DHS/DCS Schlüssel Verbindungsschraube, lang Nach dem Entfernen der DHS Platte den Schlüssel unter Verwendung der Verbindungsschraube am Ende der DHS Schraube anbringen. Warnung: Zur Implantatentfernung niemals die Insertionsinstrumente verwenden. Schlüssel und Verbindungsschraube müssen genau auf die DHS Schraube passen. Die Verbindungsschraube muss fest angezogen werden. DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 22

28 DHS Entfernung B DHS mit DHS Klinge entfernen Instrumente Extraktionsinstrument für DHS Klinge Verbindungsschraube für Extraktion der DHS Klinge Kombihammer 500 g Nach dem Entfernen der DHS Platte die Verbindungsschraube durch die Durchbohrung des Extraktionsinstruments platzieren und an der DHS Klinge fixieren. Die Klinge mit leichten Rückwärtsschlägen auf das Extraktionsinstrument entfernen. Warnung: Zur Implantatentfernung niemals die Insertionsinstrumente verwenden. Knochenwachstum um den Schaft Instrument Fräser für Extraktion der DHS Klinge Wenn die Entfernung der Klinge aufgrund von Knochenwachstum um den Schaft schwierig ist, mit dem Fräser für Extraktion über den Schaft der DHS Klinge fräsen. 22 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

29 LTSP und ULTSP Implantation Die Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatte (Locking Trochanter Stabilizing Plate LTSP) und die Verriegelbare Universal-Trochanterstabilisierungsplatte (ULTSP) können nur in Kombination mit einer DHS/LCP DHS Platte verwendet werden. 1 LTSP/ULTSP justieren Instrumente Schneidezange mit Positionierstift B 3.0 mm Biegeschablone Schränkeisen für Platten 2.4 bis 3.5 Vor der Fixierung der LTSP/ULTSP über der DHS Platte die geeigneten Instrumente zum Schneiden und Biegen verwenden, um die Platte an die spezifischen anatomischen Verhältnisse anzupassen. Die Biegeschablone temporär über dem Trochanter major positionieren, um Länge und Kontur der Platte zu bestimmen. Schneiden: Zur Vermeidung scharfer Kanten die Schneidezange mit Positionierstift verwenden. Die Platte wie gezeigt zwischen den Backen der Schneidezange platzieren. Biegen: Den Bereich um die Öffnung für die Antirotationsschraube am besten mit den Schränkeisen für Platten biegen. Zum Vorformen der LTSP/ULTSP die Biegeschablone verwenden. Schneiden Biegen DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 22

30 LTSP und ULTSP Implantation 2 LTSP/ULTSP an der DHS Platte fixieren Instrumente DCP Hüftbohrbüchse Spiralbohrer B 3.2 mm Tiefenmessgerät Wenn die DHS Platte mit Kortikalisschrauben fixiert wird, dürfen das erste und dritte proximale Loch nicht besetzt werden, damit die LTSP/ULTSP durch diese beiden Löcher fixiert werden kann. Zur Fixierung der LTSP/ULTSP selbstschneidende 4.5-mm- Kortikalisschrauben durch die beiden leeren Löcher der DHS Platte einbringen. Hinweis betreffend die LCP DHS Platte: Die LTSP/ULTSP mit herkömmlichen 4.5-mm-Kortikalisschrauben auf der LCP DHS Platte fixieren. 22 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

31 3 Nur für DHS Schraube: Antirotationsschraube einbringen Instrumente und Implantate DHS Parallelzielgerät X DHS/DCS Kompressionsschraube für 6.5 mm Spongiosaschraube Spiralbohrer B 3.2 mm für 6.5 mm durchbohrte Schraube Bohrbüchse 4.5/ Bohrbüchse 6.0/ Spiralbohrer B 5.0 mm, durchbohrt Führungsdraht B 2.8 mm mit Gewinde- und Dreikantspitze Die Antirotationsschraube mit dem Parallelzielgerät und den benötigten Bohrbüchsen kranial und parallel zur DHS Schraube einbringen. Hinweise Abwechselnd die Antirotationsschraube und sofern verwendet die DHS/DCS Kompressionsschraube anziehen, um eine gleichmässige Kompression der Fraktur sicherzustellen. Bei Verwendung einer DHS Klinge ist eine Antirotationsschraube nicht notwendig. DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 22

32 LTSP und ULTSP Implantation 4 Abschliessend justieren Instrumente Schränkstift für LCP Platten 3.5, mit Gewinde LCP Bohrbüchse 3.5, für Spiralbohrer B 2.8 mm Das Feinbiegen kann in situ erfolgen, mit dem Schränkstift oder mit der gewindetragenden LCP Bohrbüchse. Geringe Kraft mit langsamer Steigerung anwenden, um die erforderliche Biegung zu erreichen. 33 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

33 5 Verriegelungsschrauben fixieren Instrumente LCP Bohrbüchse 3.5, für Spiralbohrer B 2.8 mm LCP Spiralbohrer B 2.8 mm mit Anschlag Griff für Drehmomentbegrenzer Drehmomentbegrenzer, 1.5 Nm Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, SD Sechskantschraubenzieher-Einsatz Zum Fixieren der Trochanterfragmente mit 3.5 mm Verriegelungsschrauben die LCP Bohrbüchse in das gewindetragende Plattenloch schrauben. Mit dem Spiralbohrer durch die Bohrbüchse und die Kortikalis bohren. Da die Schrauben monokortikal verwendet werden, ist eine Schraubenlänge zwischen 20 und 25 mm ausreichend. Beim Einbringen der Schrauben einen 1.5 Nm Drehmomentbegrenzer verwenden. Um jegliche Beeinträchtigung der Dynamisierung der DHS Schraube oder Klinge zu vermeiden, dürfen die Verriegelungsschrauben nicht zu lang sein. Hinweise Trochanterfrakturen mit zahlreichen Trümmern sollten eher als Funktionseinheit fixiert werden, anstatt zu versuchen, jedes einzelne Fragment zu reponieren. Kraniale und schräge Verriegelungsschrauben sollen: den Spannungskräften des M. gluteus medius entgegenwirken. die verschiedenen Fragmente der Trochanterfraktur zusammenhalten und komprimieren. DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 33

34 LTSP/ULTSP Entfernung Die Implantate in folgender Reihenfolge entfernen: Alle an der LTSP/ULTSP angebrachten Fixierungselemente (Schrauben, Draht, Kabel, Naht) Antirotationsschraube (sofern verwendet) Trochanterstabilisierungsplatte (LTSP/ULTSP) Kompressionsschraube oder Sperrvorrichtung LCP DHS Platte oder herkömmliche DHS Platte DHS Schraube oder DHS Klinge Hinweis: Die Technik für die herkömmliche Trochanterstabilisierungsplatte (TSP) ähnelt der Technik für die LTSP und die ULTSP. Zum Anbiegen der TSP die Schränkeisen verwenden. Anstelle von Verriegelungsschrauben herkömmliche Kortikalis schrauben in den Plattenkopf der TSP einbringen. 33 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

35 DCS Implantation Die für Frakturen des distalen Femurs konzipierte DCS kann auch bei bestimmten Frakturen des proximalen Femurs verwendet werden. Das Implantat gleitet nicht und das mechanische Prinzip entspricht dem eines externen Zugbands. 1 Führungsdraht einbringen Instrumente DHS/DCS Führungsdraht B 2.5 mm DCS Zielgerät DHS/DCS T-Griff mit Schnellkupplung Die Eintrittstelle im proximalen Femur bestimmen: Den Eintrittspunkt an der Vereinigung ein Drittel ventral und zwei Drittel kaudal zum Trochanter major wählen. 1/3 2/3 3/3 Den DHS/DCS Führungsdraht mit dem Zielgerät im korrekten Winkel einbringen. Die Position des Führungsdrahts in den Einstellungen AP und mediolateral überprüfen. DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 33

36 DCS Implantation 2 Länge des Führungsdrahts messen Instrument DHS/DCS Messstab Den Messstab über den Führungsdraht schieben und die Länge bestimmen (in diesem Beispiel 80 mm). 33 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

37 3 Aufbohren Instrumente DHS/DCS Gewindeschneider DHS/DCS Zentrierhülse DCS Dreistufenbohrer, komplett Bestehend aus: Spiralbohrer B 8.0 mm Rändelmutter DCS Fräser Die Bohrtiefe am Dreistufenbohrer einstellen. Die geeignete Bohrtiefe ist 10 mm kürzer als die gemessene Länge des Führungsdrahts (d. h. 80 mm 10 mm = 70 mm). Den Dreistufenbohrer montieren: Den Fräser über den Spiralbohrer schieben, bis er an der ausgewählten Markierung einrastet (in diesem Beispiel bei 70 mm). Den Fräser durch Anziehen der Rändelmutter sichern. Bis zum Anschlag bohren. Unter Durchleuchtung Führungsdraht auf eventuelle Migration während des Bohrens überprüfen. Den DCS Dreistufenbohrer entfernen. Hinweis: Sicherstellen, dass der Fräser die Markierung «DCS» trägt, um eine Verwechslung mit dem DHS Dreistufenbohrer zu vermeiden. Option : Bei hartem Knochen das Gewinde mit dem Gewinde schneider und der Zentrierhülse schneiden. Das Gewinde schneiden, bis die ausgewählte Tiefe im kleinen Fenster der Zentrierhülse die laterale Kortikalis erreicht (in diesem Beispiel 70 mm). Warnung: In osteoporotischem Knochen den Gewindeschneider nicht verwenden. DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 33

38 DCS Implantation 4 DHS/DCS Schraube und Platte einbringen Ist die Schraube eingebracht und die Platte eingeschlagen, die Platte mit einer gegen die innere Kortikalis des Halses in einem Gleitloch liegenden Schraube an der Epiphyse fixieren. Die subtrochantäre Fraktur unter Applikation der Platte an die Femurdiaphyse reponieren. Der Kontakt an der Frakturstelle kann durch Einbringen von einer oder zwei Zugschrauben verbessert werden. Die abschliessende Fixation der Platte am Femur mit selbstschneidenden 4.5 mm Kortikalisschrauben vornehmen. 33 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

39 DCS Entfernung Implantate in folgender Reihenfolge entfernen: DCS Platte DHS/DCS Schraube Siehe auch DHS Implantatentfernung auf Seite 26. DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 33

40 Implantate DHS/DCS Schraube D Standardantrieb Achtkantantrieb Standard- Achtkantantrieb Standardantrieb antrieb D = 13 mm D = 13 mm D = 14 mm Länge (mm) Stahl Stahl TAN Stahl Hinweis: DHS Schrauben von 50 bis 75 mm Länge müssen mit einer DHS Platte mit kurzem Zylinder verwendet werden. Alle DHS/DCS Schrauben sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. 33 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

41 DHS Klinge B 12.5 mm Art. Nr. Länge (mm) 0X S 65 0X S 70 0X S 75 0X S 80 0X S 85 0X S 90 0X S 95 0X S 100 0X S 105 0X S 110 0X S 115 0X S 120 0X S 125 0X S 130 0X S 135 0X S 140 0X S 145 X = 2: Stahl X = 4: TAN Die DHS Klinge ist nur steril verpackt erhältlich. Hinweis: DHS Klingen von 65 bis 75 mm müssen mit der DHS Platte mit kurzem Zylinder verwendet werden. DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 33

42 Implantate DHS Platten mit DCP Löchern mit Zylinder standard Löcher a = 130 a = 135 a = 140 a = 145 a = * * X X * * * X X X X X X X X * X X X X X X X X X * X * * X * X * * X * * * * * * * * * * * * * * * * * * a mit kurzem Zylinder Löcher a = 130 a = 135 a = 140 a = 145 a = * * * * * * * * * * * X * * * * X * * * * X * * * a * Nur in Stahl erhältlich X = 2: Stahl X = 4: TAN Hinweis: DHS Platten mit kurzem Zylinder nur mit DHS Schrauben/Klingen mit einer Länge von 75 mm oder kürzer verwenden. Alle Platten sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. 44 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

43 LCP DHS Platten mit Zylinder standard Löcher a = 130 a = 135 a = 140 a = 145 a = X X X X X * 3 0X X X X X * 4 0X X X X X * 5 0X X X X X * 6 0X X * * 0X * * 0X * * 0X * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * a * Nur in Stahl erhältlich mit kurzem Zylinder Löcher a = 130 a = 135 a = 140 a = 145 a = X X X X X X X X X X X X a X = 2: Stahl X = 4: TAN Hinweis: LCP DHS Platten mit kurzem Zylinder nur mit DHS Schrauben/Klingen mit einer Länge von 75 mm oder kürzer verwenden. Alle Platten sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 44

44 Implantate LCP DHS Platten mit Kragen Löcher a = 135 a = S S S S 5 0X S S 44 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

45 DHS Trochanterstabilisierungsplatten Konventionelle DHS Trochanterstabilisierungsplatten X Länge 138 mm X Länge 147 mm Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatte: X X = 2: Stahl X = 4: Titan Verriegelbare Universal-Trochanterstabilisierungsplatte (ULTSP) mm Verriegelungsschrauben, selbstschneidend Länge (mm) Sechskant Stardrive 16 X X X X X X X = 2: Stahl X = 4: TAN Alle Platten und Schrauben sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 44

46 Implantate 5.0 mm Verriegelungsschrauben, selbstschneidend ( X X / X X13.390) X = 2: Stahl X = 4: TAN Alle Schrauben sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. 4.5 mm Kortikalisschrauben, selbstschneidend (X X ) X = 2: Stahl X = 4: TAN Alle Schrauben sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. 6.5 mm Spongiosaschrauben 16 mm X mm X Vollgewinde X X = 2: Stahl X = 4: TAN Alle Schrauben sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. 6.5 mm Durchbohrte Schrauben, selbstbohrend 16 mm X mm X Vollgewinde X X = 2: Stahl X = 4: TAN Alle Schrauben sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. 44 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

47 DCS Platte 95 Löcher Stahl TAN DHS/DCS Kompressionsschraube : Stahl : TAN DHS/DCS Sperrvorrichtung : Stahl : TAN Alle Implantate sind unsteril und steril verpackt erhältlich. Für sterile Implantate Artikelnummer um S ergänzen. DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 44

48 Sets DHS Klinge Implantatesatz für DHS Klingen, in Koffer für sterile Implantate Stahl Titanlegierung/TAN DEM Koffer für DHS Klingen Instrumentarium für DHS Klingen in Vario Case Vario Case für DHS Klinge 44 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

49 LCP DHS LCP DHS Implantatesatz in Vario Case Stahl Titanlegierung/TAN LCP DHS Grundinstrumentarium in Vario Case LCP DHS Grundinstrumentarium für integrierte Insertionstechnik in Vario Case DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 44

50 Sets Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatten Instrumente für Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatte, für DHS, Stahl Instrumente für Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatte, für DHS, Reintitan Instrumente für Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatte, für DHS, Stardrive, Stahl Instrumente für Verriegelbare Trochanterstabilisierungsplatte, für DHS, Stardrive, Reintitan DHS DHS Implantatesatz in Vario Case Vario Case für DHS Implantate DCS DCS Implantatesatz Vario Case für DCS Implantate 44 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

51 Bibliografie 1 A. Lustenberger et al. (1995) Rotational instability of trochanteric fractures fixed with the dynamic hip screw. A roentgenographic analysis. Unfallchirurg 95: M. B. Sommers et al. (2004) A laboratory model to evaluate cutout resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation. JOT 18: H. W. Jones (2006) Are short femoral nails superior to the sliding hip screw? A meta-analysis of 24 studies involving 3279 fractures. Int Orthop. 30(2): M. J. Parker et al. (2006) Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. 5 Baumgartner et al. (1995) The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of pertrochanteric fractures of the hip. Journal of Bone & Joint Surgery Am. 77: D. Lorich et al. (2004) Osteoporotic pertrochanteric hip fractures management and current controversies. Journal of bone & Joint Surgery 2. 7 B. Blair et al (1994) Basicervial fractures of the proximal femur: a biomechanical study of 3 internal fixation techniques. Clinical Orthopedics and related research 306: M. J. Parker al. (1998) Choice of implant for internal fixation of femoral neck fractures. Meta-analysis of 25 randomised trials including 4925 patients. Acta Orthop Scand. 69(2): C. Bredahl, et al. (1992) Mortality after hip fracture: results of operation within 12 h of admission. Injury 23 (2): W. P. Hamlet et al. (1997) Influence of health status and the timing of surgery on mortality in hip fracture patients. J Orthop 26 (9): DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 44

52 MRT-Informationen Drehmoment, Verlagerung und Bildartefakte gemäß ASTM F , ASTM F e1 und ASTM F Nicht-klinische Tests eines Worst-Case-Szenario in einem 3T MRT-System ergaben kein relevantes Drehmoment oder eine Verschiebung des Konstrukts bei einem experimentell gemessenen lokalen räumlichen Gradienten des Magnetfelds von 3.69 T/m. Das grösste Bildartefakt erstreckte sich ungefähr 169 mm vom Konstrukt bei Scannen unter Verwendung des Gradientenechos. Die Tests wurden auf einer 3-T-MRT-Anlage durchgeführt. Radio-Frequency-(RF-)induced heating according to ASTM F a Nicht-klinische elektromagnetische und thermische Simulationen eines Worst-Case-Szenarios führen zu maximalen Temperaturerhöhungen von 9.5 C und einer durchschnittlichen Temperaturerhöhung von 6.6 C (1.5 T) und einer Spitzentemperaturerhöhung von 5.9 C (3 T) unter MRT-Bedingungen, bei denen HF-Spulen [ganzkörpergemittelte spezifische Absorptionsrate (SAR) von 2 W/kg für 6 Minuten (1.5 T) und für 15 Minuten (3 T)] verwendet werden. Vorsichtsmassnahmen: der oben aufgeführte Test verlässt sich auf nicht-klinische Prüfungen. Der tatsächliche Temperaturanstieg im Patienten hängt von einer Vielzahl von Faktoren ausserhalb des SAR und des Zeitraums der HF-Anwendung ab. Daher wird empfohlen, die folgenden Punkte besonders zu beachten: Es wird empfohlen, die Patienten, die sich einem MRT- Scan unterziehen, im Hinblick auf gefühlte Temperaturen und/oder Schmerzempfinden genau zu beobachten. Patienten mit beeinträchtigter Temperaturregulierung oder beeinträchtigtem Temperaturempfinden sollten von MRT-Scanvorgängen ausgeschlossen werden. Im Allgemeinen wird bei Vorhandensein von leitfähigen Implantaten die Verwendung eines MRT-Systems mit niedriger Feldstärke empfohlen. Die verwendete spezifische Absorptionsrate (SAR) sollte so weit wie möglich reduziert werden. Die Verwendung eines Lüftungssystems kann zur Reduzierung des Temperaturanstiegs im Körper beitragen. 55 DePuy Synthes DHS/DCS System Operationstechnik

53 DHS/DCS System Operationstechnik DePuy Synthes 55

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56 Synthes GmbH Eimattstrasse Oberdorf Switzerland Tel: Fax: Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. Alle Operationstechniken sind als PDF-Dateien abrufbar unter DePuy Synthes Trauma, ein Geschäftsbereich von Synthes GmbH Alle Rechte vorbehalten DSEM/TRM/1114/0221(4)a 09/16