Schlussbericht. der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe. über die Zugsgefährdung vom 24. Juni 2009 in Muttenz Rangierbahnhof

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1 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Markus Rickenbacher 25. Mai 2010 Reg. Nr.: Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über die Zugsgefährdung vom 24. Juni 2009 in Muttenz Rangierbahnhof Walter Kobelt Monbijoustr. 51 A 3003 Bern Tel , Mobile Fax

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0 ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Mittwoch, 24. Juni 2009 um ca Uhr ist im Rangierbahnhof Basel RB in Muttenz eine Streckenlokomotive nach dem Abkuppeln einer Diesel-Rangierlokomotive unkontrolliert weggerollt. Dabei wurde eine Weiche aufgeschnitten. Es sind Zugsgefährdungen entstanden, die in Kap beschrieben sind. Verletzt wurde niemand. Sachschäden entstanden keine. 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle wurde durch die Meldestelle (REGA) am Mittwoch, 24. Juni 2009 um Uhr per Pager alarmiert. Der Untersuchungsbericht wurde anhand von Unterlagen der Infrastrukturbetreiberin SBB und der EVU DB Schenker Rail Schweiz GmbH erstellt. 1 FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Der Lokzug verkehrte mit 2 Lokomotiven von Birsfelden Hafen nach Muttenz Rangierbahnhof Basel SBB RB. - Zuglok: Elektrolokomotive BR geschleppte Lok: Diesel-Rangierlok BR Nach Ende der Zugfahrt in Basel SBB RB G-Gruppe Gleis G94 wurde in gleicher Formation nach dem Halt rangiermässig ins Gleis G90 vorgerückt, um dort die Zuglok von der geschleppten Lok abzukuppeln. 1.2 Verlauf der Fahrt Zugsgefährdungen in Muttenz Rangierbahnhof Basel RB G-Gruppe Der Lokführer (Lokführer 1) der Elektrolok hat diese im Gleis G90 abgerüstet und remisiert. Anschliessend hat er die Diesellok abgehängt und dann diese bestiegen. Während dieser Zeit hat der Lokführer der Diesellok (Lokführer 2) diese aufgerüstet, um nachher rückwärts Richtung Basel in die A-Gruppe zu fahren. Die beiden Lokführer und ein Mitarbeiter von DB Schenker haben auf der Diesellok bemerkt, wie die abgehängte Elektrolok in Richtung Einfahrseite der G-Gruppe davon rollt. 2/8

3 3/8

4 Die wegrollende Lok hat die doppelte Kreuzungsweiche 160 b aufgeschnitten und ist ins Gleis G72 gelangt. Der der Lok nachrennende Lokführer 1 konnte die Lok durch Öffnen des Lufthahns der Hauptleitung zum Stehen bringen. Zugsgefährdung Zug Die Ausfahrt für Zug aus Gleis G75 über G83 G93 nach Gellert war eingestellt, und der Zug war angefahren. Der Lokführer konnte den Zug vor der quer über die Zugfahrstrasse rollenden Lok mit einer Schnellbremsung anhalten. Zugsgefährdung Zug Aus Richtung Pratteln war die Einfahrt für Zug ins Gleis G72 eingestellt. Das Gleisabschnittsignal M35 zeigte Fahrbegriff 2. Der Fahrdienstleiter am Stelltisch RB West konnte dieses Signal notmässig und rechtzeitig auf Halt stellen Aussagen der Lokführer Aussage Lokführer 1 (wörtlicher Auszug aus dem Befragungsprotokoll) Lokführer 1 war gleichzeitig Rangierleiter. Ich habe die Lok laut Handbuch Bombardier abgestellt. Zu diesem Zeitpunkt war die Diesellok geschleppt. Vorgang: Lok mit 1 bar angebremst, Federspeicher angelegt, Fahrrichtungsschalter auf M, Manometer kontrolliert, Hauptschalter ausgeschaltet, Stromabnehmer gesenkt, Richtungsschalter auf Null, Batteriehauptschalter ausgeschaltet, Licht gelöscht, Fahrzeug verlassen, Schauzeichen aussen kontrolliert, (rot, grün/rot Federspeicher, rot) Danach habe ich mich zwischen die Lok und die Diesellok (Seite Basel) begeben, habe die Hauptleitung entleert und wieder geschlossen und habe die Loks getrennt (1. Absperrhahn Hauptleitung, 2. Absperrhahn Speiseleitung geschlossen, Zughaken entfernt). Danach habe ich mich auf die Diesellok begeben, um mit nach Gleis G78 zu fahren. Nachdem ich auf der Diesellok aufgestiegen bin, haben wir (Herr Lokführer 2, Herr Mitarbeiter DB Schenker und ich) bemerkt, dass die 185 wegrollt. Ich bin der 185er nachgesprungen und habe die Hauptleitung geöffnet. Die Lok kam daraufhin im G72 zum Stehen. Aussage Lokführer 2 (wörtlicher Auszug aus dem Befragungsprotokoll) Ich, Lokführer 2, war während der Fahrt von Birsfelden Hafen nach Basel RB auf der geschleppten 294. Nach der Ankunft rangiermässig von G94 nach G90, habe ich die 294 wieder in Betrieb genommen. Herr Mitarbeiter DB Schenker bestieg das Dieseltriebfahrzeug 294. Kurz darauf bemerkten wir (Herr Lokführer 1, Herr Mitarbeiter DB Schenker und ich), dass die 185 wegrollte. Herr Lokführer 1 sprang der 185 nach und bremste diese im G72. 4/8

5 1.3 Personenschäden Keine 1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur Keine 1.5 Beteiligte Personen / EVU Eisenbahnverkehrsunternehmung DB Schenker Rail Schweiz GmbH Sägereistrasse Glattbrugg Lokführer Elektrolok (war gleichzeitig Rangierleiter) Name: Lokführer 1 Führerschein BAV / Normalspurbahn / D BAV-Ausweis gültig bis Lokführer Widmer Rail Services Personal AG Lokführer Diesellok Name: Lokführer 2 Führerschein BAV / Normalspurbahn / D BAV-Ausweis gültig bis Lokführer Widmer Rail Services Personal AG Begleitperson (ohne betriebliche Funktion) Name: Mitarbeiter DB Schenker Rail Schweiz GmbH 1.6 Schienenfahrzeuge Streckenlokomotive: BR Diesel-Rangierlokomotive: BR Bahnsicherungssysteme Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant. 5/8

6 1.8 Zug- und Rangierfunk Die Funkgespräche sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant. 1.9 Fahrdatenschreiber Die Lok BR ist mit einer Elektronischen Fahrten-Registrierung EFR ausgerüstet. Die Datenspeicherkassette DSK 20 wurde durch die Deutsche Bahn AG ausgewertet. Die Ergebnisse wurden mit dem Bericht vom dem EVU DB Schenker Rail Schweiz GmbH mitgeteilt. Das unkontrollierte Wegrollen der Lok wurde nicht aufgezeichnet, da die Lokomotive vollständig abgerüstet war. Der Batteriehahn war geschlossen Technische Untersuchung der Lok Nach dem Ereignis wurde die Lok weggestellt und durch die DB-Regio Werkstätte Haltingen sowie durch das Transportmanagement Südwest TMSW, DB AG, im Beisein des betroffenen Lokführers untersucht. Es wurde mit der betroffenen Diesellok und mit der E-Lok in Simulationsversuchen der Trennungsvorgang nachgestellt. Dabei wurde auch die hauptleitungsgesteuerte Federspeicherbremse der Lok 185 überprüft. Der Sachverhalt konnte mit diesen Versuchen bestätigt werden. Die Lok wurde durch das TMSW, DB AG, wieder freigegeben Ausbildung Lokführer - gemäss BAV Ausweis entsprechend ausgebildet - Das EVU bestätigt, dass Herr Lokführer 1 (Elektrolok) seit dem Jahr 2003 auf der Lok BR 185 ausgebildet ist Auszug aus der Bedienungsanleitung BR 185 Abschlussarbeiten: 1. Federspeicherbremse anlegen, Leuchtmelder Federspeicherbremse kontrollieren 2. Hauptschalter ausschalten 3. Stromabnehmer senken 4. Richtungsschalter auf 0 stellen 5. Batteriehahn ausschalten 6. Prüfen aussen an der Lok, ob die Schauzeichen für Druckluft- und Federspeicherbremse den angelegten Zustand (rot) anzeigen 6/8

7 2 BEURTEILUNG 2.1 Technisches Fahrzeuge Die Lokomotive hat bei der Überprüfung nach dem Ereignis normal funktioniert Sicherungsanlagen Die Sicherungsanlagen haben normal funktioniert. 2.2 Betriebliches Aus diesen Feststellungen kann folgendes geschlossen werden: - Diskrepanz Aussage Lokführer zum Ereignis. - Wenn er die Hauptleitung vollständig entleert hätte, wäre die Lok nicht weggerollt. 3 SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde - Die Lok BR ist nach dem Abkuppeln der Diesel-Rangierlokomotive unkontrolliert weggerollt. - Der Lokführer er war in gleicher Funktion auch Rangierleiter war mit dem Abkuppeln der Diesel-Rangierlokomotive von der Streckenlokomotive mit hauptleitungsgesteuerter Federspeicherbremse zuwenig vertraut. 3.2 Ursache Die angelegte Federspeicherbremse der remisierten Lok wurde durch die Inbetriebnahme der Diesel-Rangierlokomotive wieder gelöst, da diese bei der Inbetriebnahme mit der Lok 185 noch gekuppelt war. Dadurch wurde die Lok 185 in ungebremstem Zustand abgehängt und konnte wegrollen. 4 Sicherheitsempfehlungen Von DB Schenker wurden nach dem Ereignis folgende Massnahmen ergriffen: - Nachschulung der Lokführer von WRS Widmer Rail Services Personal AG. - Nachschulung der Lokführer von WRS zur richtigen Anwendung des Trennungsprozesses von gekuppelten Triebfahrzeugen. - Abgabe der Richtlinie DB Z01 Bahnbetrieb Triebfahrzeug der BR 185 bedienen. - Abgabe der Weisung BW-C 003/2008 DB Schenker Abstellen und Schleppen von Tfz mit HL-gesteuerter Federspeicherbremse (BR 185, BR 189). Damit erübrigen sich Sicherheitsempfehlungen seitens UUS. 7/8

8 Der Unfalluntersuchungsbericht wurde von Markus Rickenbacher, Unfalluntersuchungsleiter im Nebenamt, erstellt. Bern, 25. Mai 2010 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe W. Kobelt M. Rickenbacher, Leiter UUS Untersuchungsleiter im Nebenamt 8/8

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