Bevorschussung von Unterhaltsbeiträgen Gesuch um Bevorschussung Sozialhilfe- und Präventionsgesetz (SPG)

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1 1. Personalien des anspruchsberechtigten Kindes Aufenthaltsort Zivilrechtlicher Wohnsitz Schule voraussichtlich bis Ausbildung als Beginn / Ende / andere Tätigkeiten als bei 2. Personalien des Unterzeichnenden nicht unterhaltspflichtiger Elternteil mündiges anspruchsberechtigtes Kind gesetzliche Vertretung vor Heirat lebt alleine bzw. nur mit den Kindern verheiratet mit in Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft mit seit seit 3. Weitere Kinder des nicht unterhaltspflichtigen Elternteils Wohnort - Aufenthaltsort 3.1 Kinder des Eheteils (wenn unter dessen Obhut oder bei geleisteten Unterhaltszahlungen) Strasse/Nr. - Wohnort - Aufenthaltsort 1/4

2 4. Rechtstitel Unterhaltsvertrag vom Instanz Gerichtsurteil vom Instanz Präliminarverfügung vom Instanz Gerichtliche Verfügung vom Instanz 5. Unterhaltsbeitrag für anspruchsberechtigtes Kind Unterhaltsbeitrag für anspruchsberechtigtes Kind bei Indexstand Punkte = Fr. pro Monat Indexanpassung jeweils Altersbedingte Anpassung des Unterhaltsbeitrags 6. Unterhaltspflichtiger Elternteil Arbeitgeber 7. Berechnung der Bevorschussung nach 27 SPV gemäss lit. a) lit. b) lit. c) lit. d) 8. Voraussichtliche Jahreseinkünfte/Vermögen Gemäss Bevorschussung von Berechnungsblatt. 2/4

3 9. Ausstehende Unterhaltsbeiträge Bevorschussung von Sind Unterhaltsbeiträge ausstehend? ja, seit wann nein bezahlt bis Monat Betreibung bis Monat 10. Auszahlung Die Auszahlung der bevorschussten Unterhaltsbeiträge soll erfolgen an Bankkonto Nr. Bank Bank-Clearing-Nr. Konto-Nr. Postfinance lautend auf lautend auf 11. Bemerkungen Die gesuchstellende Person bestätigt, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgetreu sind. Sie nimmt davon Kenntnis, dass jede Änderung in den vorerwähnten Angaben be- treffend persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen umgehend der Sozialbehörde zu melden ist und unrechtmässig bezogene Vorschüsse zurückbezahlt werden müssen. Bei widerrechtlichem Bezug bleibt eine Strafanzeige vorbehalten. Datum 18. Mai 2009 Unterschrift des nicht unterhaltspflichtigen Elternteils Datum 18. Mai 2009 Unterschrift des mündigen anspruchsberechtigten Kindes Datum 18. Mai 2009 Unterschrift der gesetzlichen Vertretung Beilagen Rechtstitel für Unterhaltsansprüche mit Rechtskraft- oder Vollstreckbarkeitsbescheinigung Aktuelle Lohnabrechnung (bei unregelmässigem Einkommen Lohnabrechnungen der letzten drei Monate) Geschäftsbilanz und Erfolgsrechnung Renten- oder Taggeldbescheinigung Vermögenserklärung Zahlungsbelege über weitere Einkünfte Verfügung Krankenkassenprämienverbilligung Krankenkassenpolicen der ganzen Familie 3/4

4 des anspruchsberechtigten Kindes Vermögenserklärung Bewegliches Vermögen Wertschriften und Guthaben Wertschriftenverzeichnis Total laut Wertschriftenverzeichnis Abz. davon aus Geschäftsvermögen bereits in Ziff 32. Steuererkl. enthalten Bargeld, Gold, und andere Edelmetalle, Guthaben Verrechnungssteuer Lebens- und Rentenversicherungen Bescheinigung Versicherungsgesellschaft Abschluss Ablauf Einmaleinlagen (bei EPV) Rückkaufswert Anteile an unverteilten Erbschaften Private Fahrzeuge Marke Jahrgang Kaufpreis Marke Jahrgang Kaufpreis Übrige Vermögenswerte Liegenschaften Davon Geschäftsvermögen Fr. Liegenschaftenverzeichnis Betriebsvermögen selbstständig Erwerbender Anteile Personengesellschaft Geschäftsaktiven (inkl. Wertschriften, ohne Liegenschaften) Bilanzen/Fragebogen Bilanzen/Fragebogen Total der Vermögenswerte Total der Schulden Davon Geschäftsschulden Fr. Schuldenverzeichnis Reinvermögen Datum Unterschrift des Gesuchstellers/der Gesuchstellerin (oder seines/seiner Rechtsvertreters/-vertreterin) Unterschrift des Ehepartners/der Ehepartnerin (oder seines/seiner Rechtsvertreters/-vertreterin) 4/4

5 Bevorschussung von Abtretung/Vollmacht 1. Abtretungserklärung Die/der/das unterzeichnende nicht unterhaltspflichtige Elternteil mündige anspruchsberechtigte Kind gesetzliche Vertretung des unterhaltsberechtigten Kindes Telefon-Nr. tritt im Sinne von Art. 164 ff OR ihre/seine Forderung von monatlich gemäss Rechtstitel vom: Instanz: gegen Herr Frau Fr. ab Datum vom an ab. 2. Vollmacht mit Zustimmungserklärung Die gesetzliche Vertretung des unterhaltsberechtigten Kindes bevollmächtigt die Gemeinde ihre Interessen in finanziellen Belangen vor allen Verwaltungs- und Gerichtsbehörden zu vertreten, nötigenfalls gegen den säumigen Schuldner Betreibung oder Strafklage einzuleiten, Vergleiche abzuschliessen und Zahlungen entgegen zu nehmen, sowie diese zur Verrechnung der bevorschussten Betreffnisse zu verwenden. Die bevollmächtigte Person/Institution wird hiermit ermächtigt eine Vertretung zu bestimmen., Datum Vollmachtgeber/Vollmachtgeberin Verteiler: Gemeinderat Sozialdienst Finanzverwaltung Bevorschussungsempfangende Person: