DRG nach dem Frühumstieg - Erfahrungen aus dem Alfried Krupp Krankenhaus in Essen

Transkript

1 DRG nach dem Frühumstieg - Erfahrungen aus dem Alfried Krupp Krankenhaus in Essen Geschäftsführer Alfried Krupp Krankenhaus Alfried-Krupp-Straße Essen-Rüttenscheid www:\krupp-krankenhaus.de

2 Alfried Krupp von Bohlen und Halbach Krankenhaus Essen-Rüttenscheid

3 Vorstellung des Alfried Krupp Krankenhauses Alfried Krupp von Bohlen und Halbach Krankenhaus gem. GmbH 560 Betten 11 bettenführende Fachabteilungen stationäre Fälle ambulante Operationen 90 % Nutzungsgrad stationär 8 Tage Verweildauer stationär Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-Stiftung, Essen Prof. Dr. h.c. mult. Berthold Beitz

4 Vorstellung des Referenten (Jg. 1957) BWL-Studium an der Universität Erlangen-Nürnberg Promotion auf dem Gebiet der Wirtschaftsinfomatik Verschiedene Stationen im Controlling des Krupp-Konzerns Konzerns Seit Kaufm. Direktor des Alfried Krupp Krankenhauses Seit Geschäftsführer des Alfried Krupp Krankenhauses

5 Kapitel 1 Interesse an den DRG wecken und wach halten

6 Alfried Krupp Krankenhaus Trendlinie CMI über 21 Monate Alfried Krupp KH CMI ohne Fehler-DRG 1,05 1,11 Vergleichsgruppe

7 Alfried Krupp Krankenhaus CMI im externen Vergleich 1,11

8 Alfried Krupp Krankenhaus Fallschwere je Fachabteilung 1,88 0,93 0,74 0,68

9 Alfried Krupp Krankenhaus Erlöse pro Tag NCH ORT HNO

10 Interesse an den DRG wecken & wach halten DRG-Prüfung 6: Aufteilung der DRG s in Schweregrade C C Z Z B B D A A B Rot = A-DRG; orange = B-DRG; gelb = C-DRG; grün = D-DRG; blau = Z-DRG

11 Interesse an den DRG wecken & wach halten DRG-Prüfung 2: Case Mix-Index KARDIOLOGIE

12 Interesse an den DRG wecken & wach halten DRG-Prüfung 5: Entwicklung des PCCL - KARDIOLOGIE

13 Interesse an den DRG wecken & wach halten Prüfung 4: Unspezifische Entlassungs-Hauptdiagnose KARDIOLOGIE

14 Alfried Krupp Krankenhaus Existenz wichtiger Nebendiagnosen 70% 50% 20% 10%

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16 Alfried Krupp Krankenhaus Fälle mit Kodierfehlern Nicht gruppierbar Aufwändige OP ohne Bezug zur Hauptdiagnose

17 AKK Verdacht auf erlösrelevante Unterkodierung

18 Kapitel 2 Von der Kodierung bis zur Abrechnung der DRG

19 Zeitfaktor bei der Abrechnung ohne DRG Entlassung Rechnung Geldeingang Behandlung 1 Wo. 3 Wochen Diagnosen und Prozeduren sammeln Daten eingeben Abrechnen

20 Zeitfaktor bei der Abrechnung mit DRG Entlassung Rechnung? Geldeingang? Behandlung 1 Wo. 3 Wochen Diagnosen und Prozeduren sammeln Daten eingeben Probegruppieren Fehlerkontrollen Rückfragen klären Fehlerbeseitigung Abrechnen 1 3 Wochen 3 Wochen Rechnung!

21 Zeitfaktor bei der Abrechnung mit DRG Um Zeitverzögerungen und Liquiditätsengpässe zu minimieren, müssen a) Dateneingaben b) Plausibilitätskontrollen c) DRG-Gruppierung d) Fehlerkontrollen e) Fehlerbeseitigung behandlungsbegleitend und kontinuierlich erfolgen!

22 Schritte zur Optimierung der Kodierung 1. Diagnosen und Prozeduren so früh wie möglich elektronisch erfassen d.h. bereits während der Behandlung! 2. Plausibilitätspr tsprüfungen bei jeder Eingabe (z.b. unzulässige HD oder Kodierrichtlinien zur Chemo) 3. Anzeige der DRG mit ihren wichtigen Parametern bereits während der Behandlung zu Steuerungszwecken (UVD!) 4. Aktive Unterstützung tzung bei Suche nach relevanten Nebendiagnosen (Vorschlagslisten, Ja/Nein-Abfragen) 5. Fallabschluß am PC mit diversen Prüfungen auf formal korrekte Kodierung und ausreichende Fallschwere 6. Rückstandslisten

23 Prozeßbegleitende Kodierung Eingabe der Aufnahme- diagnose(n) Erfassung von Prozeduren und Nebendiagnosen Vervollständigung, Überprüfung, Freigabe Aufnahme - Behandlung - Entlassung Fallabschluß

24 Prozeßbegleitende Kodierung Endoskopien Operationen Beatmungszeiten Bluttransfusionen Herzkatheter Chemotherapien Strahlentherapien Geburten Aufnahme - Behandlung - Entlassung Aufnahmediagnose Pflegerelevante ND! Hypertonie Diabetes mellitus

25 Prozeßbegleitende Kodierung Eingabe der Aufnahme- diagnose(n) Erfassung von Prozeduren und Nebendiagnosen Vervollständigung, Überprüfung, Freigabe Aufnahme - Behandlung - Entlassung Formale Richtigkeit prüfen Einhaltung der Kodierrichtlinien überwachen Vorläufige DRG anzeigen Hinweise / Tipps zur Vervollständigung geben

26 Kapitel 3 Elektronische Eingabehilfen und Plausibilitätsprüfungen

27 Eine schlechte Dokumentation macht Arbeit und verzögert den Geldeingang Behandlung & Dokumentation Fehler-DRG? Kodierrichtlinien? Unterkodierung? Rückfragen der Krankenkassen MDK-Prüfung und -Gutachten Fallabschluß Abrechnung Geldeingang? Geldeingang?

28 Eine schlechte Dokumentation macht Arbeit und verzögert den Geldeingang Behandlung & Dokumentation Fehler-DRG? Kodierrichtlinien? Unterkodierung? Rückfragen der Krankenkassen MDK-Prüfung und -Gutachten Fallabschluß Abrechnung Geldeingang? Geldeingang? Schlechte Dokumentation = + + Mehr- arbeit Mehr- arbeit Mehr- arbeit

29 Was prüfen wir? Während der Behandlung Sind die Schlüssel formal korrekt? Sind die Diagnosen zulässig? Vermeidung unspezifischer Kodierung Einhaltung bestimmter Kodierrichtlinien Vermeidung von Kurzlieger-Abschlägen

30 Was prüfen wir? Während der Behandlung Sind die Schlüssel formal korrekt? Sind die Diagnosen zulässig? Vermeidung unspezifischer Kodierung Einhaltung bestimmter Kodierrichtlinien Vermeidung von Kurzlieger-Abschlägen Beim Fallabschluß Landet der Fall beim billigsten Schweregrad? Ergibt die Rechnung weniger als 250 uro uro/tag? Gezielte Abfrage wertvoller Nebendiagnosen in Bezug auf teure Hauptdiagnosen

31 Beispiel 1: Vermeidung unspezifischer Kodierung. 1 2

32 Beispiel 2: Mehrerlös durch andere Hauptdiagnose bei Spondylodese

33 Beispiel 2: Vorschlag alternativer Hauptdiagnosen durch den Computer

34 Beispiel 2: Mehrerlös durch andere Hauptdiagnose bei Spondylodese Mehrerlös 3.898,-

35 IDDIACOSS L I S T E

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37 2 1 Automatische Überwachung des Zusammenhangs von Prozedur (8-540*) und Diagnose (Z51.1)

38 Beispiel 4: Sperren von Diagnosen mit der Möglichkeit der Eingrenzung: Haupt- und/oder Nebendiagnose

39 Beispiel 5: Sperren von OPS-Kodes

40 Beispiel 7: Warnung bei niedrigem Erlös pro Tag (z.b. < 250,- ) (ausgenommen alle DRG mit Schweregrad A und alle Z-DRG )

41 Beispiel 8: Warnung bei niedrigstem Schweregrad innerhalb der DRG trotz hoher Verweildauer des Patienten (ausgenommen alle DRG mit Schweregrad A und alle Z-DRG )

42 Kapitel 4 Erfahrungen mit dem MDK und den Krankenkassen

43 MDK-Prüfungen der DRG-Abrechnung Anfang August hat der MDK 17 DRG-Fälle aus 2003 und 15 Altfälle aus 2002 im AKK geprüft. Es wurden keine systematischen Fehler beanstandet. Ergebnis im DRG-Bereich: -> 9 Fälle unverändert -> 4 Fälle mit Abzügen (insgesamt Euro) -> 4 Fälle mit Mehrerlös (insgesamt Euro) Gründe für eine geänderte Einstufung -> Änderungen der Hauptdiagnose -> Verweildauer bei einem Langlieger gekürzt ( Euro). -> Infragestellen von Nebendiagnosen Achtung: Zur Begründung von Nebendiagnosen werden alle Eintragungen in der Krankenakte akzeptiert, auch unsere Ankreuz-Formulare!

44 MDK-Prüfungen der DRG-Abrechnung Weitere 22 DRG-Fälle wurden am geprüft. Ergebnis: -> 12 Fälle unverändert: 55 % -> 7 Fälle gekürzt: 2 * VD gekürzt bei Überschreitung der OVD 4 * falsche Hauptdiagnose 1 * nicht behandlungsrelevante Nebendiagnose -> 3 Fälle komplett gestrichen: 2 * ambulant durchführbar (WLA + Zusatzvers.) 1 * Wiederkehrer innerhalb der GVD (Coro + PTCA in 2 Aufenthalten)

45 Zusammenfassung: Kodier-Fehler vermeiden 1. Die Hauptdiagnose muss mit der wesentlichen Erkrankung gemäß Angabe im Entlassungsbrief übereinstimmen. 2. Nebendiagnosen müssen einen zusätzlichen Behandlungsaufwand verursacht haben, der in der Krankenakte nachvollziehbar dokumentiert ist. (Diagnostik, Therapie, Betreuung, Pflege, Überwachung)

46 Ω ι ε δ ε ρ κ ε η ρ ε ρ? Prüfschema Wiederkehrer 2004 ja Innerhalb OGVD? ja ja Selbe DRG? nein Fall-Zusammenführung Innerhalb 30 Tage? Gleiche MDC? ja 1. DRG aus M/A? 2. DRG aus O? Eine DRG als Ausnahme im Katalog gekennzeichnet? nein nein nein Komplikation ja nein ja ja ja nein nein nein nein nein ja N e u e r F a l l Quelle: Ferdinand Rau, BMGS

47 Problemzonen der Verschlüsselung Geburtshilfe Diabetes mellitus (Kreuz-Stern Stern-Diagnosen) Erfassung der Beatmungszeiten Kodierrichtlinien zur Chemotherapie (Tagesfälle Mehrtagesfälle) Kodierrichtlinien Herzinfarkt & Schlaganfall (akuter vs. älterer...) Pflegerelevante Nebendiagnosen Spezifische Kodierung (Krankheit statt Symptom)

48 Generelle Probleme der DRG Wiederaufnahme innerhalb der oberen Grenzverweildauer - wegen Komplikation - zur Fortsetzung einer unterbrochenen Behandlung Vermeiden von Kurzlieger-Abschlägen Primäre Fehlbelegung gewinnt für die Kassen weiter an Bedeutung

49 Wir können dem Wind nicht gebieten, wie stark und aus welcher Richtung er wehen soll. Aber es liegt an uns, jeden Tag auf s Neue unsere Segel auszurichten und den Kurs zu bestimmen.

50 Alfried Krupp Krankenhaus Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Fragen sind erwünscht.

51 Hauptdiagnosen-Definition nach den Deutschen-Kodierrichtlinien (DKR D002b) Im Fallpauschalen- und Sonderentgeltsystem wurde nach dem höchsten Ressourcenverbrauch entschieden, welches die Hauptdiagnose war. Im Unterschied dazu wird heute diejenige Diagnose als Hauptdiagnose zugewiesen, die rückblickend - also nach Kenntnis aller Befunde und Ergebnisse - die stationäre Aufnahme maßgeblich verursachte.

52 Hauptdiagnosen-Definition nach den Deutschen-Kodierrichtlinien (DKR D002b) Nur wenn ausnahmsweise zwei oder mehrere Diagnosen gleichermaßen diese Definition der Hauptdiagnose erfüllen, muß vom Arzt diejenige ausgewählt werden, die die meisten Ressourcen verbrauchte. Um Diskussionen mit dem MDK zu vermeiden, ist es wichtig, dass diese Diagnose im Entlassungsbericht / Epikrise dann auch als ursächlich beschrieben wird.

53 Nebendiagnosen-Definition nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR D003b) Eine Nebendiagnose ist defininiert als: Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder die sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Nebendiagnosen müssen das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass einer der folgenden Faktoren erforderlich ist: therapeutische Maßnahmen diagnostische Maßnahmen erhöhter Betreuungs-, Pflege- oder Überwachungsaufwand Anamnestische Diagnosen, die das Patientenmanagement gemäß obiger Definition nicht beeinflußt haben, werden nicht kodiert.