Bereich ambulante psychosoziale Suchthilfe (SAMBAD) VMAB010 VZAX005

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1 Bereich ambulante psychosoziale Suchthilfe (SAMBAD) Name: Vorname: Ledigname: 1. Wann wurde der Austrittsfragebogen ausgefüllt? Tag Monat Jahr 20 VMAB Welches ist die BUR-Nummer Ihrer Stelle/Institution? VMAB005 VMAB Welches ist die Nummer der Krankengeschichte/die interne laufende Nummer des Klienten/der Klientin? 4. Welches ist der Identifikationscode des Klienten/der Klientin? (frei lassen: wird automatisch generiert) A. BEHANDLUNGSGRUNDLAGEN VZAX005 VMAB Ab welchem Datum wird die Behandlung, Beratung oder Betreuung als beendet angesehen? VMAB020 Tag Monat Jahr Welche Art von Behandlung, Beratung oder Betreuung hat der Klient/die Klientin in Anspruch genommen? VMAB025 1 SAMBAD: ambulante Behandlung für Probleme mit Alkohol 2 SAMBAD: ambulante Behandlung für Probleme mit illegalen Drogen 3 HegeBe: Behandlung mit Heroin 4 Substitutionsbehandlung: Methadon 7 anderes, nämlich: VMAB Waren Sie wegen eigener Suchtprobleme oder wegen Problemen einer Drittperson (Angehörige usw.) in Behandlung, Beratung oder Betreuung? 1 eigene Substanzprobleme bzw. suchtähnliche Verhaltensweisen 2 Probleme von Drittpersonen (Angehörigen usw.) 8. Wie viele persönliche Kontakte mit dem Klienten/der Klientin oder seiner/ihrer Umgebung (Familie, Arbeitgeber usw.) haben im Verlauf der Behandlung, Beratung oder Betreuung stattgefunden? Anzahl Konsultationen: VZAC010 VZAC011 VMAB030 Selbstbetroffene 9. Welches ist der Hauptgrund für die Beendigung der Behandlung, Beratung oder Betreuung? VMAB040 1 planmässige Beendigung der Behandlung, Beratung oder Betreuung ohne Übertritt in eine suchtspezifische Stelle/Institution 2 planmässige Beendigung der Behandlung, Beratung oder Betreuung mit Übertritt in eine suchtspezifische Stelle/Institution, nämlich: VMAB041 1 stationäre Therapie 2 ambulante Behandlung 3 Aussenwohngruppe 4 andere Stelle/Institution 3 Wohnortswechsel 4 Hospitalisierung 5 Inhaftierung 6 Kontaktverlust, seit wie vielen Tagen? Anzahl Tage: VMAB042 VMAB043 7 expliziter Abbruch durch Klient/Klientin oder Stelle/ Institution 8 Tod, was ist die Todesursache? VMAB044 1 Suizid 2 Unfall 3 Krankheit 4 Überdosis bzw. Vergiftung 5 andere Todesursache, welche? VMAB045 9 anderer Grund für die Beendigung der Behandlung, Beratung oder Betreuung, nämlich: VMAB Erhielten Sie während Ihrer Behandlung, Beratung oder Betreuung eine Substitutionsbehandlung oder heroingestützte Behandlung? 1 nein 2 ja, welche? VMAB050 VMAB055 1 Heroin 2 Methadon 3 andere Opiate: z.b. Buprenorphin (Temgesic, Subutex ) 4 andere Substanzen: z.b. Naltrexon (Naltrexin ) 11. Ist unmittelbar nach Beendigung der Behandlung, Beratung oder Betreuung eine Substitutionsbehandlung oder heroingestützte Behandlung vorgesehen? VMAB060 1 nein 2 ja: heroingestützte Behandlung 3 ja: Substitution (Methadon, Subutex u.a.) Austritt 1

2 12. Welche Massnahmen wurden durch Ihre Stelle/Institution durchgeführt? Beratung (Form) a Einzelberatung b Paarberatung c Familienberatung d Beratung von Drittpersonen (z.b. Arbeitgeber) e Informationsgruppen (kontinuierliche) Therapie (Form) a Einzeltherapie b Paartherapie c Familientherapie d andere Gruppentherapie Therapie (Methode) VZAM010 VZAM020 VZAM030 VZAM040 a Psychotherapie b Aktivierungstherapie (Gestaltungstherapie, Musiktherapie usw.) c Arbeitstherapie d Milieutherapie e andere Therapiemethode(n), nämlich: VZAM041 medizinische Massnahmen a somatischer Entzug b Teilentzug c Aversionsbehandlung (z.b. Antabus ) VZAM050 d Anticraving (z.b. Campral ) e andere suchtspezifische medikamentöse Behandlung f Substitution (z.b. Methadon, Subutex ) g heroingestützte Behandlung h nicht suchtspezifische medikamentöse Therapien i medizinische Untersuchung j medizinische Pflege k medizinisches Gutachten l andere medizinische Massnahme(n), nämlich: Aktivitäten VZAM051 a Erlebnispädagogik (reisen, Treks, Naturbeobachtung usw.) b Kreativität (malen, Plastikkünste, Foto, Video usw.) c musische Aktivitäten (musizieren, singen usw.) VZAM060 d Körpererfahrung (Tanz, Massage, Meditation, Atemtechniken) e Sport f andere Freizeitaktivität(en), welche? VZAM061 Arbeit, Ausbildung VZAM070 a Berufsabklärung, Orientierung b Nachhilfe, Aufgabenhilfe c Aus- und Weiterbildung in institutionseigenen Strukturen d unbezahlte Arbeit in institutionseigenen Werkstätten e bezahlte Arbeit in institutionseigenem Betrieb Abstinenzkontrolle a Urinkontrollen b Atemluftkontrollen c andere Kontrollen (z.b. Blutuntersuchungen) VZAM080 andere Betreuungsmassnahmen, Nachbetreuung, Weitervermittlung VZAM090 a Überlebenshilfe b Krisenintervention c Seelsorge d Nachbetreuung e Weitervermittlung in ambulante Behandlung, Beratung oder Betreuung f Weitervermittlung in stationäre Behandlung g Weitervermittlung in Selbsthilfegruppe h andere Massnahme(n), nämlich: VZAM Welche Massnahmen wurden - dank Vermittlung Ihrer Stelle/Institution - von Dritten durchgeführt? vermittelt: Beratung (Form) a Einzelberatung b Paarberatung c Familienberatung d Beratung von Drittpersonen (z.b. Arbeitgeber) e Informationsgruppen (kontinuierliche) vermittelt: Therapie (Form) a Einzeltherapie b Paartherapie c Familientherapie d andere Gruppentherapie vermittelt: Therapie (Methode) VZAM110 VZAM120 VZAM130 VZAM140 a Psychotherapie b Aktivierungstherapie (Gestaltungstherapie, Musiktherapie usw.) c Arbeitstherapie d Milieutherapie e andere Therapiemethode(n), nämlich: VZAM141 vermittelt: Medizinische Massnahmen a somatischer Entzug b Teilentzug c Aversionsbehandlung (z.b. Antabus ) VZAM150 d Anticraving (z.b. Campral ) e andere suchtspezifische medikamentöse Behandlung f Substitution (z.b. Methadon, Subutex ) g heroingestützte Behandlung h nicht suchtspezifische medikamentöse Therapien i medizinische Untersuchung j medizinische Pflege k medizinisches Gutachten l andere medizinische Massnahme(n), nämlich: VZAM151 vermittelt: Aktivitäten a Erlebnispädagogik (reisen, Treks, Naturbeobachtung usw.) b Kreativität (malen, Plastikkünste, Foto, Video usw.) c musische Aktivitäten (musizieren, singen usw.) VZAM160 d Körpererfahrung (Tanz, Massage, Meditation, Atemtechniken) e Sport f andere Freizeitaktivität(en), nämlich: VZAM161 2

3 vermittelt: Arbeit, Ausbildung VZAM170 a Berufsabklärung, Orientierung b Nachhilfe, Aufgabenhilfe c Aus- und Weiterbildung in institutionseigenen Strukturen d unbezahlte Arbeit in institutionseigenen Werkstätten e bezahlte Arbeit in institutionseigenem Betrieb vermittelt: Abstinenzkontrolle a Urinkontrollen b Atemluftkontrollen c andere Kontrollen (z.b. Blutuntersuchungen) vermittelt: andere Betreuungsmassnahmen, Nachbetreuung, Weitervermittlung VZAM180 VZAM190 a Überlebenshilfe b Krisenintervention c Seelsorge d Nachbetreuung e Weitervermittlung in ambulante Behandlung, Beratung oder Betreuung f Weitervermittlung in stationäre Behandlung g Weitervermittlung in Selbsthilfegruppe h andere Massnahme(n), nämlich: VZAM Welche Probleme des Klienten/der Klientin wurden mit den oben genannten Massnahmen angegangen? VZAM200 x nicht bekannt a Probleme mit dem Konsum von Substanzen (Alkohol, Drogen usw.) b Probleme mit suchtähnlichen Verhaltensweisen (pathologisches Spielen, Essstörungen) c somatische Probleme d psychische Probleme e Probleme mit dem Partner/der Partnerin f Familienprobleme (mit Eltern, Kindern, Geschwistern, Verwandten) g finanzielle Probleme h Probleme mit dem Beruf, mit der Schule/Ausbildung i Wohnprobleme j Gewaltprobleme (als Opfer) k Probleme mit der Kontrolle von gewalttätigem Verhalten l rechtliche Probleme m andere(s), nämlich: VZAM Ist eine Nachsorge vorgesehen und vorbereitet? VZAJ010 1 nein 2 ja, welche? () VZAJ015 x nicht bekannt a institutionseigene Aussenwohngruppe b institutionseigene Nachsorgestelle c fremde Aussenwohngruppe d fremde Nachsorgestelle e Alkoholberatungsstelle f Drogenberatungsstelle g andere Beratungsstelle h Selbsthilfegruppe i Ehemaligen-Gruppe der Stelle/Institution j andere, nämlich: VZAJ016 B. SOZIODEMOGRAPHISCHE ANGABEN 16. Geschlecht VMAC001 1 männlich 2 weiblich 17. Welches ist Ihr Geburtsdatum? Tag Monat Jahr 19 VMAC005 VMAC Welchen auf der Einwohnerkontrolle gemeldeten Wohnsitz haben Sie beim Austritt? a Postleitzahl (nur CH): VMAC010 b Ort: c Kanton: d Land: e 19. Was ist Ihr Zivilstand? VMAC020 1 ledig 2 verheiratet 3 getrennt (gerichtlich) 4 geschieden 5 verwitwet 6 registrierte Partnerschaft 20. Mit wem wohnen Sie beim Austritt? VMAC030 1 allein 2 mit Eltern/Elternteil 3 ohne PartnerIn, mit Kind(ern) 4 mit PartnerIn (ohne Kinder) 5 mit PartnerIn und Kind(ern) 6 mit anderen Verwandten/Angehörigen 7 mit FreudInnen (WG) 8 anderes, nämlich: VMAC Wie wohnen Sie beim Austritt? VMAC040 1 stabile Wohnsituation 2 instabile Wohnsituation 3 Institution 22. In welcher Art von Partnerbeziehung leben Sie zum Zeitpunkt des Austritts? VZAS010 1 keine Partnerbeziehung, alleinstehend 2 zeitweilige Beziehung(en) 3 feste Beziehung, getrennt lebend 4 feste Beziehung, zusammen lebend 3

4 23. Wie bestreiten Sie beim Austritt Ihren Lebensunterhalt vorwiegend? VMAC050 1 Erwerbseinkommen 2 Ersparnisse 3 Rente (AHV/IV u.a.) 4 Sozialhilfe/Fürsorge 5 Arbeitslosenversicherung 6 durch PartnerIn 7 durch Eltern/Familienmitglieder/FreundInnen 8 dealen/mischeln 9 andere illegale Einkünfte 10 Prostitution 11 anderes, nämlich: VMAC Gibt es weitere Formen des Lebensunterhaltes? VMAC055 l nicht bekannt m keine a Erwerbseinkommen b Ersparnisse c Rente (AHV/IV u.a.) d Sozialhilfe/Fürsorge e Arbeitslosenversicherung f durch PartnerIn g durch Eltern/Familienmitglieder/FreundInnen h dealen/mischeln i andere illegale Einkünfte j Prostitution k anderes, nämlich: VMAC Welchen hauptsächlichen Erwerbsstatus haben Sie beim Austritt? VMAC060 1 Vollzeitarbeit (ab 70%) 2 Teilzeitarbeit 3 mehrere Erwerbstätigkeiten (Teilzeit, Gelegenheitsjobs) 4 in Ausbildung (Schule, Studium, Lehre) 5 nicht auf dem Arbeitsmarkt aktiv (RentnerIn, Hausfrau/-mann, AHV/IV-BezügerIn) 6 nicht erwerbstätig, aber auf Stellensuche 7 nicht erwerbstätig, aber künftige Stelle zugesichert 8 anderes, nämlich: VMAC Gibt es weitere Formen des Erwerbs? VMAC065 i nicht bekannt j keine a Vollzeitarbeit (ab 70%) b Teilzeitarbeit c mehrere Erwerbstätigkeiten (Teilzeit, Gelegenheitsjobs) d in Ausbildung (Schule, Studium, Lehre) e nicht auf dem Arbeitsmarkt aktiv (RentnerIn, Hausfrau/-mann, AHV/IV-BezügerIn) f nicht erwerbstätig, aber auf Stellensuche g nicht erwerbstätig, aber künftige Stelle zugesichert h anderes, nämlich: VMAC Welche Ausbildung(en) haben Sie abgeschlossen? k nicht bekannt a keine Ausbildung abgeschlossen b obligatorische Schule c weiterführende Schule (1 oder 2 Jahre) d Berufslehre, Vollzeitberufsschule e Maturitätschule, Berufsmatura, Diplommittelschule f Lehrerseminar g höhere Fach- und Berufsausbildung h höhere Fachschule i Fachhochschule j Universität, Hochschule VMAC Welche Ausbildung machen Sie zur Zeit des Austritts? 1 keine Ausbildung zur Zeit des Austritts 2 obligatorische Schule 3 weiterführende Schule (1 oder 2 Jahre) 4 Berufslehre, Vollzeitberufsschule 5 Maturitätschule, Berufsmatura, Diplommittelschule 6 Lehrerseminar 7 höhere Fach- und Berufsausbildung 8 höhere Fachschule 9 Fachhochschule 10 Universität, Hochschule 29. Welches ist Ihre berufliche Stellung beim Austritt? VMAC075 VZAF010 1 nicht erwerbstätig 2 Lehrling/Lehrtochter, PraktikantIn 3 HilfsarbeiterIn, Aushilfe 4 angelernte(r) ArbeiterIn 5 gelernte(r) ArbeiterIn 6 VorarbeiterIn 7 einfache(r) Angestellte(r) 8 mittlere(r) Angestellte(r), mittleres Kader 9 leitende(r) Angestellte(r), höheres Kader 10 selbständig 11 SchülerIn/StudentIn 12 andere Stellung, nämlich: VZAF Wie hoch war Ihr durchschnittliches monatliches Nettoeinkommen in den letzten 30 Tagen vor dem Austritt? 1 kein Einkommen VZAF020 2 bis 1000 sfr bis 6000 sfr bis 2000 sfr bis 8000 sfr bis 3000 sfr bis sfr bis 4000 sfr bis sfr bis 5000 sfr. 11 über sfr. 4

5 C. KONSUMVERHALTEN, ABHÄNGIGKEITEN UND SUCHTÄHNLICHE VERHALTENSWEISEN 31. Welche Substanzen bzw. suchtähnlichen Verhaltensweisen stellen für Sie zur Zeit des Austritts Probleme dar? VMAD010 w nicht bekannt x keine a Alkohol b Cocktail (Heroin und Kokain) c Heroin d Methadon e andere Opiate (z.b. Morphin, Codein) f Kokain g Crack, Freebase h Amphetamine i MDMA und verwandte Stoffe (Ecstasy) j andere Stimulantien (z.b. Khat) k Barbiturate l Benzodiazepine m andere Schlaf- und Beruhigungsmittel n LSD o andere Halluzinogene p flüchtige Stoffe (z.b. Lösungsmittel) q Cannabis r Tabak s andere Substanz(en), nämlich: VMAD011 t pathologisches Spielen u Essstörungen v andere(s) suchtähnliche(s) Problem(e), nämlich: VMAD Welche Substanzen haben Sie in den letzten 30 Tagen vor dem Austritt konsumiert bzw. welche suchtähnlichen Verhaltensweisen sind in den letzten 30 Tagen aufgetreten? VMAD020 w nicht bekannt x keine a Alkohol b Cocktail (Heroin und Kokain) c Heroin d Methadon e andere Opiate (z.b. Morphin, Codein) f Kokain g Crack, Freebase h Amphetamine i MDMA und verwandte Stoffe (Ecstasy) j andere Stimulantien (z.b. Khat) k Barbiturate l Benzodiazepine m andere Schlaf- und Beruhigungsmittel n LSD o andere Halluzinogene p flüchtige Stoffe (z.b. Lösungsmittel) q Cannabis r Tabak s andere Substanz(en), nämlich: VMAD021 t pathologisches Spielen u Essstörungen v andere(s) suchtähnliche(s) Problem(e), nämlich: VMAD Haben Sie in den letzten 30 Tagen vor dem Austritt eine illegale Substanz injiziert? VMAD030 1 ja 2 nein 34. Wie häufig haben Sie während der Behandlung, Beratung oder Betreuung Rückfälle hinsichtlich der Therapieziele erlebt? VZAZ010 1 keine, weiter mit Frage einmal 3 zweimal 4 drei- oder viermal 5 fünfmal oder mehr 35. Um welche Substanz(en) oder suchtähnliche(n) Verhaltensweise(n) handelte es sich bei diesem Rückfall bzw. diesen Rückfällen? VZAZ020 x nicht bekannt a Alkohol b Cocktail (Heroin und Kokain) c Heroin d Methadon e andere Opiate (z.b. Morphin, Codein) f Kokain g Crack, Freebase h Amphetamine i MDMA und verwandte Stoffe (Ecstasy) j andere Stimulantien (z.b. Khat) k Barbiturate l Benzodiazepine m andere Schlaf- und Beruhigungsmittel n LSD o andere Halluzinogene p flüchtige Stoffe (z.b. Lösungsmittel) q Cannabis r Tabak s andere Substanz(en), nämlich: VZAZ021 t pathologisches Spielen u Essstörungen v andere(s) suchtähnliche(s) Problem(e), nämlich: VZAZ Wie viele Tage dauerte(n) der Rückfall bzw. die Rückfälle insgesamt? Anzahl Tage: VZAZ030 VZAZ Welches Konsumziel streben Sie hinsichtlich der Hauptproblemsubstanz beim Austritt an? VZAO010 1 definitive Abstinenz 2 zeitlich begrenzte Abstinenz 3 kontrollierter Konsum 4 keine Beschränkung beabsichtigt 5 bis jetzt nicht festgelegt 6 andere, nämlich: VZAO011 5

6 38. Wie häufig haben Sie in den letzten 30 Tagen vor dem Austritt Tabak geraucht? VZAT010 1 nie, weiter mit Frage Tag pro Woche oder weniger Tage pro Woche Tage pro Woche 5 einmal täglich 6 mehrmals täglich 39. Wie viele Zigaretten pro Tag haben Sie in den letzten 30 Tagen vor dem Austritt geraucht? VZAT020 D. PROGNOSE 40. Welches ist die Prognose bezüglich künftiger Probleme mit der Hauptproblemsubstanz bzw. suchtähnlichem Verhalten aus der Sicht der behandelnden Personen? -1 nicht beurteilbar 1 sehr gute Prognose 2 gute Prognose 3 eher ungünstige Prognose 4 ungünstige Prognose VZAG bis 10 Zigaretten pro Tag Zigaretten pro Tag Zigaretten pro Tag 3 31 und mehr Zigaretten pro Tag 41. Aus welcher Quelle stammen die Angaben des Austrittsfragebogens vorwiegend? 1 Angaben des Klienten/der Klientin 2 Angaben der behandelnden Person VMAD Austrittsfragebogen abgeschlossen? VMAD050 1 ja 2 nein 6