LEP-Seminar, 9. November 2016 Anwendung von Management- Kennzahlen in der Praxis DRG und CHOP-Regelwerk

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1 LEP-Seminar, 9. November 2016 Anwendung von Management- Kennzahlen in der Praxis DRG und CHOP-Regelwerk Dr. Walter Bosshard, TeamFocus AG, Projektleiter NursingDRG 1

2 Gliederung DRG-Basics Was sind Diagnosis Related Groups (DRG)? Was macht die SwissDRG AG? Pflege und SwissDRG Was macht NursingDRG? CHOP: Pflege-Komplexbehandlung 99.C1 2

3 DRG Basics: Was sind DRGs? Warum DRG? Weil DRGs uns glücklich machen? Frau und Herr Schweizer, bevor sie mit DRG in Berührung kamen. Frau und Herr Schweizer, seitdem sie mit DRG in Berührung kamen. Grant Wood,

4 DRG Basics: Was sind DRGs? DRG-Systeme sind Fallgruppierungsinstrumente. Input = der Einzelfall (codiert nach ICD-10 und CHOP) Putput = Grouper (eine Gruppierungssoftware) Output = eine DRG Zeichner: TOM Jochen 4

5 DRG Basics: Was sind DRGs? DRGs sind Grundlage für Fallpreispauschalen. Fälle ähnlicher Diagnose und Therapie, sowie ähnlicher Kosten in DRGs zusammengefasst: Eignung als diagnosebezogene Fallpreispauschalen. Sortierung der Fälle nach bestimmten Kriterien Eierbilder: aus Big Dutchman 5

6 DRG Basics: Was sind DRGs? DRG-Systeme bilden Produktekategorien. DRGs sind die stationären Produkte des Spitals. DRG 1 DRG 2 DRG 3 6

7 DRG Basics: Was sind DRGs? DRGs sind Grundlage für ein relatives Preissystem. Mittlere DRG-Kosten nennt man Baserate (BR). Jeder DRG wird ein Kostengewicht (CW) zugeordnet, was zu unterschiedlichen Preisen führt. Beispiel: mit BR = Fr DRG 1 CW = 1.2 Preis: Fr DRG 2 CW = 1.5 Preis: Fr DRG 3 CW = 0.6 Preis: Fr

8 DRG-Basics: Was macht die SwissDRG AG? Die SwissDRG AG wurde am 18. Januar 2008 in Bern gegründet. Zweck: Stationäre Tarifstrukturen in den Spitälern entwickeln und warten. Aktionäre der SwissDRG AG: Schweiz. Konferenz der kant. GesundheitsdirektorInnen (GDK) H+ Die Spitäler der Schweiz Santésuisse Die Schweizerischen Krankenversicherer Medizinaltarifkommission UVG, MV/IV (MTK) Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) Die Tarifwerke: SwissDRG: Fallpauschalen für die stat. Akutsomatik, seit 2012 TARPSY: stat. Psychiatrietarif, ab 2018 ST REHA: stat. Rehabilitationstarif, noch nicht bindend agendiert 8

9 DRG-Basics: Was macht die SwissDRG AG? Das Schema zeigt die grundsa tzliche Klassifikation und Zuordnung von DRGs im SwissDRG-System Quelle: SwissDRG, Katalogversion 6.0 (2014/2017) Der aktuelle Katalog hat ca DRGs. 9

10 Wie wird am Spital nach SwissDRG gruppiert? Zudem:... Zu- und Abschläge... Zusatzentgelte 10

11 Beispiele von SwissDRGs DRG-Basics: Was macht die SwissDRG AG? Quelle: SwissDRG, Fallpauschalen-Katalog

12 Pflege und SwissDRG: Was macht NursingDRG? Die beiden Verbände Swiss Nurse Leaders und Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) lancierten im Jahr 2008 das Projekt SwissDRG und Pflege. Seit 2014 wird das Projekt unter dem Begriff NursingDRG weiter geführt. Zweck: Der Leitgedanke für das Projekt NursingDRG besteht im Bestreben, einerseits den Pflegeaufwand pro SwissDRG sichtbar zu machen und andererseits, Ansatzpunkte zu formulieren, um das SwissDRG-System, dort wo aus pflegerischer Sicht notwendig, zu verbessern. Letztlich sollen im Tarifsystem SwissDRG Fälle mit erheblich höherem Pflegeaufwand im Vergleich zum Mittel in der jeweiligen SwissDRG ein höheres Fallgewicht erzielen (Spitting einzelner SwissDRGs). Falls Splits aus statistisch-kalkulatorischen Gründen nicht auf einzelne SwissDRGs bezogen werden können, sind auch Zusatzentgelte denkbar. 12

13 Pflege und SwissDRG: Was macht NursingDRG? Was wurde erreicht? Meilensteine von NursingDRG: 2009: Quantitative Analysen Pflegeaufwand. Pflegeaufwand pro DRG wird sichtbar. 2011: Expertenmandat Pflegeindikatoren. Operationalisierung von Pflegeindikatoren. 2013: CHOP-Antrag 99.C1 Pflege-Komplexbehandlung von BFS angenommen für CHOP : CHOP-Ergänzungsantrag 99.C1 Pflege-Komplexbehandlung von BFS angenommen für CHOP : SwissDRG-Antrag auf Prüfung der Kostenvariabilität in Bezug auf CHOP 99.C1 2016: Die SwissDRG AG definiert Zusatzentgelte für Pflege- Komplexbehandlung für SwissDRG-Fallpauschalenkatalog 2017! 13

14 Pflege und SwissDRG: CHOP-Pflege-Komplexbehandlung CHOP 99.C1 Pflege-Komplexbehandlung (Codes in der Schweizerischen Operationsklassifikation CHOP) Regelwerk Algorithmus für Aufwandspunkte pro Leistungsgruppe und Tag 6 Leistungsgruppen Bewegung, Körperpflege, Ausscheidung, Wundmanagement, Kommunikation und Sicherheit, Essen und Trinken Mit mehreren Pflegeinterventionsprofilen 14

15 Pflege und SwissDRG: CHOP-Pflege-Komplexbehandlung Extrakt aus CHOP 2017 System. Verzeichnis (BFS 2016), S C1 Pflege-Komplexbehandlung, nach Aufwandspunkten Beachte: Die CHOP-Kodes dienen zur Kennzeichnung besonders pflegeintensiver Fälle auf der allgemeinen Pflegestation (nicht IPS, IMC, Stroke Unit usw.). - Es sind 6 Leistungsgruppen (Leistungsbereiche) definiert, die eines oder mehrere Pflegeinterventionsprofile (Leistungskomplexe, -bu ndel) beinhalten. - Die Definition und Beschreibung der 6 Leistungsgruppen und deren Pflegeinterventionsprofile sind im Anhang der CHOP beschrieben. Die Pflegeinterventionsprofile sind an Messkriterien / Mindestanforderungen gebunden. Beispiel: 4 mal täglich, 1 Stunde pro Tag. (...) 15

16 Pflege und SwissDRG: CHOP-Pflege-Komplexbehandlung Extrakt aus CHOP 2017 System. Verzeichnis (BFS 2016), S C1.0 Detail der Subkategorie 99.C1 99.C1.10 Pflege-Komplexbehandlung, 11 bis 15 Aufwandspunkte 99.C1.11 Pflege-Komplexbehandlung, 16 bis 20 Aufwandspunkte 99.C1.12 Pflege-Komplexbehandlung, 21 bis 25 Aufwandspunkte 99.C1.13 Pflege-Komplexbehandlung, 26 bis 30 Aufwandspunkte 99.C1.14 Pflege-Komplexbehandlung, 31 bis 35 Aufwandspunkte 99.C1.15 Pflege-Komplexbehandlung, 36 bis 40 Aufwandspunkte 99.C1.16 Pflege-Komplexbehandlung, 41 bis 45 Aufwandspunkte 99.C1.17 Pflege-Komplexbehandlung, 46 bis 50 Aufwandspunkte 99.C1.18 Pflege-Komplexbehandlung, 51 bis 55 Aufwandspunkte 99.C1.1A Pflege-Komplexbehandlung, 56 bis 60 Aufwandspunkte 99.C1.1B Pflege-Komplexbehandlung, 61 bis 65 Aufwandspunkte 99.C1.1C Pflege-Komplexbehandlung, 66 und mehr Aufwandspunkte 16

17 Pflege und SwissDRG: CHOP-Pflege-Komplexbehandlung Extrakt aus CHOP 2017 System. Verzeichnis (BFS 2016), S

18 Pflege und SwissDRG: CHOP-Pflege-Komplexbehandlung Zusatzentgelte SwissDRG für Pflege-Komplexbehandlung 99.C1 Der Verwaltungsrat der SwissDRG AG hat beschlossen, per 2017 Zusatzentgelte für die Pflege-Komplexbehandlung einzuführen. Konkret sind folgende Zusatzentgelte ab für die Pflege-Komplexbehandlung zusätzlich zur SwissDRG-Fallpauschale verrechenbar: Bezeichnung des Zusatzentgelts CHOP-Code 99.C1.1x Anzahl Aufwandpunkte Betrag Zusatzentgelt C1.10/11/12/13 11 bis 30 Kein Zusatzentgelt ZE C bis 35 ZE C bis 40 ZE C bis 45 ZE C bis 50 ZE C bis 55 ZE C1.1A 56 bis 60 ZE C1.1B 61 bis 65 ZE C1.1C 66 und mehr CHF 1' CHF 2' Quelle: SwissDRG Fallpauschalenkatalog (SwissDRG AG 2016) 18

19 Pflege und SwissDRG: CHOP-Pflege-Komplexbehandlung Lohnt sich Aufwand für Erfassung Pflege-Komplexbehandlung 99.C1? Nach ersten Überschlagsrechnungen (basierend auf Erfahrungswerten der SwissDRG AG mit Daten von 2015) werden im Jahr % der akut-somatischen Fälle einen Anspruch auf ein Zusatzentgelt haben. Die Spitäler erfassen die Aufwandspunkte, bzw. die CHOP Codes für ALLE ihre stationären Fälle. Die Frage ist daher berechtigt, ob sich der Aufwand für die Erfassung lohnt, wenn nur wenige Fälle in den Genuss eines Zusatzentgelts kommen. Meine Meinung: Falls der Aufwand für die Erfassung auf ein Minimum beschränkt bleibt, dann lohnt es sich ganz sicher. Am besten ist es, wenn die Aufwandspunkte direkt aus der Pflegedokumentation extrahiert werden können und die CHOP-Codes generiert werden. Man kann die Frage in eine Feststellung umkehren: Wer schlau erfasst, für den lohnt es sich. Wer nichts erfasst, bekommt auch nichts. Quelle: SwissDRG Fallpauschalenkatalog (SwissDRG AG 2016) 19

20 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! 20