SAPALDIA 3 Fragebogen. Familienmodul, Frauenmodul und Fragebogen der Aufenthaltsorte

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Tomas Egger
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1 SAPALDIA 3 Fragebogen Familienmodul, Frauenmodul und Fragebogen der Aufenthaltsorte

3 Bar Code SAPALDIA 3 Familienmodul Wir möchten Ihnen noch einige Fragen zu der Gesundheit und Herkunft Ihrer Familie stellen. 1. Wir hätten gerne einige Information über Ihre Eltern In welchem hr n Ihre Eltern geboren? Leibliche Mutter Leiblicher Vater 2 In welchem Land n Ihre Eltern geboren? 3 4 In welchem Land n die Eltern Ihrer Mutter geboren? In welchem Land n die Eltern Ihres Vaters geboren? 5 Leben Ihre leiblichen Eltern noch? 6 Falls Ihre Eltern nicht mehr leben: Wie alt waren sie, als sie starben? 7 Was war die Todesursache? hre alt hre alt Atemwegskrankheit Herz-Kreislaufkrankheit Krebs Unfall Etwas anderes Ich weiss nicht Atemwegskrankheit Herz-Kreislaufkrankheit Krebs Unfall Etwas anderes Ich weiss nicht 2. Wir hätten gerne einige Information über die Krankengeschichte Ihrer Eltern und Ihrer Geschwister Hat oder hatte eines Ihrer Familienmitglieder eine der folgenden Erkrankungen? 1 Zucker (Diabetes mellitus) 2 Hoher Blutdruck Leibliche Mutter Leiblicher Vater Eines Ihrer leiblichen Geschwister / Diagnose gestellt / Diagnose gestellt / Diagnose gestellt 1 / 6

4 Hat oder hatte eines Ihrer Familienmitglieder eine der folgenden Erkrankungen? 3 Hohe Cholesterin-/ Blutfettwerte 4 Angina Pectoris 5 Herzinfarkt 6 Schlaganfall 7 Herzrhythmusstörungen 8 Herzinsuffizienz (Herzschwäche) 9 Heuschnupfen/Rhinitis 10 Atopisches Ekzem / Hautallergien 11 Asthma 12 Chronische Bronchitis / Lungenüberblähung Leibliche Mutter Leiblicher Vater Eines Ihrer leiblichen Geschwister / Diagnose gestellt / Diagnose gestellt / Diagnose gestellt / 6

5 Hat oder hatte eines Ihrer Familienmitglieder eine der folgenden Erkrankungen? 13 Alzheimer 14 Parkinson Leibliche Mutter Leiblicher Vater Eines Ihrer leiblichen Geschwister / Diagnose gestellt / Diagnose gestellt / Diagnose gestellt Depression 16 Osteoporose 17 Arthrose (Abnützungs- / Altersbedingte Gelenkschäden) 18 Krebs 19 Welchen Krebs 20 Lebererkrankung 3 / 6

6 Hat oder hatte eines Ihrer Familienmitglieder eine der folgenden Erkrankungen? 21 Nierenerkrankung Magen-D arm- Erkrankung Polyarthritis/Rhe umato ide Arthritis Andere Autoimmunkrankheiten (Lupus, etc.). Welche? Andere Krankheiten, welche einen Spitalaufenthalt nötig machten: welche? Leibliche Mutter Leiblicher Vater Eines Ihrer leiblichen Geschwister / Diagnose gestellt / Diagnose gestellt / Diagnose gestellt / 6

7 1. 3. Wir hätten gerne einige Information über die Krankengeschichte Ihres Kindes oder Ihrer Kinder (falls Sie mehr als 6 Kinder hatten, beantworten Sie die Fragen bitte für die 3 ältesten und 3 jüngsten Kinder). Hat oder hatte Ihr Kind eine der folgenden Erkrankungen? 1 Geburtsdatum 2 Zucker (Diabetes mellitus) 3 Hohe Cholesterin- / Blutfettwerte 4 Hoher Blutdruck 5 Herzinfarkt 6 Schlaganfall 7 Heuschnupfen/Rhinitis 8 Atopisches Ekzem / Hautallergien 9 Asthma Asthma vor dem Alter von 10 hren Chronische Bronchitis / Lungenüberblähung Andere Krankheiten, welche einen Spitalaufenthalt nötig machten: welche? Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 Kind 6 / / / / / / / / / / / / 5 /

8 Für alle Frauen Beantworten Sie die folgenden Fragen nur, wenn Sie eine Frau sind, ansonsten gehen Sie bitte weiter zum Fragebogen der Aufenthaltsorte. 1. Haben Sie jemals ein Kind geboren (Totgeborene eingeschlossen)? Falls NEIN: Bitte gehen Sie weiter zum Frauenfragebogen 2. Falls : Wie viele Kinder haben Sie geboren (Totgeborene eingeschlossen)? Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen für jedes Kind, das Sie hatten (falls Sie mehr als 6 Kinder hatten, beantworten Sie die Fragen bitte für die die 3 ältesten und 3 jüngsten Kinder). Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 Kind 6 Geburtsjahr Geschlecht (w = weiblich, m = männlich) Geburtsgewicht (in Gramm) g g g g g g War die Geburt dieses Kindes...? (Bitte ankreuzen, falls zutreffend) sehr früh (unter 32 Schwangerschaftswochen) früh (nach der 32. Schwangerschaftswoche und vor der 37. Schwangerschaftswoche) termingerecht (zwischen der 37 und der 42. Schwangerschaftswoche) zu spät (nach der 42. Schwangerschaftswoche) Während dieser Schwangerschaft (Mehrfachantworten möglich) W ieviel haben Sie während dieser Schwangerschaft zugenommen (kg, ungefähr)? Wurden Sie wegen Übelkeit oder Erbrechen (Hyperemesis) hospitalisiert? Hatten Sie einen hohen Blutdruck, oder Eiweiss im Urin? Hatten Sie Zucker im Urin (Glycosurie)? Entwickelte sich bei Ihnen Diabetes? Haben Sie geraucht? Wurden Ihre Wehen eingeleitet? (Bitte ankreuzen, falls zutreffend) Wie das Kind geboren? (Mehrfachantworten möglich) natürlich mit Geburtszange mit Saugglocke per Kaiserschnitt Haben Sie dieses Kind während 3 Monaten oder länger gestillt? (Bitte ankreuzen, falls zutreffend) w m w m w m w m w m w m kg kg kg kg kg kg / 6

9 52464 barcode Frauenmodul Im folgenden Fragebogen möchten wir Ihnen noch einige Fragen zu Ihrer Gesundheit stellen. Beantworten Sie die folgenden Fragen bitte nur, wenn Sie eine Frau sind, ansonsten: gehen Sie bitte zum Fragebogen der Aufenthaltsorte. 1. Hat Ihnen jemals ein Arzt/eine Ärztin gesagt, Sie hätten...? Alter (in hren) 1.1 Eierstockzysten Wie alt waren Sie, als Ihnen ein Arzt sagte, dass > Sie Eierstockzysten haben? 1.2 Polycystisches Wie alt waren Sie, als Ihnen ein Arzt sagte, dass Ovar oder > Sie ein polyzystisches Ovar oder das Polycystisches polycystische Ovarialsyndrom (PCOS) haben? Ovarialsyndrom (PCOS) 1.3 Myom Wie alt waren Sie, als Ihnen ein Arzt sagte, dass > Sie ein Myom haben? 1.4 Endometriose Wie alt waren Sie, als Ihnen ein Arzt sagte, dass > Sie Endometriose haben? 1.5 Osteoporose Wie alt waren Sie, als Ihnen ein Arzt sagte, dass > Sie Osteoporose haben? 2. Hat Sie jemals ein Arzt/eine Ärztin behandelt wegen...? Alter (in hren) 2.1 Essstörung (Anorexie, Bulimie) > Wie alt waren Sie, als Sie das erste Mal wegen Essstörungen behandelt n? 2.2 Akne Wie alt waren Sie, als Sie das erste Mal wegen > Akne behandelt n? 2.3 Unfruchtbarkeit Wie alt waren Sie, als Sie das erste Mal wegen > Unfruchtbarkeit behandelt n? Vorfall der Wie alt waren Sie, als Sie das erste Mal wegen Gebärmutter > eines Vorfalls der Gebärmutter (vaginaler (Vaginaler Prolaps) behandelt n? Prolaps) 3. Hatten Sie jemals übermässig starke Körperbehaarung? Bitte lesen Sie auf der Rückseite weiter!

10 Hatten Sie eine operative Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie)? Falls sie eine operative Entfernung der Gebärmutter hatten: Alter (in hren) 4.1 Wie alt waren Sie, als bei Ihnen die Gebärmutter entfernt? 4.2 Was war der Hauptgrund für die Entfernung der Gebärmutter? 5. Hat man Ihnen je einen oder beide Eierstöcke entfernt? (Kreuzen Sie bitte nur ein Kästchen an) Starke oder schmerzvolle oder unregelmässige Perioden Myom (mit oder ohne starke, schmerzvolle oder unregelmässige Perioden) Gebärmutterkrebs (Endometriumkarzinom) Gebärmutterhalskrebs Vorfall der Gebärmutter (Prolaps) Eierstockkrebs Ich weiss es nicht/ich möchte es nicht sagen Etwas anderes (Kreuzen Sie bitte nur ein Kästchen an) Nie, einen Eierstock, beide Eierstöcke Ich weiss es nicht Falls man Ihnen je einen oder beide Eierstöcke entfernt hat: Alter (in hren) 5.1 Wie alt waren Sie, als man Ihnen den Eierstock/die Eierstöcke entfernt hat? (Bitte füllen Sie beide Linien aus, wenn man Ihnen beide Eierstöcke zu einem unterschiedlichen Zeitpunkt entfernt hat)

11 39121 barcode Fragebogen der Aufenthaltsorte 1. Bitte kreuzen Sie an, wo Sie sich normalerweise an einem Arbeitstag zu jeder Stunde befinden. Wenn mehrere Möglichkeiten in einer Zeitspanne zutreffen, kreuzen Sie alle an. 1.a An einem Arbeitstag im Winter Tages -zeit drinnen draussen (im Garten, auf dem Bei der Balkon, nicht Arbeit, drinnen Bei der Arbeit, draussen (nicht Unterwegs (Auto, Bus, Tram, Zug, mit dem Fahrrad, zu Fuss, etc.) Drinnen, an einem anderen Ort Draussen, an einem andern Ort (nicht Bitte auf der Rückseite weiter fahren.

12 b An einem Arbeitstag im Sommer Tages -zeit drinnen draussen (im Garten, auf dem Bei der Balkon, nicht Arbeit, drinnen Bei der Arbeit, draussen (nicht Unterwegs (Auto, Bus, Tram, Zug, mit dem Fahrrad, zu Fuss, etc.) Drinnen, an einem anderen Ort Draussen, an einem andern Ort (nicht

13 a Bitte kreuzen Sie an, wo Sie sich normalerweise an einem Ruhetag zu jeder Stunde befinden. Wenn mehrere Möglichkeiten in einer Zeitspanne zutreffen, kreuzen Sie alle an. An einem Ruhetag im Winter Tages -zeit drinnen draussen (im Garten, auf dem Bei der Balkon, nicht Arbeit, drinnen Bei der Arbeit, draussen (nicht Unterwegs (Auto, Bus, Tram, Zug, mit dem Fahrrad, zu Fuss, etc.) Drinnen, an einem anderen Ort Draussen, an einem andern Ort (nicht Bitte auf der Rückseite weiter fahren.

14 b An einem Ruhetag im Sommer Tages -zeit drinnen draussen (im Garten, auf dem Bei der Balkon, nicht Arbeit, drinnen Bei der Arbeit, draussen (nicht Unterwegs (Auto, Bus, Tram, Zug, mit dem Fahrrad, zu Fuss, etc.) Drinnen, an einem anderen Ort Draussen, an einem andern Ort (nicht Vielen Dank für Ihre Mitarbeit.

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