1. Grundsätzliches zu Persönlichkeitsstörungen

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1 Einführung 1. Grundsätzliches zu Persönlichkeitsstörungen Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 1 / 323

2 Was sind Persönlichkeitsstörungen? Persönlichkeitsstörungen (PD) sind im DSM auf Achse II codiert. Das macht schon deutlich, dass PD ganz andere Arten von Störungen sind als z.b. Ängste oder Depressionen. Wie wir sehen werden, müssen Therapeuten auch ganz andere Arten von Interventionen und Strategien anwenden, um PD effektiv zu behandeln. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 2 / 323

3 Was sind Persönlichkeitsstörungen? Persönlichkeitsstörungen (PD) lassen sich allgemein definieren als Beziehungsstörungen. Personen mit PD weisen bestimmte Arten von Beziehungsmotiven, Beziehungs-Schemata, dysfunktionalem Interaktionsverhalten, manipulativem Interaktionsverhalten auf. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 3 / 323

4 Was sind Persönlichkeitsstörungen? Personen mit PD weisen komplexe Verarbeitungsund Handlungsmuster auf. Man kann jedoch davon ausgehen, dass der Kern der Störung eine Störung auf der Beziehungsebene ist. Daher ist der Ausdruck Persönlichkeitsstörungen auch nicht mehr zeitgemäß. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 4 / 323

5 Was sind Persönlichkeitsstörungen? Personen mit PD zeigen ein charakteristisches Interaktionsverhalten. Dieses Interaktionsverhalten haben sie in ihrer Biographie erworben. Dieses Interaktionsverhalten bringen die Klienten auch in die therapeutische Beziehung ein. Dieses Interaktionsverhalten ist auch charakteristisch anders als das von Achse-I- Klienten. Dieses Interaktionsverhalten stellt sehr hohe Anforderungen an Therapeuten und macht Klienten mit PD zu schwierigen Klienten. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 5 / 323

6 Was sind Persönlichkeitsstörungen? So kann es z.b. sein, dass Klienten mit PD dem Therapeuten Verantwortung für ihre Veränderungen übergeben; dem Therapeuten Doppelbotschaften senden, z.b.: Helfen Sie mir lassen Sie mich in Ruhe. den Therapeuten in eine (nicht-therapeutische) Beziehung verwickeln oder den Therapeuten massiv auf Distanz halten. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 6 / 323

7 Was sind Persönlichkeitsstörungen? Die Interaktionsschwierigkeiten der Klienten manifestieren sich dabei auf unterschiedliche Weise: Es sind Klienten, die sich (meist von Anfang an) anders verhalten als Klienten mit Achse-I- Störungen des DSM, also z.b. Klienten mit Angststörungen, mit affektiven Störungen usw. Es sind Klienten, die Therapeuten oft an die Grenzen ihrer therapeutischen Fähigkeiten führen. Es sind Klienten, die Therapeuten oft auch an die Grenzen ihrer persönlichen Belastbarkeit führen. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 7 / 323

8 Was sind Persönlichkeitsstörungen? Es sind Klienten, die oft hohe Ansprüche an die Therapie und den Therapeuten stellen, ohne aber dem Therapeuten deutlich zu machen, was denn genau in der Therapie passieren soll. Es sind Klienten, die oft dem Therapeuten deutlich machen, dass er ganz schnell etwas tun soll, denen es aber nicht recht ist, wenn er etwas tut. Es sind Klienten, die Therapeuten oft hilflos machen, verärgern, an ihren Fähigkeiten zweifeln lassen. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 8 / 323

9 Was sind Persönlichkeitsstörungen? Es sind Klienten, für die Therapeuten oft nicht gut genug und nicht richtig ausgebildet sind. Und es sind oft Klienten, mit denen bestimmte Therapeuten gar nicht arbeiten sollten, weil diese Klienten ständig eigene Schemata des Therapeuten aktivieren und die dem Therapeuten deshalb unsympathisch, unerträglich u.ä. sind und auf die sich der Therapeut daher gar nicht einstellen kann. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 9 / 323

10 Was sind Persönlichkeitsstörungen? Klienten mit PD sind Klienten, die im Wesentlichen Interaktionsprobleme aufweisen und die diese Interaktionsprobleme in die Therapie mitbringen. Sie haben diese Interaktionsprobleme also nicht für den Therapeuten erfunden. Da die Klienten Interaktionsprobleme aufweisen und der Therapeut ein Interaktionspartner ist, wird der Therapeut schnell von einem Experten zu einem Teil des Problems. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 10 / 323

11 Was sind Persönlichkeitsstörungen? Darauf sind Therapeuten aber oft nicht vorbereitet und viele Therapieformen enthalten gar keine Regeln dafür, wie man als Therapeut mit einer solchen Situation umgeht. So sind nicht nur die Klienten schwierig, sondern es sind auch die Therapeuten schlecht vorbereitet: Zu einem Interaktionsproblem gehören immer (mindestens) zwei! Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 11 / 323

12 Was sind Persönlichkeitsstörungen? Deutlich wird dabei auch: Die Therapeuten/Therapeutinnen haben mit diesen Klienten technische Probleme : Sie wissen nicht, wie sie mit diesen Klienten umgehen sollen, sie finden keine Arbeitsaufträge, keine Ziele, keine wirksamen Interventionen; die Klienten machen die Therapeuten/Therapeutinnen hilflos. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 12 / 323

13 Was sind Persönlichkeitsstörungen? persönliche Probleme : Therapeuten/Therapeutinnen fühlen sich durch Klienten mit PD belastet; sie ärgern sich oft über diese Klienten, fühlen sich ausgenutzt, o.ä. Therapeuten/Therapeutinnen haben oft den Eindruck, in einer double-bind-situation zu stecken; sie erhalten zwei gegenteilige Botschaften, die sich gegenseitig ausschließen: 1. Hilf mir, tu was, rette mich und tue es schnell! 2. Lass mich in Ruhe, taste mich nicht an, komm mir nicht zu nahe. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 13 / 323

14 Was sind Persönlichkeitsstörungen? Therapeuten haben damit den Eindruck, dass der Klient eine Botschaft sendet von: Wasch mir den Pelz, aber mach mich nicht nass. Dies macht Therapeuten oft sowohl hilflos als auch ärgerlich. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 14 / 323

15 Was sind Persönlichkeitsstörungen? Dadurch kommt es im Therapieprozess oft zu einem interaktionellen Teufelskreis, der die therapeutische Beziehung drastisch verschlechtert und zu einem Abbruch der Therapie führt: 1. Der Klient kommt in die Therapie und spezifiziert ein Problem (oft recht unklar und unspezifisch). Dabei definiert der Klient aber keinen klaren Arbeitsauftrag. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 15 / 323

16 Was sind Persönlichkeitsstörungen? 2. Der Therapeut macht ein bestimmtes therapeutisches Angebot. 3. Der Klient setzt dieses therapeutische Angebot nicht um: Er folgt dem Therapeuten nicht (macht z.b. keine Hausaufgaben, er beantwortet Fragen nicht, sagt, die Therapie sei zu schwierig usw.). Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 16 / 323

17 Was sind Persönlichkeitsstörungen? 4. Daraufhin verstärkt der Therapeut sein Engagement (realisiert also die Lösung: Mehr desselben ): Er macht neue Angebote, verstärkt den Druck auf den Klienten usw. 5. Der Klient reagiert daraufhin mit geringerer Compliance: Er arbeitet noch weniger mit, fängt an, den Therapeuten zu kritisieren, ist mit der Therapie unzufrieden. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 17 / 323

18 Was sind Persönlichkeitsstörungen? 6. Der Therapeut betrachtet diese Reaktion des Klienten auf seine verstärkten Bemühungen als Sabotage: Er fängt an, sich über den Klienten zu ärgern, macht noch mehr Druck, verhält sich nicht mehr empathisch usw. 7. Dieses Therapeuten-Verhalten macht den Klienten noch reaktanter, 8. was den Therapeuten noch mehr ärgert usw. 9. Bis entweder der Klient die Therapie abbricht oder der Therapeut aufgibt und dem Klienten mitteilt, dass er ihm nicht weiterhelfen kann. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 18 / 323

19 Was sind Persönlichkeitsstörungen? Persönlichkeitsstörungen sind bestimmte Arten des Erlebens und Verhaltens und insbesondere der Beziehungsgestaltung und Interaktion. Es sind relativ konstante, oft unflexible Arten des Erlebens, Verhaltens und der Interaktion, d.h.: Eine Person mit einer bestimmten PD neigt dazu, bestimmte Situationen immer wieder auf die gleiche Weise zu interpretieren und sich in ähnlicher, charakteristischer Weise zu verhalten. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 19 / 323

20 Was sind Persönlichkeitsstörungen? Da diese Verhaltensweisen immer wieder vorkommen und in unterschiedlichen Situationen auftreten, erscheinen sie wenig flexibel, oft situationsinadäquat und erzeugen bei Interaktionspartnern oft Unverständnis und Ärger. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 20 / 323

21 Was sind Persönlichkeitsstörungen? In Beziehungen entstehen daher immer wieder Probleme. Dies kann man als Interaktions-Kosten betrachten. Diese Interaktions-Kosten, die immer wieder auftreten, sind ein Hauptmerkmal der PD. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 21 / 323

22 Was sind Persönlichkeitsstörungen? Der Begriff Persönlichkeitsstörungen ist ein Oberbegriff für eine Reihe von Störungen, die alle gemeinsam haben, dass es sich um Beziehungs- oder Interaktionsstörungen handelt und dass sie zu unflexiblem Erleben und Verhalten führen, die im Detail jedoch sehr unterschiedlich sind. Teilweise sind die gezeigten Verhaltensweisen von zwei verschiedenen PD sehr unterschiedlich, wie z.b. die einer histrionischen und schizoiden Störung: Personen mit einer histrionischen Störung suchen Aufmerksamkeit und Nähe, Personen mit einer schizoiden Störung suchen Distanz und vermeiden es, Aufmerksamkeit auf sich zu ziehen. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 22 / 323

23 Was sind Persönlichkeitsstörungen? Daher ist es wesentlich, die Eigenheiten der einzelnen PD gut zu kennen, denn die unterschiedlichen Arten des Erlebens und Verhaltens, vor allem die unterschiedlichen Arten der Beziehungsgestaltung erfordern z.t. unterschiedliche therapeutische Vorgehensweisen. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 23 / 323

24 DSM-IV Das DSM-IV unterscheidet drei Gruppen von PD: Gruppe A: Paranoide PD Schizoide PD Schizotypische PD (Passiv-aggressive PD) Gruppe B: Histrionische PD Narzisstische PD Borderline PD Antisoziale PD Gruppe C: Selbstunsichere PD Dependente PD Zwanghafte PD (Passiv-aggressive PD) (Depressive PD) Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 24 / 323

25 DSM-IV Die Einteilung des DSM ist keine Einteilung aufgrund einer empirischen Analyse. Die Einteilung erscheint auch eher willkürlich und unzweckmäßug. Das DSM definiert Persönlichkeits-Störungen, also solche Ausprägungen von Personen-eigenheiten, die psychologisch als problematisch gelten können. Dabei ist der Grenzwert, von dem an von einer Störung gesprochen werden kann, recht willkürlich. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 25 / 323

26 Stil und Störung Tatsächlich muss man aber annehmen, dass Persönlichkeitsausprägungen ein Kontinuum bilden von leicht bis ausgeprägt, von flexibel bis unflexibel, von Stil zu Störung. Oldham & Morris (1995) haben auf dieses Kontinuum zwischen Persönlichkeitsstil und Persönlichkeitsstörung aufmerksam gemacht. Stil ist dabei eine leichte Ausprägung derjenigen Persönlichkeitseigenarten, die in massiver Ausprägung als Störung erscheinen. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 26 / 323

27 Stil und Störung Solange eine Persönlichkeitseigenart ein Stil ist, ist sie auch durchaus flexibel: der Stil ist nicht dominant und nicht ständig aktiviert; die Person ist nicht ständig auf bestimmte Erlebens- und Verhaltensweisen festgelegt; eher eine Ressource als ein Problem: die Person kann sich in bestimmter Weise verhalten, fühlt sich dann aber nicht gezwungen: sie kann sich verführerisch und sexy, sie kann sich aber auch distanziert und vorsichtig verhalten; sie kann entscheiden, wie sie sich verhalten will; Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 27 / 323

28 Stil und Störung die Personen sind prinzipiell zur Meta- Kommunikation über ihre Stile bereit und in der Lage; sie empfinden eine leichte Ausprägung einer Persönlichkeitseigenart nicht als ehrenrührig oder als problematisch. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 28 / 323

29 Stil und Störung Den Autoren gelingt es so, auf die Tatsache aufmerksam zu machen, dass Persönlichkeitseigenarten in gewisser Ausprägung praktisch auf alle Menschen zutreffen und es deshalb völlig unsinnig ist zu glauben, solche Eigenheiten seien ehrenrührig: Damit distanziert man sich von Abwertungen wie Charakterstörung, unreifer Charakter u.ä. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 29 / 323

30 Stil und Störung Daher erscheint es auch dringend angebracht, zu entpathologisieren : Persönlichkeitsstörungen sind Arten von Problemen, die als Lösungen für problematische biographische Bedingungen entstehen und die im Erwachsenenzustand nicht mehr günstig sind und die ein Klient aufgrund der nun damit verbundenen hohen Kosten revidieren kann und sollte (falls er sich dazu entscheidet). PD sind daher keine schweren Charakter-Defizite oder maligne Störungen, über die man entsetzt sein müsste; PD sind vielmehr Extremausprägungen von Stilen. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 30 / 323

31 Stil und Störung Die Autoren machen auch darauf aufmerksam, dass Persönlichkeitseigenheiten unter bestimmten Umständen keine Probleme, sondern sogar Ressourcen sein können. Das ist der Fall, wenn die Person diese Eigenheiten kennt; dies ist die Voraussetzung, sie steuern zu können. die Person diese Eigenheiten flexibel steuern, also einsetzen aber auch nicht-einsetzen kann; die Person diese Eigenheiten akzeptiert, also keine internalen Konflikte aufweist. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 31 / 323

32 Stil und Störung Stil gewissenhaft, sorgfältig ehrgeizig, selbstbewusst expressiv, emotional wachsam, misstrauisch sprunghaft, spontan anhänglich, loyal zurückhaltend, einsam kritisch, zögerlich selbstkritisch, vorsichtig ahnungsvoll, sensibel abenteuerlich, risikofreudig Störung zwanghaft narzisstisch histrionisch paranoid Borderline dependent schizoid passiv-aggressiv selbstunsicher schizotypisch antisozial Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 32 / 323

33 Einführung 2. Das Stigmatisierungsproblem Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 33 / 323

34 Stigmatisierungsproblem Insbesondere Fiedler (z.b. 1999, 2000) macht auf das sog. Stigmatisierungsproblem aufmerksam. Stigmatisierung bedeutet, dass ein Diagnostiker einem Klienten durch die Vergabe einer Diagnose Persönlichkeitsstörung ein abwertendes Etikett zuschreibt, das eine Reihe von Problemen nach sich ziehen kann. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 34 / 323

35 Stigmatisierungsproblem Denn gerade in psychoanalytischer Literatur, aber auch in anderer, wird der Begriff Persönlichkeitsstörung gleichgesetzt mit sehr schwere Störung, Charakterdefekt, Störung der Gesamtpersönlichkeit u.a. Solche Assoziationen können beim Klienten und bei anderen Personen leider immer noch ausgelöst werden. Diese Arten von Interpretationen von PD sind es, die einen Stigmatisierungseffekt auslösen (das Verständnis als Beziehungsstörungen ist dagegen überhaupt nicht stigmatisierend!). Das Stigmatisierungsproblem kann in einige unterschiedliche Teilprobleme aufgeteilt werden, die man getrennt betrachten kann. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 35 / 323

36 Offizielle Diagnostik Als Therapeut/Therapeutin muss man immer unterscheiden zwischen der Diagnose als Arbeitshypothese: Dies ist eine Diagnose, die man selbst stellt, um eine Arbeitshypothese für die Therapie zu entwickeln: Es ist eine interne Diagnose, die man mit dem Supervisor oder einer Supervisionsgruppe diskutiert, also mit Personen, die genau wissen, was diese Diagnose bedeutet, was man mit dieser Diagnose will und wie man damit umgeht und die keine Information weitergeben. Diese Arbeitshypothese impliziert keine Bewertung und schon gar keine Abwertung: Sie dient lediglich als sachliche Information für den Therapeuten, als Heuristik zur Orientierung. Sie ist damit notwendig, damit der Therapeut sich auf den Klienten einstellen kann. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 36 / 323

37 Offizielle Diagnostik der Diagnose als offizielle Stellungnahme: In diesem Fall geht die Diagnose als offizielle Stellungnahme an einen Klienten, eine Versicherung, einen Richter u.ä. Dies bedeutet immer, dass der Adressat oft nicht weiß, was die Diagnose genau bedeutet und wozu sie in der Therapie dient dass es sein kann, dass der Adressat eine abwertende Interpretation vornimmt und dass man daher in der Regel nicht vorhersehen kann, wie er sie interpretiert und was er aus ihr macht und dass man nicht weiß, ob die Information weitergegeben wird und man nicht weiß wie, wofür oder wogegen sie verwendet wird. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 37 / 323

38 Offizielle Diagnostik Das Stigmatisierungsproblem resultiert damit eindeutig aus einer falschen Interpretation des Problems der PD; aus einer bewertenden und zwar abwertenden Interpretation. Nochmals: Aus einer Interpretation von PD als Beziehungsstörung und als Extremisierung von normalen Beziehungsstilen resultiert keine Stigmatisierung. Stigmatisierung ist damit kein notwendiger Aspekt dieser Diagnose! Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 38 / 323

39 Offizielle Diagnostik Es gilt aber auch: Interne Arbeitshypothesen sind vollständig anders zu betrachten als offizielle Diagnose- Stellungen! Eine Persönlichkeitsstörungs-Diagnose als interne Arbeitshypothese zu stellen, ist m.e. völlig unproblematisch, wenn die Therapeuten/Therapeutinnen wissen, was genau damit gemeint ist und wozu es in der Therapie dient! Und solche Diagnosen sind notwendig, damit der Therapeut richtige Indikationsentscheidungen treffen kann. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 39 / 323

40 Offizielle Diagnostik Ein/e Therapeut/in kann sich m.e. sogar auf keinen Fall leisten, diese Diagnose nicht zu stellen (ob man die Störung dabei Persönlichkeitsstörung nennt oder anders, ist dabei völlig sekundär: Man muss das Problem erfassen!): Denn die Analyse des Interaktionsproblems ist von entscheidender therapeutischer Bedeutung. Denn vom Verständnis dieses Problems hängt entscheidend ab, ob sich der Therapeut bereits früh in der Therapie angemessen auf den Klienten einstellen kann! Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 40 / 323

41 Offizielle Diagnostik Eine Persönlichkeits-Störung-Diagnose offiziell zu stellen, ist jedoch oft nicht unproblematisch. Eine solche Diagnose kann zu einem bleibenden Etikett für einen Klienten werden, das dem Klienten durchaus schaden kann (je nachdem, wer die Diagnose wie interpretiert). Als Therapeut/in weiß man nicht, was bestimmte Institutionen mit solchen Diagnosen machen. Daher sollte man m.e. mit der offiziellen Herausgabe heikler Informationen als Therapeut/in immer sehr vorsichtig sein. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 41 / 323

42 Stigmatisierung Ein weiteres Teilproblem der Stigmatisierung kommt dadurch zustande, dass trotz neuerer Forschungsansätze mit dem Begriff Persönlichkeitsstörungen immer noch sehr negative und abwertende Implikationen verbunden sind (vor allem in psychoanalytischer Literatur). Diese Implikationen, das möchte ich sehr deutlich betonen, haben z.t. mit alten theoretischen Ansätzen und z.t. mit psychoanalytischen Ansätzen zu tun; sie sind keine notwendiger Bestandteil der Forschung oder Therapie von Persönlichkeitsstörungen! Insbesondere in psychoanalytischer Literatur werden abwertende Begriffe benutzt, die die Diagnose für Klienten z.t. zu einer Beleidigung machen. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 42 / 323

43 Stigmatisierung Implikationen älterer und psychoanalytischer Literatur sind z.b.; Eine PD zu haben, ist ein furchtbarer Schicksalsschlag, denn: die Gesamtpersönlichkeit ist gestört; die Störung ist tiefgreifend, früh ; die Störung ist extrem schwer behandelbar. Eine PD zu haben, ist ehrenrührig, denn es ist eine Charakterstörung; es ist Ausdruck eines unreifen Charakters ; es ist eine maligne Störung. Eine PD zu haben, ist hoffnungslos, denn die Störung ist langandauernd; es gibt keine geeigneten Therapien. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 43 / 323

44 Stigmatisierung Es ist klar: Erhält ein Klient derartige Informationen zusammen mit einer Diagnose, dann ist die Therapeut-Klient- Beziehung sofort tiefgreifend gestört. Als Klient kann man eigentlich nur beleidigt sein und den Kontakt zum Therapeuten abbrechen. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 44 / 323

45 Implikationen der Stigmatisierung Und es ist klar: Therapeuten, die eine solche Einstellung Klienten gegenüber haben, werden sich schwer tun, den Klienten respektvoll und empathisch zu begegnen. Sie werden es schwer haben, das aufzubauen, was bei diesen Klienten das zentralste therapeutische Agens überhaupt ist: Eine vertrauensvolle Therapeut-Klient-Beziehung. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 45 / 323

46 Implikationen der Stigmatisierung Es ist jedoch keineswegs nötig, Störung und Klienten so zu sehen. Man kann vielmehr sehen, dass die Klienten zwar in der Interaktion sehr schwierig sind, sie sich das Problem aber nicht ausgesucht haben und es nicht entwickelt haben, um Therapeuten zu ärgern; sehen, dass Klienten teilweise Lösungen gefunden haben für hoch pathologische Umweltbedingungen, in denen sie aufgewachsen sind und dass diese Lösungen Leistungen sind, dass aber die Lösungen heute nicht mehr gut funktionieren; sehen, dass Störungen hohe Ressourcen aufweisen können, wenn die Klienten lernen, anders mit ihren Schemata umzugehen. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 46 / 323

47 Implikationen der Stigmatisierung Kurz: Man kann Persönlichkeitsstörungen hochgradig entpathologisieren, unter interaktioneller Perspektive sehen, unter Ressourcen-Perspektive sehen. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 47 / 323

48 Schwierige Klienten Und: Schwierige Klienten sind eine Aufgabe für Therapeuten/Therapeutinnen. Wenn Therapeuten/Therapeutinnen mit schwierigen Klienten nicht fertig werden, dann ist das ein Problem der Therapeuten/Therapeutinnen, nicht der Klienten. Wenn Therapeuten/Therapeutinnen versagen, ist es nicht gerechtfertigt, den Klienten maligne Probleme anzuhängen. Die Klienten sind nicht dazu da, die Therapeuten/Therapeutinnen zu erheitern: Die Therapeuten/Therapeutinnen sind dazu da, auch schwierigen Klienten effektiv zu helfen. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 48 / 323

49 Einführung 3. Schema-Theorie Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 49 / 323

50 Terminus Es ist klar, dass der Terminus Persönlichkeitsstörungen heute unpassend unglücklich problematisch inhaltlich nicht mehr zutreffend ist. Ich hoffe, dass er verändert wird; solange er aber offiziell gilt, sollte man verstehen, was er meint, und sich nicht durch antiquierte Konzepte verschrecken lassen. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 50 / 323

51 Relevanz Denn ohne jeden Zweifel ist es für die therapeutische Praxis von entscheidender Bedeutung, ist es für den Fortschritt des Klienten von essentieller Relevanz, dass Therapeuten mit diesen Konzepten und den therapeutischen Möglichkeiten vertraut sind. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 51 / 323

52 Relevanz Deutlich ist aber, dass Therapeuten, die mit Klienten arbeiten, die eine PD aufweisen, den Klienten in bestimmter Weise entgegenkommen sollten: Sie sollten die Probleme des Klienten verstehen und verstehen, dass es sich um eine Art von Lebensdefinition handelt, um eine Identitätsdefinition, die man nicht abwerten darf, sondern die man respektieren sollte als eine Art von Lösung, allerdings auch als eine Lösung, die modifiziert, überarbeitet, verändert werden muss, wenn der Klient seine Lebensqualität erhöhen will. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 52 / 323

53 Relevanz Daher sollte der Therapeut auch ein weitgehendes Verständnis haben für die tiefen inneren Konflikte von Klienten, ihre Zerrissenheit, die daraus resultierenden, manchmal skurrilen Lösungen, die aber dennoch ein Aspekt der Person des Klienten sind. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 53 / 323

54 Schema-Theorie Der Begriff Persönlichkeits-Störung impliziert den Begriff Persönlichkeit. Ich möchte den Begriff Persönlichkeit schematheoretisch definieren und damit auch immer interaktions-theoretisch. Jede Person erwirbt in ihrer Lerngeschichte verschiedene Arten von Schemata. Schemata lassen sich auffassen als (mehr oder weniger) generalisierte Schlussfolgerungen aus persönlichen Erfahrungen. Diese Schlussfolgerungen verdichten sich zu Annahmen und Imperativen, die bei der Steuerung des Verhaltens eine wesentliche Rolle spielen. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 54 / 323

55 Schema-Theorie Erfahrungen verdichten sich z.b. zu Selbstschemata, also Aussagen-Systemen über sich selbst, z.b. über eigene Kompetenzen: ich habe ein gutes Gedächtnis ich kann schlecht Mathe oder zu Aussagen über eigene Attraktivität, z.b.: ich sehe gut aus ich habe anderen wenig zu bieten. Erfahrungen verdichten sich auch zu motivationalen Schemata, also Aussage-Systemen über eigene Ziele, Werte, z.b.: ich möchte für andere wichtig sein ich möchte anerkannt werden usw. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 55 / 323

56 Schema-Theorie Schemata beziehen sich damit z.b. auf das Selbst: - eigene Kompetenzen - eigene Attraktivitäten u.ä. das Motivsystem: - eigene Ziele, Werte - eigene Motive - eigene Intentionen u.ä. das Überzeugungssystem: - Annahmen über Effekte eigenen Handelns - Annahmen über eigene Kontrollmöglichkeiten - Annahmen über Realität u.ä. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 56 / 323

57 Schema-Theorie Schemata bestimmen in einem bottom-up/top-down- Verarbeitungsprozess die Informationsverarbeitung, einschließlich der affektiven Verarbeitung. Daher kann man kognitive Schemata und affektive Schemata unterscheiden. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 57 / 323

58 Schema-Theorie Situation Verarbeitung Schemata Reaktionen / Handlungen Schlussfolgerungen Konsequenzen Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 58 / 323

59 Schema-Theorie Jede Person bringt nun bestimmte Schemata, die sie aus ihrer Biographie erworben hat, in eine bestimmte Situation mit ein. Diese Schemata sind personenspezifisch, sie sind spezifisch für diese spezifische Person mit diesen spezifischen Erfahrungen. Diese Schemata vermitteln damit eine personenspezifische, idiosynkratische Verarbeitung der Situation. Beispiel: Einladung zur Pressekonferenz Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 59 / 323

60 Interaktionelle Theorie Diese Schemata sind dispositionelle Strukturen, d.h. sie sind relativ zeitstabil: Sie werden zwar durch Erfahrungen auch (in der Regel!) weiterhin modifiziert, jedoch nur sehr langsam, sodass sie als zeitstabil gelten können. sie sind situationsübergreifend: Verschiedene Situationen, die bestimmte Charakteristika aufweisen, aktivieren diese Schemata. sie sind zuverlässig: Auslösende Situationen aktivieren entsprechende Schemata immer wieder (mit hoher Wahrscheinlichkeit). Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 60 / 323

61 Interaktionelle Theorie Schemata werden durch Situationen getriggert ( bottom-up-verarbeitung) und steuern dann die weitere Verarbeitung der Situation in hohem Maße ( top-down- Verarbeitung) Personen bringen also personenspezifische, idiosynkratische Schemata und damit systematische Verarbeitungs-Voreingenommenheiten in eine bestimmte Situation ein. Damit hat jede Informationsverarbeitung in jeder Situation einen personenspezifischen Anteil. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 61 / 323

62 Interaktionelle Theorie Jede Verarbeitung hat aber auch einen situationsspezifischen Anteil, denn nicht jede Situation löst relevante Schemata aus, d.h. etliche Situationen werden relativ unvoreingenommen verarbeitet; nicht jede Situation triggert ein relevantes Schema im gleichen Ausmaß: Je besser eine Situation auf ein Schema passt, desto stärker ist die Schema-Aktivierung. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 62 / 323

63 Interaktionelle Theorie Schemata führen zu einer voreingenommenen Verarbeitung: Schema-konsistente Information wird schneller, leichter und tiefer verarbeitet als Schema-widersprechende Information. Information, die Schemata widerspricht, kann völlig ausgefiltert werden. Situationen sind komplex und können eine Vielzahl von Schemata gleichzeitig aktivieren; dabei variiert die Zusammensetzung der aktivierten Schemata von Situation zu Situation. Schemata können sehr leicht und schnell oder nur sehr schwer aktivierbar sein. Je leichter ein Schema aktivierbar ist, desto stärker determiniert es die Verarbeitung. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 63 / 323

64 Interaktionelle Theorie Schemata können sehr eng definiert sein (z.b.: Ich kann Latein nicht. ) oder sehr weit generalisiert sein (z.b.: Ich kann gar nichts. ). Je weiter ein Schema generalisiert ist, desto stärker determiniert es die Verarbeitung. Schemata können zu einer allergischen Verarbeitung führen: Z.B. kann eine Person mit sehr negativen Selbstschemata schon auf leichte Kritik sehr schnell sehr heftig (= allergisch) reagieren. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 64 / 323

65 Interaktionelle Theorie Schemata sind exekutive Strukturen. Schemata sind kein Teil des episodischen Gedächtnisses Sie determinieren, sobald sie aktiviert sind, die Informationsverarbeitung, die emotional-affektive Verarbeitung und die Steuerung der Handlung. Die Aktivierung von Schemata determiniert somit den state of mind. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 65 / 323

66 Interaktionelle Theorie Schemata werden zum großen Teil durch Situationsaspekte automatisch aktiviert. Damit sind Schemata der Person meist nicht bewusst, nicht repräsentiert. Auch die Aktivierung der Schemata geschieht meist nicht bewusst. Die Schema-Aktivierung geschieht nicht intentional. Personen können die Schema-Aktivierung in aller Regel nicht kontrollieren. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 66 / 323

67 Interaktionelle Theorie Wesentlich ist auch die Dominanz eines Schemas. Eine Person kann im Hinblick auf einen Situationskomplex eine Reihe von gleich bedeutsamen, gleich leicht aktivierbaren Schemata aufweisen (z.b. auf einer Party: Ich will Aufmerksamkeit und Ich will mich amüsieren und Ich will Leute kennenlernen und Ich will wissen, wie es meinen Freunden geht usw. In diesem Fall bleiben Verarbeitung und Handlung flexibel. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 67 / 323

68 Interaktionelle Theorie Eine Person kann jedoch im Hinblick auf den Situationskomplex auch nur ein dominantes Schema aufweisen (z.b.: Ich will Aufmerksamkeit und sonst gar nichts. ). In diesem Fall werden Verarbeitung und Handlung rigide: Die Person nimmt Situationen immer in ähnlicher Weise wahr und verhält sich in ähnlicher Weise. Eine solche Rigidität ist typisch für solche Schemata, die bei PD eine Rolle spielen. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 68 / 323

69 Interaktionelle Theorie Dies macht deutlich: Jede Verarbeitung hängt von personenspezifischen (d.h. schemaspezifischen) und von situationsspezifischen Faktoren ab. Situationsspezifische Faktoren spielen immer eine Rolle, da Schemata durch sie (in unterschiedlichem Ausmaß) getriggert werden. Personenspezifische Faktoren spielen in dem Ausmaß eine Rolle, in dem relevante Schemata getriggert werden. Dies kann in geringem Umfang geschehen: Dann sind Verarbeitung und Handlung der Person wenig voreingenommen und flexibel. Dies kann jedoch in hohem Maße geschehen: Dann werden Verarbeitung und Handlung der Person voreingenommen und unflexibel. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 69 / 323

70 Interaktionelle Theorie Weist eine Person ein leicht aktivierbares und/oder hoch generalisiertes und/oder dominantes Schema auf, dann ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass dies in vielen Situationen aktiviert wird, dass dies sehr häufig die Verarbeitung und Handlung determiniert, dass es die Selbstregulation der Person stark stört und die Person in ihrer Verarbeitung und Handlung unflexibel macht. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 70 / 323

71 Interaktionelle Theorie Eine solche Unflexibilität ist aber kein alles-odernichts-phänomen: Es reicht von leichten Voreingenommenheiten bis zu völliger Unflexibilität des Handelns. Eine Person mit leicht negativem Selbstschema kann dazu neigen, jede Rückmeldung als Kritik aufzufassen, kann dies aber schnell wieder relativieren. Eine Person mit stark negativem Selbstschema fasst dagegen jede Rückmeldung als Kritik auf und kann sich davon kaum selbst distanzieren. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 71 / 323

72 Interaktionelle Theorie Dies impliziert auch eine ganz wesentliche Erkenntnis: Wann ein Schema oder wann eine Schema- Ausprägung noch günstig oder schon ungünstig ist, wann sie noch funktional oder bereits dysfunktional ist, kann nicht objektiv und allgemein entschieden werden. Es kann vielmehr nur individuell im Kontext des Einzelfalls entschieden werden. In der Regel ist es nicht schwierig, die Extreme zu definieren: Man kann große Flexibilität leicht als unproblematisch erkennen und leicht sehen, dass eine Person mit großer Inflexibilität in Schwierigkeiten geraten wird. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 72 / 323

73 Interaktionelle Theorie Den Übergang zu bestimmen, die Grenze zwischen funktional und dysfunktional, das ist jedoch kaum möglich. Daher sollte man annehmen, dass Schema-Ausprägungen auf einem Kontinuum von funktional (d.h. für die Person günstig, positiv) bis dysfunktional (d.h. für die Person ungünstig, kostenintensiv) angeordnet sind, dass die Extremwerte des Kontinuums meist gut definierbar sind, dass der Grenzwert des Übergangs von funktional zu dysfunktional jedoch nicht klar bestimmt werden kann und dass dieser Grenzwert idiosynkratisch, zeitinstabil und bewertungsabhängig ist. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 73 / 323

74 Einführung 4. Ich-Syntonie Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 74 / 323

75 Ich-Syntonie Wesentlich für ein Verständnis von Persönlichkeitsstörungen ist die Unterscheidung zwischen - Ich-Syntonie und - Ich-Dystonie (Vaillant & Perry, 1988; Fiedler, 1994) Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 75 / 323

76 Ich-Syntonie Ein bestimmtes Verhalten und Erleben (z.b. Angst) ist dann ich-dyston, wenn die Person es als nicht-zu-sich-gehörig erlebt; es als fremd, störend und beeinträchtigend erlebt; es los sein will, unter dem Erleben oder Verhalten leidet. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 76 / 323

77 Ich-Syntonie Ein bestimmtes Erleben oder Verhalten (z.b. die Suche nach Aufmerksamkeit) ist dann ich-synton, wenn die Person es als zu-sich-gehörig erlebt, als Teil der eigenen Person, u.u. sogar als Teil der eigenen Identität ( das bin ich ); wenn die Person es nicht als fremd und störend, sondern als vertraut, u.u. sogar als angenehm erlebt; wenn die Person unter dem Erleben und Verhalten selbst gar nicht leidet, sondern höchstens unter den Konsequenzen oder Kosten des Verhaltens. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 77 / 323

78 Ich-Syntonie Die mit Persönlichkeitsstörungen verbundenen Erlebens- und Verhaltensweisen sind in der Regel ich-synton: Die Personen erleben diese als Teil ihrer Persönlichkeit und nicht als störend. Dies hat eine wesentliche therapeutische Konsequenz: Die Personen sind nicht motiviert, ihr Erleben oder Verhalten zu modifizieren, sie sind nicht änderungsmotiviert. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 78 / 323

79 Ich-Syntonie Derksen (1995, S. 5) schreibt: Viele Personen [mit PD] leiden nicht direkt unter ihrer Persönlichkeitsstörung. Daher suchen sie auch nicht spontan therapeutische Hilfe. Im allgemeinen äußern sie aber, z.b. Hausärzten gegenüber, vage Beschwerden, Probleme auf der Arbeit oder in Beziehungen oder allgemeine Anpassungs- Schwierigkeiten. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 79 / 323

80 Ich-Syntonie Aufgrund der Ich-Syntonie der PD kommen die Personen oft in Therapie ohne klare Problem-Definition und ohne dass man eine klare DSM-Diagnose zu Therapiebeginn (!) vergeben könnte; ohne klaren Arbeitsauftrag, also ohne Definition, woran und mit welchem Ziel in der Therapie überhaupt gearbeitet werden kann (und sollte); mit einem (oft wenig spezifischen) Auftrag, Kosten zu reduzieren (wie: Machen Sie mich wieder fit!, Meine Beziehung muss besser werden!, Meine Gesundheit ist angeschlagen. ). Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 80 / 323

81 Ich-Syntonie Diese Aufträge bereiten wegen ihrer Unkonkretheit den Therapeuten oft große Probleme: Man weiß oft gar nicht, was psychologisch überhaupt getan werden kann. Therapeuten geraten oft in die Rolle von Ehe-, Rechts- oder Gesundheitsberatern, oft sogar von Finanzberatern, was ihrer Aufgabe jedoch überhaupt nicht entspricht. Therapeuten haben bei Klienten mit PD oft den Eindruck, sie wissen nicht, was der Klient überhaupt in der Therapie will: Wozu kommt er? Was hat er überhaupt für ein Problem? Woran will er arbeiten? Was will er erreichen? Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 81 / 323

82 Ich-Syntonie Das Rätsel für den Therapeuten verstärkt sich dadurch, dass der Klient in der Therapie kaum mitarbeitet, dennoch immer wieder kommt. Daraus resultiert die hoch interessante und hoch relevante Frage: Wenn der Klient nicht in die Therapie kommt, um sich oder sein System zu ändern, warum kommt er dann? Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 82 / 323

83 Charakterisierung Zusammenfassend kann man also sagen, dass Klienten mit PD meist hoch generalisierte, negative Schemata aufweisen; Schemata aufweisen, die sehr leicht zu triggern sind und damit eine hochgradig voreingenommene, allergische Verarbeitung erzeugen; Rigide, nur schwer modifizierbare Schemata aufweisen; Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 83 / 323

84 Charakterisierung ihre Probleme jedoch meist nicht als ihre Probleme erkennen, sondern bezüglich ihrer Schemata und Überzeugungen eine hohe Ich- Syntonie aufweisen; deshalb im Hinblick darauf kaum änderungsmotiviert sind und meist keinen Arbeitsauftrag aufweisen; in die Therapie kommen, um Kosten zu reduzieren oder um sich ihre Sichtweise vom Therapeuten bestätigen zu lassen. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 84 / 323

85 Epidemiologie 5. Epidemiologie und Co-Morbiditäten Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 85 / 323

86 Prävalenz Nach Maier et al. (1992) liegt die Prävalenzrate von PD in unbehandelten Bevölkerungsgruppen bei 10-12%, also sehr hoch. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 86 / 323

87 Co-Morbiditäten Für die therapeutische Praxis ist jedoch gar nicht so sehr die Prävalenz-Rate in der unbehandelten Bevölkerung relevant. Relevant ist vor allem die Rate der Co-Morbidität. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 87 / 323

88 Co-Morbiditäten Co-Morbidität bedeutet das gleichzeitige Auftreten von zwei verschiedenen psychischen Störungen. Zwei Arten von Co-Morbiditäten sind relevant: Co-Morbidität zwischen PD und Achse-I- Störungen Co-Morbiditäten von PD untereinander. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 88 / 323

89 Co-Morbiditäten Co-Morbiditäten mit PD sind deshalb relevant, weil das Vorliegen einer PD das Interaktionsverhalten eines Klienten im Therapieprozeß sehr stark verändern kann und damit zu völlig anderen Anforderungen an den Therapeuten führt die Behandlung einer Achse-I-Störung, z.b. einer Angststörung, stark beeinträchtigen kann. oft ganz andere therapeutische Vorgehensweisen erfordert als bei Achse-I-Störungen, und zwar von Beginn der Therapie an. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 89 / 323

90 Co-Morbiditäten Aus diesem Grund ist es wesentlich zu wissen, ob neben einer Achse-I-Störung auch noch eine PD vorliegt. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 90 / 323

91 Co-Morbiditäten Wesentlich ist es auch zu wissen, ob bei einer Person mehrere PD vorliegen, da, wie ausgeführt, unterschiedliche PD z.t. zu sehr unterschiedlichen Erlebensweisen und zu unterschiedlichem Interaktionsverhalten führen, auf die der Therapeut auch sehr unterschiedlich reagieren muss. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 91 / 323

92 Co-Morbidität mit Achse-I In verschiedenen Studien liegt die Co-Morbiditäts- Rate, d.h. der Prozentsatz von PD bei behandelten Klienten im Mittel bei 52% (Fydrich et al., 1996): bei ambulant behandelten Klienten zwischen 38 81%; bei stationär behandelten Klienten zwischen 26 92%. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 92 / 323

93 Co-Morbidität mit Achse-I Es ist daher sehr wahrscheinlich, dass ein Klient, der wegen einer Achse-I-Störung in Therapie kommt, auch eine PD aufweist. Es lohnt sich daher grundsätzlich zu analysieren, ob bei einem Klienten eine PD vorliegt. Dazu mehr unter dem Aspekt Interaktions-Rating. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 93 / 323

94 Co-Morbidität mit Achse-I Co-Morbiditäten von PD bei Klienten mit: Angststörungen 52% affektiven Störungen 56% somatoformen Störungen 26,8% Essstörungen 43,8% (Fydrich et al., 1996) Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 94 / 323

95 Co-Morbidität mit Achse-I In der Bad Dürkheimer-Cormorbiditäts-Studie ergaben sich bei Patienten mit unterschiedlichen Achse-I-Störungen (Angststörungen, affektive Störungen, somatoforme Störungen und Essstörungen) unterschiedliche Prävalenzraten für die einzelnen PD. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 95 / 323

96 Co-Morbidität mit Achse-I Paranoide 8,2 Schizotypische 2,7 Schizoide 3,8 Histrionische 3,8 Narzisstische 0,5 Borderline 7,1 Antisoziale 0,5 Selbstunsichere 39,0! Dependente 20,9! Zwanghafte 10,4 Passiv-aggressive 0,5 Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 96 / 323

97 Diagnostik 6. Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 97 / 323

98 Diagnostik Bei der Diagnostik von PD geht es um zwei Aufgaben: 1. Feststellen, ob bei einem Klienten überhaupt eine PD vorliegt. 2. Feststellen, welche PD bei einem Klienten vorliegt. Diese beiden Aufgaben sind manchmal, aber nicht immer getrennt: Manche Verfahren erfassen sofort die Art der Störung und beantworten damit gleichzeitig Frage 1. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 98 / 323

99 Diagnostik Methodisch gibt es vier Zugänge zur Diagnostik von PD: 1. Kategorial-prototypische Diagnostik als Experten-Rating 2. Interview-Verfahren 3. Fragebogen-Verfahren 4. Rating von Interaktions-Prozessen Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 99 / 323

100 Kategorial-prototypische Diagnostik Kategorial-prototypische Diagnostik bedeutet, dass es Definitionen der Persönlichkeitsstörungen gibt, denen ein Beurteiler bei der Einschätzung eines Klienten folgen soll. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 100 / 323

101 Kategorial-prototypische Diagnostik Es gibt heute zwei große Diagnostik-Systeme, die (u.a.) Definitionen von PD geben, die bei der Einschätzung von Klienten beachtet werden sollen: das DSM IV das ICD 10 Hier soll etwas näher auf das DSM eingegangen werden. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 101 / 323

102 DSM-Diagnostik Das DSM IV wählt im Grunde eine kategoriale Art der Diagnostik. Eine Persönlichkeitsstörung wird durch eine Auflistung von Merkmalen definiert. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 102 / 323

103 DSM-Diagnostik Diese Merkmale muss der Diagnostiker mit seinen Beobachtungen eines realen Klienten vergleichen und entscheiden, welche und wie viele der aufgelisteten Merkmale jeweils zutreffen. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 103 / 323

104 DSM-Diagnostik Das DSM definiert für jede einzelne Störung, wie viele der angegebenen Merkmale mindestens zutreffen müssen, damit die entsprechende Diagnose vergeben werden kann. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 104 / 323

105 DSM-Diagnostik So sind z.b. die diagnostischen Kriterien einer histrionischen PD nach DSM IV: 1. Die Person fühlt sich unwohl in Situationen, in denen sie nicht im Mittelpunkt steht. 2. Ihre Interaktion mit anderen ist häufig bestimmt durch ein übertrieben sexuell-verführerisches oder provokantes Verhalten. 3. Die Person zeigt schnell wechselnde und oberflächlich wirkende Emotionen. 4. Die Person nutzt durchgängig die eigene äußere Erscheinung, um die Aufmerksamkeit auf sich zu lenken. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 105 / 323

106 DSM-Diagnostik 5. Die Person hat einen übertrieben impressionistischen Sprachstil, der keine Details kennt. 6. Die Person liebt Selbstdarstellung und Theatralik, sowie einen übertriebenen Ausdruck von Gefühlen. 7. Die Person ist suggestibel, d.h. leicht durch andere Personen oder Umstände zu beeinflussen. 8. Die Person hält Beziehungen gewöhnlich für intimer, als sie in Wirklichkeit sind. Mindestens fünf der acht Kriterien müssen erfüllt sein. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 106 / 323

107 DSM-Diagnostik Einige Aspekte der DSM-Diagnostik sollen verdeutlicht werden. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 107 / 323

108 Prototypische Definitionen Das DSM gibt eine Liste von Definitionsmerkmalen an, von denen eine bestimmte Anzahl zutreffen muß (jedoch nicht alle zutreffen müssen). Dies wird als prototypische Definition bezeichnet und von einer streng kategorialen Definition (bei der alle Merkmale zutreffen müssen) unterschieden. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 108 / 323

109 Prototypische Definitionen Der Vorteil dieses Vorgehens ist eine größere Flexibilität der Diagnose: Man trägt der Tatsache Rechnung, dass PD komplexe Störungen sind, und dass nicht alle Aspekte, die bei einer Störung vorkommen können, immer bei jeder individuellen Störungsausprägung vorkommen müssen. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 109 / 323

110 Prototypische Definitionen Das Problem dabei ist, dass die Kriterien arbiträr sind, es also keine empirischen Belege dafür gibt, warum man z.b. gerade beim Vorliegen von fünf Kriterien die Diagnose stellen soll. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 110 / 323

111 Prototypische Definitionen Deutlich wird damit auch, dass es völlig unterschiedliche Kriterien-Kombinationen z.b. innerhalb der histrionischen PD geben kann, d.h. also, völlig unterschiedliche Arten, histrionisch zu sein. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 111 / 323

112 Prototypische Definitionen Dies wird der Realität schon gerecht, in der es wirklich eine riesige Gestaltungsbreite einer einzelnen Störung gibt; das macht aber auch deutlich, dass man es bei einer definierten Störung keineswegs mit einem klar und eng umgrenzten Feld von Erlebens- und Verhaltensweisen zu tun hat. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 112 / 323

113 Prototypische Definitionen Und das wiederum macht bereits klar, dass eine Diagnose in der Praxis weit schwieriger zu stellen sein wird, als ein erster Blick in die Kriterien dies nahe legt. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 113 / 323

114 Kriterien-Ähnlichkeit Im DSM wird deutlich, dass die Definitionskriterien der einzelnen Störungen ähnlich sind. So wird z.b. das Kriterium hat keine engen Freunde oder Bekannte sowohl als Definitionskriterium bei der schizoiden PD, der schizotypischen PD als auch bei der selbstunsicheren PD benutzt. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 114 / 323

115 Kriterien-Ähnlichkeit Und selbst wenn die Kriterien nicht identisch formuliert sind, so sind sie doch oft ähnlich formuliert. So wird z.b. deutlich, dass sowohl Klienten mit histrionischer als auch Klienten mit narzisstischer PD nach Aufmerksamkeit und Bewunderung streben. Das entspricht der Empirie, denn bestimmte Arten von Merkmalen kommen tatsächlich bei mehreren Störungen vor: Insofern sind diese Definitionen völlig berechtigt. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 115 / 323

116 Kriterien-Ähnlichkeit Es ist andererseits aber klar, dass solche Kriterienüberlappungen oder Kriterien-Ähnlichkeiten es dem Diagnostiker erschweren, zwei Störungen exakt voneinander zu trennen. Dies macht sich dann auch in einer Senkung der Reliabilität bemerkbar (die Störung X kann einmal eher als histrionisch, einmal eher als narzisstisch erscheinen). Deutlich ist auch, dass eine Störung niemals anhand eines einzelnen Merkmals definiert werden kann, sondern immer anhand eines Syndroms. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 116 / 323

117 Kriterien-Ähnlichkeit Man muss jedoch sehen, dass dieses Problem faktisch nicht vermeidbar ist: Wenn ein Kriterium X bei zwei verschiedenen Störungen vorkommt, dann muss es auch als Kriterium aufgeführt werden, völlig unabhängig davon, ob sich Kriterien überlappen oder nicht. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 117 / 323

118 Kriterien-Ähnlichkeit Das Problem liegt auch nicht so sehr in der Überlappung von Kriterien, sondern darin, dass die DSM-Diagnostik zu oberflächlich und zu wenig systemorientiert ist. Die DSM-Kriterien definieren isolierte, oberflächliche Kriterien; unklar ist, wie diese Kriterien interagieren, welche Relevanz jedes einzelne Kriterium hat, usw.. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 118 / 323

119 Kriterien-Ähnlichkeit Das ist zugleich ein Vorteil und ein Nachteil des DSM: Man will nur beobachtbare Kriterien anführen, und so theoriefrei wie möglich sein. Das belastet zum einen die Indikatoren nicht mit theoretischen Spekulationen und ist insofern sehr gut. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 119 / 323

120 Kriterien-Ähnlichkeit Andererseits lassen sich viele Indikatoren aber erst in ihrer Interaktion mit anderen Indikatoren verstehen, die Herstellung von Zusammenhängen erfordert aber wiederum eine Störungstheorie: Ganz theoriefrei zu diagnostizieren ist eine Illusion. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 120 / 323

121 Kriterien-Ähnlichkeit Beispiel: Hat keine engen Freunde oder Bekannte. Die Gründe dafür, warum ein Klient keine engen Freunde oder Bekannte hat, sind z.b. bei schizoiden und selbstunsicheren Klienten deutlich verschieden: Selbstunsichere hätten gerne Bekannte und Freunde, trauen sich aber nicht, Kontakt herzustellen aus Angst vor Ablehnung. Schizoide zeigen dagegen gar kein Interesse an Freunden und Bekannten. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 121 / 323

122 Kriterien-Ähnlichkeit Oberflächlich sind die Kriterien ähnlich, tatsächlich sind die Kriterien aber mit ganz unterschiedlichen psychischen Faktoren verbunden. D.h.: Die oberflächlich ähnlichen Kriterien haben in verschiedenen Störungen eine unterschiedliche Bedeutung. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 122 / 323

123 Kriterien-Ähnlichkeit Eine ganz wesentliche Folgerung daraus ist: Zum Diagnostizieren sind die DSM-Kriterien hilfreich; um aber valide und reliabel diagnostizieren zu können, reichen DSM- (genauso: ICD-) Kriterien nicht aus; der Diagnostiker / Therapeut muss vielmehr eine Störungstheorie besitzen, er muss verstehen, was die einzelnen Kriterien im Kontext der Störung bedeuten. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 123 / 323

124 Kriterien-Ähnlichkeit So bedeutet z.b. das Streben nach Bewunderung bei Histrionikern und Narzissten unterschiedliches: Ein histrionischer Klient möchte wegen des Aussehens bewundert werden, dafür, wie interaktionell kompetent er ist u.a., er will Aufmerksamkeit; das zentrale Motiv ist Wichtigkeit. Ein narzisstischer Klient will wegen seiner Leistung bewundert werden, will als Person anerkannt werden, das zentrale Motiv ist Anerkennung. Prof. Dr. Rainer Sachse IPP 2004 Seite 124 / 323