Psychoanalytische Diagnostik. Stefan Zettl, Dipl.-Biol. Dipl.-Psych. Medizinische Universitätsklinik Heidelberg - Nierenzentrum

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1 Psychoanalytische Diagnostik Stefan Zettl, Dipl.-Biol. Dipl.-Psych. Medizinische Universitätsklinik Heidelberg - Nierenzentrum

2 Initiale und therapiebegleitende psychodynamische Diagnostik Erfassung der Symptomatik in ihrer subjektiven Bedeutung und ihren Auswirkungen im Alltag Identifikation der symptomauslösenden Situation Biographische Anamnese Erfassung der zentralen Beziehungsgestaltung, Objektbeziehungen Formulierung des unbewussten Konflikts Einschätzung des Strukturniveaus Beschreibung der Abwehrmechanismen Fortgesetzte adaptive Überprüfung der initialen Einschätzung im Therapieprozess

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4 Psychiatrische Klassifikationssysteme

5 Ziele der psychodynamischen Diagnostik 1. Symptomatik als Ausdruck von lebensgeschichtlich gewachsenen Konflikten persönlichkeitsstrukturellen Besonderheiten oder akuter Belastungsreaktion verstehen 2. Bild von der Persönlichkeit entwickeln von den verinnerlichen Objektbeziehungen von der Persönlichkeitsstruktur: Selbstwahrnehmung, Selbststeuerung, Abwehr, Objektwahrnehmung, Kommunikation, Bindung 3. Differentielle Indikation stellen 4. Prognose einschätzen

6 Diagnostizieren (ist) kein Beobachten. Beobachten aber ist nur ein anderes Wort für Auswählen aus einer Mannigfaltigkeit von Möglichkeiten, ist also aktives Handeln, nicht etwa passives Auf-sich-wirkenLassen. Ulrich G (2013): Zur Rationalität der Evidenz-basierten Medizin. In: Hontschik B et al.,auf der Suche nach der verlorenen Kunst des Heilens. Schattauer, Stuttgart, S. 135

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9 Der Konstruktivismus (z.b. Foerster 1985) weist die Vorstellung zurück, dass unsere Sinne irgendeine Realität außerhalb unseres Kopfes repräsentieren.

10 Ich erfinde eine Geschichte und halte sie für mein eigenes Leben. Frisch M (1964): Mein Name sei Gantenbein. Suhrkamp, Frankfurt

11 Wie man es erzählen kann, so ist es nicht gewesen. Christa Wolf

12 Psychodynamisch-diagnostisches Grundmodell Verinnerlichte frühe Beziehungserfahrungen Persönlichkeit Auslösende Situation Symptomentwicklung Aufrechterhaltung/Chronifizierung

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15 Exploration der auslösenden Situation In welcher Lebenssituation begannen die Beschwerden? Hatte sich etwas in Ihrem Leben verändert oder ereignet, mit dem sie fertig werden mussten? Wie haben Sie vor dem Beginn der Beschwerden gelebt? Auf welche Lebensbereiche wirken sich die Beschwerden besonders aus? Was hat sich verändert? In welcher Situation waren die Beschwerden in letzter Zeit besonders stark/besonders gering ausgeprägt?

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17 Die Entwicklung neurotischer, dysfunktionaler Konflikte setzen folgende Fähigkeiten voraus: Die Fähigkeit zu basaler Affektregulation Die Fähigkeit zu basaler Selbstregulation Das Vorkommen verinnerlichter ubw. Konflikte, die zu dysfunktionalem Erleben und Verhalten bis hin zur Symptombildung führen

18 Allgemeines zur Konfliktachse der OPD (1) Innere ubw. Konflikte müssen abgegrenzt werden von äußeren Belastungen oder konflikthaften Belastungen Zeitlich überdauernde ubw. Konflikte sind gekennzeichnet durch festgelegte repetitive Erlebnis- und Konfliktmuster, die in entsprechenden Situationen immer wieder zu ähnlichen Verhaltensmustern führen, ohne dass dies dem Menschen bewusst wäre.

19 Allgemeines zur Konfliktachse der OPD (2) Die repetitiven Konfliktmuster müssen: erlebnis- und verhaltensbestimmend sein dysfunktional (erfahrbar im Hier und Jetzt und/oder berichtet) sein durch Leitaffekte identifizierbar und in Übertragung und Gegenübertragung erfahrbar sein.

20 OPD-Konflikt: Autonomie vs. Abhängigkeit Thema: subjektiv erlebte existenzielle Bedrohung in den Bereichen von Nähe-Distanz, Separation-Individuation Leitaffekt: durch Nähe oder Distanz ausgelöste Angst Klinische Bsp.: schizoide Charakterstrukturen (aktiv), auf Autonomie verzichtende, verschmelzende Beziehungsaufnahme (passiv)

21 OPD-Konflikt: Unterwerfung vs. Kontrolle Thema: Selbst- und Fremdkontrolle sind erlebens- und verhaltensbestimmend Leitaffekte: Ärger, Wut und Furcht bei interpersonalen Konflikten (Unterwerfung vs. Auflehnung), Scham, Schuld und Angst bei intrapsychischen Konflikten (Spontaneität vs. strenge Regeln) Klinische Bsp.: Überschneidungsbereiche zum Persönlichkeitsmodell des zwanghaften Charakters

22 OPD-Konflikt: Versorgung vs. Autarkie Thema: etwas bekommen oder zu verlieren, einer Zuwendung sicher zu sein oder sie zu geben. Gegensatz: keiner Versorgung zu bedürfen, völlig selbstgenügsam zu sein Leitaffekte: (prolongierte) Trauer und Depression, weil die Bedeutung des versagenden Objektes ständig wahrgenommen wird. Die Thematik des Verlusts spielt hierbei oft eine wichtige Rolle. Klinische Bsp.: ausgeprägt abhängig, anklammernd oder fordernd (passiv), altruistische Grundhaltung, kompensatorische Tendenzen zur Selbstlosigkeit Abgrenzung zum Autonomie-Abhängigkeits-Konflikt, bei dem eine stärkere und existenziellere Abhängigkeit (Verschmelzungswünsche und -ängste) besteht

23 OPD-Konflikt: Selbstwertkonflikte Thema: Regulierung des Selbstwerts hat eindeutig vorrangige Bedeutung vor anderen Konflikten Leitaffekte: deutlich wahrnehmbare Scham beim passiven Modus Gereiztheit und Verärgerung (narzisstische Wut) beim aktiven Modus Klinísche Bsp.: depressive Charaktere (passiv) Narzisstische Charaktere (nicht im Sinne narzisstischer Persönlichkeitsstörungen)

24 OPD-Konflikt: Schuldkonflikte Thema: Schuldgefühle nach Verletzung der Rechte des anderen sozialen Objektes Leitaffekt: Schuldgefühl, dem Signalfunktion zukommt. Es geht um gut oder böse Abgrenzung zum Leitaffekt der Scham bei Selbstwertkonflikt, bei dem es um stark und schwach, groß und klein narzisstisch ausgeglichen oder labilisiert geht Klinische Bsp.: skrupelhaft, sozial gehemmt bis masochistisch (passiv) egoistisch, rücksichtslos, externalisierend, Über-Ich-Lücken (aktiv)

25 OPD-Konflikt: Ödipal-sexuelle Konflikte Thema: Konflikte zwischen den erotischen und sexuellen Beziehungswünschen und Hemmungen (Über-IchVerbote, Inzest-Tabu, Ich-Ängste vor Triebüberwältigung) Leitaffekte: untergründig spürbare Koketterie und Interesse an Sexualität (passiv) Erotisierung und stark wechselnde Affekte (aktiv) Klinische Bsp.: Züge von Naivität, Kindlichkeit und Unschuld (passiv) phallisch-hysterisches Erleben und Verhalten (aktiv)

26 OPD-Konflikt: Identität vs. Dissonanz (im Bereich der Ich-Identität) Thema: Konflikte gehen aus von widersprüchlichen Selbstrepräsentanzen mit Unsicherheits- und Unlustgefühlen, Identitätsmangel Abgrenzung von Konflikten im Bereich der Selbstwertregulierung und von der Identitätsdiffusion, die als strukturelles Problem in der OPD-Achse Struktur erfasst wird Dynamik: Verleugnung von Identitätsdissonanzen (passiv), kompensatorischer Umgang und Vermeidung von Dissonanzen mit dem eigenen Identitätsdefizit (aktiv) Klinische Bsp.: Chamäleon oder farblos ( angepasst ) (passiv) Konstruktion eines Familienromans, geliehene Identitäten (aktiv)

27 OPD-Konflikte: Aktiver und passiver Bewältigungsmodus 1 Konflikt aktiver Modus passiver Modus Individuation vs. Abhängigkeit übersteigerte Unabhängigkeit abhängige Persönlichkeit Unterwerfung vs. Kontrolle aggressives Dominanzstreben passiv-aggressive Unterwerfung Versorgung vs. Autarkie anspruchsloser Verzicht ( hilfloser Helfer ) anklammernd-fordernd Selbstwert forciert selbstsicher schamhaft-selbstentwertend ( narzisstische Persönlichkeit ) ( Schamneurose )

28 OPD-Konflikte: Aktiver und passiver Bewältigungsmodus II Konflikt aktiver Modus passiver Modus Schuldkonflikt anklagend, externalisierend ( Querulant ) Selbstvorwürfe ( Masochismus ) Ödipal Geltungssucht Zurückhaltende Farblosigkeit ( histrionisches Verhalten ) Identitätskonflikt Überspielen von Identitäts- Identitätsmangel unsicherheit

29 OPD-Achse IV: Struktur Die Achse IV Struktur stellt eine Beschreibung struktureller Funktionen des Selbst in Bezug auf die Möglichkeiten der Selbstregulation sowie seiner Beziehungen zu den Objekten zur Verfügung (traditionell: Ich-Funktionen ) Die Einschätzung orientiert sich an dem interaktionellen Handeln in den letzten 1-2 Jahren

30 OPD-Achse IV: Struktur 1a 1b 2a 2b 3a 3b 4a 4b 5 Selbstwahrnehmung Objektwahrnehmung Selbstregulierung Regulierung des Objektbezugs Kommunikation nach innen Kommunikation nach außen Bindung an innere Objekte Bindung an äußere Objekte Struktur gesamt

31 OPD-2: Strukturfoki (1) Wahrnehmung: Selbstreflexion Affektdifferenzierung Identität Selbst-Objekt-Differenzierung Ganzheitliche Objektwahrnehmung Realistische Objektwahrnehmung

32 OPD-2: Strukturfoki (2) Steuerung: Impulssteuerung Affekttoleranz Selbstwertregulierung Beziehungen schützen Interessenausgleich Antizipation

33 OPD-2: Strukturfoki (3) Kommunikation: Affekte erleben Phantasien nutzen Körperselbst Kontaktaufnahme Affektmitteilung Empathie

34 OPD-2: Strukturfoki (4) Bindung: Internalisierung Introjekte nutzen Variable Bindungen Bindungsfähigkeit Hilfe annehmen Bindungen lösen

35 OPD-Achse IV: Struktur n.b. gut integriert mäßig integriert gering integriert desintegriert nicht beurteilbar In der diagnostischen Einschätzung sind halbe Stufen 1,5 sowie 2,5 und 3,5 möglich

36 Struktur und Konflikt Am häufigsten beschriebener Konflikt bei geringen Strukturniveau laut OPD-2: Autonomie vs. Abhängigkeit. Zentrales Motiv: Vermeidung von Zurückweisung und/oder Verlassen-Werden Am häufigsten genanntes schwieriges Gefühl bei geringem Strukturniveau laut OPD-2: Einsamkeit

37 Psychische Störungen als Ausdruck unbewusster Konflikte, deren Integration ganz oder teilweise misslungen ist und die sich deshalb maladaptiv auswirken als Ausdruck eingeschränkt verfügbarer Funktionen, die den Umgang mit inneren und äußeren Anforderungen erschweren

38 Merke! Ubw. Konflikte sind meist subjektiv nicht erlebbar (d.h. automatisiert), aber z.t. durch Leitaffekte identifizierbar und durch Übertragung und Gegenübertragung verifizierbar. Es handelt sich dabei um ubiquitäre, innerseelische bzw. zwischenmenschliche Themen mit der Folge zeitlich überdauernder adaptiver oder maladaptiver Lebensmuster.

39 12-Monats-Komorbidität einzelner Störungsgruppen 62,1 % der Angststörungen sind komorbid 61,2 % der affektiven Störungen sind komorbid 65,2 % der 44,9 % der Substanzstörungen sind komorbid mod. nach Jacobi et al. (2004) Essstörungen sind komorbid 54,3 % der somatoformen Störungen sind komorbid

40 Fehlerquellen in der klinischen Urteilsbildung Halo-Effekt: primäre Urteilsbildung, dann in der Folge Überschätzung bestätigender und Unterschätzung widersprüchlicher Fakten Kliniker erwarten eher Abnormitäten (Bp. Experiment Bewerbungsgespräch vs. Klin. Interview) Vernachlässigung von Basisraten Eingeschränktes Erfahrungslernen, mangelnde Rückmeldung zu Ergebnissen, mangelnde Evaluation