Retropupillar fixierte Verisyse IOL bei dekompensierter

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1 349 Retropupillar fixierte Verisyse IOL bei dekompensierter Hornhaut J. C. Schmidt, S. Mennel, S. Hörle Zusammenfassung Hintergrund: Ein 42-jähriger Patient wurde nach einem stumpfen Bulbustrauma mit nachfolgender Linsentrübung mehrfach mit intraokularen Kunstlinsen versorgt. Zuletzt erfolgte vor drei Jahren eine Vorderkammerlinse (VKL)-Implantation bei Zonuladefekt. Der anfänglich gute Visus verschlechterte sich aufgrund einer zunehmenden Hornhautdekompensation und eines Makulaödems. Material und Methode: Als Aufnahmebefund fand sich ein Visus von 0,1 bei beginnender Hornhautdekompensation und massivem zystoiden Makulaödem. Bei einer Hornhautendothelzelldichte von 850 pro mm² entschlossen wir uns, die schlotternde VKL zu explantieren, eine vordere Vitrektomie durchzuführen und eine Verisyse Linse retropupillar zu implantieren. Abschließend injizierten wir 1,25 mg Avastin in den Glaskörperraum. Ergebnisse: Bei Vernarbung durch die Voroperationen wurde die VKL über einen inversen kornealen Schnitt explantiert. Eine Vitrektomie erfolgte über zwei Sklerotomien und Vorderkammerinfusion bei vorhandener PVD. Die Verisyse IOL wurde in die Vorderkammer eingebracht und anschließend über eine durch die vorhandene Iridektomie geführte Pinzette nach retropupillar luxiert und im Irisstroma enklaviert. Postoperativ fand sich über einen Zeitraum von acht Wochen ein Rückgang des Hornhaut- und Makulaödems bei stabilem Linsensitz, konstanter Hornhautendotheldichte und einem Visus von 0,2. Diskussion: Als Aphakiekorrektur scheint eine retropupillar eingebrachte IOL von der Stabilität des Linsenirisdiaphragmas und der Belastung für das Endothel langfristig günstiger zu sein als eine VKL. Die Implantationstechnik einer retropupillaren Linsenfixation ist sicher zu handhaben. Ein zystoides Makulaödem scheint bei komplizierten Katarakten durch Avastin gut behandelbar zu sein. Hintergrund Aphake Augen finden sich heute vornehmlich bei ausgedehnten Kapselsackdefekten nach komplizierten Kataraktoperationen oder nach Bulbustraumata und anschließender vitreoretinaler Chirurgie. Entweder ist primär durch eine perforierende Verletzung ein Verlust der Linse erfolgt, oder während der Operation war zum Ausräumen der vorderen Glaskörperanteile eine vollständige Linsenentfernung erforderlich. Nach Sanierung der Netzhaut und bei stabilen intraokularen Druckverhältnissen stellt sich dann die Frage des Ausgleichs des Refraktionsdefizites. Die operationsbedingten Bindehautnarben und Veränderungen des Tränenfilms durch Reduktion der Becherzellen in der Bindehaut lassen ein beschwerdefreies Tragen einer Kontaktlinse oft nicht zu. Daher ist ein intraokularer Ausgleich anzustreben. Um zusätzliche Einflüsse auf das Hornhautendothel zu reduzieren und eine Alteration

2 350 Aphakiekorrektur, Irisprothetik des Kammerwinkels zu vermeiden, sollte eine Kunstlinse in diesen Augen entweder in den Sulkus implantiert oder von retrograd an der Iris fixiert werden. Eine nahtfixierte Sulkusimplantation ist recht aufwendig. Die hierzu erforderliche Naht wird entweder mit langen Spezialnadeln von intraokular in den Sulkus eingebracht oder mit einer modifizierten Technik, wie z. B. der von uns beschriebenen, von außen angelegt [5]. Die andere Möglichkeit der Aphakiekorrektur ist die Implantation einer irisgetragenen Linse. Dies sollte retropupillar erfolgen, damit die IOL gerade bei vorgeschädigten Augen eine größere Distanz zum Endothel hat. Dabei wird über einen kornealen oder korneoskleralen Tunnel eine Irisklauenlinse zunächst in die Vorderkammer platziert. Nach Drehung der Haptik in 3- und 9-h-Position wird die Linse mit einer Pinzette gepackt und diese hinter die Iris gebracht. Hier wird Irisgewebe mittels eines Spatels möglichst spannungsfrei in die Klauen enklaviert. Die retrograde Implantation muss in der Biometrie Berücksichtigung finden [2]. Bei beiden Techniken hat es sich bewährt, intraoperativ eine Vorderkammerinfusion anzubringen, um Hypotoniephasen zu vermeiden [4]. Ein noch vorhandener Glaskörperprolaps oder Kapselreste sollten durch eine vordere Vitrektomie abgetragen werden. Die erhöhte Ablatiorate nach komplizierter Kataraktoperation kann durch eine periphere Kryokoagulation minimiert werden. Material und Methode Ein 42-jähriger Patient wurde nach einem stumpfen Bulbustrauma mit nachfolgender Linsentrübung mehrfach mit intraokularen Kunstlinsen versorgt. Zuletzt erfolgte vor drei Jahren eine Vorderkammerlinsen-Implantation bei Zonuladefekt. Der anfänglich gute Visus verschlechterte sich aufgrund einer zunehmenden Hornhautdekompensation und eines massiven zystoiden Makulaödems (Abb. 1). Als Aufnahmebefund fand sich ein Visus von 0,08 mit -1,5 dpt sph mit -0,5 dpt cyl Achse 93. Bei beginnender Hornhautdekompensation konnte eine zentrale mittlere Endotheldichte von 850 pro mm² gemessen werden. Der intraokulare Druck lag bei 9 mmhg. Bei stark schlotternder Vorderkammerlinse (VKL) (Abb. 2) entschlossen wir uns, diese in Allgemeinanästhesie zu explantieren und eine Verisyse Linse von retropupillar zu implantieren. Die Linsenberechnung erfolgte mit dem IOL-Master (Zeiss) mit einer korrigierten A-Konstante von 116,7. Eine Emmetropie wurde angestrebt. Eine Makuladiagnostik erfolgte prä- Abb. 1: Optische Kohärenztomographie präoperativ: intraretinale zystoide Veränderungen, Netzhautdicke: 678 µm (central area retinal thickness) und postoperativ mittels der Optischen Kohärenztomographie (OCT III).

3 Schmidt et al.: Retropupillar fixierte Verisyse IOL bei dekompensierter Hornhaut 351 Abb. 2: Präoperativ am OP-Mikroskop: Deutlich getrübte Hornhaut mit leicht luxierter Vorderkammerlinse und basaler Iridektomie bei 12 h. Operation und Ergebnisse Zunächst führten wir zur Stabilisierung des Bulbus eine Vorderkammerinfusion über eine Parazentese am temporal unteren Limbus ein. Die vordere Augenkammer wurde mit einem adhäsiven Viskoelastikum aufgefüllt. Da die Sklera und Bindehaut durch die Voroperationen stark vernarbt war, legten wir zunächst einen 5,5 mm langen inversen kornealen Schnitt bei 12 h an. Durch diesen wurde die VKL unter Hyalonschutz explantiert. Nach provisorischem Wundverschluss durch einen Nylonfaden wurden zwei weitere Parazentesen bei ½3 h und ½10 h angelegt. Bei einer ausgiebigen Vitrektomie fand sich der hintere Glaskörper als abgehoben ohne sichtbare makuläre Traktionen. Retropupillar waren in der Peripherie noch Kapselreste und Nachstarregenerate vorhanden, die mit dem Vitrektom unter Indentation vollständig abgetragen wurden. Dies erfolgte nach Bindehauteröffnung über zwei Sklerotomien bei 2 h und 10 h. Nach Engstellung der Pupille durch Eingabe von Acetylcholin wurde die Verisyse IOL mit nach anterior gerichteter Angulation der Klauen in die Vorderkammer eingebracht. Nach erfolgter Drehung der Linse um 90 mit einem Irishaken wurden die Linsenklauen in die 3- und 9-h-Position gebracht. Nun wurde eine Pinzette mit flachen Branchen über den inversen kornealen Schnitt in die VK und durch die vorhandene 12-h-Iridektomie nach retropupillar geführt. Die Verisyse IOL wurde nach Reduktion der VK-Infusion mit der Pinzette über die ca. 4 mm weite Pupillaröffnung mittig gefasst und nach hinten luxiert. Über einen durch die seitliche Parazentese geführten flachen Spatel wurde vom Irisstroma so viel Irisgewebe in die Klauen enklaviert, dass ein sicherer Halt der Linse gewährleistet war. Nach Öffnen der Pinzette wurde diese nach außen geführt und die VK durch Freigabe der VK-Infusion gestellt. Der inverse korneale Schnitt wurde mit 10/0 Nylon Einzelknüpfnähten versorgt und die Parazentesen durch Quellung verschlossen. Nach zirkulärer peripherer Netzhautkryokoagulation unter Sicht wurden die Sklerotomien und die Bindehaut mit Einzelknüpfnähten verschlossen. Am Ende der Operation wurden über eine Parazentese 1,25 mg Avastin in den Glaskörperraum injiziert. Am 1. postoperativen Tag fand sich bei normotoner Tensio ein Visus von 0,08 mit +0,75 dpt sph mit -3,0 dpt cyl Achse 156 mit deutlich reduziertem Hornhautödem aber noch klinisch vorhandenem Makulaödem. Die Pupille war mittelweit und rund

4 352 Aphakiekorrektur, Irisprothetik Abb. 3: Vier Wochen postoperativ mit deutlich aufgeklarter Hornhaut, gut adaptiertem Hornhautschnitt und retropupillarer Verisyse IOL; Visus 0,2 mit -0,75 dpt sph mit -0,75 dpt cyl/ 38 Abb. 4: Optische Kohärenztomographie vier Wochen postoperativ und nach Avastingabe: physiologische Architektur der Neuroretina nahezu wiederhergestellt, Netzhautdicke: 310 µm (central area retinal thickness) mit umschriebenen Enklavationsstellen in der 3- und 9-h-Position im mittleren Irisstroma und gut zentrierter Linse. Unter lokaler Antibiotika- und Steroidgabe gestaltete sich der postoperative Verlauf als komplikationslos. Vier Wochen postoperativ war der Visus auf 0,1 ohne Korrektur und auf 0,2 mit -0,75 dpt sph mit -0,75 dpt cyl Achse 38 angestiegen. Der intraokulare Druck war mit 19 mmhg regelrecht. Die Hornhaut wies nur ein zartes Epithelödem oben auf, wobei der inverse korneale Schnitt mit Nylonfäden gut adaptiert war. Die Vorderkammer war tief, mit runder mittelweiter Pupille und weiterhin gut zentrierter IOL (Abb. 3). Am Augenhintergrund fand sich klinisch nur noch ein diskretes Makulaödem. Die mittlere gemessene Hornhautendothelzelldichte lag im Zentrum bei pro mm². Im OCT fand sich eine nahezu physiologische Architektur der Neuroretina mit einer zentralen mittleren Netzhautdicke von 310 µm (Abb. 4). Diskussion Der operative Aufwand zum Implantieren einer Irisklauenlinse gegenüber einer nahtfixierten IOL ist sicherlich geringer, sodass heute viele Operateure diese Technik bevorzugen. Kontraindiziert sind diese bei Diabetikern, Uveitikern und Patienten mit Irisdefekten, die keinen stabilen Linsenhalt gewährleisten [2,4]. Ob das vermehrte Undulieren des Iris-Linsendiaphragmas durch Turbulenzen in der Vorderkammer

5 Schmidt et al.: Retropupillar fixierte Verisyse IOL bei dekompensierter Hornhaut 353 das Endothel alteriert, müssen langfristige Untersuchungen zeigen. Wie unser Beispiel zeigt, kann eine Vorderkammerlinse bei instabilem Sitz zu Reizungen, Endothelzellverlust und zystoidem Makulaödem führen. Bei konsequenter Sanierung der Vorder- und Hinterabschnitte mit Entfernung aller Kapselreste scheint die zeitgleiche Implantation einer retropupillar implantierten Verisyse IOL gerechtfertigt und für das Endothel langfristig eher günstiger zu sein als eine VKL. In diesen voroperierten Situationen ist durch einen inversen kornealen Schnitt eine sichere Wundversorgung möglich ohne einen stärkeren Astigmatismus zu induzieren. Das Implantieren der Verisyse IOL nach retropupillar über eine 12-h-Iridektomie kann das Enklavieren bei runder Pupille erleichtern. Mit einer Vorderkammerinfusion erreicht man während der gesamten Operation eine gute Tonisierung des Auges. Die Behandlung des zystoiden Makulaödems kann nach Beseitigung des chronischen Reizes durch die Gabe von Avastin unterstützt werden [1]. Diese einfache Technik der retroiridialen Implantation von Verisyse Linsen kann sicherlich die Hemmschwelle zur raschen optischen Rehabilitation aphaker Patienten reduzieren, wobei mit einer Biometrie mit korrigierten A-Konstanten eine recht genaue Vorhersagbarkeit der Refraktion erreicht werden kann [3]. Für die Irisklauenlinse sollte man allerdings eine spezielle Linsenpinzette verwenden, die ein Abrutschen der Linse in den Glaskörperraum vermeidet und einen langen Spatel zum atraumatischen Enklavieren der Linse an der Iris vorhalten. Literatur 1. Diaz-Llopis M, Amselem L, Cervera E et al.: Intravitreal injection of bevacizumab for pseudophakic cystoid macular edema resistant to steroids. Arch Soc Esp Oftalmol 2007;82: Mennel S, Sekundo W, Schmidt JC, Meyer CH: Retropupillare Fixation einer Irisklauenlinse (Artisan, Verisyse ) bei Aphakie. Ist die skleranahtfixierte Intraokularlinse noch state of the art? Spektrum Augenheilkd 2004;18: Mohr A, Hengerer F, Eckardt C: Retropupillare Fixation der Irisklauenlinse bei Aphakie. Ophthalmologe 2002;99: Schmidt JC, Meyer CH, Mennel S: Pars-plana vitrectomy with anterior chamber infusion via a paracentesis in pseudophakic eyes. Ophthalmologe 2007;104: Schmidt J, Nietgen GW, Freisberg L, Neisskenwirth N: A modified transscleral suture for fixation of sulcus carried posterior chamber lenses. J Cataract Refract Surg 2002;28:15-17

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