KARDIOFORUM. Schwerpunkt Diabetes & Herz. Aus der Klinik für die Praxis Das Porträt: Kardiologie der Klinik Augustinum, München

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1 KARDIOFORUM Aus der Klinik für die Praxis Jahrgang Schwerpunkt Diabetes & Herz Das Porträt: Kardiologie der Klinik Augustinum, München Das kardiologische Schlaflabor im HDZ Hilfeleistunspflicht bei kardialem Notfall im Flugzeug Neue Leitlinien zur Endokarditisprophylaxe Medizingeschichte: Pionier der Ballondilatation Andreas Grüntzig, mein Bruder Meditext Dr. Antonic Herausgeber: Prof. Dr. Michael Block Klinik Augustinum München. Prof. Dr. Johannes Brachmann Klinikum Coburg. Prof. Dr. Thomas Budde Alfried-Krupp-Krankenhaus, Essen. Prof. Dr. Harald Darius Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin. Prof. Dr. Bernd-Dieter Gonska St. Vincentius-Kliniken, Karlsruhe. Prof. Dr. Dietrich Gulba Krankenhaus Düren. Prof. Dr. Dieter Horstkotte Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen. Prof. Dr. Matthias Leschke Klinikum Esslingen a. N.. Prof. Dr. Wolfgang Motz Herzund Diabeteszentrum Mecklenburg-Vorpommern, Karlsburg. Prof. Dr. Michael Oeff Städt. Klinikum Brandenburg, Brandenburg. Prof. Dr. Ernst Vester Evangelisches Krankenhaus, Düsseldorf

2 Herausgeber Prof. Dr. med. Michael Block Klinik Augustinum München Wolkerweg 16, München Tel.: 0 89/ , Fax: 0 89/ Prof. Dr. med. Johannes Brachmann Klinikum Coburg Ketschendorfer Str. 33, Coburg Tel.: / , Fax: / Prof. Dr. med. Dieter Horstkotte Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen Georgstr. 11, Bad Oeynhausen Tel.: / , Fax: / Call Center der Kardiologischen Klinik: Tel.: / , Fax: / , Prof. Dr. med. Matthias Leschke Klinikum Esslingen a. N. Hirschlandstr. 97, Esslingen a. N. Tel.: 07 11/ , Fax: 07 11/ Prof. Dr. med. Thomas Budde Alfried-Krupp-Krankenhaus, Essen Alfried-Krupp-Str. 21, Essen-Rüttenscheid Tel.: 02 01/ , Fax: 02 01/ Prof. Dr. med. Harald Darius Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin Rudower Str. 48, Berlin Tel.: 0 30/ , Fax: 0 30/ Prof. Dr. med. Bernd-Dieter Gonska St. Vincentius-Kliniken, Karlsruhe Südendstraße 32, Karlsruhe Tel.: 07 21/ , Fax: 07 21/ Prof. Dr. med. Dietrich Gulba Krankenhaus Düren Roonstr. 30, Düren Tel.: / , Fax: / Prof. Dr. Wolfgang Motz Herz- und Diabeteszentrum Mecklenburg-Vorpommern, Karlsburg Greifswalder Str. 11, Karlsburg Tel.: / , Fax: / Prof. Dr. med. Michael Oeff Städt. Klinikum Brandenburg Hochstr. 29, Brandenburg an der Havel Tel.: / , Fax: / Prof. Dr. med. Ernst G. Vester Evangelisches Krankenhaus, Düsseldorf Kirchfeldstr. 40, Düsseldorf Tel.: 02 11/ , Fax: 02 11/

3 Editorial Dieter Horstkotte Wolfgang Motz Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, der Schwerpunkt der zweiten Ausgabe von KARDIOFORUM liegt auf dem Thema Diabetes und Herz. Nahezu zwei Drittel aller Patienten, die in einem Herzkatheterlabor untersucht werden, leiden an einem gestörten Glukosestoffwechsel: Ein Drittel hat bereits einen manifesten Diabetes mellitus, ein weiteres Drittel einen subklinischen Diabetes mellitus oder zumindest einen positiven Glukosetoleranztest, und nur ein Drittel aller Patienten weist einen normalen Glukosestoffwechsel auf. Diese Zahlen zeigen, dass der Typ-2-Diabetes mellitus unabhängig von seiner Stoffwechselproblematik eine kardiovaskuläre Erkrankung darstellt, die eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Kardiologen und Diabetologen erfordert. Einige Fakten, die für sich sprechen: Diabetiker haben eine deutlich verringerte Lebenserwartung im Vergleich zu Nicht-Diabetikern; Diabetiker haben ein zwei- bis dreifach höheres Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden; Diabetiker leiden häufiger unter Bluthochdruck; Nierenversagen ist eine der schwerwiegendsten Folgen eines langjährigen Diabetes; der Anteil der Diabetiker unter den Dialysepatienten steigt ständig und erreicht 50%; nierenkranke Diabetiker sterben besonders häufig am Herzinfarkt, und die Folgen des Diabetes verursachen Kosten in Milliardenhöhe die sozialen Folgen sind nicht abzuschätzen. Die amerikanische Herz- und Diabetesgesellschaft hat der sich besorgniserregend zuspitzenden epidemiologischen Datenlage mit der Formulierung Diabetes is a cardiovascular disease! Rechnung getragen und meint damit: Akute ischämische Gefäßereignisse, d. h. die Unterbrechung der Blutzufuhr an lebenswichtige Organe, stellen das eigentliche Erkrankungspotenzial dar, das Lebensqualität und Prognose der Patienten bestimmt. Trotz aller Fortschritte, die Forschung und Therapie in den vergangenen Jahren vor allem bei der Blutzuckerkontrolle gemacht haben, sind die belastenden Folgen des Diabetes für Herz und Gefäße weiterhin inakzeptabel. Derzeit liegen keine evidenzbasierten Daten vor, die für die Insulinierung des Typ-2-Diabetikers zeigen, dass es zu einem Rückgang kardiovaskulärer Ereignisse kommt. Lediglich typische mikrovaskuläre Ereignisse lassen sich durch eine Insulinierung des Typ-2-Diabetikers verhindern. Insulin führt in der Regel zu einer deutlichen Zunahme des Körpergewichts mit entsprechend ungünstigen Auswirkungen auf den Bluthochdruck. Es ist anzunehmen, dass dieser ungünstige Effekt mögliche günstige Effekte der Insulinierung kompensiert. Weiterhin führt Insulin zu einer subklinischen Inflammation, einer Dyslipidämie, Endotheldysfunktion, Gerinnungsaktivierung und Aktivierung des Sympathikotonus. Daher ist es wichtig, dass der Typ-2-Diabetiker mit modernen Pharmaka wenn möglich unter Verzicht auf eine Insulinierung behandelt wird. Heute steht ein immer größer werdendes Armentarium bereit, um den Diabetiker kausal zu behandeln. Es ist zu hoffen, dass mit diesen neuen, wenn auch teuren Medikamenten die Prognose des herzkranken Diabetikers verbessert wird. In der Stiftung Der herzkranke Diabetiker (www.stiftung-dhd.de) arbeiten Kardiologen und Diabetologen interdisziplinär zusammen und versuchen, die medizinische Öffentlichkeit und auch die Patienten auf diese extrem wichtige Problematik aufmerksam zu machen. Weiter wollen wir Ihnen das Porträt des Erfinders der Ballondilatation, Andreas Grüntzig, zur Lektüre empfehlen: Verfasst hat es der Bruder Grüntzigs, Johannes Grüntzig, der als Augenarzt in Düsseldorf arbeitet und lebt. Mit herzlichen Grüßen, Dieter Horstkotte Wolfgang Motz

4 Impressum Herausgeber: Prof. Dr. Michael Block (Klinik Augustinum, München) Prof. Dr. Johannes Brachmann (Klinikum Coburg, Coburg) Prof. Dr. Thomas Budde (Alfried Krupp Krankenhaus, Essen) Prof. Dr. Harald Darius (Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin) Prof. Dr. Bernd-Dieter Gonska (St. Vincentius-Kliniken, Karlsruhe) Prof. Dr. Dietrich Gulba (Krankenhaus Düren) Prof. Dr. Dieter Horstkotte (Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen) Prof. Dr. Matthias Leschke (Klinikum Esslingen, Esslingen a.n.) Prof. Dr. Wolfgang Motz (Herz- und Diabeteszentrum Mecklenburg-Vorpommern, Karlsburg) Prof. Dr. Michael Oeff (Städt. Klinikum Brandenburg, Brandenburg) Prof. Dr. Ernst Vester (Evangelisches Krankenhaus, Düsseldorf) Chefredaktion: Werner Waldmann MA, Marion Zerbst Redaktion: Dr. med. Mihovil Antonic, Dr. J. Roxanne Dossak, Anne Greveling, Simone Harland, Dr. Werner Kafka, Andrew Leslie Layout: Ursula Pieper Herstellung: Elke Werner; Karolina Stuhec-Meglic Anzeigenmarketing: Verlagsbüro Brandt, München Verlagsleitung: Dr. Magda Antonic Fotos: S. 4: Diabetes Atlas; S. 32: Horstkotte; S. 38, 39, 40: Klinik Augustinum München; S. 47: Broglie; S. 50: Gonska; S. 52, 53: Winter & Winter; S. 52 unten: Vester; S. 54, 56, 57, 59 oben, 62: Privatarchiv J. Grüntzig; S. 59 unten, 60, 61 rechts: Schlumpf-Walker; Cover und alle anderen Abbildungen: MediText Dr. Antonic Druck: Kohlhammer Druckerei GmbH + Co., Stuttgart Verlag: MediText Dr. Antonic; Hagäckerstraße 4; D Ostfildern 2 Kardioforum

5 Inhalt 1 Editorial 2 Impressum 4 Die Volksseuche des 21. Jahrhunderts: Epidemiologie des Typ-2-Diabetes 8 Sinnvolle Diagnostik bei vermuteter koronarer Herzkrankheit und Diabetes mellitus Typ 2 18 Diabetes mellitus und akutes Koronarsyndrom 22 Periinterventionelles Management von Patienten mit gestörter Glukosetoleranz und Typ-2-Diabetes mellitus 26 Wege und Irrwege in der Therapie des Typ-2-Diabetes 30 Das kardiologische Schlaflabor im Herz- und Diabeteszentrum NRW 32 Der interessante Fall: Röntgendichter Thrombus im rechten Ventrikel 34 Neue Leitlinien der Endokarditisprophylaxe 36 Die gesamte moderne Therapie des Herzens aus einer Hand: Kardiologie der Klinik Augustinum 42 Der Kongressbericht: American College of Cardiology, Chicago, 29. März 1. April Hilfeleistungspflicht des Arztes bei kardialem Notfall im Flugzeug 50 Die EKG-Kolumne von Dieter Gonska 51 Ihre Meinung ist gefragt! 52 Winter & Winter: Kino für das innere Auge 54 Der Pionier der kardialen Ballondilatation: Andreas Grüntzig, mein Bruder 63 Schlank im Schlaf: Abnehmen mit der Insulin-Trennkost Tel.: 07 11/ , Fax: 07 11/ ; ISDN (Leonardo): 0711/ KARDIOFORUM erscheint viermal im Jahr. Das Magazin kann zum Preis von Euro 32 zzgl. Versandkosten pro Jahr (vier Ausgaben) im Abonnement bezogen werden. Das Magazin und alle in ihm enthaltenen Beiträge sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung von MediText strafbar. Die Redaktion behält sich die Be arbeitung von Beiträgen vor. Für unverlangt eingesandte Manuskripte, Fotos und Abbildungen wird keine Haftung übernommen. Mit Namen gezeichnete Artikel geben die Meinung des Verfassers wieder. Erfüllungsort und Gerichtsstand ist Esslingen a.n. Wichtiger Hinweis: Medizin als Wissenschaft ist ständig im Fluss. Soweit in dieser Zeitschrift eine Appli kation oder Dosierung angegeben ist, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autor, Redaktion und Verlag größte Mühe darauf verwandt haben, dass diese Angaben genau dem Wissensstand bei Drucklegung der Zeitschrift entsprechen. Dennoch sollte jeder Benutzer die Beipackzettel der verwendeten Medikamente selbst prüfen, um in eigener Verantwortung festzu stellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitschrift abweicht. Leser außerhalb der Bundesrepublik Deutschland müssen sich nach den Vorschriften der für sie zuständigen Behörden richten. Jede Dosierung oder Applika - tion erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) müssen nicht besonders kenntlich gemacht sein. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Waren namen handelt. ISSN: Kardioforum

6 Die Volksseuche des 21. Jahrhunderts: Epidemiologie des Typ-2-Diabetes Die Prävalenzdaten zum Diabetes sind umso erschreckender, als sie nur den Anteil der Bevölkerung wiedergeben, bei dem diese Erkrankung bereits diagnostiziert wurde und behandelt wird. Man geht jedoch davon aus, dass die Dunkelziffer vor allem beim Typ-2-Diabetes sehr hoch ist, weil er jahrelang symptomlos verläuft. Millionen von Bundesbürgern wissen nicht, dass sie an einem Diabetes leiden und möglicherweise bereits herzinfarktgefährdet sind, da sie unter keinerlei Beschwerden leiden. Diese Dunkelziffer mit eingerechnet, schätzt man, dass in der Bundesrepublik heute acht bis zehn Millionen Diabetiker leben. Und die Tendenz ist steigend: Pro Jahr wächst die Zahl der Betroffenen um ungefähr 5%. Wenn nicht drastische präventive Maßnahmen ergriffen werden, kommt, so warnt der Diabetologe Prof. Dr. Stephan Jacob, in den nächsten Jahrzehnten ein wahrer Diabetes-Tsunami auf uns zu eine nicht nur menschliche, sondern auch volkswirtschaftliche Katastrophe. Drastisch verringerte Lebenserwartung Für Deutschland stehen hauptsächlich Daten aus der ehemaligen DDR zur Verfügung, anhand deren sich das Ausmaß der verringerten Lebenserwartung von Diabetikern ablesen lässt. Bei 1996 in Erfurt neu an einem Diabetes mellitus erkrankten Personen im Alter von 40 bis 49 Jahren betrug die Zehn-Jahres-Mortalität Werner Waldmann, Marion Zerbst Die Diabetes-Epidemie nimmt immer katastrophalere Ausmaße an. Schätzungen zufolge wird die Anzahl der Diabetiker weltweit von 135 Millionen im Jahr 1995 auf 300 Millionen im Jahr 2025 anwachsen. In Deutschland sind derzeit rund sieben Millionen Menschen von einem Diabetes mellitus betroffen. Damit hat Deutschland innerhalb der EU die höchste Anzahl an Diabetikern. Bei vielen Betroffenen liegt bereits eine koronare Herzkrankheit mit Herzinfarktrisiko vor. 11,7% und lag damit fast doppelt so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung; durchschnittlich bedeutet dies eine um sieben bis acht Jahre kürzere Lebenserwartung. Für Personen, bei denen sich der Diabetes im Alter von 60 bis 69 Jahren manifestiert hatte, lag die Zehn-Jahres-Mortalität bei 51,4% (anderthalbfach höher als in der Allgemeinbevölkerung). Erst im Alter von über 75 Jahren waren zwischen Diabetikern und Nicht-Diabetikern keine Unterschiede mehr in der Lebenserwartung festzustellen. Ähnliche Ergebnisse gibt es auch für Mecklenburg. Die erhöhte Mortalitätsrate ist nicht auf den gestörten Glukosestoffwechsel selbst, sondern in erster Linie auf die Komplikationen und Geschätzte weltweite Prävalenz des Diabetes mellitus im Jahr 2025 Quelle: Diabetes Atlas, 3. Aufl. 2006, Brüssel 4 Kardioforum

7 Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus zurückzuführen. Die häufigsten Komplikationen sind: kardiovaskuläre Erkrankungen, Nephropathie, Neuropathie, Amputationen der unteren Extremitäten, Retinopathie. Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die häufigsten Folgeschäden und gleichzeitig auch der traurige Spitzenreiter unter den Todesursachen beim Typ-2-Diabetes: In den Industrienationen ist der Diabetes mellitus die vierthäufigste Todesursache, und kardiovaskuläre Erkrankungen sind bei Diabetikern für rund 50% der Gesamtmortalität verantwortlich. Die koronare Herzkrankheit (KHK) liegt dabei mit Abstand an erster Stelle. Die Inzidenz der KHK ist bereits im Stadium des Prädiabetes (also der gestörten Glukosetoleranz) erhöht, und das KHK-Risiko nimmt mit der Länge der Diabetesdauer zu. Dementsprechend erleiden Diabetiker auch öfter einen Herzinfarkt, der zudem häufiger tödlich verläuft. Nach den Daten der Augsburger MONICA- Studie kommt der Myokardinfarkt bei männlichen Diabetikern 3,7-mal und bei Diabetikerinnen 5,9-mal häufiger vor als bei Nicht-Diabetikern Amputationen pro Jahr Auch die Prävalenz der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pavk) ist bei Diabetikern stark erhöht: Sie beträgt bei Patienten mit Diabetes mellitus 20,9%, im Vergleich dazu nur 7,0% bei Nicht-Diabetikern. Diabetes-Patienten haben ein relatives Risiko von 22,2 für eine Amputation aufgrund eines diabetischen Fußsyndroms. Nach Hochrechnung von Daten der Krankenkassen müssen in Deutschland alljährlich Am - putationen der unteren Extremitäten aufgrund eines Diabetes mellitus durchgeführt werden; dies entspricht einem Anteil von 60 bis 70% sämtlicher Amputationen. Die Inzidenz von Schlaganfällen ist bei Diabetikern um das Zwei- bis Dreifache erhöht; die Prävalenz hochgradiger Karotisstenosen liegt für Patienten mit Typ-2-Diabetes oder erhöhtem Nüchternblutzucker bei 8,2%. Basierend auf Blindengelddaten der Sozialhilfeträger einzelner Regionen in Deutschland wurde zu Beginn der Neunzigerjahre auch die Erblindungsprävalenz in der diabetischen Bevölkerung geschätzt und lag mit 0,26 bis 0,32% ungefähr doppelt so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung; Frauen waren häufiger betroffen als Männer. Eine der häufigsten Erblindungsursachen ist die diabetische Retinopathie, die in dieser Untersuchung ab dem 60. Lebensjahr steil anstieg. Auch Neuropathien treten häufig auf: In einer Querschnittsstudie mit über 1100 Patienten aus 22 deutschen, österreichischen und schweizerischen Diabeteszentren litten 35% der Typ-2-Diabetiker an einer klinisch nachweisbaren peripheren Neuropathie. Eine kardiovaskuläre autonome Neuropathie wurde bei 22% der Patienten mit Typ-2-Diabetes diagnostiziert. Hohe volkswirtschaftliche Kosten Diabetes ist die teuerste chronische Krankheit in Deutschland: Von 2000 bis 2006 sind die Aufwendungen für diese Erkrankung von 13 auf über 18 Milliarden Euro gestiegen, also um ganze 40%. Das Teuerste dabei ist nicht die Behandlung des Diabetes mellitus an sich, sondern seiner Folgeerkrankungen, für die mehr als drei Viertel dieser Mittel aufgebracht werden müssen. In der KoDiM-Studie, die eine Versichertenstichprobe der AOK Hessen und KV Hessen analysierte und in die Versicherte und Verstorbene zwischen 1998 ( Personen) und 2006 ( Personen) einbezogen wurden, betrugen die rein krankheitsbedingten Kosten des Diabetes mellitus etwa 2500 Euro pro Jahr, von denen nur rund 540 Euro für die Therapie der Grunderkrankung aufgewendet werden mussten. Der Rest ging auf das Konto der Behandlung von Komplikationen (insbesondere kardialer, zerebraler und Nierenerkrankungen und des diabetischen Fußes). Die genetische Veranlagung spielt eine wichtige Rolle Viele Untersuchungen deuten auf die hohe Bedeutung genetischer Faktoren für die Entstehung des Typ-2-Diabetes hin. Besonders aussagekräftig sind Studien aus den USA an Angehörigen verschiedener ethnischer Gruppen: So war in der San Antonio Heart Study die Prävalenz von Typ-2- Diabetikern bei den Amerikanern mexikanischer Abstammung höher als bei den Nicht-Hispanoamerikanern, und zwar unabhängig vom Grad der Adipositas. In Colorado ist die Prävalenz des Typ-2-Diabetes bei weißen Hispanoamerikanern doppelt so hoch wie bei Nicht-Hispanoamerikanern, und zwar auch hier wieder unabhängig von Körpergewicht und anderen untersuchten Risikofaktoren. Auch bei Afroamerikanern ist die Anzahl an Diabetikern höher als in der weißen Bevölkerung. Auf familiärer Ebene haben vor allem Zwillingsstudien gezeigt, welch hoher Stellenwert der genetischen Veranlagung bei der Entstehung eines Typ-2-Diabetes zukommt. Bei eineiigen Zwillingen betragen die Konkordanzraten bezüglich einer Diabetes-Entwicklung über 95%. Bei bis zu 80% aller Kinder und Jugendlichen mit Typ-2-Diabetes leidet mindestens ein Verwandter ersten Grades ebenfalls an einem Diabetes. Daher spielt die Familienanamnese bei der Risikoeinschätzung eine wichtige Rolle und sollte auf gar keinen Fall vernachlässigt werden: Hat bereits ein Elternteil des Patienten an einem Typ-2-Diabetes gelitten, so Kardioforum

8 wird diese Krankheit mit einer Wahrscheinlichkeit von 40% weitervererbt. Sind beide Eltern Typ-2-Diabetiker, so liegt die Vererbungswahrscheinlichkeit immerhin schon bei 70%. 40% aller Geschwister von Typ-2-Diabetikern haben ebenfalls einen Diabetes vom Typ 2. Die spezifischen Subzeptibilitätsgene, die für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes verantwortlich sind, und der genaue Vererbungsmodus sind allerdings bisher noch nicht bekannt. BMI und Körperfettverteilung Natürlich spielen auch Umweltfaktoren bei der Diabetesentstehung eine wichtige Rolle. Dies zeigen Migrantenstudien besonders deutlich: So ist beispielsweise die Prävalenz des Typ-2-Diabetes bei Japanern, die nach Hawaii oder Kalifornien ausgewandert sind, zwei- bis dreimal höher als bei deren Landsleuten, die klug genug waren, in ihrer Heimat zu bleiben. Bei vielen ethnischen Gruppen (beispielsweise bei den Pima-Indianern in Arizona) ist die Prävalenz des Typ-2-Diabetes mit der Übernahme westlicher Lebens- und Ernährungsgewohnheiten im Lauf von ein bis zwei Generationen rapide gestiegen. Solche Entwicklungen zeigen, welche Auswirkung Umweltfaktoren auf das Diabetesrisiko haben können. Eine wichtige Bedeutung kommt unter diesen durch Umwelt und Lebensstil bedingten Faktoren vor allem dem Körpergewicht, der Körperfettverteilung, dem Ernährungsund Bewegungsverhalten zu. In der Nurses Health Study ging ein BMI von 23 bis 23,99 kg/m 2 im Vergleich zu einem BMI unter 22 kg/m 2 mit einem 3,6-fach erhöhten Diabetes - risiko einher. Das intraabdominelle Fett ist ein vom BMI unabhängiger Risikofaktor, und zwar sowohl bei Männern als auch bei Frauen. Bei der Nachuntersuchung der Teilnehmer an den MONICA-Surveys in der Region Augsburg, die Daten von 3055 Männern und 2957 Frauen im Alter von 35 bis 74 Jahren umfasste, wurden innerhalb eines mittleren Followup-Zeitraums von 9,2 Jahren 243 Diabetesfälle neu diagnostiziert. Da - bei zeigte sich, dass ein erhöhter Taillenumfang ein starker Prädiktor für das Diabetesrisiko war. Er erhöhte das Risiko in ähnlich starkem Ausmaß wie der BMI; bei gemeinsamem Vorliegen eines zu hohen Taillenumfangs und eines erhöhten BMIs addierten sich die ungünstigen Effekte dieser beiden Risikofaktoren. Je länger das Übergewicht besteht und je mehr man innerhalb eines bestimmten Zeitraums zunimmt, umso höher steigt das Diabetesrisiko an. Von großer Wichtigkeit ist in dieser Hinsicht offenbar auch die Frage, wann das Übergewicht zugelegt wird: Die multivariable Regressionsanalyse der EPIC-Studie hat gezeigt, dass eine Gewichtszunahme zwischen dem 25. und 40. Lebensjahr das Diabetesrisiko stärker erhöht als eine spätere Zunahme. Außerdem droht bei einer Gewichtszunahme im jungen Erwachsenenalter ein früherer Diabetesbeginn: Das Alter, in dem sich der Typ-2-Diabetes manifestierte, lag bei Männern um fünf und bei Frauen um drei Jahre niedriger als bei Personen, deren BMI im Alter zwischen 25 und 40 Jahren konstant geblieben war. Für die Risikoabschätzung in der klinischen Praxis ergibt sich daraus zweierlei: Es sollten routinemäßig nicht nur Körpergewicht und BMI, sondern auch der Bauchumfang ermittelt werden: Bei Männern geht ein Taillenumfang M 94 mit einem erhöhten, ein Taillenumfang M 102 mit einem stark erhöhten Risiko für metabolische Komplikationen einher. Bei Frauen ist bei einem Umfang M 80 das Risiko erhöht, bei M 88 stark erhöht. Außerdem sollte bei der Anamnese auch der Gewichtsverlauf im jungen Erwachsenenalter erfragt werden. Sonstige Risikofaktoren Ein Diabetes während der Schwangerschaft ist ein nicht zu unterschätzender Risikofaktor dafür, dass das Kind im späteren Leben einen Typ-2- Diabetes entwickeln wird. Personen, deren Mutter in der Schwangerschaft an Diabetes (entweder Typ 1, Typ 2 oder Schwangerschaftsdiabetes) litt, haben ein siebenfach höheres Typ-2-Diabetes-Risiko als Kinder von Nicht-Diabetikerinnen. Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer routinemäßigen Kontrolle der Blutzuckerwerte bei Schwangeren. Ein weiterer wichtiger Risikofaktor ist Bewegungsarmut. Schon mäßige körperliche Aktivität (beispielsweise 30-minütiges zügiges Gehen einmal täglich) trägt zur Vorbeugung eines Typ-2-Diabetes bei. Experten sind sich auch darüber einig, dass die Ernährung unabhängig vom Körpergewicht eine wichtige Rolle für die Entwicklung eines Typ- 2-Diabetes spielt. Nahrungsmittel mit einem hohen glykämischen Index (z. B. stark zuckerhaltige Lebensmittel und Weißmehlprodukte) erhöhen das Typ-2-Diabetes-Risiko um das Zwei- bis Dreifache, vor allem in Kombination mit einer geringen Ballaststoffaufnahme, während ein hoher Konsum von Vollkornprodukten das Diabetesrisiko unabhängig vom BMI und dem Ausmaß körperlicher Aktivität senkt. Prävention findet kaum statt Angesichts der in erschreckendem Ausmaß steigenden Prävalenz des Typ-2-Diabetes bemängeln Diabetologen die mangelnde Präventionskultur in Deutschland. Zwar wird in diversen Aktionen und Initiativen der Eindruck erweckt, als tue man in Deutschland sehr viel gegen Übergewicht und körperliche Inaktivität, kritisiert Hans Hauner, Professor am Lehrstuhl für Ernährungsmedizin der TU München und Leiter des Else- Kröner-Fresenius-Zentrums für Ernährungsmedizin. Diesen Aktionen 6 Kardioforum

9 fehle es jedoch an Nachhaltigkeit; der Präventionsgedanke müsse systematisch bereits in die Kindergärten und Schulen hineingetragen werden. Ein paar Schulstunden, in denen die Kinder über gesunde Ernährung aufgeklärt werden, reichen nicht aus, zumal sie in den Pausen dann wieder Fastfood und zuckerhaltige Getränke zu sich nehmen oft in Ermangelung sinnvollerer Alternativen. Eine umfassende Ernährungs- und Lebensstilberatung von Risikopatienten findet in den Arztpraxen viel zu selten statt, da solche Leistungen von den Krankenkassen nicht ausreichend honoriert werden: Was die Prävention angeht, kritisiert Hauner, befindet Deutschland sich derzeit noch auf dem Niveau eines Entwicklungslandes. Zwar sind in die Dis ease-management-programme, die im Jahr 2001 ins Leben gerufen wurden, insgesamt mittlerweile 2,5 Millionen Menschen eingeschrieben; doch was den Diabetes mellitus angeht, liegen sieben Jahre nach Einführung der DMPs immer noch kaum Resultate zu deren Wirksamkeit vor, sodass nach wie vor unklar ist, ob sie die Versorgung der Diabetiker in Deutschland tatsächlich verbessert haben. Eine Auswertung und Analyse der vorliegenden Daten, die von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft schon wiederholt angemahnt wurde, verweigern die Krankenkassen, da offenbar keine kritische Auseinandersetzung mit der Effizienz der DMPs gewünscht wird. Bei den Kosten für die medizinische Versorgung von Typ-2-Diabetikern fällt auf, dass nur 15% der Patienten 60% der Gesamtausgaben verursachen. Das könnte darauf hinweisen, dass die DMPs deshalb nicht effizient genug sind, weil sie zu schematisch vorgehen: Eine differenziertere und individualisiertere Beratung und Behandlung von Typ- 2-Diabetikern wäre, so meint Hauner, möglicherweise sinnvoller als ein einziges Schulungs- und Beratungsprogramm für alle. DMPs müssten stärker auf das individuelle Risikoprofil der einzelnen Patienten zugeschnitten sein. Prävention im Sinne einer ausführlichen Lebensstilberatung kann beim Typ- 2-Diabetes durchaus sinnvoll sein: Es liegen mehrere große Studien vor, die zeigen, dass solche Maßnahmen bei der Verhinderung oder Hinauszögerung eines Typ-2-Diabetes in Risikogruppen wirksamer sind als orale Antidiabetika und dass es bei einer zeitintensiven Beratung auch gelingt, die Patienten zu einer Änderung ihrer Lebensweise zu motivieren: Wichtig wäre, so meint Professor Stephan Jacob, eine regelmäßige Lebensstilberatung und -kontrolle durch ein interdisziplinäres Team aus Medizinern, Bewegungs- und Ernährungsberatern. Denn selbst wenn Patienten mit einem metabolischen Syndrom oder einem Prädiabetes nur eine geringfügige Gewichtsabnahme gelingt, so ist dies als großer Erfolg zu werten. Dies belegt eine Studie aus Tübingen, in der 150 Probanden zu fettarmer Ernährung und körperlicher Bewegung angehalten und über neun Monate beobachtet wurden. Innerhalb dieses Zeitraums lag der mittlere Gewichtsverlust nur bei 2,5 kg (3% des Körpergewichts). Doch die bei den Probanden durchgeführten Kernspintomografien zeigten, dass das viszerale Fett dadurch um ganze 12% abgenommen hatte. Außerdem waren alle Entzündungsparameter signifikant zurückgegangen, und die Insulinsensitivität war um 15% angestiegen. Kostenlose Fußamputation Literatur American Diabetes Federation. Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care, vol. 29, suppl. 1, Januar 2006: S4-S42 Aumiller J. Diabetologen kritisieren: Deutschland hat keine Präventionskultur. MMW-Fortschr. Med. Nr. 22/2008 (150. Jg.): Dabelea D, Hamman RF. Epidemiology of Type 2 Diabetes Mellitus. In: Olefsky JM (ed.): Diabetes mellitus, a fundamental and clinical text, 3. Aufl., Lippincott Williams & Wilkins, 2004; Kapitel 52: Diabetes Atlas, International Diabetes Federation (Brüssel), 3. Aufl., 2007 Rathmann W. Diabetes: Diagnose, Epidemiologie, Screening. Diabetologie 2007, 3: Scherbaum WA, Kiess W. Epidemiologie und Verlauf des Diabetes mellitus in Deutschland. Evidenz - basierte Leitlinie DDG Aktualisierung 05/2004 In den Schwellen- und Entwicklungsländern hat die Diabetes-Epidemie noch viel verheerendere Konsequenzen als bei uns: Denn vielfach fehlt es dort an finanziellen Mitteln selbst für die medizinische Grundversorgung der Patienten. Ein 45-jähriger Inder mit Diabetes litt an einer Wunde am Fuß, die nicht abheilte. Sie begann zu eitern und so übel zu riechen, dass die Menschen an seinem Gemüsestand auf dem Markt, der ihm seinen bescheidenen Lebensunterhalt sicherte, nichts mehr kaufen wollten. Der Mann hatte keinen Anspruch auf Arbeitslosenunterstützung und auch keine Krankenversicherung. Jeder Besuch beim Arzt kostete ihn 45 Rupien; die dringend notwendige Amputa tion hätte schätzungsweise Rupien erfordert, die er natürlich nicht hatte. In seiner Verzweiflung legte der Mann sich auf die Bahngleise und ließ sich den erkrankten Fuß von einem Zug abtrennen. New Indian Express, 19. Februar 2000; zitiert nach: Diabetes Atlas Kardioforum

10 Sinnvolle Diagnostik bei vermuteter koronarer Herzkrankheit und Diabetes mellitus Typ 2 Thomas Budde, Carsten Höfs Die koronare Herzkrankheit ist das klinische Erscheinungsbild der Arteriosklerose an den Herzkranzarterien. Durch das Auftreten von Gefäßeinengungen (Stenosen) kommt es zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot im jeweils von einer Stenose abhängigen Herzmuskelgebiet. Die Entwicklung bzw. Zunahme von Koronarstenosen und damit auch das klinische Bild der Erkrankung können sehr unterschiedlich verlaufen. So sind unterschiedliche Progressionsgeschwindigkeiten, Phasen des Stillstandes oder aber plötzliche akute Ereignisse ( akutes Koronarsyndrom ), schlimmstenfalls auch akute Herztodesfälle möglich. Die koronare Herzkrankheit hat eine sehr große epidemiologische Bedeutung. Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen in Deutschland und den westlichen Industriestaaten die häufigste Todesursache dar. Rund 40% der Herz- Kreislauf-Erkrankungen sind der koronaren Herzkrankheit zuzurechnen. Auf eine erkrankte Frau kommen durchschnittlich etwa zwei bis drei erkrankte Männer. Das anteilige Überwiegen erkrankter Männer nimmt in den höheren Lebensaltersgruppen ab. So beträgt bei über 60-Jährigen das Verhältnis von erkrankten Frauen zu Männern 1:>4, bei 60- bis 80-Jährigen jedoch nur noch 1:1,5. Das Leitsymptom der koronaren Herzkrankheit ist bei Männern und Frauen die Angina pectoris ( Enge des Brustkorbes ). Bei Frauen sind aber (insbesondere beim Herzinfarkt) atypische Symptome (Erbrechen, Übelkeit) häufiger. Die Diagnostik bei vermuteter koronarer Herzkrankheit orientiert sich bei Patienten mit wie ohne Diabetes mellitus an der Anamnese, der klinischen Symptomatik, dem individuellen Risikoprofil und unter jeweiliger Berücksichtigung der individuellen grundsätzlichen Wahrscheinlichkeit einer Herzkranzgefäßerkrankung ( Vortestwahrscheinlichkeit ) an den Ergebnissen nicht-invasiv oder invasiv durchgeführter apparativer Untersuchungen. Tabelle 1 Durch Verhaltensänderung zu beeinflussen = Bedeutsamste Risikofaktoren (RF 1. Ordnung) Bei zwei RF 1. Ordnung besteht das vierfache, bei drei RF 1. Ordnung das zehnfache Infarktrisiko. Rauchen Stress Bewegungsmangel Übergewicht Fettstoffwechselstörung Störung der Hämostase Hypertonie Diabetes mellitus positive Familienanamnese höheres Alter männliches Geschlecht Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit oder einen Herzinfarkt (modifiziert, nach FRAMINGHAM-Studie); von oben nach unten abnehmend durch Verhaltensmodifikation beeinflussbar (bzw. zunehmend genetisch determiniert). Besonderheiten der Diagnostik einer koronaren Herzkrankheit bei Diabetes mellitus Der Diabetes mellitus ist neben Rauchen, Bluthochdruck und Hypercholesterinämie einer der vier wichtigsten Risikofaktoren für das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit. Sein Vorhandensein erhöht die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit mindestens auf das Zweifache, sodass Diabetiker einer besonderen Aufmerksamkeit beim Verdacht einer koronaren Herzkrankheit bedürfen. Mehr als 50 % aller Diabetiker versterben an den Folgen kardiovaskulärer Erkrankungen. Eine besonders ge naue Risikofaktorenanalyse und ein sorgfältiges Risikomanagement im Hinblick auf kar- 8 Kardioforum

11 Tabelle 2 CCS- Definition Beispiel Grad I Keine Angina bei normaler Angina z. B. beim Schneeräumen, Belastung, Angina bei sehr beim Dauerlauf hoher oder andauernder Anstrengung II Geringe Einschränkung bei Angina beim schnellen normalen Tätigkeiten Treppensteigen, beim Bergaufgehen, bei Belastung kurz nach dem Aufwachen III Deutliche Einschränkung Angina beim An- und Ausziehen, der Leistungsfähigkeit bei längerem langsamem Gehen, leichter Hausarbeit IV Angina bei jeder Belastung Angina unterhalb der bei oder in Ruhe Grad III genannten Belastungen CCS-(Canadian Cardiac Society-) Klassifikation der stabilen Angina pectoris (nach: Campeau L: The Canadian Cardiovascular So ciety grading of angina pectoris revisited 30 years later. Can J Cardiol 18 (2002): ) diovaskuläre Erkrankungen werden daher bereits durch das Vorliegen eines Diabetes mellitus allein erforderlich. In allen Scoring-Systemen zur Ermittlung des Koronarrisikos wie auch z. B. beim Berechnen der so genannten Vortestwahrscheinlichkeit vor Einleitung weiterer diagnostischer Maßnahmen im Disease Management Programm (DMP) Koronare Herzkrankheit hat der Diabetes mellitus eine herausragende Bedeutung. Sein Vorhandensein indiziert (unabhängig vom Cholesterinspiegel!) eine Statingabe, eine stärkere Blutdruckabsenkung bei Hypertonikern und eine besondere Gewichtskontrolle. Bei Diabetikern kommen häufiger Mehrgefäßerkrankungen vor als bei Nicht-Diabetikern, auch eine begleitende periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk) ist häufiger. Damit ist auch die Nutzbarkeit ergometrischer Verfahren häufiger eingeschränkt als bei Nicht-Diabetikern. Mit pharmakologischer Stimulation durchgeführte Testverfahren sind hier häufig eine gute Alternative. Auf der anderen Seite muss bezüglich bildgebender Verfahren mit Kontrastmittelgabe eine eingeschränkte Nierenfunktion (und damit ein Risiko für eine Verschlechterung / ein Versagen der Nierenfunktion bei der Kontrastmittelgabe) häufiger erwartet werden. Vor/bei der invasiven Diagnostik müssen Antidiabetika reduziert bzw. abgesetzt werden. Metformin ist z. B. mindestens zwei Tage vor einer Kontrastmittelgabe völlig abzusetzen. Insgesamt ist festzuhalten, dass das Vorhandensein eines Diabetes mellitus die notwendige diagnostische Genauigkeit, Dringlichkeit und auch die Indika - tion zur invasiven Vorgehensweise bei der Diagnostik bei Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung verstärkt, wenngleich besonderen Risiken bei der Durchführung der Diagnostik Rechnung zu tragen ist. Die basal zur Verfügung stehenden Methoden zur Abklärung einer koronaren Herzerkrankung sind aber prinzipiell denen beim Nicht-Diabetiker gleich oder vergleichbar, sodass nachstehend eine gemeinsame Behandlung dieser Methoden erfolgen kann. Anamnese Eine gezielte kardiologische Anamnese kann bei vermuteter koronarer Herzkrankheit in vielen Fällen bereits zu einer weitgehenden Symptomklärung führen. Sie umfasst neben der Nachfrage nach eventuell bereits bekannten Herzerkrankungen und medikamentösen / operativen Vorbehandlungen zunächst insbesondere die Abfrage typischer Risikofaktoren für eine Herzkranzgefäßerkrankung (Tabelle 1). Die kardia- Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Thomas Budde Klinik für Innere Medizin I und Kardiologie Alfried Krupp Krankenhaus Alfried-Krupp-Straße Essen Tel.: 02 01/ , Fax: 02 01/ Kardioforum

12 Tabelle 3: Klassifikation der instabilen Angina pectoris (AP) nach Braunwald Schweregrad Klinische Umstände Klasse A Patienten mit einer klar definierten extrakardialen Ursache der Verstärkung der kardialen Ischämie (sekundäre instabile Angina pectoris) Klasse B Patienten ohne extrakardiale Ursache der Verstärkung der kardialen Ischämie (primäre instabile Angina pectoris) Klasse C Patienten mit instabiler Angina pectoris innerhalb von zwei Wochen nach einem akuten Myokardinfarkt (postinfarzielle instabile Angina pectoris) Klasse I Neu aufgetretene, schwere oder zunehmende Angina pectoris; keine Beschwerden in Ruhe Klasse II Ruhe-Angina pectoris im letzten Monat, aber nicht in den letzten 48 Stunden (subakute Ruhe-Angina pectoris) IA IB IC IIA IIB IIC Klasse III Ruhe-Angina-pectoris innerhalb der letzten 48 Stunden (akute Ruhe- Angina pectoris IIIA 1 IIIB-Tneg 1 IIIC IIIB-Tpos 1 Unterteilung der Patienten der Kategorie IIIB: Tpos =Troponin-positive und Tneg = Troponin-negative Untergruppe. Patienten mit instabiler Angina pectoris der Gruppe IIIB-Tneg haben eine weit bessere Prognose als Patienten der Gruppe IIIB-Tpos. Klassifikation der instabilen Angina nach Braunwald (nach: Hamm CW, Braunwald E: A classification of unstable angina revisited. Circula - tion 102 (2000): ) len Symptome müssen dann besonders gründlich erfragt werden: Neben typischen Symptomen wie Angina pectoris, Dyspnoe in Ruhe und / oder unter Belastung, Ödembildung, Hustenanfällen bei körperlicher Belastung, Nykturie oder rezidivierenden ungeklärten Lungenentzündungen (Lungenstauung?) ist unspezifischen oder sekundären Symptomen ebenfalls Aufmerksamkeit zu widmen. So können z. B. ein plötzlicher, unerklärlicher Leistungsknick, Unruhezustände, nächtliche Schlaflosigkeit mit übermäßiger Müdigkeit am Tage oder Arrhythmiesymptome wie Herzstolpern, Herzaussetzer oder Herzrasen und Schwindel, Präsynkopen oder Synkopen indirekte Zeichen einer Herzkranzgefäßerkrankung sein. Neben der Frage nach der Art der Symptome ist auch die Nachfrage nach der allgemeinen körperlichen Belastbarkeit und einer eventuellen Belastungsabhängigkeit der Symptome von Bedeutung. Leitsymptom Angina pectoris Das Leitsymptom der koronaren Herzkrankheit ist die Angina pectoris. Die typischen Brustschmerzen werden als drückend, reißend, brennend oder krampfartig beschrieben und sind meist nicht atemabhängig. Die häufigste Schmerzlokalisation ist hinter dem Brustbein. Der Schmerz strahlt oft in die linke Brustkorbseite, den linken Halsbereich, die Schlüsselbeingegend oder den Oberbauch aus. Eine Schmerzlokalisa - tion in der rechten Körperhälfte ist zwar 10 Kardioforum

13 seltener, aber doch häufig genug. Auch alleinige Schmerzsymptome im Zahn-, Mund- und Kieferbereich kommen vor. Bei Diabetikern hingegen ist sehr häufig durch die Polyneuropathie die Empfindung von Angina pectoris reduziert oder völlig aufgehoben. Hier ist es besonders wichtig, auf atypische Symptome als Äquivalente einer Angina zu achten! Eine Dyspnoe scheint in diesem Zusammenhang auch von besonderer prognostischer Bedeutung zu sein. Dennoch ist auch beim Diabetiker eine typische Angina pectoris als Initialsymptom häufig zu finden. Man unterscheidet auch hier klinisch zwischen einer stabilen und einer instabilen Angina pectoris: Stabile Angina pectoris: Der Brustschmerz ist reproduzierbar durch Stress, durch psychische oder körperliche Anstrengungen auslösbar und verschwindet nach deren Ende oder nach Gabe von Nitroglyzerin. Die stabile Angina pectoris wird nach der Klassifikation der Canadian Cardiovascular Society (CCS) eingestuft (Tabelle 2). Instabile Angina pectoris: Der Brustschmerz tritt erstmals auf oder nimmt an Anfallshäufigkeit und -intensität zu. Er spricht nur verzögert oder gar nicht auf orale Gabe von Nitroglyzerin an, ist häufiger von vegetativen Symptomen begleitet und gehorcht nicht den Kriterien der Belastungsabhängigkeit. Der Schmerz hält nicht länger als 20 Minuten an. Bei einer instabilen Angina pectoris mit gleichzeitiger Troponin-Erhöhung liegt ein NSTEMI ( Non ST segment elevation myocardial infarction ) vor. Für die instabile Angina pectoris wird die Klassifikation nach Braunwald (Tabelle 3) verwendet. Als atypische Angina-pectoris-Symptome können thorakale Stiche, Luftnot unter Belastung, unerklärte Leistungsknicke oder ein allgemeines Unwohlsein imponieren, welche oft dem Nachweis entgehen können. Bei Diabetikern (aufgrund der Polyneuropathie) oder sehr alten Menschen wie auch manchmal bei ansonsten symptomatischen Patienten als zusätzliche Episoden sind auch klinisch völlig stumme Ischämiephasen möglich. Vortestwahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit Der Begriff der Vortestwahrscheinlichkeit beschreibt im Zusammenhang mit der koronaren Herzkrankheit die Ausgangswahrscheinlichkeit, aufgrund anamnestisch eruierbarer Faktoren in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht, Symptomen und Vorliegen weiterer Risikofaktoren an einer koronaren Herzkrankheit mit signifikanten Koronarstenosen zu leiden (Tabelle 4). Die Vortestwahrscheinlichkeit ist für die Diagnosestellung, für die Indikationsstellung zu weiterführenden (eventuell invasiven) Untersuchungsverfahren (Abb. 1), für die Einschätzung des Individualrisikos, aber auch z. B. für den Einschluss in Disease- Management-Programme (DMP Koronare Herzkrankheit) bedeutsam. Basisuntersuchungen Zur Basisdiagnostik bei Verdacht auf koronare Herzkrankheit gehören neben der umfassenden kardiologischen Anamnese und dem Erfragen kardiovaskulärer Risikofaktoren und der Symptome einer Angina pectoris eine eingehende körperliche Untersuchung, eine Messung des arteriellen Blutdrucks und die Ermittlung von Körpergewicht und -größe zur Berechnung des Body-Mass-Index. Tabelle 4 Alter (Jahre) Literatur Dietz R, Rauch B (für den Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung). Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung (DGK). Z Kardiol 92 (2003): Nationale VersorgungsLeitlinie KHK. Version 1.8, April Schmermund A, Voigtländer T (Hrsg.). Mittlere Vortestwahrscheinlichkeit der KHK nicht-invasive Diagnostik. Clinical Research in Cardology Supplements; Volume 2, No. 5, Dezember 2007 Kerkhoff G, Höfs C, Budde T. Kardio-CT, Kardio-MR Klinischer Einsatz neuer kardiovaskulärer Bildgebungsverfahren. Kardioforum 1/2008:20-26 Männer Frauen Männer Frauen Männer Frauen Nicht anginöse Brustschmerzen Atypische Angina Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht, Symptomen und Vorliegen weiterer Risikofak toren (modifiziert, nach: Nationale Versorgungsleitlinie KHK, Version 1.8; April 2008) Typische Angina Die erste Zahl steht für das Risiko für Patienten ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren, die zweite Zahl für Hochrisikopatienten mit Diabetes mellitus, Hyperlipoprote inämie und Nikotinabusus. Alle Aussagen gelten für Patienten mit unauffälligem Ruhe-EKG. Bei ST-Streckenveränderungen oder Q-Zacken steigt die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK weiter. Kardioforum

14 Indikationen zur Durchführung eines Belastungs-EKGs (nach Dietz und Rauch: DGK-Leitlinie zur Diagnose und Be handlung der chronischen koronaren Herzkrankheit; Z Kardiol 92 (2003): ) Indikationen zur stressechokardiografischen Untersuchung bei KHK (nach: von Bardeleben RS, Münzel T, Nixdorf U; Clin Res Cardiol Suppl 2 (2007):V/18-V/27) Tabelle 5 Indikationen mit hohem Evidenzgrad Indikationen mit niedrigerem Evidenzgrad Keine Indikationen Patienten mit mittlerer Wahrscheinlichkeit für eine KHK (auch Patienten mit komplettem Rechtsschenkelblock und ST-Strecken-Senkung <1 mm im Ruhe- EKG) nach Alter, Symptomen und Geschlecht Patienten mit Verdacht auf eine KHK oder bekannter KHK mit signifikanten Veränderungen des klinischen Bildes Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine KHK (nach Alter, Symptomen, Geschlecht) Patienten mit niedriger Wahrscheinlichkeit für eine KHK (nach Alter, Symptomen, Geschlecht) ST-Strecken-Senkung <1 mm im Ruhe-EKG unter Digitalis-Medikation Linksventrikuläre Hypertrophiezeichen und ST-Strecken-Senkungen <1 mm im Ruhe-EKG Vasospastische Angina pectoris Frischer (akuter) Myokardinfarkt bzw. instabile Angina Schwere Begleiterkrankungen mit eingeschränkter Lebenserwartung Patienten mit geplanter operativer Revaskularisation Tabelle 6 Sichere Indikationen Nachweis myokardialer Ischämie bei symptomatischen Patienten mit klinischem Verdacht auf KHK Nachweis myokardialer Ischämie bei Patienten mit neu aufgetretenen Symptomen oder Zunahme der Symptome bei bekannter chronischer KHK Stressechokardiografie für den Nachweis myokardialer Ischämie bei ausgewählten Patienten (unzureichende diagnostische Qualität des EKGs bei Digitalis, Ischämienachweis bei Frauen, Linksschenkelblock, Erregungsrückbildungsstörungen bereits in Ruhe (WPW-Syndrom) mit intermediärer oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit für KHK. Stressechokardiografie zur Beurteilung der myokardialen Vitalität vor geplanter Revaskularisation Nachweis myokardialer Ischämie bei asymptomatischen Patienten mit bekannter KHK zur präoperativen Diagnostik vor nicht-kardialer Operation Nachweis myokardialer Ischämie bei asymptomatischen Patienten mit einer erhöhten Risikokonstellation für eine KHK Stressechokardiografie (pharmakologisch) bei nicht ergometrisch belastbaren Patienten mit intermediärer oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit für KHK Stressechokardiografie zur Beurteilung der funktionellen Bedeutung von Koronarstenosen zur interven tio - nellen/operativen Differenzialtherapie Relative Indikationen Stressechokardiografie zum Ausschluss von (In-Stent-)Restenosen nach Katheterintervention im Follow-up bei asymptomatischen Patienten Stressechokardiografie bei asymptomatischen Patienten mit positivem Befund eines Belastungs-EKGs 12 Kardioforum

15 Bei der körperlichen Untersuchung ist besondere Aufmerksamkeit auf den kardialen Auskultationsbefund (begleitende oder symptombestimmende Herzklappenfehler?), den peripheren und zerebralen Gefäßstatus, Auffälligkeiten des Pulses und etwaige Zeichen der Herzinsuffizienz (z. B. Lungenstauung, Einflussstauung, Lebergröße, Ödeme, pulmonale Rasselgeräusche) zu verwenden. Als technische Basisuntersuchungen sind ein Ruhe-EKG mit 12 Ableitungen (pathologische Q-Zacken? T-Negativierungen? ST-Strecken-Senkungen?) und gegebenenfalls eine Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen sinnvoll. Die Röntgenaufnahme kann (zusammen mit der Auskultation!) insbesondere symptomatische Lungenerkrankungen als Beschwerdeursache nachweisen oder ausschließen und bei der Diagnose entzündlicher Erkrankungen oder dem Nachweis einer Lungenstauung als Zeichen einer Linksherzinsuffizienz helfen. Zu den basalen Laboruntersuchungen bei Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit gehören ein Blutbild (gegebenenfalls mit Differenzialblutbild), die Bestimmung des Cholesterinstatus (Gesamt- / HDL- / LDL-Cholesterin), der Triglyzeride und des Nüchternblutzuckerspiegels, beim Diabetiker des HbA1c-Spiegels. Insbesondere dann, wenn eine invasive oder nicht-invasive bildgebende Diagnostik unter Verwendung eines Kontrastmittels geplant ist, sollten das basale TSH, der Serum-Kreatininspiegel und der Natrium- und Kalium-Serumspiegel ergänzt werden. Spezielle Untersuchungen Die Ableitung eines Belastungs-EKGs ist insbesondere dann indiziert, wenn der Patient ein Auftreten von Symptomen während oder nach körperlichen Anstrengungen berichtet (Tabelle 5). Darüber hinaus ist ein Belastungs-EKG sinnvoll, wenn eine Koronarischämie als Pathomechanismus einer Beschwerdesymptomatik vermutet wird, weil ein auf eine Angina pectoris verdächtiges Symptom berichtet wird. Ein positives Belastungs-EKG macht eine weiterführende (meist invasive) kardiologische Diagnostik erforderlich. Die methodischen Grenzen der Belastungselektrokardiografie sind aber zu beachten: Die Sensitivität des Belastungs-EKGs für den Nachweis einer koronaren Herzkrankheit beträgt bei Männern bei kompletter Ausbelastung ca. 80% (selbst im bestmöglichen Fall bleiben mindestens zwei von Tabelle 7 Abklärung einer KHK bei Thoraxschmerz: Intermediäre Vortestwahrscheinlichkeit einer KHK bei nicht interpretierbarem EKG und fehlender Belastbarkeit Nicht interpretierbare oder nicht diagnostisch wegweisende Befunde der Stresstests, z. B. Belastungs-EKG, Perfusionsszintigrafie oder Stressechokardiografie Abklärung einer KHK bei akutem Thoraxschmerz: Intermediäre Vortestwahrscheinlichkeit einer KHK ohne EKG-Veränderungen und mit mehrfach negativen Serum-Marker-Befunden Evaluation kardialer Strukturen sowie von Funktion und Morphologie: Evaluation bei Verdacht auf Koronaranomalien Beurteilung der Herzkranzgefäße zur ätiologischen Klärung einer neu diagnostizierten Herzinsuffizienz zehn Koronarkranken unentdeckt ); die Spezifität beträgt höchstens etwa 90%. Diabetiker sind z. B. wegen einer pavk oft zusätzlich nicht körperlich ausbelastbar. Auch sind bei Diabetikern und auch bei Frauen Sensitivität und Spezifität des Belastungs-EKGs grundsätzlich geringer. Ein negatives Belastungs-EKG schließt daher bei typischer Angina- Anamnese das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit nicht aus und sollte nicht zu einer falschen Ausschlussdiagnose führen! Weitere Einschränkungen sind zu beachten: Im Hinblick auf Ischämiezeichen sind unter einer Digitalis- Medikation falsch positive Befunde zu erwarten, sodass diese gegebenenfalls rechtzeitig zu unterbrechen ist. Da Betablocker zu einer Herzfrequenzsenkung führen und zusätzlich die zu dokumentierenden Arrhythmien unter Umstän- Gesicherte ( appropriate ) Indikationen für die CT-basierte Koronarangiografie (CTA) gemäß Appropriate Criteria Report (modifiziert, nach: J Am Coll Cardiol 48 (2006): und Möhlenkamp S, Erbel R. Clin Res Cardiol Suppl 2 (2007):V/57-V/67) Kardioforum

16 Tabelle 8: Abklärung einer KHK bei Thoraxschmerz (Vasodilatations-Perfusions-CMR oder Dobutaminstress-CMR) a Gesicherte ( appropri ate ) Indikationen für die kardiale Magnetresonanztomografie (CMR) gemäß Appropriate Criteria Report (modifiziert, nach: J Am Coll Cardiol 48 (2006): und Möhlenkamp S, Erbel R. Clin Res Cardiol Suppl 2 (2007):V/57-V/67) Intermediäre Vortestwahrscheinlichkeit einer KHK bei nicht interpretierbarem EKG und fehlender Belastbarkeit nicht interpretierbare oder nicht diagnostisch wegweisende Stresstestbefunde, z. B. von Belastungs-EKG, Perfusionsszintigrafie oder Stressechokardiografie; Risikostratifikation bei durchgeführten Tests (Vasodilatations-Perfu sions- CMR oder Dobutaminstress-CMR) a : Nach invasiver oder CT-basierter Koronarangiografie mit Stenosen unklarer funktioneller Relevanz Evaluation intrakardialer Strukturen sowie von Funktion und Morphologie (Magnetresonanzkoronarangiografie, mit oder ohne zusätzliche Kon trast mit tel - gabe) a : Evaluation bei Verdacht auf Koronaranomalien Evaluation der linksventrikulären Funktion nach Myokardinfarkt oder bei Herzinsuffizienz bei Patienten mit unzureichenden echokardiografischen Informationen Quantifizierung der linksventrikulären Funktion bei abweichenden, klinisch relevanten Einschätzungen durch vorangegangene Tests a Anwendungsziele der zusätzlichen Medikamenten-Kontrastmittelgabe: Dobutaminstress-CMR zur Erfassung einer stressinduzierten Wandbewegungsstörung und zum Vitalitätsnachweis Adenosinperfusions-CMR zur Erfassung eines stressinduzierten Perfusionsdefekts Kontrastmittelgabe zur Detektion und Beurteilung eines akuten oder abgelaufenen Myokardinfarkts den unterdrücken, ist die Aussagekraft eines Belastungs-EKGs bei Betablockermedikation (wie auch bei anderen antiarrhythmisch wirksamen Substanzen) eingeschränkt. Eine teilweise Ausbelastung ist aufgrund erheblich eingeschränkter Sensitivität in aller Regel diagnostisch wertlos. Aus Sicherheitsgründen muss die Durchführung eines Belastungs-EKGs in jedem Fall unter organisatorischen, räumlichen und personellen Voraussetzungen erfolgen, die die sofortige effektive Behandlung eventuell auftretender Arrhythmien oder koronarischämischer Ereignisse erlauben. Die Ruhe-Echokardiografie ist für eine koronare Herzkrankheit niemals beweisend oder ausschließend. Sie kann aber durch den Nachweis regionaler linksventrikulärer Funktionsstörungen, den Nachweis oder Ausschluss von (begleitenden?) Herzklappenerkrankungen und bei bekannter koronarer Herzerkrankung zur Abschätzung der Prognose und des Risikos hilfreich sein. Die Stress-Echokardiografie ist dann zur primären Diagnostik der koronaren Herzkrankheit sinnvoll, wenn Ruhe- und / oder Belastungs- EKG nicht eindeutig interpretierbar oder durchführbar sind (Tabelle 6). Häufige derartige Situationen sind bei Patienten mit Schrittmacher-EKG, mit Links- oder Rechtsschenkelblock, bei Patienten mit Präexzitationssyndromen, bei Digitalisgabe oder (klinisch häufigste Situation) bei körperlich nicht belastbaren Patienten gegeben. Nicht-invasive kardiologische Bildgebung (Myokardszintigrafie [SPECT], Kardio-CT, Kardio-MRT) Die Myokardszintigrafie (SPECT) kann insbesondere in EKG-getriggerter Form ( gated SPECT) mit hoher Sensitivität und Spezifität eine hämodynamisch relevante koronare Herzkrankheit diagnostizieren. Sie ist besonders gut für den Nachweis manifester Perfusionsstörun- 14 Kardioforum

17 gen in Ruhe und unter Belastung geeignet. Eine prognostische Bedeutung der Methode zur Risikobeurteilung und im Hinblick auf zukünftige kardiale Ereignisse konnte gezeigt werden. Neue Untersuchungen weisen auch auf eine besondere Eignung dieser Methode zur Beurteilung bzw. Erkennung einer koronaren Herzkrankheit bei Diabetikern hin. Die Myokardszintigrafie hat wie die übrigen nicht-invasiven Verfahren bei intermediärer Ausgangswahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit ihren höchsten Wert. Limitationen liegen in der relativ hohen Strahlendosis und der Ungenauigkeit bei gleichmäßig über das gesamte Myokard verteilten Ischämien. Als nicht-invasive bildgebende kardiologische Untersuchungsverfahren stehen neben der Myokardszintigrafie und der bereits erwähnten (Stress-)Echokardiografie bei Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit die Myokardszintigrafie (SPECT), Kardio-CT (mit und ohne Gabe von Kontrastmittel) und die Kardio-MRT- Untersuchung zur Verfügung. Sie kommen in der Primärdiagnostik sämtlich bei intermediärer Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer koronaren Herzkrankheit zum Einsatz. Vergleich unterschiedlicher Methoden der bildgebenden kardialen Dia gnostik (nach: Möhlenkamp S, Erbel R. Clin Res Cardiol Suppl 2 (2007):V/57-V/67) Tabelle 9: Vergleich unterschiedlicher Methoden der bildgebenden kardialen Diagnostik Parameter Stressechokardiografie (dynamische und pharmakologische Belastung) Stress-MRT (pharmakologische Belastung) Myokardszintigrafie (SPECT; dynamische und pharmakologische Belastung) Koronarkalkmessung CT- Angiografie Arteriosklerosenachweis Nachweis einer Perfusionsstörung (+) Nachweis einer Wandbewegungsstörung (+) - - Untersucherabhängigkeit Verfügbarkeit Kosten Nachteile Limitiertes Schallfenster Kontraindikationen: Schrittmacher ICD CRT Metallclips/ -implantate Gadolinium - unverträglichkeit Klaustrophobie Hohe Strahlen - dosis Kontraindikationen: - Linksschenkelblock - Homogene Ischämie Strahlendosis Hohe Strahlendosis Kontraindikationen: - Kontrastmittelunverträglichkeit CRT = kardiale Resynchronisationstherapie; CT = Computertomografie; ICD = implantierbarer Cardioverter/Defibrillator; MRT = Magnetresonanz tomo - grafie; SPECT = Single-Photon-Emissionscomputertomografie; - = nicht geeignet; + = geeignet; ++ = gut geeignet; +++ = sehr gut geeignet Kardioforum

18 Tabelle 10: Evidenz und/oder allgemeiner Konsens, dass Maßnahme nützlich und effektiv ist Patienten mit stabiler Angina pectoris der CCS-Klasse III und IV oder Patienten mit akutem Koronarsyndrom Patienten mit Hochrisikomerkmalen (Herzinfarkt-Risiko >20% in zehn Jahren) bei der nicht-invasiven Vortestung, unabhängig von der Schwere der Angina pectoris Patienten mit Hochrisikomerkmalen und typischen Beschwerden trotz einer antianginösen Medikation Patienten mit Hochrisikomerkmalen und positivem Ischämienachweis trotz antianginöser Medikation (CCS II), auch bei fehlenden Beschwerden Patienten nach überlebtem plötzlichem Herztod oder mit malignen ventrikulären Herzrhythmusstörungen Patienten mit einer ungeklärten Herzinsuffizienz Patienten mit einer hohen Vortestwahrscheinlichkeit, bei denen die nicht-invasive Diagnostik keinen zuverlässigen Ausschluss ergeben hat Indikationen zur Durchführung einer Koronarangiografie mit hohem Evidenzgrad (nach Dietz und Rauch; DGK-Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der chronischen koronaren Herzkrankheit; Z Kardiol 92: (2003)) Über Techniken, Indikationen und Durchführung des Kardio-CT und der Kardio-MRT wurde bereits in der letzten Ausgabe von KARDIOFORUM detailliert berichtet (vergleiche: Kerkhoff G, Höfs C, Budde T: Kardio-CT, Kardio-MR Klinischer Einsatz neuer kardiovaskulärer Bildgebungsverfahren. KARDIOFORUM 1/2008, 20 27): Die Früherkennung der Koronarsklerose durch Koronarkalkmessung ( Kalkscoring ) mittels Kardio-CT kann der Risikoabschätzung dienen. Sie gibt auch für den Entschluss zu medikamentösen Präventionsmaßnahmen Entscheidungshilfe. Die nicht-invasive, kontrastverstärkte Koronarangiografie mittels Kardio-CT gewinnt durch die neuesten CT-Technologien ( Dual-Source -CT, 320-Zeilen-CT etc.) zunehmend an Bedeutung. Insbesondere der negative prädiktive Wert bei der Detektion signifikanter Koronarstenosen wird mittlerweile in Studien mit 95 99% beziffert. Wenngleich sich eine kontinuierliche Verbesserung dieser Methodik ergeben hat, stellt sie (noch) nicht das Firstline-Diagnoseverfahren zur Ischämie- und Stenosedetektion dar. Die aktuell akzeptierte Indikationsstellung wird durch Tabelle 7 reflektiert. Die MRT-Untersuchung des Herzens ist ein ergänzendes Untersuchungsverfahren, das besonders gut regionale, als Stress-MRT auch belastungsinduzierte Kontraktionsstörungen abbilden kann. Im Fehlen der Strahlenbelastung liegt ein besonderer Vorteil dieser Methode im Vergleich zu CT, invasiver Angiografie und auch zur nuklearmedizinischen Methode der Myokardszintigrafie (SPECT). Auch die Kardio-MRT ist noch keine fest etablierte Routinemethode der ersten Wahl zur Diagnose einer koronaren Herzkrankheit, aber sie ist bereits ein wichtiges Hilfsmittel bei der Primärdiagnostik und wertvoller Bestandteil der Funktions-, Vitalitäts- und Ischämiediagnostik bei bekannter koronarer Herzkrankheit geworden. Die aktuell akzeptierten Indikationen zur kardialen MRT sind in Tabelle 8 zusammengefasst. Tabelle 9 gibt eine vergleichende Übersicht über die Wertigkeit der häufigsten nicht-invasiven Bildgebungsverfahren bezüglich des Nachweises einer Arteriosklerose und von Perfusionsoder Wandbewegungsstörungen. Untersucherabhängigkeit, Verfügbarkeit und Kosten der Verfahren sowie die methodenbedingten Limitationen sind Nutzen und Vorteilen gegenübergestellt. Indikationen zur invasiven Diagnostik Die Indikation zur Durchführung einer invasiven Diagnostik orientiert sich wie die nicht-invasive Diagnostik sehr wesentlich an der Vortestwahrscheinlichkeit (Tabelle 4), am Vorliegen von typischen Risikofaktoren (Tabelle 1) und an den klinischen Symptomen (Tabelle 2 und 3, Abb. 1). Bei hoher oder sehr hoher Vortestwahrscheinlichkeit einer koronaren Herzerkrankung und / oder typischer Angina pectoris kann die Indikation zur invasiven Diagnostik (Koronarangiografie) 16 Kardioforum

19 sehr bald gestellt werden. Dies gilt auch für Patienten mit Hochrisikomerkmalen, insbesondere dann, wenn die nicht-invasive Diagnostik inkonsistent ist oder keinen Aufschluss gibt. Indikationen zur Durchführung einer Koronarangiografie mit hohem Evidenzgrad sind in Tabelle 10 dargestellt. An dieser Stelle ist erneut zu betonen, dass ein Patient allein durch das Vorliegen eines Diabetes mellitus als Hochrisikopatient für eine koronare Herzkrankheit einzustufen ist. Das erhöhte Risiko auch für eine invasive Diagnostik muss berücksichtigt werden, darf diese aber bei klarem Verdacht oder unklarer Befundlage bezüglich einer koronaren Herzkrankheit we - gen des hohen Eigenrisikos (insbesondere) der Kombination aus beiden Erkrankungen nicht verhindern! Abb. 1: Risikoanalyse und Indikationsstellung zur invasiven Diagnostik bzw. Ischämie - diagnostik bei vermuteter koronarer Herzkrankheit in Abhängigkeit von der Vortestwahrscheinlichkeit nach DGK-Leitlinie Stabile Angina pectoris Risiko-Evaluation Anamnese und körperliche Untersuchung; koronare Risikofaktoren; Ruhe-EKG hohe KHK- Wahrscheinlichkeit (>90%) mittlere KHK- Wahrscheinlichkeit (10 90%) geringe KHK- Wahrscheinlichkeit (<10%) negativ Ischämiediagnostik Primärprävention Indikation zur Koronarangiografie? positiv bei Persistenz der Beschwerden Verlaufskontrolle und Ausschluss extrakardialer Ursachen Zusammenfassung Die koronare Herzerkrankung hat eine hohe epidemiologische und prognostische Bedeutung. Patienten mit einem Diabetes mellitus sind Hochrisikopatienten für das Vorliegen und für Komplikationen und Verlauf einer koronaren Herzerkrankung. Die Diagnostik ist durch Anamnese, Risikofaktoren und Symptome und insgesamt durch die Vortestwahrscheinlichkeit geprägt. Als Basis-Untersuchungsmethoden stehen neben Anamnese, Risikoanalyse und Symptomanalyse die körperliche Untersuchung, das Ruhe-EKG, Laboruntersuchungen und Röntgen zur Verfügung. Spezielle Untersuchungsverfahren wie Belastungs-EKG, Echokardiografie und Stress-Echokardiografie ergänzen die Basisuntersuchungen. Bei hoher Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzerkrankung steht bald eine invasive Diagnostik (Koronar - angiografie) im Vordergrund, während bei intermediärer Wahrscheinlichkeit nicht-invasive Bildgebungsverfahren oder Verfahren der Ischämiedetektion die Koronarangiografie stärker indizieren oder in den Hintergrund rücken lassen können. Beim Diabetiker ist die Indikation zur genauen Abklärung des Verdachts einer koronaren Herzerkrankung noch klarer, da die Erkrankung als Komorbidität noch deutlicher die Prognose beeinflusst. Wenngleich die Risiken einer invasiven Diagnostik etwas höher sind als beim Nicht-Diabetiker, sollte auch beim Diabetiker bei klarem Verdacht oder inkonsistenten nicht-invasiven Befunden eine definitive Klärung durch eine (invasive) Angiografie angestrebt werden. Kardioforum

20 Diabetes mellitus und akutes Koronarsyndrom Michael Oeff, Renate Schäfer Diabetiker haben beim akuten Myokardinfarkt eine deutlich schlechtere Prognose. Vor allem erhöhte Blutglukosespiegel wirken sich ungünstig aus. Daher kommt einer strikten Behandlung der Hyperglykämie und Erzielung normoglykämischer Blutwerte in dieser Patientengruppe bei der Therapie des akuten Koronarsyndroms besondere Bedeutung zu. Diabetologen wissen bereits seit langem um die erhöhte Inzidenz von kardiovaskulären Erkrankungen. In der EURODIAB IDDM Complica-tion Study beträgt die Prävalenz der kardiovaskulären Erkrankungen unter Typ-1-Diabetikern 9% bei Männern und 10% bei Frauen, mit einem deutlichen altersabhängigen Anstieg. Nicht nur die Morbidität, sondern auch die Mortalität bezüglich Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist bekanntlich unter Diabetikern wesentlich höher. Studien besagen, dass zwei Drittel aller Diabetiker an kardiovaskulären Erkrankungen sterben. Aus diesem Grund rückt inzwischen auch für die Kardiologen der Diabetes mellitus als Risiko immer mehr in den Fokus des Bewusstseins, sind sie es doch, die häufig bei Erstmanifestation einer koronaren Herzerkrankung einen Diabetes mellitus neu diagnostizieren. Im schlimmsten Fall und gar nicht so selten handelt es sich bei dieser Erstmanifestation der KHK um ein akutes Koronarsyndrom. Die Daten des GISSI Prevenzione Trial ergeben, dass 50% der Überlebenden eines akuten Myokardinfarktes (AMI) einen gestörten Glukosemetabolismus aufweisen. Andere multinationale Register besagen, dass 65% aller Patienten mit AMI und bisher nicht bekanntem Diabetes mellitus eine abnorme Glukoseregulation aufweisen. Darunter finden sich 25% mit neu entdecktem Diabetes mellitus und 40% mit gestörter Glukosetoleranz. Pathologie der Plaqueruptur Unter dem Begriff des akuten Koronarsyndroms (ACS) werden die instabile Angina pectoris, der akute Myokardinfarkt mit und ohne ST-Segment-Elevation und der plötzliche Herztod subsumiert. Eine neue Auswertung der Daten der Nurses Health Study belegt, dass in dieser Population (Frauen zwischen 30 und 55 Jahren) bei 69 % der plötzliche Herztod die Erstmanifestation der koronaren Herzerkrankung war. In dieser Gruppe wiederum erwies sich das Vorliegen eines Diabetes mellitus als stärkster Risikoparameter. Da allen diesen Erscheinungsformen des ACS eine ähnliche Pathophysiologie zugrunde liegt, sei eine gemeinsame Betrachtung erlaubt. Das letztlich zur klinischen Manifestation führende Geschehen ist die Ruptur einer arteriosklerotischen Plaque mit partieller oder totaler Okklusion der Koronararterie. Danach kommt es infolge eines komplexen Zusammenspiels zwischen zellulären und humoralen Faktoren zur lokalen Thrombusbildung. Systemische inflammatorische Prozesse beeinflussen als Kofaktoren die Blutgerinnung und erhöhen die Koagulabilität und die Neigung zur Plättchenaggregation. Die Mehrzahl der rupturierten Plaques etwa zwei Drittel weist zuvor einen Stenosegrad unter 50% auf. Das erklärt, dass sie vor dem fatalen Ereignis geringe oder gar keine Beschwerden verursachen. Diabetes mellitus und akzelerierte Arteriosklerose Die Mechanismen, die der Entwicklung der diabetischen Mikro- und Makroangiopathie zugrunde liegen, sind noch nicht vollständig geklärt und sehr komplex. Gesichert ist bisher, dass die endotheliale Dysfunktion bei der Entstehung und im Verlauf eine wichtige Rolle spielt. Oxidativer Stress, Aktivierung von Proteinkinase C und das Vorhandensein von Endprodukten der Glykierung führen unter anderem dazu, dass das Endothel seine Fähigkeit verliert, auf Ischämie mit einer Vasodilata tion zu reagieren. Oxidativer Stress begünstigt die Bildung von reactive oxygen species (ROS) und damit die Bildung freier Radikale, die die Ursache vieler Zellschäden sind, indem direkt die DNA geschädigt wird. Neuere Untersuchungen beweisen, dass dem funktionierenden Koronarendothel in der Prävention des ACS eine entscheidende Rolle zukommt. Vor allem ist die Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid abhängig von einer intakten Endo thelfunktion, die keinem oxidativen Stress ausgesetzt ist. Herzinfarktrisiko um das Vier- bis Sechsfache erhöht Diabetes mellitus beeinträchtigt nachweislich die Endothelfunktion und begünstigt damit inflammatorische Prozesse, die die Plaque-Entstehung und die Plaqueruptur fördern. Diese Beeinflussung der Endothelfunktion ist bereits im Stadium der gestörten Glukosetoleranz nachweisbar. In dieser Zeit, in der häufig noch normale Blutglukose-Spiegel zu finden sind, entwickelt sich meist unbemerkt der gestörte Glukosemetabolismus und führt zu einer steigen- 18 Kardioforum

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