Prävention und Therapie der Osteoporose REINER BARTL

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1 DOI: /pauz Stellenwert von Calcium und Vitamin D Prävention und Therapie der Osteoporose REINER BARTL Zur medikamentösen Osteoporosetherapie stehen heute verschiedene effektive und erprobte Therapieoptionen zur Verfügung [1 3]. In allen Fällen muss aber routinemäßig eine Basistherapie mit Calcium und Vitamin D erfolgen. Bei vielen Non-Respondern liegt die Ursache in einer fehlenden oder ungenügenden Basistherapie, die vom Patienten oder vom verschreibenden Arzt einfach vergessen wurde. ABB. 1 Calciumzufuhr (1.000 mg/tag) Darm Stuhl (900 mg/tag) STOFFWECSELWEGE DES CALCIUMS BEIM ERWACSENEN Absorption (350 mg/tag) Sekretion (250 mg/tag) Filtration (9.980 mg/tag) Zellen ( mg) extrazelluläre Flüssigkeit (1.300 mg) Nieren Urin (100 mg/tag) Resorption (9.880 mg/tag) Einbau (500 mg/tag) Abbau (500 mg/tag) Knochen ( mg) Es gibt nur wenige klinische Situationen, bei denen eine Substitution mit Calcium und Vitamin D kontraindiziert wäre. Ein Zusammenhang zwischen Calcium-Substitution und Gefäßverkalkung ist zumindest bei Osteoporosepatienten nicht erbracht worden, da diese Patienten in der Regel mit Calcium unterversorgt sind. Die Gabe weiterer Mineralien und Vitamine werden zwar auch empfohlen, sie sind in der Regel aber nur bei Mangelzuständen sinnvoll. Calcium, das wichtigste Mineral im Knochenstoffwechsel Calcium ist das bedeutendste Mineral im Körper und wird bis zu 99 % (etwa 1300 mg) im Knochen abgelagert [3]. Es ist ein essentielles Mineral in allen Zellen (etwa 1 % oder 7 g der gesamten Calcium-Menge des Körpers) und wird vor allem für die Muskelkontraktion, ormonsekretion, Zellteilung und Knochenmineralisation benötigt [22]. Im Plasma liegt Calcium in drei Formen vor: ionisiertes Calcium (1,2 mmol/l oder 2,4 meq/l) (50 %), an Eiweiß gebundenes Calcium (41 %), Komplex an Anionen gebundenes Calcium (9 %). Für die Funktion des Calciums im Körper ist ausschließlich die ionisierte Form verantwortlich. Die extrazelluläre Calcium-Konzentration wird mittels komplexer Interaktionen konstant gehalten. Diese homöostatischen Mechanismen regulieren Resorption, Exkretion und Umverteilung des Calciums zwischen dem Speicherorgan Knochen und anderen Kompartimenten des Körpers (Abb. 1). Die wesentlichen ormone für die Regulation des Calcium-aushaltes sind das Parathormon (Calcitonin) und 1,25-Dihydroxy-vitamin D 3. Calcium unterscheidet sich von anderen Mineralien durch seine hohe Speicherkapazität im Knochen, so dass erst bei extrem hohen, langjährigen Verlusten eine ypocalcämie resultiert, mit Symptomen wie Schwäche, Tetanie, erzrhythmusstörungen oder Knochenfrakturen. Bei Vorliegen einer negativen Calcium-Bilanz hat der Erhalt des extrazellulären Calcium-Spiegels stets Vorrang vor dem Erhalt der Knochenmasse. Calcium, Knochendichte und Frakturen Unmittelbar nach der Einnahme von Calcium sinken das Parathormon im Blut und die Knochenresorption für mehrere Stunden ab. Bei ausreichender Calcium-Zufuhr sinken mittelfristig die Werte der Knochenresorption um 10 bis 15 %. Das bedeutet, dass der Knochenabbau vermindert und die Gesamtknochenmasse gesteigert wird. Die empfohlene Tagesdosis für Erwachsene beträgt 1000 mg Calcium (mit 1500 mg etwas höher für Jugendliche, schwangere und stillende Frauen, postmenopausale Frauen ohne Östrogensubstitution sowie für ältere Personen) (Tab. 1). Vor allem in der Kindheit und Pubertät ist eine ausreichende Calcium-Zufuhr für den Aufbau einer optimalen 2 Pharm. Unserer Zeit 3/2009 (38) 2009 Wiley-VC Verlag Gmb & Co. KGaA, Weinheim

2 PRÄVENTION UND TERAPIE DER OSTEOPOROSE PYSIOLOGIE peak adult bone mass wichtig. Bei Kindern haben 64 von 86 Beobachtungsstudien gezeigt, dass eine höhere Calcium-Zufuhr zu einer höheren Knochenmasse führt. Calcium-Supplementierung bei Kindern führte zu einer Zunahme der Knochendichte von 1 bis 10 %, verglichen mit Placebo. Dieser Knochenmassengewinn wird aber wieder schnell nach Absetzen der Calcium-Supplementierung verloren, so dass eine Calcium-Zufuhr über die gesamte Wachstumsphase empfohlen wird, um einen anhaltenden Effekt auf die maximale Knochendichte zu erzielen. Studien in den USA haben belegt, dass vor allem Mädchen und junge Frauen im Alter von 12 bis 19 Jahren mit durchschnittlich < 900 mg/d Calcium nur 60 % der empfohlenen Menge aufnehmen. Diese Mädchen haben ein hohes Risiko, in ihrem Leben nur eine suboptimale maximale Knochendichte zu erreichen. In der Schwangerschaft und Stillzeit benötigt das Kind 7 bis 10 % des Calcium-Speichers der Mutter für seine eigene Skelettentwicklung. Trotz dieses massiven Calcium- Verlustes in der Schwangerschaft haben Studien gezeigt, dass schwangere Frauen paradoxerweise gleichbleibende oder sogar eine leicht ansteigende Knochenmasse aufweisen. Dieses scheinbar paradoxe Verhalten ist durch die erhöhte intestinale Calcium-Resorption während der Schwangerschaft zu erklären. In der Stillperiode nimmt die Knochenmasse zwar leicht ab, dieses Defizit wird aber unmittelbar nach der Stillzeit später wieder ausgeglichen. In der Menopause kommt es durch den Östrogenabfall zu einem verstärkten Knochenabbau (2 bis 4 % pro Jahr) und damit zum Abfall der Knochenmasse. Studien haben gezeigt, dass die Zufuhr von Calcium und Vitamin D alleine den frühen menopausalen Knochenschwund zwar nicht aufhalten, aber doch verringern kann. Reviews von 20 Studien bei postmenopausalen Frauen haben belegt, dass eine Calcium-Supplementierung (500 bis 2000 mg/tag) den Knochenschwund um etwa 1 % pro Jahr verringern kann [26]. Den größten Nutzen von einer Calcium-Zufuhr hatten ältere postmenopausale Frauen und Frauen mit niedrigem Calcium-Anteil vor Beginn der Studie. Es ist aber anzunehmen, dass auch Frauen in der Perimenopause von Calcium und Vitamin D profitieren. Bei älteren Frauen haben Studien gezeigt, dass die Calcium-Zufuhr Knochenabbau-Parameter supprimiert und die Knochendichte an Wirbelsäule, üfte und Radius erhöht. In einer häufig zitierten Studie konnten Chapuy et al. [6] bei Frauen einen Knochenverlust von jährlich 3 % am Femur zeigen. Der Knochenverlust konnte mit einer Supplementierung von Calcium und Vitamin D vermieden werden. Als Ursache wird in dieser Altersgruppe die verminderte intestinale Calcium-Resorption angenommen, bedingt durch erniedrigte Vitamin-D-Spiegel, Interaktionen mit zahlreichen Medikamenten und die reduzierte intestinale Resorptionskapazität. So beträgt bei älteren Frauen und Männern (> 65 Jahre) die durchschnittliche Calcium-Zufuhr nur 400 bis 600 mg/tag. TAB. 1 EMPFOLENE TÄGLICE MENGEN VON CALCIUM Altersgruppen Empfohlene Obere Grenze Menge [mg/tag] [mg/tag] Säuglinge 0 6 Monate Monate 270 Kinder 1 3 Jahre Jahre Jahre Erwachsene Jahre Jahre und älter Schwangere und Stillende Bei Männern gibt es nur zwei Studien, die den Zusammenhang von Calcium-Zufuhr und Knochenmasse untersucht haben. Dawson-ughes et al. [8] fanden in ihrer Studie mit älteren Männern, dass Calcium- und Vitamin-D-Zufuhr den Knochenschwund in den folgenden Jahren signifikant senkte. Dagegen konnten andere Studien keinen signifikanten Einfluss von Calcium und Vitamin D auf den Knochenschwund bei Männern feststellen. In dieser Studie wurden Männern täglich 1000 mg Calcium und 800 IE Vitamin D gegeben. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die erhöhte Calcium-Aufnahme den postmenopausalen Knochenschwund und damit das Frakturrisiko reduziert, auch bei Personen, die bereits Frakturen erlitten haben [23]. Wegen der höheren Prävalenz von Osteoporose und Frakturen bei älteren Menschen zeigen bereits kleinere und kürzere Studien signifikante Ergebnisse, während bei jungen Menschen wesentlich längere und größere Studien nötig sind, um Unterschiede in der Frakturhäufigkeit zu belegen. Daher wurden fast alle Studien mit signifikanter Frakturreduktion nur bei einer älteren Population gefunden. inzu kommt, dass bei älteren Menschen häufiger ein Calcium- und Vitamin-D- Mangel vorliegt, der besonders von einer Supplementierung profitiert. Mehrere Studien belegten, dass eine Calcium-Supplementierung Knochenschwund und vertebrale Frakturen reduzierten [8]. Die Calcium-Einnahme in diesen Studien betrug 1300 bis 1500 mg/tag. Es gibt inweise, dass erhöhte Calcium-Zufuhr in der Perimenopause den Knochenschwund effektiver verhindert als in der postmenopausalen Phase. Calcium-Aufnahme in öhe von 1000 mg täglich unterdrückt den Knochenabbau durch Suppression der Parathormonsekretion. Es gibt jedoch auch Studien, die keinen Effekt von Calcium auf Knochendichte und Frakturrate zeigten. In einer Metaanalyse von Shea et al. [26] folgern die Autoren, dass ein geringer, aber statistisch noch signifikanter Effekt der Calcium-Supplementierung auf den Knochenschwund bei postmenopausalen Frauen zu errechnen ist. In fünf Studien konnten die Autoren eine erwähnenswerte, wenn auch nicht signifikante Reduktion ver Wiley-VC Verlag Gmb & Co. KGaA, Weinheim 3/2009 (38) Pharm. Unserer Zeit 3

3 tebraler und nichtvertebraler Frakturen finden. Während Calcium allein eine manifeste Osteoporose weder effektiv behandeln noch heilen kann, so unterstützt sie doch die Effektivität anderer Behandlungsoptionen, die die Knochenresorption reduzieren oder die Knochenformation steigern. TAB. 2 GUTE CALCIUM-QUELLEN (DURCSCNITTSWERTE) Nahrungsmittel Calcium [mg/100g] Calciumzufuhr und Supplementierung Der individuelle Calcium-Bedarf hängt von vielen Faktoren ab und kann nicht sicher gemessen werden. Damit ein Calcium-Mangel vermieden wird, ist eine Mindesteinnahme von mindestens 1 g/tag, optimal 1,5 g, gefordert (Abb. 2). Ungefähr ein Viertel der eingenommenen Menge an Calcium wird absorbiert. Daher müssen schon mindestens 600 bis 1200 mg täglich zugeführt werden, um die obligate resorbierte Calcium-Menge von 150 bis 300 mg zu erreichen. Die Absorption ist am besten, wenn Calcium zusammen mit der Nahrung eingenommen wird. Der beste Weg, um genügend Calcium aufzunehmen, ist daher ein ausgewogener Ernährungsplan. calciumreiches Mineralwasser, fettarme Milchprodukte, grünes Gemüse und mit Calcium angereicherte Fruchtsäfte sorgen für eine ausreichende Calcium-Zufuhr (Tab. 2). Ungefähr 500 ml Milch enthalten 500 mg Calcium. Die Erfahrung hat jedoch gezeigt, dass die meisten Patienten mit der Nahrung allein nicht genügend Calcium aufnehmen. Für diese Situation stehen Calcium- Präparate als Tabletten oder Pulver zur Verfügung, wobei jede Darreichungsform Vor- und Nachteile aufweist (Tab. 3): In der Natur vorkommendes Calcium (Austernschalen, Knochenmehl, Eierschalen, Dolomit): Diese Calcium- Präparate sind preiswert und einfach einzunehmen, sie Milchprodukte Vollmilch 111 Eiscreme 120 Entrahmte Milch 124 Joghurt 134 Käse Weitere Calcium-Lieferanten Bohnen 65 Nüsse 75 Petersilie 100 Brokkoli, gekocht 130 Spinat, gekocht 160 Feigen, getrocknet 190 Lachs 200 Sojabohnen 200 Grünkohl, gekocht 200 aselnüsse 225 Mandeln 250 Nusskuchen 254 agebutten 257 Ölsardinen 300 Rhabarber, gekocht 300 Sesamsamen 783 Getränke Mineralwasser 2 60 Orangensaft, angereichert 300 ABB. 2 Calcium [mg/tag] REALE UND EMPFOLENE CALCIUM- AUFNAME IN DEN VERSCIEDENEN LEBENSABSCNITTEN Reale Calciumaufnahme Menopause-Phase Calciumbedarf Empfehlung in den USA Alter [Jahre] haben jedoch den Nachteil einer schlechteren Resorption. Viele Präparate haben zudem einen höheren Anteil an Schwermetallen. Calciumcarbonat ist das gängigste und preiswerteste Präparat. Es hat den höchsten Anteil an elementarem Calcium, ist aber schwerer resorbierbar und kann Verstopfung und Darmbeschwerden verursachen. Ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Körpertraining können Abhilfe schaffen. Bei Kau- und Brausetabletten wird das Calcium zuverlässig im Magen aufgelöst. Die gleichzeitige Gabe von Vitamin C und D führt ebenfalls zu einer verbesserten Auflösung und Resorption. An organische Säuren gebundenes Calcium wie z.b. Citrat, Laktat oder Glukonat hat den Vorteil einer guten Resorption, ist selbst bei geringer Magensäure leicht verdaulich und führt seltener zu Verstopfung und Blähungen. Bei älteren Patienten wird Calciumcitrat bevorzugt. Es trägt auch weniger zur Bildung von Nierensteinen bei. Calciumcitrat-Präparate enthalten proportional weniger Calcium, d.h. es müssen größere Tabletten eingenommen werden. Die Präparate sind teurer, doch für alle Patienten, die bei Calciumcarbonat über Verdauungsprobleme klagen, ist Calciumcitrat eine gute Alternative. 4 Pharm. Unserer Zeit 3/2009 (38) Wiley-VC Verlag Gmb & Co. KGaA, Weinheim

4 PRÄVENTION UND TERAPIE DER OSTEOPOROSE PYSIOLOGIE Einige wenige Patienten dürfen Calcium nur unter ärztlicher Überwachung einnehmen. Dazu gehören Patienten mit ypercalcämie, Nephrolithiasis oder Niereninsuffizienz. Folgende praktische Überlegungen können für eine effektive Calcium-Aufnahme von Vorteil sein: Calcium wird im Dünndarm, vor allem im Duodenum und im proximalen Jejunum, innerhalb von vier Stunden resorbiert. Während des raschen Skelettwachstums im Kindesalter werden bis zu 75 % des zugeführten Calciums resorbiert, dieser Wert sinkt bis auf 30 % beim Erwachsenen. Die Einzelmenge sollte 500 mg Calcium nicht überschreiten. Die Verteilung der Tagesmenge auf mehrere Einzeldosen ist zu empfehlen. Eine Dosis vor dem Schlafen unterdrückt die Parathormon-Sekretion und verhindert den Knochenverlust in der Nacht. Die Calcium-Gabe sollte mit dem Essen eingenommen werden. Dies gilt vor allem bei Patienten mit verminderter Magensäureproduktion. Laktose, Vitamin C sowie geringe Fett- und Proteinmengen fördern die Resorption. Calciumcitrat kann auch nüchtern eingenommen werden. Einige Nahrungsbestandteile behindern die Calcium-Absorption (Tab. 4): ballast- und fettreiche Nahrung, Zink, Eisen, Spinat, Kaffee, Alkohol und Antacida. Deshalb sollte Calcium zwischen größeren Mahlzeiten eingenommen werden. Ein Calcium-Phosphat-Verhältnis von 2:1 ist anzustreben. Dies ist in der Regel durch Vermeidung von Coca- Cola und phosphatreicher Nahrung zu erreichen. Calcium kann mit bestimmten Medikamenten interagieren: Schilddrüsenhormone, Tetrazyklin, Eisen, Antiepileptika und Corticosteroide. Daher sollten diese Medikamente stets isoliert eingenommen werden. Bei Einnahme von Glucocorticoiden ist der Calcium-Bedarf erhöht und sollte 1500 mg/tag betragen. Die Angst vor Nierensteinbildung ist bei richtiger Wahl der Calcium-Präparate und bei ausreichender Flüssigkeitszufuhr unbegründet. Im Gegenteil, regelmäßige Calcium-Einnahme bindet Oxalat im Darm und kann sogar Oxalatsteine verhindern. Der Calcium-Spiegel in Blut und Urin sollte bei Einnahme von Calcium-Präparaten regelmäßig kontrolliert werden. TAB. 3 CALCIUM-GEALT IN GEBRÄUCLICEN CALCIUM-PRÄPARATEN Calcium-Salz Calcium pro Calcium mg Calcium-Salz Anteil [%] Calciumcarbonat 400 mg 40,0 Calciumphosphat 388 mg 38,8 Calciumlaktat 184 mg 18,4 Calciumglukonat 93 mg 9,3 Calciumcitrat 241 mg 24,1 TAB. 4 EINFLUSS VON NARUNGSMITTELN AUF DEN CALCIUM-STOFFWECSEL Nahrungsmittel Gesteigerte Verminderte Calcium-Aus- Calcium-Resorption scheidung im Urin Zu viel Eiweiß Zu viel Salz Zu viel Phosphat Zu viel Zucker Zu wenig Vitamin D Oxalate (Spinat, Rhabarber) Phytate (Weizen, ülsenfrüchte) Zu viel Eisen Zu viel Kaffee (> 4 Tassen tgl.) Calcium wird über Stuhl, Urin und Schweiß ausgeschieden und kann bei gesteigerter Calcium-Zufuhr bis zu 90 % betragen. Längeres Schwitzen kann zu erheblichen Calcium-Verlusten (bis 30 % der über den Urin ausgeschiedenen Menge) führen. Größere Mengen von Natrium und Eiweiß führt ebenfalls zu höherer Calcium- Ausscheidung über den Urin. Coffein kann zwar auch die Calcium-Sekretion über die Niere steigern, ihre knochenschädigende Wirkung sollte aber bei Bevorzugung von Milchkaffee nicht überschätzt werden. Calcium-Präparate können Nebenwirkungen wie Verstopfung oder Durchfall verursachen. Umstellen auf ein anderes Präparat mit Verwendung von reichlich Flüssigkeit und ballastreicher Kost sollte dann erwogen werden. Nebenwirkungen Bei einer Calcium-Aufnahme von > 4 g/tag kann es bei gesunden Personen zu gastrointestinalen Nebenwirkungen bis hin zu einer ypercalcurie und ypercalcämie mit Nierenschädigung und ektopischer Calcifizierung kommen. In der Vergangenheit wurde die Supplementierung von Calcium bei einer Nierensteinanamnese als kontraindiziert angesehen. Nierensteine treten bei 8 bis 15 % der Menschen auf und rezidivieren in 50 % der Fälle. Bei ihrer Entstehung ist aber die ypercalcurie weniger wichtig als die yperoxalurie. Eine calciumarme Diät würde das Risiko erneuter Nierensteinbildung sogar signifikant erhöhen. So senkte eine Calcium-Zufuhr von 1200 mg/tag in Kombination mit einer Reduktion von tierischem Eiweiß und Salz die Steinrezidivrate bei Männern gegenüber einer calciumarmen Diät um die älfte. Eine genügende Flüssigkeitszufuhr (> 2l/Tag) senkt die Steinrezidivrate zusätzlich. Vor einer Supplementierung sollten aber mögliche Ursachen einer erhöhten Steinrezidivrate abgeklärt werden: Primärer yperparathyreoidismus, Sarkoidose, Neoplasien, Immobilisation, rezidivierende arnwegsinfekte, 2009 Wiley-VC Verlag Gmb & Co. KGaA, Weinheim 3/2009 (38) Pharm. Unserer Zeit 5

5 ABB. 3 STOFFWECSELWEGE DES VITAMIN D UV-Licht Vitamin D 3 Fisch, Milch, Eier, Calciumsalze Vitamin D 3, D 2 Regelmäßige Calcium-Gabe führt über eine Supprimierung der PT-Sekretion zu einem verminderten Knochenabbau und damit zu einer Schonung des Mineralspeichers Knochen. Bei Einsatz einer Östrogen- oder anderen antiresorptiven Therapie verbessert ein Calcium-Supplementierung, ergänzt durch Vitamin D, den positiven Effekt auf die Knochenmasse. Zweifellos ist Calcium allein kein effektives Antiosteoporotikum, wohl aber zusammen mit Vitamin D eine unverzichtbare additive Begleitgabe bei allen antiresorptiven und osteoanabolen Therapiekonzepten. Die meisten Therapieversager unter einem effektiven Osteoporosemedikament beruhen auf einer Minderversorgung mit Calcium und Vitamin D! Muskel, Fettgewebe Vitamin D CaBP = Calcium-bindendes Protein Leber Nieren 25(O)D Vitamin D 3, D 2 24,25(O) 2 D 1,25(O) 2 D 1,25(O) 2 D 24,25(O) 2 D Darm Knochen CaBP Plasma-Ca anatomische Deformitäten (z.b. arnleiterstenosen), renale tubuläre Azidose, Zystinurie. Epidemiologisch scheint eine Osteoporose mit einer Arteriosklerose assoziiert zu sein. Pathogenetisch kommt dabei dem Osteoprotegerin/RANK/RANKL-System eine entscheidende Rolle zu [2]. Erste experimentelle Daten sprechen auch für den fördernden Einfluss von Entzündungsmediatoren und für einen protektiven Effekt der aktiven Vitamin- D-Metabolite. Nach der heutigen Datenlage besteht kein nachweisbares erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei Patienten unter Calcium-Supplementierung. Zusammenfassung Das Erreichen der maximalen Knochenmasse im jugendlichen Alter und das Bewahren des erreichten Kapitals Knochenmasse hängen von einer ausreichenden Calcium-Zufuhr über alle Lebensabschnitte ab. Die empfohlene tägliche Calcium- Menge von ca. 1 g kann bei gesunden Personen über eine knochenbewusste Ernährung mit Milchprodukten erreicht werden, kann aber problemlos auch über eine angepasste Supplementierung ergänzt werden. Liegt eine Laktoseintoleranz vor, so kann Calcium auch über calciumreiche Mineralwässer oder über laktosefreie Calcium-Tabletten zugeführt werden. Vitamin D ein bisher unterschätztes ormon mit vielfältiger Wirkung Pharmakodynamik Vitamin D gehört zur Gruppe fettlöslicher Vitamine wie z.b. auch Vitamin A, E und K. Diese Vitamine können langfristig im Körper gespeichert werden. Vitamin D ist der Überbegriff für eine Gruppe von Sterinderivaten, wobei zwei Formen von Vitamin D (Calciferol) unterschieden werden: Ergocalciferol (Vitamin D 2 ) und die natürliche Form Cholecalciferol (Vitamin D 3 ). Die Dosen von Vitamin D werden üblicherweise in internationalen Einheiten angegeben, wobei 40 IE Cholecalciferol 1 µg entsprechen. Vitamin D wird entweder unter Sonnenbestrahlung in der aut gebildet oder über die Nahrung zugeführt. Unter Sonnenbestrahlung ( Sonnenbad ) absorbiert die Substanz 7-Dehydrocholesterol (Provitamin D 3 ), eine unmittelbare Vorstufe des Cholesterins, Sonnenstrahlen der Energien zwischen 290 und 315 nm (UVB) und wird in das Prävitamin D 3 umgewandelt. Dieses Prävitamin D 3 wird daraufhin in der aut innerhalb weniger Stunden in Vitamin D 3 umgewandelt ( Isomerisation ). Vitamin D 3 wird aus der aut in die Blutbahn transportiert und dort an das Vitamin- D-bindende Protein gebunden (Abb. 3). Genau genommen ist daher Vitamin D kein Vitamin, da es im Körper selbst gebildet werden kann. Es gibt keine dokumentierten Fälle einer Vitamin-D-Intoxikation durch übertriebenes Sonnenbad oder durch zu häufigen Besuch eines Sonnenstudios. Der Grund ist, dass Prävitamin D 3 und Vitamin D 3 in der aut durch die solare UVB-Strahlung wieder in biologisch inaktive Photoprodukte umgewandelt werden. Vitamin D kann auch aus der Nahrung bezogen werden, aber nur wenige Nahrungsmittel enthalten nennenswerte Mengen an Vitamin D: Fischöl, Eigelb, Pilze und Leber. Kabeljaulebertran als Quelle von Vitamin D ist nur noch von historischem Interesse. In den USA wird die Milch mit Vitamin D angereichert. Beide Vitamin-D 3 -Varianten werden erst über Schritte der ydroxylierung in die biologisch aktive Form umgewandelt: 1,25-Dihydroxyvitamin D 3. Die erste ydroxylierung erfolgt in der Leber (in den Mitochondrien und Mikrosomen der Leberparenchymzellen) in die 25-ydroxy- 6 Pharm. Unserer Zeit 3/2009 (38) Wiley-VC Verlag Gmb & Co. KGaA, Weinheim

6 PRÄVENTION UND TERAPIE DER OSTEOPOROSE PYSIOLOGIE vitamin-d 3 -Form, abgekürzt als 25-(O)-D 3 und die hauptsächliche Speicherform des Moleküls (Abb. 4). Ihre Bestimmung im Serum ist der beste Labortest zur Beurteilung der Vitamin D-Speichers: niedriger Spiegel < 100 nmol/l, insuffizienter Spiegel 20 bis 50 nmol/l und Mangelzustand < 20 nmol/l. Erst in der Niere wird 25(O)-D 3 in die biologisch aktive Form, in 1,25-Dihydroxyvitamin-D 3 (Synonym: Calcitriol) umgewandelt, die als Liganden des Vitamin-D-Rezeptors agieren. Dieser intrazellulär lokalisierte Steroid-Rezeptor ist in allen Geweben außer in der Leber vorhanden. Die an der ydroxylierung beteiligten ydroxylasen CYP27B1 (Niere) sowie CYP27A1, CYP3A4 und CYP2D6 gehören zur Familie der Cytochrom-P450-Enzyme. Parathormon stimuliert die ydroxylierung in der Niere und damit eine Vitamin-D-Aktivierung hervor. CYP24A1 führt zur Bildung des unwirksamen 24,25-(O) 2 -Vitamin- D 3 -Derivates sowie zur Inaktivierung von 1,25-(O) 2 -Vitamin D 3 zu 1,24,25-(O) 2 -Vitamin D 3. Funktionsverluste durch Mutationen in CYP27B1 führen zur Vitamin-D-abhängigen Rachitis und Mutationen in CYP24A1 zu einer Vitamin-D-ypervitaminose. Die Tatsache, dass die Serumkonzentration von 1,25-(O) 2 -D 3 etwa 1000-fach niedriger ist als die der Vorstufe 25-O-D 3 belegt eine extrem strenge Regulierung der 1a-ydroxylase durch das PT und den Serumphosphatspiegel. Zielgewebe der aktivierten Vitamin-D-Formen sind Darm, Knochen, Gehirn, Niere, Keratinozyten, Monozyten, Lymphozyten und bestimmte Tumorzellen. 24,25-(O)2-D3 ist der zirkulierende auptmetabolit von 25-O-D 3. Seine Serumkonzentration liegt bei 2 bis 4 ng/ml. Bezüglich seiner physiologischen Rolle bestehen noch Unklarheiten. Die empfohlene Tagesmenge von Vitamin D beträgt 200 bis 400 IE, dabei handelt es sich jedoch um eine Erhaltungsdosis [8]. Diese Menge reicht aber nicht für den therapeutischen Einsatz aus, der zwischen 400 und IE liegend angesehen wird. Vitamin D 3 ist besonders in der Kindheit während des Skelettwachstums bedeutsam. Kinder benötigen Vitamin D im Wachstum zur erhöhten Absorption von Calcium aus der Nahrung, Rekrutierung, Reifung und Aktivierung der knochenbildenden Zellen, Mineralisation und ärtung des neuen Knochens. Eine adäquate Zufuhr von Vitamin D empfohlene Menge von 1000 IE täglich ist daher für die normale Entwicklung des Skeletts besonders bedeutsam. Wirkungsmechanismen Obwohl als Vitamin bezeichnet, ist Vitamin D ein ormon, das im Körper synthetisiert werden kann, im Blut zirkuliert und die Aktivitäten verschiedener Zellsysteme reguliert [10, 15]. 1,25-(O) 2 -Vitamin D 3 (Synonym: Calcitriol) ist die Wirkform und einer der wichtigsten Regulatoren des Calciums mit zahlreichen Wirkungen auf das Skelett. Es steigert die Calcium-Absorption aus dem Darm in die Blutbahn, vermindert die Calcium-Exkretion über die Niere, steigert die Rekrutierung, Reifung und Aktivität der Knochenzellen, aktiviert die Osteoklasten und hält damit den extrazellulären Calcium-Spiegel im Normbereich, steigert den Einbau des Calciums in den Knochen (Mineralisation). Weitere nützliche und teils neu erkannte Wirkungen des Vitamin D außerhalb des Skeletts sind: Zunahme der Muskelmasse [21], Verbesserung der Koordination und damit Verringerung des Fallrisikos [21], kardiovaskuläre Effekte: Senkung des systolischen Blutdrucks (Gegenspieler des Vitamin D zum Renin) und Verbesserung der erzinsuffizienz [16], Reduzierung des Krebsrisikos (Prostata, Brust, Dickdarm und viele andere), bedingt durch die Beeinflussung des Zellwachstums und der Zelldifferenzierung über 1- und 24-ydroxylasen sowie Apoptose-Induktion [12, 13], auteffekte: Wachstumshemmung und beschleunigte Reifung der Keratinozyten (Einsatz bei Psoriasis vulgaris), Effekte auf Zucker- und Fettstoffwechsel [11], Synthesestimulation der endogenen antimikrobiellen Cathelicidine (Einsatz bei Tuberkulose) [5], antiinflammatorische Wirkung über Immunsupression und Zytokinproduktion, insbesondere bei allergischen Erkrankungen, Tuberkulose [5] und bei IV-Patienten [27], antithrombotische Wirkung durch Aktivierung des Thrombomodulins [4]. Vitamin D, Knochendichte und Frakturen Viele Studien haben den Effekt von Vitamin D auf Knochendichte, Knochenstruktur und Frakturrate untersucht [6 8, 14, 17 19]. Papadimitropoulos et al. [20] konnten in einer großen Metaanalyse zeigen, dass Vitamin D die Knochendichte an Wirbelsäule und üfte verbessert und vertebrale Frakturen vermindert, wahrscheinlich auch die nichtvertebralen Frakturen. Die bisherigen Daten konnten aber nicht zwischen den spezifischen Effekten von Vitamin D und Cal- ABB. 4 O O MOLEKÜLSTRUKTUR DER BEIDEN WICTIGSTEN VITAMIN-D-METABOLITE 1 3 C C 3 C 2 3 C C 3 C 2 O C 3 25 C 3 Cholecalciferol (Vitamin D 3 ) C 3 O C 3 Calcitriol (1α,25(O) 2 Vitamin D 3 ) 2009 Wiley-VC Verlag Gmb & Co. KGaA, Weinheim 3/2009 (38) Pharm. Unserer Zeit 7

7 cium unterscheiden, da fast alle Vitamin-D-Studien auch Calcium-Supplementierung einschlossen. Unter Vitamin D kam es gegenüber Placebo zu einer Zunahme der Knochendichte von 1,0 % an der Wirbelsäule, 1,2 % an der üfte und 0,2 % am Unterarm. Signifikante Frakturreduktionen fanden sich in Studien mit Calcium/Vitamin-D-Gabe (26 % Reduktion an der üfte und 54 % bei nichtvertebralen Frakturen). In der einzigen Studie, in der kein Effekt auf die Frakturen nachzuweisen war, erfolgte keine Calcium-Supplementierung bei niedriger Vitamin-D-Gabe von 400 IE. Ein wesentlicher Mechanismus für die Frakturreduktion unter Vitamin D ist offensichtlich weniger in einem Anstieg der Knochenmasse als in einer Verbesserung der neuromuskulären Koordination mit Verringerung des Sturzrisikos zu finden. Die muskelkoordinative Verbesserung ist möglicherweise in einer schnelleren elektromechanischen Koppelung nach vermehrter Calcium-Freisetzung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum sowie in einer erhöhten Calcium-Aufnahme durch die Muskelzelle zu suchen. ABB. 5 KÖRPEREIGENE VITAMIN-D-PRODUKTION Serumkonzentration von Vitamin D [nmol/l] Zeit [Tage] Sonnenbad junge Personen alte Personen Altersabhängige Abnahme der Vitamin-D-Produktion in der aut nach halbstündiger Sonnenexposition. Vitamin-D-Mangel In Deutschland weist mehr als die älfte der Bevölkerung einen Vitamin-D-Mangel (< 20 ng/ml) auf und das nimmt mit zunehmendem Alter weiter zu (75 % der 65- bis 79-jährigen Frauen). Im Winter hatten 50 % der 1- bis 2-Jährigen unzureichende Vitamin-D-Spiegel. Schwerer, klinisch symptomatischer Vitamin-D-Mangel liegt bei 25(O)-Vitamin-D- Werten unter 10 ng/ml vor. Vitamin-D-Mangel im Kindesalter kann das klinische Bild einer Rachitis verursachen. Bei Erwachsenen wird die Vitamin-D-Mangelkrankheit mit klinischer Manifestation als Osteomalazie bezeichnet. Vor allem in der Schwangerschaft und Stillzeit kann ein vorausgehender Vitamin-D-Mangel zu osteoporosebedingten Frakturen führen. äufig werden bei älteren Patienten Mischbilder von Osteoporose und Osteomalazie ( Osteoporomalazie ) beobachtet. Folgende Laborwerte sprechen für einen Vitamin-D- Mangel: niedrige Werte der Calcium-Ausscheidung im 24-Stunden-Urin, niedriger Calcium-Serumwert, erhöhte Werte der alkalischen Phosphatase im Serum, erhöhte Werte der Knochenabbauparameter im Serum/Urin. Ursachen für einen Calcium-/Vitamin-D-Mangel bei älteren Personen: ungenügende Aufnahme von calciumreicher Nahrung, eingeschränkte Absorption im Magen-Darm-Trakt, eingeschränkte Sonnenexposition über das ganze Jahr, eingeschränkte Vitamin-D-Synthese in der aut, eingeschränkter Umbau des Vitamin D in die aktive Form. Ein gelegentliches Sonnenbad reicht in jüngeren Jahren aus, um 80 bis 100 % des Vitamin-D-Bedarfs abzudecken. Allerdings können ältere Personen (> 70 Jahre), die besonders Osteoporose-gefährdet sind, trotz häufiger Sonnenbestrahlung nur noch einen Bruchteil des nötigen Vitamin-D-Bedarfs in der aut produzieren. Wir wissen, dass Altern die Produktion des Provitamin D in der Epidermis drastisch reduziert (Abb. 5). Es reicht als nicht aus zu empfehlen, dass ein älterer Osteoporosepatient durch Sonnenbestrahlung im Sommer oder im Sonnenstudio seinen Vitamin-D-Bedarf decken kann. Bei Personen älter als 50 Jahre ist daher als Basistherapie der Osteoporose immer Sommer wie Winter eine Substitution von täglich 1000 IE Vitamin D anzuraten [9]. Eine Reihe weiterer Faktoren können die Produktion von Vitamin D 3 in der aut beeinflussen. So reduziert Melanin, eine Art natürliche Sonnenschutzcreme, die Produktion von Vitamin D. Dunkelhäutige Personen benötigen eine wesentlich längere Sonnenexposition (5- bis 10-faches Zeitintervall), um die gleiche Menge Vitamin D einer hellhäutigen Person herzustellen. Der konsequente Einsatz von Sonnenschutzcremes (Schutzfaktor > 8) verhindert die kutane Produktion von Vitamin D um mehr als 97 %. Die chronische Verwendung von effektiven Sonnenschutzcremes kann daher zu einem klinisch relevanten Vitamin-D-Mangel führen und eine Osteomalazie verursachen. Andererseits sind Sonnenschutzcremes elementar zur Verhinderung von autkrebs oder 8 Pharm. Unserer Zeit 3/2009 (38) Wiley-VC Verlag Gmb & Co. KGaA, Weinheim

8 PRÄVENTION UND TERAPIE DER OSTEOPOROSE PYSIOLOGIE anderer vielfältiger autschädigungen ( autalterung ). Jugendliche und Erwachsene, die sich wegen Angst vor autkrebs konsequent gegen Sonnenbestrahlung schützen, können in den Wintermonaten in einen Vitamin-D-Mangel kommen. Auch der Breitengrad spielt bei der Vitamin-D-Produktion eine wichtige Rolle. So kann bei einem nördlichen Breitengrad von 52 Grad von Oktober bis März trotz Sonnenbestrahlung kein Vitamin D in der aut gebildet werden. ier wäre ein gelegentlicher Besuch in einem Sonnenstudio sinnvoll, ein Vitamin-D-Mangel könnte aber wesentlich preisgünstiger durch monatliche Substitution von IE Vitamin D 3 in Form einer kleinen Kapsel verhindert werden. Vitamin-D-Mangel ist häufiger als bisher angenommen. In klinischen Studien wurden in mehr als in 25 % der Fälle erniedrigte Vitamin-D-Serumspiegel gemessen. In nördlichen Ländern in den Wintermonaten lag ein Vitamin-D-Mangel sogar in bis zu 70 % der untersuchten Studienteilnehmer vor. Als weitere Ursachen für einen Vitamin-D-Mangel können angeführt werden: chronische Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Gastrektomie, intestinale Malabsorption und antikonvulsive Therapie. Im Alter ist daher fast regelmäßig ein sekundärer yperparathyreoidismus mit beschleunigtem Knochenabbau nachzuweisen [17]. Vitamin-D-Zufuhr führt daher zu einem Abfall des Parathormonspiegels im Serum, zu einer Abnahme des Knochenumbaus und damit zu einer Zunahme der Knochendichte. Daher kann die Verordnung von 1000 mg Calcium und 1000 IE Vitamin D täglich für die Prävention der postmenopausalen und senilen Osteoporose empfohlen werden. Alternativ können auch IE alle sechs Wochen intramuskulär verabreicht werden. Diese Applikationsform bietet sich vor allem bei Patienten mit unzureichender Compliance an. Kürzlich hat eine Expertengruppe auf Grund der vorliegenden Daten die Empfehlung ausgesprochen, dass gerade bei älteren Menschen der Serumspiegel von 25(O)- Vitamin D höher als 75 nmol/l liegen sollte. Dieser Spiegel wird in der Regel mit einer täglichen Zufuhr von 25 µg (1000 IE) Vitamin D 3 erreicht. Die Experten gehen dann von einer Reduktion des Frakturrisikos aus. Vitamin-D-Mangel erwies sich als ätiologischer Faktor bei folgenden Erkrankungen: Rheumatoide Arthritis, Lupus Erythematodes, Typ-1-Diabetes mellitus, entzündliche Darmerkrankungen und Augenerkrankungen (z.b. Uveitis), Multiple Sklerose, Morbus Alzheimer [25], Tumorkrankheiten (Prostata, Mamma, Kolon, Rektum). Vitamin-D-Überdosierung Kürzlich wurden obere Grenzen für die tägliche Calciumund Vitamin-D-Zufuhr bei Kindern älter als 1 Jahr festgelegt: 2500 mg Calcium und 2000 IE (50 µg) Vitamin D täglich. Bei Überdosierung können sowohl Calcium als auch Vitamin D gesundheitsschädlich sein. Zu hohe Calcium-Zufuhr behindert die Absorption anderer Mineralien wie z.b. Eisen und Zink. Das Risiko für Nierensteine ist komplex, da auch viele andere Mechanismen berücksichtigt werden müssen. Im Allgemeinen führt eine normale Calcium-Zufuhr nicht zu einem erhöhten Risiko für Calciumoxalatsteine, da Oxalsäure bereits im Magen-Darm-Trakt mit Calcium gebunden wird. Vitamin-D-Intoxikation verursacht eine Schädigung des zentralen Nervensystems mit Depression, Brechreiz und Anorexie sowie eine Störung der Nierenfunktion. Sie ist aber klinisch schwer vorhersagbar. Selbst Dosierungen von IE Vitamin D 3 pro Tag haben in Studien keine Nebenwirkungen wie z.b. ypercalcämie oder Nierensteine gezeigt. Patienten mit höheren Dosierungen von Vitamin D sollen daher regelmäßig kontrolliert werden. Als Folgerung für die Praxis ist zu ziehen, dass die meisten Menschen die heute empfohlenen Dosen nicht erreichen. Eine konsequente Zufuhr muss bereits in der Kindheit gewährleistet sein, um die maximale Knochendichte zu optimieren. Jede Person sollte im Rahmen der Osteoporoseprävention und therapie mindestens 1000 mg Calcium und 1000 IE Vitamin D ( 1000er Regel ) täglich entweder über die Ernährung oder über Nahrungsergänzungsmittel und über das ganze Jahr erhalten soll. Sonnenbäder reichen bei älteren Menschen nicht einmal im Sommer aus, um den Vitamin-D-Bedarf in der aut zu synthetisieren. Bei älteren Patienten mit mangelhaftem Ernährungszustand können Multivitamin- und Proteinpräparate zusätzlich eingesetzt werden. Aktive Vitamin-D-Metabolite Calcitriol, die Wirkform des Vitamin D, wird schnell resorbiert mit Spitzenkonzentrationen nach 3 bis 6 Stunden (WZ 8 Minuten). Im Fettgewebe kann Vitamin D als fettlösliches Vitamin aber noch viele Monate nachgewiesen werden. Es wird vor allem über den Darm ausgeschieden. Der Vitamin-D-Metabolismus ist bei Patienten mit chronischen Nieren- und Lebererkrankungen gestört, so dass vor allem bei diesen Patienten der Einsatz aktiver Formen des Vitamin D sinnvoll ist. Aktive Vitamin-D-Metabolite sind physiologisch und grundsätzlich nicht-toxische Substanzen. Sie sind aber metabolisch hochaktiv, so dass in regelmäßigen Abständen die Calcium-Spiegel im Blut und Urin kontrolliert werden müssen, um eine ypo- oder ypercalcämie und/oder ypercalciurie mit Nierensteinbildung auszuschließen. Klinische Studien zu aktiven Vitamin-D-Metaboliten zeigen hinsichtlich einer Fraktursenkung widersprüchliche Ergebnisse, indem einige Autoren über eine signifikante Reduktion von Wirbelfrakturen berichten, andere nicht. Vergleichsstudien mit genuinem Vitamin D in äquipotenter Dosierung liegen nicht vor, so dass eine Überlegenheit der teureren aktiven Metabolite nicht belegt ist. auptindikationen sind Erkrankungen, bei denen es zu einer eingeschränkten oder fehlenden Metabolisierung des 2009 Wiley-VC Verlag Gmb & Co. KGaA, Weinheim 3/2009 (38) Pharm. Unserer Zeit 9

9 Vitamin D 3 kommt: renale, intestinale und hepatische Osteopathien. Alfacalcidol stellt eine Vorstufe des Vitamin-D 3 - Metaboliten 1,25-Dihydroxy-Vitamin D 3 (Calcitriol) dar. Es wird nach oraler Gabe in der Leber unabhängig von der Nierenfunktion rasch in die biologisch aktive Form Calcitriol umgewandelt. Alfacalcidol benötigt zur Aktivierung in Calcitriol nur noch die 25-ydroxylierung in der Leber. Ob Alfacalcidol gegenüber Calcitriol Vorteile hat, ist nicht gesichert. Empfohlene Dosen aktiver Vitamin-D-Metaboliten sind: Alfacalcidol (Bondiol, Doss, EinsAlpha ) 0,25-1,0 µg täglich oral, Calcitriol (Rocaltrol, Decostriol ) 0,5 µg täglich oral Nebenwirkungen Die übermäßige Einnahme von aktiven Vitamin-D-Metaboliten verursacht ypercalcämie mit den Symptomen einer Verstopfung, Depression, Muskelschwäche und Müdigkeit. Es kommt in den Nieren zu einer Polyurie und Polydipsie. Bei einer andauernden ypercalcämie lagern sich Calcium- Salze in den Nieren ab, mit den Folgen von Nierensteinen und Nierenversagen. Interaktionen mit Arzneimitteln Cholestyramin kann die Aufnahme von Vitamin D stören. Glucocorticoide schwächen die Wirkung über eine Aufnahmehemmung ab. Thiaziddiuretika können die Möglichkeit einer ypercalcämie verstärken. Einige Antiepileptika (z.b. Phenytoin, Carbamazepin oder Barbiturate) induzieren den Abbau von Vitamin D in der Leber und steigern dadurch dessen Bedarf und das Osteoporoserisiko. Andere Vitamine, Mineralien und Spurenelemente Vitamin K ist ebenfalls ein wichtiges Vitamin für die normale Knochenbildung. Seine Zufuhr verringert in Studien das Frakturrisiko. Vitamin K wird benötigt für die γ-carboxylierung dreier Matrixproteine (z.b. Osteocalcin), notwendig für ihre Bindung an ydroxylapatit. Auch die Calcium-Ausscheidung über die Niere wird reduziert. Die empfohlene Tagesdosis für Vitamin K beträgt 100 bis 300 IE. Vitamin K ist wichtig im Rahmen der Therapie des Knochenschwundes bei Patienten mit Leberzirrhose. In der Apotheke wird Vitamin K 1 als Phytomenadion in Form von Injektionslösungen, Tropfen und Kautabletten angeboten. Vitamin C wird für die Reifung und das cross-linking der Kollagenmoleküle benötigt, stimuliert die Osteoblasten und begünstigt die Calcium-Resorption. 60 mg ist die geringste tägliche Menge, idealerweise sollten 250 bis 1000 mg zugeführt werden. Vitamin A darf mit Bezug auf den Knochen nicht überdosiert werden. Zufuhr von mehr als 1500 µg Retinsäure täglich hat in mehreren Studien ein erhöhtes Risiko für Oberschenkelhalsfrakturen gezeigt. Vitamin B 12 erwies sich ebenfalls essentiell für den Erhalt der Knochendichte. Vitamin-B 12 -Mangel korrelierte mit niedrigen Werten der Knochenformations-Marker einschließlich der knochenspezifischen alkalischen Phosphatase und Osteocalcin. Patienten mit Vitamin B 12 Mangel zeigten auch niedrigere Knochendichte-Werte und ein höheres Frakturrisiko. Weitere wichtige Nahrungsbestandteile für den gesunden Knochen sind Magnesium und vier Spurenelemente: Bor, Silicium, Zink und Kupfer. Magnesium spielt an mehreren Stellen des Vitamin-D-Stoffwechsels und in der Regulation des Parathormons eine Rolle. Ferner aktiviert Magnesium die alkalische Phosphatase des Knochens. Einige Studien an älteren Patienten haben gezeigt, dass höhere Magnesium-Zufuhr mit einer höheren Knochendichte korreliert. Eine Magnesium-Supplementierung ist jedoch nur bei Personen mit Magnesium-Mangel zu empfehlen. Die empfohlene Tagesdosis von Magnesium beträgt 200 bis 500 mg. Zusammenfassung Eine Monotherapie mit Vitamin D und Calcium ist zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose nicht geeignet. Die Supplementation von Calcium und Vitamin D 3 ist aber generell als Basistherapie bei Patienten mit Risikofaktoren und obligat als additive Begleittherapie bei jeder medikamentösen Osteoporosetherapie indiziert und sogar unerlässlich (siehe DVO-Leitlinien). Nach mehrjähriger Behandlung mit effektiven Antiosteoporotika wird oft Calcium plus Vitamin D allein im Sinne einer Erhaltungstherapie fortgeführt. Die Datenlage zur fraktursenkenden Wirkung von Calcium und/oder Vitamin D erlaubt folgende Einschätzungen: Wirkung gesichert: Verminderung von Schenkelhalsfrakturen bei Frauen in Altenheimen mit einem Calcium- und Vitamin-D-Mangel durch die kombinierte Gabe von Vitamin D plus Calcium. Wirkung wahrscheinlich: Verminderung von peripheren Frakturen bei Frauen und Männern im höheren Lebensalter mit Calcium- und Vitamin-D-Mangel durch die kombinierte Gabe von Vitamin D plus Calcium. Wirkung möglich: Verminderung von peripheren Frakturen und Wirbelkörperfrakturen bei Männern und Frauen in allen Altersklassen durch eine Optimierung der Calciumund Vitamin-D-Versorgung. Bei älteren Menschen muss die Vitamin-D-Gabe wegen der mangelhaften Produktion in der aut Sommer wie Winter erfolgen. Die Serumkonzentration an 25-ydroxyvitamin D sollte mindestens 20 ng/ml und durchschnittlich 30 ng/ml betragen. Um diesen Spiegel zu erreichen, ist eine tägliche Aufnahme von ca. 800 I.E. (20 μg) Vitamin D erforderlich [24]. Eine Vitamin-D- und Calcium-Zufuhr ist insbesondere in der Schwangerschaft und Stillzeit angezeigt. Wir empfehlen in unserer Ambulanz zur Prävention der Therapie der Osteoporose als Basistherapie die 1000er Regel : täglich 1000 mg Calcium und 1000 I.E. Vitamin D 3. Vitamin D reduziert ferner das Sturzrisiko, verbessert die Muskelkraft und besitzt noch zahlreiche positive Wirkungen auf andere Organsysteme. Das Auftreten von Nierensteinen 10 Pharm. Unserer Zeit 3/2009 (38) Wiley-VC Verlag Gmb & Co. KGaA, Weinheim

10 PRÄVENTION UND TERAPIE DER OSTEOPOROSE PYSIOLOGIE oder einer Gefäßverkalkung ist bei Osteoporose-Patienten in der empfohlenen Dosis und bei normaler Flüssigkeitszufuhr nicht zu befürchten. Der Einsatz aktiver Vitamin-D-Metabolite ist auf Grund der Studiendatenlage zur Therapie der postmenopausalen Osteoporose nicht zu empfehlen und nur bei Funktionsstörungen der Leber und/oder Niere zu diskutieren. Ein unkritischer Einsatz von hydroxylierten Formen des Vitamin D bei Sturzpatienten ist auch aus Kostengründen nicht sinnvoll. Eine Substitution mit anderen Mineralien, Vitaminen oder Spurenelementen ist nur bei Vorliegen von nachgewiesenen Mangelzuständen sinnvoll und vertretbar. Zitierte Literatur [1] Bartl, R.: Therapie der Osteoporose nach der European Guidance Internist 49 (2008), [2] Bartl, R.: Osteoporose: Prävention, Diagnostik, Therapie. Thieme Stuttgart (2008). 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Medizinischen Klinik Innenstadt der LMU; seit 1978 Internist; seit 1979 ämatologe und Onkologe; 1982 Professur für Innere Medizin, speziell ämatologie, Osteologie und Knochenmarkdiagnostik an der LMU; seit 1983 Oberarzt am Klinikum Großhadern, LMU München; seit 2003 Leiter des Bayerischen Osteoporosezentrum der Universität München Klinikum Großhadern. Anschrift: Prof. Dr. med. Reiner Bartl Bayerisches Osteoporosezentrum Medizinische Klinik und Poliklinik III Klinikum der Universität München-Großhadern München Reiner.Bartl@med.uni-muenchen.de 2009 Wiley-VC Verlag Gmb & Co. KGaA, Weinheim 3/2009 (38) Pharm. Unserer Zeit 11