Prä- und postoperative internistische Herausforderungen bei adipositas-chirurgischen Maßnahmen

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1 Prä- und postoperative internistische Herausforderungen bei adipositas-chirurgischen Maßnahmen Dr. Gwendolyn Bender Medizinische Klinik I, Schwerpunkt Endokrinologie Universitätsklinik Würzburg

2 Starke Zunahme der operativen Prozeduren bei morbider Adipositas RYGB derzeit ca Eingriffe/ Jahr (USA)

3 Präoperative Herausforderungen wer kommt für eine OP in Frage und wer auf keinen Fall??

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5 Indikationen BMI > 40 bzw. > 35 mit schweren Begleiterkrankungen Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko Drohende Immobilität Junge Patienten insbesondere mit Kinderwunsch Ausschluss einer sekundären Adipositasursache Kontraindikationen - Leberzirrhose - chronisch-entzündliche Darmerkrankungen - Alkoholismus, Drogenabusus, HIV, Malignome - Incompliance - unkontrollierte schwere psychiatrische Erkrankungen - sehr schwere, fortgeschrittene Grunderkrankungen

6 Hofsø et al 2010

7 Hofsø et al 2010

8 Morbidität und Mortalität 7,1 Jahre nach Magenbypass Gesamtmortalität -40 % Mortalität durch Kardiovaskuläre Erkrankungen -56 % Krebs -60 % Diabetes -92% Nicht Adipositas bezogene Erkrankungen z.b. Suizid, Unfall + 58% Adams et al 2007, NEJM

9 Welche Diabetiker profitieren am ehesten von einer bariatrischen Operation? Hohes C-Peptid Nicht Insulinpflichtig Kurze Diabetesdauer Niedriges Alter bei OP Hohe Gewichtsabnahme post-op

10 Kinder, die vor (BMS) und nach (AMS) bariatrischer Chirurgie geboren wurden BMS (n=54) AMS (n=57) P value Geburtsgewicht (kg) 3.3 ± ± Makrosomie 8 (14.8%) 1 (1.8%) 0.03 BMI percentile (%) 79.4 ± ± % Körperfett 29.7 ± ± HDL-C (mmol/l) 1.35 ± ± TC/HDL-C 3.40 ± ± Insulin (µu/ml) 21.1 ± ± Glucose (mmol/l) 5.08 ± ± HOMA-IR 4.82 ± ± Smith et al. J Clin Endocrin Metab, November 2009

11 Schwangerschaft nach Magenband Über- gewichtige vs Kontrollen Gestationsdiabetes 0% vs 22.1%, p<0.05 Präeklampsie 0% vs 3.1%, p<0.05 Niedriges Geburtsgewicht 7.7% vs 10.6%, p<0.05 Makrosomie 7.7% vs 14.6%, p<0.05 Maggard et al., JAMA, 2008;300(19):

12 Patientinnen mit (unerfülltem) Kinderwunsch Besserung eines oft vorhandenen PCO-Syndroms Geringe Rate an Infertilität Weniger Gestationsdiabetes Weniger Schwangerschaftskomplikationen allgemein (Hypertonie, Makrosomie, TBVT, Präeklampsie, Sectio) Sehr selten Probleme durch mögliche Malabsorption unter regelmäßiger Kontrolle von Folsäure, B12, Eisen, Vitamin D, Vitamin A (CAVE: Folsäure 800 µg statt 400 µg) Monate nach OP noch sichere Verhütung empfohlen!!

13 Prävalenz der Fettleber (NAFLD) und Fettleberhepatitis (NASH) NAFLD 50 NASH 25 schweres moderates Übergewicht 0 Allgemeinbevölkerung Kinder Diabetiker Übergewichtige Angulo NEJM 2002 Bellentani Ann Intern Med 2000

14 NASH-Therapie: Effekt auf die Histologie Rosiglitazone (2x4mg/die für 48 Wo.) Bariatrische Chirurgie (40 bzw. 28 Wo.) Farrell Hepatology 2006

15 ALT (IU/l) Risiko einer Fibrose trotz normalen Transaminasen upper limit of normal 35% advanced Fibrose No significant difference to control group with elevated transaminases none portal bridging cirrhosis stage of fibrosis 51 NAFLD Patienten mit normalen Transaminasen Ind für Bx: 21 Hepatomegalie, 16 LDLT Abklärung Mofrad Hepatology 2003

16 Tiefe (d) Elastizität (kpa) logarithmisch Fibroscan: Nichtinvasive Messung des Fibrosegrad E=3 (d/t) 2 normal Dichte fibrotisch Zeit (t) Messung der Steifigkeit (kpa) der Leber durch Elastometrie Castera Gastroenterology 2005

17 postoperative Mortalität bei Leberzirrhose Berechnung der Mortalität nach dem MELD-Score oder dem Mayo Postoperative Mortality Risk Calculator (INR, Bilirubin, Kreatinin, ASA, Genese der Zirrhose, Alter) Fallbeispiel: 62 jährige Patientin, BMI 41, Insulinpflichtiger Dm Typ 2, > 300 IE Tagesinsulinbedarf, Z.n. Ponsinfarkt, Kreatinin 0,61 mg/dl, Bilirubin 0,4 U/l, INR 1,14, Genese Fettleber, ASA Stadium 3 7 Tage 30 Tage 90 Tage 1 Jahr 5 Jahre 1.7 % 6.8 % 10.8 % 24.9 % 54.8 %

18 Postoperative Herausforderungen

19 Lebenslanges frühzeitiges Erkennen und Behandeln von Mangelzuständen Erkennen und Behandeln einer erneuten Gewichtszunahme Erkennen und Behandeln eines Dumping-Syndroms Optimierung der Therapie der Begleiterkrankungen Betreuung in der Schwangerschaft

20 Mögliche Mangelerscheinungen nach bariatrischer Operation Komplikation Magenband BPD RYGB/(Sleeve) Proteinmangel Selten Oft Eher selten (4,7%) Fettmalabsorption Nein Oft Eher selten Vitamin B12-Mangel Nein Seltener Oft (bis 33 %) Folsäure-Mangel Selten Oft Oft (bis 38 %) Eisen-Mangel Selten Oft Oft (bis 52%) Vitamin B 1 (Thiamin) Selten Oft Oft Vitamin D/Calcium- Mangel Selten Oft Oft (bis 80 %) Vitamin A, E, K-Mangel Nein Oft Eher selten Zink/Mg/Selen-Mangel Nein Oft Selten Cholezystolithiasis Eher selten Oft Oft

21 Postoperativer Verlauf nach RYGB unter Multivitaminpräparat Gasteyger et al 2008

22 Serum 25-0H Vit D Spiegel bleiben konstant trotz einer erheblichen Steigerung der Vitamin D Aufnahme nach RYGB Fleischer et al., J Clin Endocrinol Metab 93: , 2008

23 Erhöhter Bedarf an oralem Vit B12 nach bariatrischer OP normal: 2.4 µg / Tag nach RYB: µg / Tag Normalisierung eines Vit B12- Mangels in 50% µg / Tag Ausgleich von Vit B12- Mangel µg / Tag wird häufig eingesetzt

24 Pathogenese des Vit B12-Mangels nach bariatrischer Chirurgie Säuredefizit fehlende Abspaltung von Vit B12 * aus tierischem Eiweiß Vit B12-Aufnahme (reduzierter Fleischkonsum) geringere Verfügbarkeit von Intrinsic Faktor * * gilt nicht für das Magenband

25 Empfohlene Laborparameter (jährlich) Calcium, anorg. Phosphat, alkalische Phosphatase, 25(OH)-Vitamin D, ipth Vitamin B12 Blutbild, Eisen, Ferritin Serumalbumin Serum - Natrium und - Kalium evtl. Vitamin B1 (Thiamin) Evtl. Folsäure Blutzucker, evt. HbA1C, Leberwerte, Lipide 1 x jährlich Ggf. spezielle Werte z.b. Antikonvulsivaspiegel, TSH

26 Empfohlene Supplementierung lt. perioperative bariatric guidelines von 2009 Supplementierung: Multivitaminpräparat Dosierung: 1-2x/Tag Calciumcitrat + Vitamin D mg/tag Einheiten/Tag Folsäure 400 µg/tag (als Teil der Multivitaminpräparate) Elementares Eisen Vitamin B mg/tag (insbesondere für menstruierende Frauen) 350 µg/tag oral oder 1mg/Monat i.m. oder 3 mg alle 6 Monate i.m.

27 Würzburger Supplementierungsempfehlung: Multivitaminpräparat z.b. Supradyn, 40 Tbl. Ca 10 (mit Folsäure und Thiamin) Alle, aber insbesondere postmenopausale Frauen: Calciumcitrat und Vitamin D mindestens 1000 IE Menstruierende Frauen mit Eisenmangel auch ohne Anämie: Eisen Vitamin B12 3mg/6 Monate oder 1 mg/1-3 Monate im.

28 Langzeitergebnisse der bariatrischen Chirurgie Sjöström et al.; NEJM 2004

29 Dumping Syndrom: 25 50% aller Patienten nach Magenoperationen Inzidenz nach RYGB bis zu 75% Frühdumping: Min. pp. : Hyperosmolarität Spätdumping: 1-3 h pp.: Hypoglykämie Hejazi RA, Dig Dis Sci 2010

30 Tack J, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009

31 Fallbeispiel: 37 jährige Patientin mit schwerem Dumping

32 Inkretin-vermittelte massive Verbesserung des Blutzuckers bereits wenige Tage postoperativ! Schauer et al., 2012

33 Postoperative Therapieempfehlungen des Diabetes mellitus Typ 2 Insulin kann schon nach wenigen Tagen post-op deutlich reduziert bzw. abgesetzt werden Initial wenn möglich kein Metformin aufgrund der deutlichen Kalorienrestriktion und relativ geringer Flüssigkeitsaufnahme!! DPP-IV-Inhibitoren und GLP-1 Analoga sind wahrscheinlich aufgrund der postoperativ erhöhten GLP1 Spiegel initial nicht sinnvoll?

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35 Respiratory complications of obesity. Respiratory physiology Chest wall and lung compliance Airway resistance Respiratory muscle strength Work of breathing Ventilation perfusion mismatch Gas exchangepulmonary function: FEV1, FVC, TLC, ERV, FRC, and RV FEV1/FVC ratio MVV DLCO each kilogram of weight gain was associated with reduced FVC ( 26 ml) and FEV1 ( 23 ml) in men, and 14 ml and 9 ml in women, respectively Wei et al. showed that each kilogram of body weight lost aftersurgery was associated with an improvement of 0.28% (9.4 ml) in FEV1 and 0.23% (9.1 ml) in FVC The obesity-hypoventilation syndrome (OHS), or alveolar hypoventilation in the obese, has been described initially as the "Pickwickian syndrome". It is defined as chronic alveolar hypoventilation (PaO2<70 mmhg, PaCO2 > or =45 mmhg) in obese patients (body mass index>30 kg/m2) who have no other respiratory disease explaining the hypoxemia-hypercapnia.

36 Bariatric surgery improves cardiac function in morbidly obese patients with severe cardiomyopathy. McCloskey CA, Ramani GV, Mathier MA, Schauer PR, Eid GM, Mattar SG, Courcoulas AP, Ramanathan R. A total of 14 patients (10 men and 4 women) with a mean preoperative body mass index of / kg/m(2) underwent bariatric surgery (10 underwent laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, 1 open Roux-en-Y gastric bypass, 2 sleeve gastrectomy, and 1 laparoscopic gastric banding). The complications were pulmonary edema in 1, hypotension in 1, and transient renal insufficiency in 2. The median length of stay was 3.0 days (range 2-9). The mean excess weight loss at 6 months was 50.4%, with a decrease in the mean body mass index from / kg/m(2) to / kg/m(2). The mean left ventricular ejection fraction at 6 months had significantly improved from 23% +/- 2% to 32% +/- 4% (P =.04), correlating with improved functional capacity, as measured by the NYHA classification. Preoperatively, 2 patients (14%) had an NYHA classification of IV, 6 (43%) a classification of III, and 6 (43%) a classification of II. At 6 months postoperatively, no patient had an NYHA classification of IV, 2 (14%) had a classification of III, and 12 (86%) an NYHA classification of II. Two patients had undergone cardiac transplant evaluations preoperatively and underwent successful transplantation after weight loss.