Perioperative Thromboseprophylaxe neue Studien, neue Leitlinien P. KUJATH

Transkript

1 Originalie Perioperative Thromboseprophylaxe neue Studien, neue Leitlinien P. KUJATH Im Zuge dieser Risikoaufklärung sollte der Arzt auch das individuelle Thromboserisiko des Patienten abschätzen; dieses ergibt sich aus den expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren. Im Rahmen der Fast Track Surgery wird versucht, so rasch wie möglich die gewohnten Lebensumstände des Patienten wiederherzustellen. Die perioperative Thromboseprophylaxe ist unabdingbarer Bestandteil perioperativer Maßnahmen. Die im Jahre 2003 veröffentlichten Leitlinien, die auf dem S2-Level durch Mitglieder von 18 Fachgesellschaften verabschiedet wurden, haben zur Thematik der Thromboseprophylaxe Richtungsvorgaben gemacht; diese dürften der allgemein üblichen Handhabung der Thromboseprophylaxe in Deutschen Krankenhäusern entsprechen. Dem behandelnden Arzt wurde dabei für den täglichen Gebrauch ein Handlungskorridor belassen, der sowohl einen optimalen Schutz des Patienten als auch eine praktikable Anwendung in den Kliniken ermöglicht [6]. Eine eindeutige Festlegung erfolgte hinsichtlich der Aufklärung der Patienten über das mögliche Auftreten und die Verhütung postoperativer Thrombosen und konsekutiver Lungenembolien. Dabei ist der Patient über die allgemeinen Risiken des operativen Eingriffs wie die Infektion und das Auftreten postoperativer Thrombosen zu informieren. Im Zuge dieser Risikoaufklärung sollte der Arzt auch das individuelle Thromboserisiko des Patienten abschätzen; dieses ergibt sich aus den expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren. Vorbeugende Maßnahmen und Fast Track Surgery Abhängig vom individuellen Thromboserisiko wird der Arzt den Patienten über die vorbeugenden Maßnahmen aufklären. Dabei erscheint es wichtig, den Patienten schon präoperativ auch auf die Möglichkeit einer physikalischen Thromboseprophylaxe hinzuweisen und ihn bereits vor der Operation zu diesen Maßnahmen zu animieren. Dies umfasst die Bereiche der Frühmobilisation und neuerdings auch die Konzepte der so genannten Fast Track Surgery. Im Rahmen der Fast Track Surgery wird versucht, so rasch wie möglich die gewohnten Lebensumstände des Patienten wiederherzustellen. Das bedeutet, der Patient wird so früh wie möglich eventuell schon am Operationstag mobilisiert; zusätzlich erfolgt früh der Nahrungsaufbau. Ferner sollten das eventuelle Anpassen von Kompressionsstrümpfen und die notwendige Kreislauf- und Atemtherapie besprochen werden. Ebenso ist der Patient auf aktive und passive Bewegungsübungen im Bett hinzuweisen. Diese Ratschläge werden von den meisten Patienten positiv aufgenommen und auch entsprechend umgesetzt. Die medikamentöse Thromboseprophylaxe Zur medikamentösen Thromboseprophylaxe werden in den meisten Kliniken niedermolekulare Heparine (NMH) bzw. unfraktionierte Heparine (UFH) eingesetzt. Der indirekte Faktor-X- Hemmer Fondaparinux und direkte Thrombininhibitoren wie Hirudin oder Melagatran müssen derzeit als Alternativpräparate angesehen werden, die speziellen Indikationen vorbehalten sind. Die Einteilung der Patienten nach Risikogruppen (niedriges, mittleres und hohes Risiko) hat sich aus praktischen Gesichtspunkten bewährt. Die Frage, ob Patienten mit niedrigem Risiko eine Thromboseprophylaxe erhalten sollen, ist wissenschaftlich nicht endgültig geklärt. Ein niedriges Thromboserisiko haben Patienten im Alter bis zu 40 Jahren, mit kleineren chirurgischen Eingriffen (bis 30 Minuten) und ohne zusätzliche Risikofaktoren. Diese Patienten werden zunehmend nicht mehr stationär, sondern ambulant operiert. Im ambulant-operativen Bereich ist die postoperative Thromboserate gering. So wurde unter Patienten nach einer Hernien-Operation nur von einer symptomatischen tiefen Beinvenenthrombose innerhalb eines Monats berichtet [10]. Die jüngsten amerikanischen Richtlinien empfehlen 16 VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8

2 bei Patienten mit niedrigem Thromboserisiko keine Prophylaxe (Empfehlungsgrad 1 C) [4]. Die deutschen Leitlinien legen sich nicht endgültig fest. Auf Grund der Vielzahl von Patienten mit niedrigem Thromboserisiko sollte die Indikationsstellung zur Prophylaxe bei diesem Risikokollektiv in einer gezielten Studie untersucht werden. Vorgehen bei mittlerem und hohem Risiko Für Patienten mit mittleren und höheren Risikograden wird generell eine medikamentöse Thromboseprophylaxe empfohlen. Der mittleren Risikogruppe werden Patienten zugeordnet, die 1.) kleinen chirurgischen Eingriffen (< 30 Min.) unterzogen werden und einen zusätzlichen Risikofaktor aufweisen oder 2.) größeren chirurgischen Eingriffen (> 30 Min.) unterzogen werden, zwischen 40 und 60 Jahre alt sind und keine Risikofaktoren aufweisen. Legt man die Definition des mittleren Thromboserisikos als unteres Richtmaß zugrunde, so dürften in der Realität alle stationären Patienten im operativen Bereich mindestens dieser mittleren Risikogruppe angehören. An einem Universitätsklinikum sind allerdings Patienten mit mittlerem Thromboserisiko eine Minderheit. Schon aus Praktikabilitätsgründen sollte überlegt werden, ob nicht alle Patienten generell eine medikamentöse Thromboseprophylaxe entsprechend dem hohen Risiko erhalten sollten. Eine Analyse aus den Daten der Qualitätssicherung in der eigenen Klinik ergab, dass selbst ohne Berücksichtigung dispositioneller Faktoren schon 60% der Patienten der hohen Risikogruppe zuzuordnen sind (Tab. 1). Kalkuliert man die dispositionellen Risikofaktoren mit ein, erhöht sich diese Zahl auf 87% (Tab. 2). Etwa 25 % der Patienten werden an einem Tumorleiden operiert und müssen deshalb der hohen Risikogruppe für Thrombosen zugeordnet werden [7]. Tabelle 1: Operationen in der Klinik für Chirurgie seit 1999 UKSH, Campus Lübeck Einteilung ohne Berücksichtigung dispositioneller Faktoren n gesamt Eingriffe insgesamt: prozentuale Verteilung Eingriffe mit hohem u. höchstem VTE-Risiko: (58,5%) Abdomen, Thorax, Ösophagus, arterielle Gefäßrekonstruktion, Transplantation, Endoprothesen, Wirbelsäule, Osteosynthesen untere Extremität, Becken Eingriffe mit mittlerem VTE-Risiko: 4538 (18,1%) Appendektomie, Cholezystektomie, Schilddrüse, Fisteln, Hernien, Amputationen Eingriffe mit niedrigem VTE-Risiko: 5896 (23,4%) Laparotomie, Re-Lap, expl. Laparoskopie, Lavage, Bursektomie, Fasziotomie, Débridement, Abszess-Spaltung, Tracheotomie, Spalthaut, Meshdeckung, Varizen Tabelle 2: Operationen in der Klinik für Chirurgie seit 1999 UKSH, Campus Lübeck Einteilung mit Berücksichtigung dispositioneller Faktoren n gesamt Eingriffe insgesamt: prozentuale Verteilung Eingriffe mit hohem u. höchstem VTE-Risiko: (87,0%) davon Tumoren 3200 (18,7%) Eingriffe mit mittlerem VTE-Risiko: 1931 (7,67%) Eingriffe mit niedrigem VTE-Risiko: 1333 (5,33%) VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8 17

3 Originalie P. KUJATH Bei einigen Patienten vor allem aus den Bereichen Orthopädie und Traumatologie besteht auch nach der stationären Entlassung ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Komplikationen. Tabelle 3: Prolongierte Thromboseprophylaxe nach Hüft- und Kniegelenksersatz [2] Zur Dauer der Thromboseprophylaxe Die Dauer der medikamentösen Thromboembolie-Prophylaxe endet im Regelfall mit der stationären Entlassung [5]. Bei einigen Patienten vor allem aus den Bereichen Orthopädie und Traumatologie besteht auch nach der stationären Entlassung ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Komplikationen. In den Leitlinien findet sich dazu die folgende Formulierung: Zur Dauer der medikamentösen Thromboembolie-Prophylaxe erlauben die vorliegenden Ergebnisse der klinischen Studien noch keine generell verbindliche Empfehlung. Sie ist abhängig von zusätzlichen dispositionellen Risikofaktoren, dem operativen Trauma und dem Grad der Immobilisation. Mit dieser Formulierung hat man dem Therapeuten einen breiten Spielraum für eine individuelle Entscheidung gelassen. Dennoch ist die Entscheidung im Einzelfall mitunter schwierig und man sollte darauf achten, dass der Patient auch im Zweifelsfall einen ausreichenden antithrombotischen Schutz erhält. Bergqvist et al Enoxaparin 40 mg 1 x tägl. vs. Plazebo* Planes et al Enoxaparin 40 mg 1 x tägl. vs. Plazebo* Dahl et al Lassen et al Dalteparin I.E. 1 x tägl. vs. Plazebo* Dalteparin I.E. 1 x tägl. vs. Plazebo* Manganelli et al UFH I.E. 3 x tägl. vs. Plazebo* Hull et al Dalteparin I.E. 1 x tägl. vs. Plazebo* Comp et al Enoxaparin 30 mg 2 x tägl. vs. Plazebo* Samama et al Reviparin I.E. 1 x tägl. vs. Acenocoumarol * In den ersten 7 Tagen erhielten alle Patienten eine Thromboseprophylaxe; in der poststationären Phase wurden mittels Randomisierung zwei Gruppen gebildet, eine Gruppe erhielt eine Plazebomedikation. Thromboseprophylaxe nach Hüft- und Kniegelenksersatz Die meisten Studien zur prolongierten Thromboseprophylaxe beziehen sich auf die Patienten mit Hüft- und Kniegelenksersatz. Diese Operationen gelten als beispielhaft für Patienten mit hohem thromboembolischen Risiko. Eine Vergleichbarkeit der Patientenkollektive ist in diesem Bereich eher gegeben als im heterogenen Krankengut der Abdominalchirurgie. So ist beispielsweise die Operation eines Hüftgelenksersatzes weitgehend standardisiert und die Operationsdauer variiert in den großen Studien nur gering zwischen 1,5 und 1,8 Stunden. Damit ist das operative Trauma bei diesen Patienten gut vergleichbar. Ferner zeigt das Kollektiv der Patienten, die sich einer elektiven Hüftgelenksersatz-Operation unterziehen, auch keine all zu große Variabilität in Hinblick auf Alter und weitere Risikofaktoren. Hinzu kommt, dass der Eingriff relativ häufig vorgenommen wird. Zur prolongierten poststationären Thromboseprophylaxe nach Hüft- und Kniegelenksersatz liegen sieben Studien vor, die EIKELBOOM in einer Meta-Analyse zusammengefasst hat [2]. Die Studienmedikationen und die Ergebnisse im Hinblick auf asymptomatische tiefe Beinvenenthrombosen sind in Tabelle 3 und 4 aufgelistet. Die Studien sind vom Design her vergleichbar. Alle Patienten erhielten postoperativ für mindestens sieben Tage eine Prophylaxe entsprechend dem hohen Thromboserisiko. Zwischen dem siebten und zehnten Tag erfolgte die Randomisierung in zwei Kollektive mit und ohne Thromboseprophylaxe. Zwischen dem 21. und 35. postoperativen Tag wurden die Patienten einer beidseitigen Phlebografie unterzogen. Die Auswertung der Meta-Analyse zeigte, dass die prolongierte Thromboseprophylaxe im Hinblick auf asymptomatische Thrombosen von 18 VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8

4 Vorteil für solche Patienten ist, bei denen eine prolongierte Prophylaxe auch über den siebten poststationären Tag erfolgte. Lediglich in der Studie von MANGANELLI hatten die Patienten der Plazebogruppe eine niedrigere Thromboserate als im Verumkollektiv. Diese Studie umfasste aber eine extrem kleine Patientenzahl (33 Patienten in der Prophylaxe- und 28 Patienten in der Plazebogruppe). Insgesamt wurden fast Patienten in die Studien zur prolongierten Thromboseprophylaxe einbezogen. In der Summation ergab sich, dass bei Patienten unter Prophylaxe 101 asymptomatische Thrombosen (9,6%) auftraten. In der Plazebogruppe betrug die Thromboserate 19,6% (167 Thrombosen). Die Odds Ratio betrug 0,48. Auch die Rate tiefer proximaler Venenthrombosen war mit 2,9 (vs. 9,1% unter Plazebo) in der Gruppe der Patienten mit Thromboseschutz signifikant reduziert. Nicht so deutlich war der Unterschied bei den symptomatischen Thrombosen. Von Patienten aus der Verumgruppe hatten 25 (1,3%) eine symptomatische Thrombose. Ohne Prophylaxe erhöhte sich diese Zahl auf 58 von (3,3%) Die Odds Ratio betrug 0,38 bei einem Konfidenzintervall von 0,24 0,61. Tabelle 4: Prolongierte Thromboseprophylaxe nach Hüft- und Kniegelenksersatz- Operationen asymptomatische Thrombosen (Meta-Analyse) [2] Studie UFH/ NMH Plazebo OR 95% CI Bergqvist et al /117 43/116 17,9% 37,1% 0, ,68 Planes et al /85 10/88 3,5% 11,4% 0,28 0,08 1,08 Dahl et al /93 23/89 11,8% 25,8% 0,38 0,18 0,85 Lassen et al /113 9/102 2,7% 8,8% 0,28 0,10 3,63 Manganelli et al /33 2/28 12,1% 7,1% 1,79 0,30 10,61 Hull et al /291 11/133 3,4% 8,3% 0,39 0, Comp et al /315 69/298 15,5 23,2 0,61 0,41 0,95 Total 101/ /854 9,6% 19,6% 0,48 0,36 0,63 Lungenembolien nach Hüft- und Kniegelenksersatz O DONNELL legte 2003 eine Meta-Analyse über die Häufigkeit symptomatischer Lungenembolien nach Hüft- und Kniegelenksersatz-Operationen vor. In dieser Meta-Analyse wurde die Wirksamkeit einer prolongierten Prophylaxe gegenüber Plazebo verglichen. [8] In der Prophylaxegruppe fand sich keine symptomatische Lungenembolie (0 von Patienten), in der Plazebogruppe hatten 3 von 842 Patienten eine Lungenembolie (0,36%) (Tab. 5). Auch in der so genannten PENTHIFRA-Studie, bei der das Pentasaccharid Fondaparinux zur Thromboseprophylaxe eingesetzt wurde, ergab sich eine deutliche Reduktion der postoperativen Thrombosen bei verlängerter Thromboembolie-Prophylaxe [3]. VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8 19

5 Originalie P. KUJATH Tabelle 5: Prolongierte Thromboseprophylaxe nach Hüftund Kniegelenksersatz-Operationen und Auftreten symptomatischer Lungenembolien (Meta-Analyse) [8] Studie Heparin Kontrolle Planes et al /90 0/89 Bergqvist et al /131 2/131 Heit et al /241 0/231 Hull et al /389 0/180 Comp et al /224 1/211 Total 0/1075 3/842 0% 0,36% 77 von 220 Patienten (35%) eine Beinvenenthrombose bzw. Lungenembolie nachweisen. In der Fondaparinux-Gruppe war dieses nur bei 3 von 208 (1,4%) der Fall. Der p-wert für statistische Signifikanz lag bei 0,001. Auf Grund der Signifikanz der Studien zur prolongierten Thromboembolie-Prophylaxe in der Hüft- und Kniegelenksersatz-Therapie wird in den aktuellen amerikanischen evidenz-basierten Richtlinien für die erweiterte Thromboseprophylaxe eine 1A Empfehlung ausgesprochen (NMH Hochrisikodosis 1x täglich, Fondaparinux 1x täglich, orale Antikoagulation). Tabelle 6: Studie von Bergqvist: Indzidenz der venösen thromboembolischen Ereignisse [1] Während der Plazebo NMH Doppel-blind-Phase n = 167 n = 165 Alle venösen 20 (12%) 8 (4,8%) Thromboembolien p = 0,02 Proximale tiefe Beinvenenthrombose 3 (1,8%) 1 (0,6%) Distale tiefe Beinvenenthrombose 17 (10,2%) 7 (4,2%) Lungenembolien 1 (0,6%) 0 In die Studie waren 665 Patienten mit Hüftfraktur eingeschlossen worden. Sie erhielten über sechs bis acht Tage Fondaparinux 2,5 mg. Anschließend wurden die Patienten in zwei Gruppen eingeteilt. Die Patienten der ersten Gruppe (n=326) erhielten bis zum 19. bis 23. Tag Fondaparinux 1 x 2,5 mg. Die übrigen Patienten (n=330) erhielten keine weitere Prophylaxe. Nach der beidseitigen Kontrast- Phlebografie, die zwischen dem 25. und 32. Tag durchgeführt worden war, ergab sich eine signifikante Reduktion der Rate venöser Thromboembolien. In der Kontrollgruppe ließ sich bei Thromboseprophylaxe im Rahmen der Viszeralchirurgie Es ergibt sich nunmehr die Frage, inwieweit diese Ergebnisse der Hochrisikogruppe mit Hüft- Kniegelenksersatz-Operationen und Operationen von Hüftfrakturen auf Patienten der Viszeralchirurgie (z.b. Patienten mit Tumoren im pelvinen Bereich) übertragen werden können. Hierzu legte BERGQVIST eine Studie vor. Danach erhielten 332 Patienten das NMH Enoxaparin 40 mg einmal täglich über zehn bis 14 Tage. Anschließend wurden die Patienten randomisiert und in zwei Gruppen aufgeteilt. Die erste Gruppe erhielt NMH (n=165) einmal täglich, die andere Gruppe (n=167) erhielt keine Prophylaxe. Nach 25 bis 31 Tagen wurden die Patienten beidseitig phlebografisch untersucht. Die Zeit des klinischen Follow up betrug drei Monate. Die Inzidenz der venösen Thromboembolien lag in der NMH-Gruppe bei 4,8% (n=8), in der Plazebogruppe bei 12% (n=20), dies war auf dem Niveau 0,02 signifikant (Tab. 6) [1]. In der klinischen Follow-up-Studie erhöhte sich die Zahl der thromboembolischen Komplikationen in der NMH-Gruppe auf 9 (5,5%) bzw. auf 23 (13,8%) in der Plazebogruppe. 20 VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8

6 Die FAME-Studie Eine ähnlich gelagerte Studie wurde von RASMUSSEN vorgestellt: die so genannte FAME- Studie [9]. Die in die Studie eingeschlossenen Patienten gehörten alle dem Hochrisikobereich an, 60% von ihnen waren Tumorpatienten. Die Patienten erhielten für sieben Tage Dalteparin I.E. (Fragmin P Forte). Sie wurden nach sieben Tagen randomisiert. Die erste Gruppe erhielt Dalteparin I.E. (n=165) für 21 Tage, 178 Patienten wurden der Plazebogruppe zugeteilt und erhielten keine medikamentöse Thromboseprophylaxe mehr. Am 28. Tag postoperativ wurde eine Phlebografie vorgenommen (Abb. 1). Die Thromboembolie-Raten betrugen 16,2% in der Plazebo- und 7,3% in der Dalteparin-Gruppe. Der p-wert lag bei 0,01 (Abb. 2). Sowohl die von BERGQVIST als auch die von RASMUSSEN vorgestellten Studien zeigten, dass die Thromboserate bei Tumorpatienten mit ausgedehnteren Operationen im vergleichbaren Bereich zur Thromboserate in der Hüftchirurgie liegt. Auch die Patienten, bei denen eine Tumoroperation durchgeführt wurde, profitieren von der verlängerten Thromboseprophylaxe bis zum 28. Tag. Sofern weitere Risikofaktoren vorhanden sind, sollte bei diesem Kollektiv die Thromboseprophylaxe nach der stationären Entlassung fortgeführt werden. Abbildung 1: Fame-Studie: Abdominalchirurgie prolongierte Thromboseprophylaxe mit Dalteparin bei Hochrisikopatienten [9] Gesamtzahl der Patienten 343, davon ca. 60% Tumorpatienten Studiendesign: 7 Tage + 21 Tage Tag 28 Dalteparin (5.000 I.E.) Dalteparin (5.000 I.E.) (n =165) keine Prophylaxe (n =178) Phlebografie Abbildung 2: FAME-Studie Ergebnisse Gesamtkollektiv [9] Thromboembolische Ereignisse (Gesamtkollektiv) 8 Tage TP 28 Tage TP VTE-Rate 16,2 % 7,3 % p=0,01 Proximale TVT-Rate 8,0 % 1,8 % p=0,009 Die Verlängerung der Prophylaxe mit Dalteparin auf 28 Tage reduziert die Rate von Thromboembolien um 55%. Die Rate proximaler (klinisch relevanter) TVT wird um 77% gesenkt. VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8 21

7 Originalie P. KUJATH Nach den Ergebnissen dieser Studie ist die Wirksamkeit niedermolekularer Heparine und Pentasaccharide zur Thromboseprophylaxe im Bereich der Viszeralchirurgie vergleichbar. Dalteparin versus Fondaparinux In einer weiteren Studie mit Patienten der Viszeralchirurgie aus 131 Zentren wurde die Wirksamkeit des Pentasaccharids Fondaparinux mit Dalteparin verglichen. In die Studie wurden Patienten im Alter über 60 Jahre mit abdominalchirurgischen Eingriffen und einer Operationsdauer über 45 Minuten eingeschlossen. Bei Patienten im Alter zwischen 40 und 60 Jahren war noch ein weiterer für die Thrombose prädisponierender Risikofaktor als Einschlusskriterium notwendig. Die Blutungsrate war bei den Patienten der Fondaparinux-Gruppe etwas höher als in der Fragmin-Gruppe (p = 0,12). Nach den Ergebnissen dieser Studie ist die Wirksamkeit niedermolekularer Heparine und Pentasaccharide zur Thromboseprophylaxe im Bereich der Viszeralchirurgie vergleichbar Patienten bekamen Fondaparinux (2,5 mg). Die übrigen Patienten erhielten am Operationstag 2 x I.E. Dalteparin; die Medikation wurde mit 1 x I.E. Dalteparin fortgeführt (n=1.021). Die Dauer der prophylaktischen Gabe betrug sieben bis zehn Tage. Zwischen dem fünften und zehnten Tag wurde eine beidseitige Phlebografie durchgeführt. Im Gesamtkollektiv zeigte sich, dass die Thromboseraten in beiden Behandlungsgruppen nicht signifikant unterschiedlich waren (Fondaparinux-Gruppe: 4,6%, Dalteparin-Gruppe: 6,1%, p = 0,14). 22 VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8

8 Zusammenfassung Nicht nur die Risiken der thromboembolischen Komplikationen, sondern auch die Maßnahmen zur ihrer Prävention sollten in die Aufklärung des Patienten vor Operationen einbezogen werden. Für die Thromboembolie-Prophylaxe bei Patienten im Hochrisikobereich (Hüft- und Kniegelenksoperationen) kann auf Grund der Studienergebnisse eine evidenz-basierte Empfehlung gegeben werden, die Prophylaxe bis zum 28. bis 35. Tag postoperativ auszudehnen. Diese Empfehlung lässt sich auch auf die Hochrisikopatienten der Viszeralchirurgie, Gynäkologie, Thoraxchirurgie und Urologie übertragen. In der Viszeralchirurgie sind die Thromboseraten unter einer Prophylaxe mit niedermolekularen Heparinen und Pentasacchariden vergleichbar [6]. Literatur [1] Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, Elder A, Nilsson PE, Le Moigne- Amroni A, Dietrich-Neto F: Enoxan II Investigaters Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Eng J Med 346 (2002) [2] Eikelboom JW, Quintan DJ, Douketis JD: Extended duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement; a meta-analysis of the randomised trials. Lancet 2201; 358: 9 15 [3] Eriksson PJ, Lassen MR: The PENTasaccharide in HIp-FRActure Surgery-Plus (PENT HIFRA plus) Investigation Duration for prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter, randomised, placebo-controlled, double-blind study, ARCH Intern Med 163 (2003) [4] Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW., Ray JG Prevention of venous Thrombembolism The seventh ACCP conference an Antithromboric and Thrombolytic Therapy. Chest 126 suppl (2004) [5] Kearon C: Duration of venous thromboembolism prophylaxis after Surgery Chest 124 suppl (2003) 386 S 392 S [6] Leitlinien zur Thromboembolieprophylaxe: (2003) [7] McLeod RS, Geests WH, Sniderman KW: Subcutaneous heparin versus low molecular weight heparin as thromboprophylaxis undergoing colorectal surgery: results of the Canadian Colorectal DVT Prophylaxis Trial; a randomized, double-blond trial: Ann Surg 233 (2001) [8] O Donnell M, Lenkens LA, Kearon C: Reduction of out of hospital symptomatic venous thromboembolism by extended thromboprohylaxis with low-molecular-weight heparin following elective hip arthroplasty: a systematic review. ARCH Intern Med 163 (2003) [9] Rasmussen MS: Preventing thromboembolic complications in cancer patients after surgery: a roll for prolonged thromboprophylaxis. Cancer Treat Rev 28 (2002) [10] Riber C, Alstrup N, Nymann T: Postoperative thromboembolism after day-case herniorhapy. Br J Surg 83 (1996) Univ.-Prof. Dr. med. Peter Kujath Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Klinik für Chirurgie Ratzeburger Allee Lübeck VASCULAR CARE 1/2005 VOL. 8 23