in (Ort, und Land falls Ausland)

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1 Interkulturelle Theologische Akademie Heinrich-Coerper-Weg 11, Bad Liebenzell, Deutschland Angaben zur Person Dieser Fragebogen dient der Bewerbung um eine Aufnahme in die Interkulturelle Theologische Akademie (ITA). Damit wir über Ihre Anfrage entscheiden können, bitten wir Sie, den Fragebogen vollständig ausgefüllt an die angegebene Adresse zu schicken. Name Vorname/n (Rufname unterstreichen) wohnhaft in Straße und Hausnummer Postleitzahl Tel. (Mobil) Ort (+Kreis, oder Land falls Ausland) (Privat) geb. am Adresse in (Ort, und Land falls Ausland) 1 Höchster Bildungsabschluss Beruf: erlernter ausgeübter Ich wurde auf die ITA aufmerksam durch Prospekt/Flyer Internet Empfehlung Sonstiges I. Persönliches 1. Staatsangehörigkeit Konfession 2. Spielen Sie ein Instrument? Wenn ja, welche/s? 3. Welche Fremdsprachen sprechen Sie? (bitte geben Sie an, ob Grundkenntnisse (GK), fortgeschritten (FG), fließend (FL) oder weitere Muttersprache (MS))

2 4. Familienstand: ledig verheiratet seit sonst. Familienstand Name der Ehefrau Geburtsname Geburtstag und -ort Beruf Kind/er: Name des Kindes / der Kinder Geburtstag Geburtsort (und ggf. Land) 5. Eltern des Bewerbers / der Bewerberin: Vater Geb. Beruf Mutter Geb. Beruf wohnhaft in Straße und Hausnummer Postleitzahl Ort (+Kreis, oder Land falls Ausland) Tel. 2 II. Schul- und Berufsausbildung, Berufserfahrung 6. Allgemeinbildende Schulen (Grund-, Haupt-, Realschule, Gymnasium): von bis Name der Schule Schulart Ort 7. Berufsschulen, Fachschulen, Hochschulen, Universitäten, o. ä.: von bis Name + Ort der Ausbildungsstätte Fachrichtung/Studiengang/erlernter Beruf Abschlussnote

3 8. Berufliche Tätigkeit: von bis Art der Tätigkeit Arbeitgeber Ort III. Gemeindehintergrund und ehrenamtliche Mitarbeit 9. Welcher Landeskirche, Gemeinschaft, Freikirche oder anderer christlichen Gruppe gehören Sie an? 10. Haben Sie in Ihrer Gemeinde/Gemeinschaft ehrenamtliche Tätigkeiten übernommen? Ja Nein Art der Tätigkeit von bis Waren Sie ehrenamtlich/nebenamtlich außerhalb der Gemeinde/Gemeinschaft tätig? Ja Nein Art der Tätigkeit von bis 12. Haben Sie an Schulungen für Ehrenamtliche teilgenommen? Ja Nein Art der Schulung Veranstalter von bis 13. Haben Sie an einem Auslandseinsatz teilgenommen (Kurzzeit, IJFD, Auslands-FSJ, etc.)? Ja Nein Art des Einsatzes Organisation Land von bis

4 IV. Motivation zur Bewerbung Erklären Sie kurz, warum Sie sich bei der ITA für ein Studium bewerben: Was ist Ihr Ziel, das Sie durch das Studium erreichen wollen? V. Referenzen Name, Anschrift und -Adresse von Personen, an die wir Fragen zu Ihrer Person richten können: Eine dieser Personen muss aus dem Gemeinde- oder Kirchenleitungskreis sein. Es können keine Verwandten genannt werden. Falls Sie im Ausland waren, geben Sie bitte eine leitende Person aus dieser Zeit an. 4 Person 1: Funktion/Beziehung: Anschrift: Telefon: Person 2: Funktion/Beziehung: Anschrift: Telefon: Person 3: Funktion/Beziehung: Anschrift: Telefon:

5 Darüber hinaus dürfen Sie gerne weitere Personen angeben, die wir befragen können: Sollte der Platz zur Beantwortung einzelner Fragen nicht ausreichen, bitte einen weiteren Bogen Papier nehmen. Nicht auf die Rückseite schreiben. den Ort Datum Unterschrift 5 Diesem Bewerbungsbogen bitte noch folgende Unterlagen beifügen: Anschreiben, aus dem hervorgeht, warum der/die Bewerber/in sich um einen Studienplatz an der ITA bewirbt Schulabschluss- und ggf. Ausbildungszeugnisse sowie Zeugnisse des/der Arbeitgeber/s in beglaubigter Abschrift oder Fotokopie polizeiliches Führungszeugnis und/oder gültige Aufenthaltsgenehmigung Kopie eines Passes oder des Personalausweises 2 Passbilder ausgefüllter Stipendienantrag

6 Lebenslauf Handschriftlich. Hinweis: hier ist nicht der tabellarische Lebenslauf gemeint, sondern eine ausformulierte Darstellung Ihrer Lebensgeschichte zum Kennenlernen Ihrer Person. Bitte weitere Seiten anfügen, falls diese nicht ausreicht. Nicht auf die Rückseite schreiben. Vorname: 6

7 Geistlicher Werdegang Handschriftlich. Bitte weitere Seiten anfügen, falls diese nicht ausreicht. Nicht auf die Rückseite schreiben. Vorname: 7

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