Vernetzung und Integration im Gesundheitswesen am Beispiel der medizinischen Rehabilitation

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1 Harry Fuchs (Hrsg) Vernetzung und Integration im Gesundheitswesen am Beispiel der medizinischen Rehabilitation Verpflichtung der Sozialversicherungsträger zur Koordination und Kooperation sowie zur Konvergenz der Rehabilitationsleistungen am Beispiel der gesetzlichen Krankenversicherung - Anspruch und Wirklichkeit - mit einem Vorwort von Prof. Dr. Ernst von Kardorff Leiter der Abteilung Rehabilitationssoziologie, Berufliche Rehabilitation, Rehabilitationsrecht des Instituts für Rehabilitationswissenschaften der Humboldt-Universität zu Berlin Prof. Dr. jur. Gerhard Igl Lehrstuhl für Öffentliches und Sozialrecht an der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel Geschäftsführender Vorstand des Instituts für Sozialpolitik und Europäisches Sozialrecht Asgard-Verlag Dr. Werner Hippe GmbH Sankt Augustin

2 Inhaltsverzeichnis Teil I: Das Behindertenrecht im Kontext des deutschen Sozialrechts 1. Einleitung Anliegen und Fragestellung Schnittstellenprobleme in der Rehabilitationsforschung 2 2. Rechtliche Rahmenbedingungen Rehabilitations-Angleichungsgesetz Erstes Sozialgesetzbuch und Folgeentwicklung Gesundheitsreform Neuntes Sozialgesetzbuch GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz Sozialgesetze zwischen Anspruch und Wirklichkeit Übergreifendes Recht auf Teilhabe Das Recht pflegebedürftiger Menschen auf Teilhabe Geltung des Teilhaberechts des SGB IX für alle Sozialleistungsträger Bedarfsgerechte, teilhabeorientierte und wirksame Versorgung Schnittstellenprobleme beim Leistungszugang Schnittstellenprobleme bei der Leistungserbringung 35 Teil II: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche Teilhabe nach SGB IX durch die GKV 4. Analyse und Erörterung der Probleme bei der Umsetzung des SGB IX am Beispiel der Gesetzlichen Krankenversicherung 37 a) Zum Rechtsanspruch auf medizinische Rehabilitation in der GKV: 4.1 Rechtsanspruch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in 39 der GKV nach dem SGB V Rechtsgrundlagen Der Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation der GKV Geltung der Bestimmungen des SGB IX im Bereich der Krankenversicherung Leistungsvoraussetzungen Die Entwicklung des Begriffs Rehabilitationsbedürftigkeit" Bedarfsorientierung der Leistungen in der Sozialversicherung Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung 52 -XI-

3 b) Zur Leistungserschließung: 4.2 Rechtsanspruch auf Versorgungsmanagement Rechtsgrundlagen Regelungsabsicht der Bundesregierung im GKV-WSG Rechtsanspruch auf Versorgungsmanagement Aufgabe der Leistungserbringer Gestaltung des Versorgungsmanagements Gestaltung im Rahmen zwei- oder dreiseitiger Verträge Gestaltung im Rahmen integrierter Versorgung Wirksamkeit des Versorgungsmanagements Versorgungsmanagement nach Landesrecht Schnittstelle Krankenhaus/Pflege Schnittstelle Akutversorgung/Rehabilitation Fazit Feststellung des individuellen funktionsbezogenen 72 Leistungsbedarfs Rechtsgrundlagen Einleitung von Rehabilitationsleistungen von Amts wegen Feststellung des individuellen funktionsbezogenen Leistungsbedarfs Feststellung des funktionsbezogenen Leistungsbedarfs durch 76 Sachverständige Feststellungsverfahren nach 10 SGB IX in der GKV Beratungspflicht des MDK im Rahmen des Teilhabemanagements Begutachtungspflicht des MDK Verordnungsrechte im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung Begutachtungsrichtlinie Vorsorge und Rehabilitation des MDS Allgemeine Anmerkungen Bewertung des Inhaltes der Richtlinie nach den Maßstäben des SGB IX Fazit Wunschrecht der Versicherten Rechtsgrundlagen Das Wunschrecht des Versicherten nach dem SGB IX Verfassungsrechtliche Grundlagen Wunschrecht - Element der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der 103 Leistungen 2.3 Individualisierung nach 33 SGB I Wunschrecht nach 9 Abs. 1 Satz 1 SGB IX Anwendungsbereich des 9 SGB IX 106 -XII-

4 3.2 Ausübung des Wunschrechts Gegenstand des Wunschrechts Das Wunschrecht im Bereich der GKV nach der Gesundheitsreform Auseinanderentwicklung des Rehabilitationsrechts und Mehrkosten Bescheid-und Begründungspflicht Erstattung selbstbeschaffter Leistungen 114 c) Zu einzelnen Leistungsansprüchen: 4.5 Rechtsanspruch auf geriatrische Rehabilitation Rechtsgrundlagen Regelungsabsichten der Bundsregierung im GKV-WSG Identifizierung des geriatrischen Rehabilitationsbedarfs durch die Definition des geriatrischen Patienten" Zielorientierung - eine gesetzlich zwingende Leistungsvoraussetzung Geriatrische Rehabilitation - eine Form der medizinischen 125 Reha-Leistungen Feststellung des geriatrischen Rehabilitationsbedarfs Verfahren zur Feststellung des Leistungsbedarfs Verantwortung für Gegenstand, Umfang und Qualität der geriatrischen Rehabilitation Leistungsformen der geriatrischen Rehabilitation der GKV Ambulante geriatrische Rehabilitation Aufsuchende (mobile) Rehabilitation Geriatrische Rehabilitation im Rahmen von Persönlichen Budgets nach 17 SGB IX Geriatrische Frührehabilitation nach 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V Geriatrische Rehabilitation im Rahmen der Integrierten Versorgung Ausführung der geriatrischen Rehabilitation in geeigneten Rehabilitationseinrichtungen Frührehabilitation Rechtsgrundlagen Gegenstand und Zielsetzung der Frührehabilitation Leistungsrechtliche Einordnung Frührehabilitation ist nicht allein Aufgabe des Krankenhauses Frührehabilitation verlängert den Krankenhausaufenthalt nicht Frührehabilitation ist nicht Gegenstand der Krankenhausplanung und 147 -finanzierung Finanzierung der frührehabilitativen Leistungen im Krankenhaus XIII

5 4.7 Frühförderung am Beispiel der konduktiven Förderung zerebral geschädigter Kinder nach der Methode Petö Rechtsgrundlagen Einleitung Rechtliche Rahmenbedingungen bis Sozialpädiatrische Leistungen im Recht der GKV Früherkennung von Krankheiten Krankenbehandlung Heilmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses Definition der Heilmittel im Sinne der Richtlinien Derzeit zugelassene therapeutische Verfahren Heilmittel und heil- bzw. sonderpädagogische Leistungen Zusammenfassung Krankenbehandlung Leistungen der medizinischen Rehabilitation Anerkennung einer Therapiemethode im Rahmen der Frühförderung am Beispiel der Methode Petö Voraussetzungen im Rahmen der Krankenbehandlung Ärztliche Behandlung/Heilmittel oder spezifische 164 Behandlungsmethode der besonderen Therapieeinrichtung Beurteilung von Qualität und Wirksamkeit einer 165 Leistung/Methode Außenseitermethoden Weitere Voraussetzungen Voraussetzungen im Rahmen der medizinischen Rehabilitation vor dem Ärztliche Behandlung/Heilmittel oder spezifische Behandlungsmethode Beurteilung von Qualität und Wirksamkeit im Rahmen der Rehabilitation Zuständigkeit für die Anerkennung einer Methode im Rahmen der medizinischen Rehabilitation Keine Zuständigkeit des Gemeinsamen Bundesausschusses Verantwortung der Krankenkassen als Rehabilitationsträger Zusammenfassung der Rechtslage vor dem Einordnung der konduktiven Förderung nach Petö als Methode der Krankenbehandlung oder der medizinischen Rehabilitation Analyse des Forschungsberichts von Weber/Rochel Analyse des Forschungsberichts von Blank/von Voss Einordnung der Methode Petö 183 -XIV-

6 4.7.6 Auswirkungen des SGB IX auf die Frühförderung Anwendung des SGB IX im Bereich der Kinder- und Jugendhilfe Konvergenz der Rehabilitationsleistungen der Kinder- und Jugendhilfe Gemeinsamer Sicherstellungsauftrag der Rehabilitationsträger Frühförderung und Früherkennung nach Inkrafttreten des SGB IX am Gesamtpaket des Gesetzgebers zur Lösung der Probleme bei der Frühförderung Einordnung der Frühförderung in die medizinischen Leistungen zur Rehabilitation Zuständigkeit für die Anerkennung von Methoden der Frühförderung Konduktive Förderung nach Petö - medizinische Rehabilitation im Sinne des SGB IX Methode Petö - eine Methode im Rahmen der Frühförderung Verantwortung und Zuständigkeit für die Anerkennung der Methode im Rahmen der medizinischen Rehabilitation Rechte und Möglichkeiten der Selbsthilfeorganisationen und Leistungserbringerverbände Verbandsklagerecht Initiative des BMGS zur Verabschiedung einer gemeinsamen Empfehlung Erweiterte Rechte der Selbsthilfe- und Behindertenorganisationen Vater-Mutter-Kind-Rehabilitation Rechtsgrundlagen Kinderrehabilitation der Krankenversicherungsträger Vorsorgeleistungen der GKV für Kinder und Jugendliche Mutter-Kind-Kuren Leistungsinhalt Auswirkungen des 11. SGB V-Änderungsgesetzes Anforderungsprofile für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen nach 111a SGB V Auswirkungen des SGB IX auf die Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen Allgemeine Auswirkungen Spezifische Anforderungen Auswirkungen der Gesundheitsreform 2007 (GKV-WSG) Anspruchsgrundlage für die Vater-Mutter-Kind-Rehabilitation Gegenstand der Vater-Mutter-Kind-Rehabilitation Leistungserbringungsrecht 217 -XV-

7 4.8.7 Keine Vater-Mutter-Kind-Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung Rechtsgrundlagen und Rahmenbedingungen der gesetzlichen Rentenversicherung Schnittstellenprobleme der Kranken- und Rentenversicherung Hilfsmittel als Leistungen der medizinischen Rehabilitation Rechtsgrundlagen Einleitung Hilfsmittel als Leistung der medizinischen Rehabilitation nach dem SGB IX Hilfsmittel - Rehabilitationsleistung nach 26 Abs. 1 Nr. 6 SGB IX Teilhabeorientierung der Hilfsmittel für behinderte Menschen Zielorientierung der Hilfsmittel im Rahmen der med. Rehabilitation Leistungszugang ohne ärztliche Verordnung Pflichten der GKV als Rehabilitationsträger Geltung des Rehabilitationsrechts des SGB IX im Bereich des SGB V Hilfsmittel als Leistungen der medizinischen Rehabilitation der GKV Anwendung des 33 SGB V unter Beachtung des SGB IX Umfang der Hilfsmittel als Leistungen der med. Rehabilitation der GKV Gesetzgebungsverfahrens zum GKV-WSG Initiative zur Konvergenz von SGB V und SGB IX Abhängigkeit des Hilfsmittels von der Fähigkeit zur Teilhabe Verfahrens- und Leistungserbringungsrecht Antrag auf Hilfsmittel als Leistung der med. Rehabilitation Leistungserbringungsrecht Leistungserbringungsrecht nach dem SGB IX Beziehungen zu den Leistungserbringern im SGB V 244 d) Zum Leistungserbringungsrecht 4.10 Medizinische Rehabilitation und Integrierte Versorgung Rechtsgrundlagen Integrierte Versorgung als Projekt der Reformpolitik zu Gunsten von Menschen mit Teilhaberisiken Verhältnis von Integrierter Versorgung und Persönlichem Budget Integrierte Versorgung und medizinische Rehabilitation nach der GKV-Gesundheitsreform Weiterentwicklung durch das GKV-Modernisierungsgesetz Auswirkungen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes Einschränkung des Sicherstellungsauftrages nach 75 SGB V 260 -XVI-

8 Unterschiedliche Rahmenbedingungen für Akutversorgung und medizinische Rehabilitation Unterschiedliche Bedarfe, Konzepte und Verfahren Spezifisches Versorgungsstrukturrecht des SGB IX Bedarfsgerechtigkeit, Zielgerichtetheit und Wirksamkeit der Rehabilitation Spezifisches Versorgungsstrukturrecht der medizinischen Rehabilitation Gemeinsamer, regionaler Sicherstellungsauftrag Integrierte Versorgung und Versorgungsstrukturrecht der Rehabilitation Entwicklung von integrierten Versorgungsprojekten Ziele der integrierten Versorgung aus der Sicht der GKV Rehabilitationseinrichtungen als Partner von IV-Verträgen Kooperation, Koordination und Konvergenz im Rahmen der Integrierten Versorgung Unterschiedliche Trägerverantwortung für die Leistungsinhalte Integrationsverträge mit Rehabilitationsleistungen Beispiele der Best-Praktik Einbeziehung der Pflege in die Integrierte Versorgung Ausführungen von Sozialleistungen als Persönliches Budget Rechtsgrundlagen Persönliches Budget - Sozialleistungen aus einer Hand Persönliches Budget - Instrument zur Ausübung der Selbstbestimmung Persönliches Budget SGB IX / Personenbezogenes Budget SGB IX Budgetfähige Leistungen Budgetfähige Leistungen der Krankenversicherung Budgetfähige Leistungen der Pflegeversicherung Budgetfähige Leistungen der Rehabilitationsträger Feststellung des individuellen Budgetbedarfs Zielvereinbarung Bindung des Persönlichen Budgets an die Erreichbarkeit von Zielen Sicherung der Leistungsziele, -qualität, Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit durch den Leistungsträger Charakter der Zielvereinbarung Inhalt der Zielvereinbarung Beispiele guter und schlechter Praxis Das Verfahren nach der Budget-Verordnung (BudgetV) Ausführung des Persönlichen Budgets XVII -

9 4.12 Regelungen des GKV-WSG zur Qualitätssicherung und Zertifizierung Rechtsgrundlagen Änderung des Rehabilitationsrechts durch das GKV-WSG Qualitätssicherung in Rehabilitationseinrichtungen Herstellung weitgehender Konvergenz mit den Bestimmungen des SGB IX Kosten der Qualitätssicherung Einrichtungsinternes Qualitätsmanagement Zertifizierung des internen Qualitätsmanagements Qualitätssicherung in Vorsorgeeinrichtungen Beteiligung der Psychotherapeutenkammer Eignung einer Rehabilitationseinrichtung / Zertifizierung nach 312 dem GKV-WSG Rechtsgrundlagen Ausführung ausschließlich in geeigneten Rehabilitationseinrichtungen Kündigung des Versorgungsvertrages bei nicht vorhandener Zertifizierung 313 Teil III: Institutionelle Barrieren und Perspektiven ihrer Überwindung ein sozialpolitisches und organisationstheoretisches Fazit 5. Institutionelle Gründe für das Umsetzungsdefizit Divergenzen auf der Ebene der Gesetzgebung Institutionelles Eigenleben der GKV Bedeutung der Selbstverwaltung Ein organisationssoziologischer Erklärungsansatz Aufsichtsbehörden Rechtsprechung Selbsthilfeorganisationen/Öffentlichkeit Ausblick Literaturverzeichnis XVIII -