Pulmonale Hypertonie. Dr. Fiorenzo Angehrn

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1 Pulmonale Hypertonie Dr. Fiorenzo Angehrn

2 Schedule 1. Einführung / Definition 2. Klassifikation und Schweregrad 3. Pathogenese 4. Symptome 5. Diagnostik 6. Therapie 7. Prädiktive Aussagen 8. Good News / Bad News 9. Messages to take home

3 Einführung / Definition Pulmonale Hypertonie keine Diagnose Erkrankungen mit einem Anstieg des mittleren pulmonal-arteriellen Drucks (mpap) auf 25 mmhg in Ruhe

4 Schweregradklassifizierung WHO-Stadium I: WHO-Stadium II: WHO-Stadium III: WHO-Stadium IV: Asymptomatische PAH Keine Einschränkung Leichte PAH Anstrengungsdyspnoe Mittelschwere PAH Anstrengungsdyspnoe bei leichter Aktivität Schwere PAH Ruhedyspnoe

5 Ätiologie der pulmonalen Hypertonie 1. Pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) 1.1 Idiopathisch (IPAH) Ursache unbekannt 1.2 Familiär (FPAH) Genetisch bestimmt 1.3 Assoziiert (APAH) Kollagenosen, Re-Li-Shunt-Vitien, HIV, Medikamente/Drogen (z.b. Appetitzügler), portale Hypertension, u.a. 1.4 PAH mit venöser / kapillärer Manifestation Venookklusive PH (PVOD), pulmonalkapilläre Hämangiomatose (PCH) 1.5 Persistierende PH des Neugeborenen (PPHN) 2. Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen atrial, ventrikulär, valvulär 3. Pulmonale Hypertonie bei Lungenerkrankungen / Hypoxämie COPD, interstitielle Lungenerkrankungen, SAS, alveoläre Hypoventilation 4. PH bei chron.-thrombotischen u./o. embolischen Erkrankungen (CTEPH) Thromboembolische Obstruktion der Pulmonalarterien 5. Pulmonale Hypertonie aufgrund anderer Erkrankungen Sarkoidose, Langhanszell-Histiozytose, Kompression der Pulmonalgefäße. nach St. Rosenkranz, Zentrum molekulare Medizin, Herzzentrum Universität Köln

6 Pathogenese Pulmonale Drucksteigerung Progressive Obliteration des Gefässbettes Rechtsventrikuläre Hypertrophie Rechtsherzversagen

7 Pathogenese Vasokontrisktion Vasodilatation Proliferation Apoptose Pathogenese auf molekularer Ebene Pathogenese auf genetischer Ebene

8 Pathogenese L. C. Huber, H. Bye, M.Brock Pathogenese der pulmonalen Hypertonie ein Update SGPH Newsletter, 01/2015:

9 Histopathologie Histologische Bilder: Bart Vrugt, USZ; SNF Grant 31003A

10 Symptome Belastungsdyspnoe («Leitsymptom»?) Husten Kreislaufstörungen, Synkopen (40%) Angina pectoris (40%) Reduzierter AZ, Müdigkeit (> 50%) Periphere Ödeme Zyanose (20%) Raynaud-Syndrom

11 Diagnostik Zwei Ziele Eindeutige Klassifikation Schweregradbestimmung Klasse I - IV

12 Diagnostik Klinik, Status Labor EKG Rx Ventilations-/Perfusionsscan Lunge Transthorakale Echokardiographie Spiral CT mit i.v. - Kontrastmittel MRT Rechtsherzkatheter Hämodynamische Austestung (Gefässreaktivität) Pulmonalisangiograpie:

13 Pulmonalgefäße in der Peripherie enggestellt. Die zentralen Gefäße haben keine Kontraktionsmöglichkeit und werden durch den erhöhten Druck weit gestellt. Durch beide Vorgänge entsteht der "Kalibersprung«.

14 Der Durchmesser des Pulmonalishauptstammes soll den Durchmesser der Aorta deszendens nicht übertreffen. 14

15 Summary Diagnostik PAS o Klinik o Klassifikation o Echokardiographie o 6-min-Gehstrecke: Dyspnoe: unspezifisches Leitsymptom Diagnose und Schweregrad RV/RA-Größe/Funktion, TK-Insuffizienz, PAPs, (PAPm), Tei-Index, TAPSE Schweregrad, Therapiekontrolle, Prognose o Spiroergometrie peakvo 2, max. RR-Anstieg, etc. o Biomarker BNP / NT-ProBNP, Troponin T, andere o Diagnostik Grunderkrankungen Kollagenosen, chron. LE, HIV, Vitien o Rechtsherzkatheter o Vasoreaktionstest PAPs, PAPm, PCP, PVR, Herzindex, etc. pulmonalvaskuläre Reaktivität, NO, Iloprost

16 Therapie Patient in Zusammenarbeit mit spezialisiertem PAH Zentrum behandeln Zeitpunkt der chirurgischen (einzig kurativen) Therapie nicht verpassen

17 Therapieziele o o o Symptomverbesserung Verbesserung der Lebensqualität Lebensverlängerung o o o Antikonstriktiv Antithrombotisch Antiproliferativ

18 Kontrollparameter o Progression in höhere Funktionsklasse vermeiden o Transfer in die Funktionsklasse 1 bis 2 o Herzindex > 2,4l/min/m2 o Normale Funktion rechter Ventrikel o BNP oder NT-proBNP normalisiert Analog L. Nicod: Kriterien für eine optimale Behandlung der PAH

19 Therapie o o o o o o o Vermeiden körperlicher Anstrengung Infektprophylaxe Antikoagulation Diuretika Glykoside Sauerstofftherapie Psychologische Betreuung

20 Therapie Endothelin Rezeptor Antagonisten Blockade der Vasokonstriktion, Blockade der proliferativen Wirkung von Endothelin Phosphodiasterase 5 Inhibitoren verstärken die gefässerweiternde Wirkung von NO Prostaglandine Vasodilatativ, antiproliferativ, antiinflammatorisch, antikoagulatorisch Kalzium Antagonisten Responder in der Rechtsherzkatheteruntersuchung

21 Chirurgie Atriale Septostomie bei Rechtsherzversagen und optimierter medikamentöser Therapie Pulmonale Thrombendarterektomie Therapie der Wahl für Patienten mit CTEPH Lungentransplantation bei Therapieresistenz

22 Prädiktionsparameter Funktionsklassenzugehörigkeit 6 Minutengehtest Maximale VO2 Hämodynamik

23 Schlechte Prognose - Alter > 45 Jahre, männlich - Klasse III oder IV, ohne Verbesserung - Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz - Erhöhtes NT-pro-BNP und/oder Troponin T - Komorbiditäten (z.b. Diabetes) - BMPR2 Mutation

24 Periphere Ödeme Aszites Jugularvenenstauung Stauungsleber Rechtsherzversagen Gestörte LV-Füllung Dyspnoe Hypotonie Müdigkeit, AZ Hepatojugulärer Reflux SCHLECHTE PROGNOSE Schwindel Synkopen

25 Good News - Mortalität und Morbidität - Belastungsfähigkeit wird besser - Progression - Lebensqualität - Hospitalisationen - Lungentransplantationen - Therapeutische Palette - Rechtsherzversagen als Todesursache

26 Bad News - Keine kurative Therapie - Chronisch progrediente Erkrankung - Führt (unbehandelt schnell) zum Tod - Wird nach wie vor spät diagnostiziert - Bewusstsein für PH wenig entwickelt - Publikations- und Studienflut - 60% der Patienten in der Funktionsklasse III unterversorgt - 50% der Patienten in der Funktionsklasse IV unterversorgt - Erhöhtes perioperatives Risiko bleibt bestehen

27 Messages to take home o «Pulmonale Hypertonie» keine Diagnose o Schwerwiegende Erkrankungen mit schlechter Prognose o Keine Therapie ohne Abklärung in einem Zentrum o Patient im Schweizerischen Register erfasst o Kontrollen alle 3-6 Monate im Anfangsstadium o Kontrollen alle 1-3 Monate im fortgeschrittenen Stadium

28 Perspektiven Eine Therapie ist dann optimal, wenn sie die einzige ist Rechtzeitige Kontaktaufnahme mit Expertenzentrum Optimaler Zeitpunkt Therapiebeginn Optimierte Kombinationstherapie Neue Therapieansätze: Kurative Gentherapie? Anti Remodeling? Diskussionspunkte Wirksamkeit, Wirkungsdauer, Verträglichkeit, NW, Erfahrung, Kombinierbarkeit, Applikationsform, Kosten