Unruhige Beine. Neurologie für praktizierende Ärzte am Dr. Anelia Dietmann, PhD Schlaf-Wach-Epilepsiezentrum Neurologie Inselspital

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1 Klinik / Abteilung / Bereich Unruhige Beine Neurologie für praktizierende Ärzte am Dr. Anelia Dietmann, PhD Schlaf-Wach-Epilepsiezentrum Neurologie Inselspital

2 Restless Legs Syndrom Willis Ekbom Erkrankung D R A N G Drang die Beine zu bewegen Ruhe verschlechtert Abends verschlechtert Nachts verschlechtert Geht besser durch Bewegung DGN Leitlinie. 2012, IRLSSG Consensus Criteria Sleep Med 2014

3 Klinische Diagnose in 4 Fragen DGN Leitlinie. 2012, IRLSSG Consensus Criteria Sleep Med 2014

4 Diagnose RLS Symptome haben negativen Einfluss auf Schlaf, Tagesaktivitäten, Kognition, Stimmung, Berufsleben, Sozialleben Beschwerden sind nicht besser erklärbar durch andere medizinische Konditionen bzw. Verhalten Unterstützende Kriterien 1. ein Ansprechen auf dopaminerge Behandlung 2. eine positive Familienanamnese 3. periodische Beinbewegungen (PLM) im Schlaf (PLMS) und im Wachzustand (PLMW) DGN Leitlinie. 2012, IRLSSG Consensus Criteria Sleep Med 2014

5 Wie, was und wo Kribbeln Ziehen Reissen Prickeln Ameisenlaufen Gramseln Schmerzhaft Brennen Krampfartig Messerstichartig Unangenehm Lästig Nervosität, Jucken Spannung, Klemmen Motorische Unruhe Intermittierend: Chronisch: Ein- und Durschlafstörung Tagesmüdigkeit, Erschöpfung Symptome < 2x/Woche Symptome 2x/Woche DGN Leitlinie. 2012

6 Epidemiologie RLS Primäres/Idiopathisches RLS 30-60% Prävalenz 3-10%, steigt mit zunehmendem Alter Genetische Risikovarianten 50% der idiopathischen RLS Patienten haben positive Familienanamnese Vermutlich autosomal-dominanter Erbgang Erstsymptome häufig <30. LJ, Zunahme >50. LJ Sekundäres/Symptomatisches RLS bzw. RLS bei Komorbiditäten 15%

7 RLS und Eisenmangel Erniedrigtes Ferritin in 43% der RLS Patienten Eisenmangelanämie RLS Prävalenz 25-35% Ziel: Ferritin >50ug/l besser >75ug/l Behandlung Ferritin < 75ug/l Ferritin < 30ug/l oral i.v. Fe 2+ (Tardyferon, Ferrum Hausmann) Fe 3+ (Maltofer) Fe Carboxymaltose (Ferrinject) 2x500mg i.v mg Vitamin C DGN Leitlinie. 2012, Trenkwalder et al. Neurology 2016

8 RLS und Polyneuropathie Prävalenz von RLS bei PNP 5-40% Hereditäre PNP (CMT) Small Fiber Neuropathie Keine klarer Zusammenhang mit erworbener PNP

9 RLS und Niereninsuffizienz/Urämie Prävalenz RLS generell erhöht 15-68% Mindestens 1/3 aller Dialyse Patienten Kardiovaskuläre Erkrankungen Prävalenz von RLS erhöht, v.a. Frauen RLS assoziiert mit Non-Dipper RLS ist kein Risiko für Kardiovaskuläre Ereignisse Morbus Parkinson Prävalenz RLS 20-25% RLS keine Frühmanifestation Migräne aber nicht Kopfschmerz im Allgemeinen Diabetes Mellitus Whs. erhöhte Prävalenz RLS DGN Leitlinie. 2012, Trenkwalder et al. Neurology 2016

10 RLS und Zöliakie Rheumatoide Arthritis Schilddrüsenüber- und -unterfunktion Depression RLS-Patienten leiden 2-5x häufiger an Depression DGN Leitlinie. 2012, Trenkwalder et al. Neurology 2016

11 RLS und Schwangerschaft Prävalenz 2 34% 2-3-fach höher am höchsten im 3. Trimester (7./8. Monat) Para > Nullipara (= Männer) 10-33% Vorbestehend Ursache Behandlung Prognose Östradiol/Progesteron Eisen/Folsäure Eisensubstitution, Oxycodon, Clonazepam, (L-Dopa) Postpartal 70% (90%) beschwerdefrei 30% deutlich gebessert Srivanitchapoom et al. 2014, Picchietti et al. 2015

12 RLS und Medikamente Neuroleptika Haloperidol Olanzapin Quetiapin Risperidon Trizyklische Antidepressiva Clozapin Mianserin Antidepressiva Mirtazapin Paroxetin Escitalopram Venlafaxin Fluoxetin Sertralin Lithium Beta-Blocker Calcium-Kanal Blocker Koffein L-Thyroxin Metoclopramid Östrogen Phenytoin Simvastatin Saccharine Ohne negative Auswirkung auf RLS Amitryptilin Doxepin Trazodon Bupropion DGN Leitlinie. 2012

13 Differentialdiagnose Nächtliche Wadenkrämpfe Akathisie (Neuroleptika) Polyneuropathie Burning-Feet bei Small Fiber Neuropathie Nervenwurzelaffektion, Engpasssyndrome peripherer Nerven Spinalkanalstenose pavk Chronisch-Venöse Insuffizienz Lymphödem

14 Basis Abklärung Labor Blutbild Ferritin (Transferrin-Sättigung) Calcium Nierenfunktionswerte TSH, ggf. Schilddrüsenhormone Vitamin B12 (inkl. Holo-Transcobalamin) Folsäure DGN Leitlinie. 2012

15 Wie behandeln? Wen behandeln? Nicht medikamentöse Behandlungsversuche Bewegung der Beine vor dem Schlafengehen (Kniebeugen) Kalte/warme Bäder Massagen, Bürsten Anregende geistige Aktivität (Kreuzworträtsel) Meiden von Kaffee, Alkohol, Nikotin, Schokolade

16 Wie behandeln? Wen behandeln Intermittierendes RLS Ko-Morbiditäten, Medikamente, Ferritin? Nicht medikamentöse Massnahmen Bedarfsweise!! Madopar 62.5mg/125mg Niedrig potentes Opioid Benzodiazepine

17 Wen behandeln? Wie behandeln? RLS-Symptome 2 (3) mal wöchentlich, führen zu reduzierter Lebens/Schlafqualität und/oder Tagessymptomen Ko-Morbiditäten? Medikamente? Ferritin-Spiegel? Ferritin-Spiegel? Ferritin 50ug/l Pharmakologische Therapie Kein Effekt Ferritin < 50ug/l Eisen-Substitution oral/i.v. IRLSSG Consensus Criteria Sleep Med 2014

18 Womit behandeln? Pharmakologische Therapie Chronisches/Schweres RLS Depression Adipositas/metabolisches Syndrom PLMS/PLMW Insomnie Schmerz-Syndrom Polyneuropathie Impuls-Kontroll-Störung Angst-Störung Dopamin-Agonist Dosis Titration α-2-δ Liganden Dosis Titration IRLSSG Consensus Criteria Sleep Med 2014

19 Dopaminerge Therapie Präparat Wirkstoff Startdosis Steigerung Maximaldosis Madopar Madopar DR Levodopa + Benserazid 62.5mg Einnahme Bedarfsweise 250mg Sifrol Pramipexol 0.125mg/d 2-3 h vor Bettzeit Adartrel Ropinirol 0.25mg/d 1-2 h vor Bettzeit Alle 4-7 Tage um 0.25mg Alle 4-7 Tage um 0.25mg/d 0.75mg/d 4mg/d Neupro Pflaster Rotigotin 1mg/24h Alle 7 Tage um 1mg/24h 3mg/24h Übelkeit (ev. Motilium) Benommenheit Orthostatische Dysregulation Hypotension Schwindel Kopfschmerzen Störungen der Impulskontrolle (Suchtverhalten) Tagesschläfrigkeit - Einschlafattacken Insomnie Halluzinationen TTS lokale Hautreaktion Augmentation IRLSSG Consensus Criteria Sleep Med 2014

20 Dopaminerge Therapie Einmalige Dosis 2 Stunden vor Bettzeit

21 Dopaminerge Therapie Halbe Dosis Halbe Dosis 19:00 21:00 Bettzeit

22 Dopaminerge Therapie Kontinuierliche Applikation TTS über 24/h

23 α-2-δ Liganden Präparat Wirkstoff Startdosis Steigerung Maximaldosis Neurontin Gabapentin 100mg 0.5-1h vor Bettzeit Lyrica Pregabalin 25mg 2-3 h vor Bettzeit Alle 7 Tagen um 300mg Alle 7 Tagen um 50mg 1800mg/d mg/d Lyrica Neurontin 20:00 22:00 Bettzeit Schwindel, Benommenheit Somnolenz, Fatigue Gewichtszunahme Pregabalin Suizid-Gedanken, Abhängigkeit IRLSSG Consensus Criteria Sleep Med 2014

24 Womit behandeln? Pharmakologische Therapie Augmentation Dopamin-Agonist Dosis Titration Ferritin-Spiegel? Neue Medikamente? Lifestyle-Änderung? Unzureichend/NW α-2-δ Liganden Dosis Titration Dosis-Reduktion Präparat-Wechsel α-2-δ Liganden oder Kombinationstherapie Second-line Therapie mit Opiaten (Kombination?) IRLSSG Consensus Criteria Sleep Med 2014

25 Opiat Therapie Wirkstoff Startdosis Steigerung Maximaldosis Codein 30mg 60mg Tramadol 50mg 100mg Oxycodon 5mg 30mg Oxycodon Naloxon 5mg/2.5mg Alle 5 Tage um 5mg/2.5mg 60mg/30mg Methadon 2.5mg 20mg Verstopfung Nausea, Somnolenz, Fatigue Kopfschmerz Abhängigkeit Exazerbation OSAS Gewöhnungseffekt 22:00 Bettzeit IRLSSG Consensus Criteria Sleep Med 2014

26 Danke für die Aufmerksamkeit! Dr. Anelia Dietmann, PhD Schlaf-Wach-Epilepsie-Zentrum Universitätsklinik für Neurologie Inselspital 3010 Bern

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