ANMELDUNG FÜR DIE AUFNAHME

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1 im Haus Hemelingen ANMELDUNG FÜR DIE AUFNAHME Gewünschter Einzugstermin / Tag der Aufnahme: 1. Personalien Staatsangehörigkeit: Geburtsort: Familienstand: Konfession: Arbeits- und/oder Beschäftigungsstelle: 1.1 Angehörige / Betreuer / Bezugsperson (soweit vorhanden) Verwandschaftsgrad: Verwandschaftsgrad: - 2 -

2 Vormund / Amtsvormund / Betreuer Pflegschaft beinhaltet: 2. Kostenübernahme Aktenzeichen: LS-Nr. 2.1 Selbstzahler: Ja / nein 2.2 Kostenträger Kostenübernahmeerklärung: liegt bei: folgt: ist beantragt am: 2.3 Versicherungen Krankenkasse: Sonstige Versicherungen: - 3 -

3 Gesundheitszustand Ein ärztliches Gesundheitszeugnis über den derzeitigen Gesundheitszustand ist beizufügen (ansteckende Krankheiten sind zu benennen). 3.1 Klinikaufenthalte Name und Art der Klinik: von: bis: 3.2 Vorherige Aufenthalte im Heim oder sonstigen Einrichtungen Name der Wohneinrichtung: Namen der bisherigen Arbeits- und Beschäftigungsangebote: aus welchem Grund ausgeschieden: 3.3 Behandelnde Ärzte Hausarzt: Nervenarzt: sonstige Ärzte: Hausarzt bisheriger Krankheitsverlauf: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheiten: - 4 -

4 Neurologe / Psychiater bisheriger Krankheitsverlauf: Epilepsie: Häufigkeit: benötigte wird ein Anfallskalender geführt: selbständig: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheit: 3.4 Internistische Erkrankungen Diagnosen: Diabetes mellitus ( Typ 1, Typ 2 ) : Herzschrittmacher: Allergien: ansteckende Krankheiten: Diät: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheiten: - 5 -

5 Gynäkologische / urologische Erkrankungen Diagnogen: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheiten: Verhütungsmittel: 3.6 Körperliche Behinderungen und Sinnesbeeinträchtigungen nähere Beschreibung: Orthopädische oder medizinische Hilfsmittel / 4. Arbeit / Beschäftigung Anschrift des derzeitigen Arbeitgebers: 5. Einkommen Art und Umfang: weitere Einkünfte: (z. B. Rente o. ä.) 6. Selbständigkeit / lebenspraktische Fertigkeiten: Kurze Anmerkungen: (z. B. kann alleine kochen, kann öffentliche Verkehrsmittel benutzen, kann mit Geld umgehen etc.) - 6 -

6 - 6 - benötigt Hilfe / Hilfestellung: (z. B. beim Essen, Anziehen, Hygiene, Einkaufen, Haushalt, Freizeit etc.) Können Sie uns als Ergänzung Entwicklungsberichte, Gutachen o. Ä. zur Verfügung stellen? 7. Ergänzungen Dieser Anmeldebogen wird aus datenschutzrechtlichen Gründen streng vertraulich behandelt. Informationen an Dritte werden nicht weitergeleitet. (Datum) (Unterschrift)

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8 im Haus Hemelingen ANMELDUNG FÜR DIE AUFNAHME Gewünschter Einzugstermin / Tag der Aufnahme: 1. Personalien Staatsangehörigkeit: Geburtsort: Familienstand: Konfession: Arbeits- und/oder Beschäftigungsstelle: 1.1 Angehörige / Betreuer / Bezugsperson (soweit vorhanden) Verwandschaftsgrad: Verwandschaftsgrad: - 2 -

9 Vormund / Amtsvormund / Betreuer Pflegschaft beinhaltet: 2. Kostenübernahme Aktenzeichen: LS-Nr. 2.1 Selbstzahler: Ja / nein 2.2 Kostenträger Kostenübernahmeerklärung: liegt bei: folgt: ist beantragt am: 2.3 Versicherungen Krankenkasse: Sonstige Versicherungen: - 3 -

10 Gesundheitszustand Ein ärztliches Gesundheitszeugnis über den derzeitigen Gesundheitszustand ist beizufügen (ansteckende Krankheiten sind zu benennen). 3.1 Klinikaufenthalte Name und Art der Klinik: von: bis: 3.2 Vorherige Aufenthalte im Heim oder sonstigen Einrichtungen Name der Wohneinrichtung: Namen der bisherigen Arbeits- und Beschäftigungsangebote: aus welchem Grund ausgeschieden: 3.3 Behandelnde Ärzte Hausarzt: Nervenarzt: sonstige Ärzte: Hausarzt bisheriger Krankheitsverlauf: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheiten: - 4 -

11 Neurologe / Psychiater bisheriger Krankheitsverlauf: Epilepsie: Häufigkeit: benötigte wird ein Anfallskalender geführt: selbständig: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheit: 3.4 Internistische Erkrankungen Diagnosen: Diabetes mellitus ( Typ 1, Typ 2 ) : Herzschrittmacher: Allergien: ansteckende Krankheiten: Diät: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheiten: - 5 -

12 Gynäkologische / urologische Erkrankungen Diagnogen: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheiten: Verhütungsmittel: 3.6 Körperliche Behinderungen und Sinnesbeeinträchtigungen nähere Beschreibung: Orthopädische oder medizinische Hilfsmittel / 4. Arbeit / Beschäftigung Anschrift des derzeitigen Arbeitgebers: 5. Einkommen Art und Umfang: weitere Einkünfte: (z. B. Rente o. ä.) 6. Selbständigkeit / lebenspraktische Fertigkeiten: Kurze Anmerkungen: (z. B. kann alleine kochen, kann öffentliche Verkehrsmittel benutzen, kann mit Geld umgehen etc.) - 6 -

13 - 6 - benötigt Hilfe / Hilfestellung: (z. B. beim Essen, Anziehen, Hygiene, Einkaufen, Haushalt, Freizeit etc.) Können Sie uns als Ergänzung Entwicklungsberichte, Gutachen o. Ä. zur Verfügung stellen? 7. Ergänzungen Dieser Anmeldebogen wird aus datenschutzrechtlichen Gründen streng vertraulich behandelt. Informationen an Dritte werden nicht weitergeleitet. (Datum) (Unterschrift)

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15 im Haus Hemelingen ANMELDUNG FÜR DIE AUFNAHME Gewünschter Einzugstermin / Tag der Aufnahme: 1. Personalien Staatsangehörigkeit: Geburtsort: Familienstand: Konfession: Arbeits- und/oder Beschäftigungsstelle: 1.1 Angehörige / Betreuer / Bezugsperson (soweit vorhanden) Verwandschaftsgrad: Verwandschaftsgrad: - 2 -

16 Vormund / Amtsvormund / Betreuer Pflegschaft beinhaltet: 2. Kostenübernahme Aktenzeichen: LS-Nr. 2.1 Selbstzahler: Ja / nein 2.2 Kostenträger Kostenübernahmeerklärung: liegt bei: folgt: ist beantragt am: 2.3 Versicherungen Krankenkasse: Sonstige Versicherungen: - 3 -

17 Gesundheitszustand Ein ärztliches Gesundheitszeugnis über den derzeitigen Gesundheitszustand ist beizufügen (ansteckende Krankheiten sind zu benennen). 3.1 Klinikaufenthalte Name und Art der Klinik: von: bis: 3.2 Vorherige Aufenthalte im Heim oder sonstigen Einrichtungen Name der Wohneinrichtung: Namen der bisherigen Arbeits- und Beschäftigungsangebote: aus welchem Grund ausgeschieden: 3.3 Behandelnde Ärzte Hausarzt: Nervenarzt: sonstige Ärzte: Hausarzt bisheriger Krankheitsverlauf: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheiten: - 4 -

18 Neurologe / Psychiater bisheriger Krankheitsverlauf: Epilepsie: Häufigkeit: benötigte wird ein Anfallskalender geführt: selbständig: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheit: 3.4 Internistische Erkrankungen Diagnosen: Diabetes mellitus ( Typ 1, Typ 2 ) : Herzschrittmacher: Allergien: ansteckende Krankheiten: Diät: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheiten: - 5 -

19 Gynäkologische / urologische Erkrankungen Diagnogen: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheiten: Verhütungsmittel: 3.6 Körperliche Behinderungen und Sinnesbeeinträchtigungen nähere Beschreibung: Orthopädische oder medizinische Hilfsmittel / 4. Arbeit / Beschäftigung Anschrift des derzeitigen Arbeitgebers: 5. Einkommen Art und Umfang: weitere Einkünfte: (z. B. Rente o. ä.) 6. Selbständigkeit / lebenspraktische Fertigkeiten: Kurze Anmerkungen: (z. B. kann alleine kochen, kann öffentliche Verkehrsmittel benutzen, kann mit Geld umgehen etc.) - 6 -

20 - 6 - benötigt Hilfe / Hilfestellung: (z. B. beim Essen, Anziehen, Hygiene, Einkaufen, Haushalt, Freizeit etc.) Können Sie uns als Ergänzung Entwicklungsberichte, Gutachen o. Ä. zur Verfügung stellen? 7. Ergänzungen Dieser Anmeldebogen wird aus datenschutzrechtlichen Gründen streng vertraulich behandelt. Informationen an Dritte werden nicht weitergeleitet. (Datum) (Unterschrift)

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22 im Haus Hemelingen ANMELDUNG FÜR DIE AUFNAHME Gewünschter Einzugstermin / Tag der Aufnahme: 1. Personalien Staatsangehörigkeit: Geburtsort: Familienstand: Konfession: Arbeits- und/oder Beschäftigungsstelle: 1.1 Angehörige / Betreuer / Bezugsperson (soweit vorhanden) Verwandschaftsgrad: Verwandschaftsgrad: - 2 -

23 Vormund / Amtsvormund / Betreuer Pflegschaft beinhaltet: 2. Kostenübernahme Aktenzeichen: LS-Nr. 2.1 Selbstzahler: Ja / nein 2.2 Kostenträger Kostenübernahmeerklärung: liegt bei: folgt: ist beantragt am: 2.3 Versicherungen Krankenkasse: Sonstige Versicherungen: - 3 -

24 Gesundheitszustand Ein ärztliches Gesundheitszeugnis über den derzeitigen Gesundheitszustand ist beizufügen (ansteckende Krankheiten sind zu benennen). 3.1 Klinikaufenthalte Name und Art der Klinik: von: bis: 3.2 Vorherige Aufenthalte im Heim oder sonstigen Einrichtungen Name der Wohneinrichtung: Namen der bisherigen Arbeits- und Beschäftigungsangebote: aus welchem Grund ausgeschieden: 3.3 Behandelnde Ärzte Hausarzt: Nervenarzt: sonstige Ärzte: Hausarzt bisheriger Krankheitsverlauf: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheiten: - 4 -

25 Neurologe / Psychiater bisheriger Krankheitsverlauf: Epilepsie: Häufigkeit: benötigte wird ein Anfallskalender geführt: selbständig: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheit: 3.4 Internistische Erkrankungen Diagnosen: Diabetes mellitus ( Typ 1, Typ 2 ) : Herzschrittmacher: Allergien: ansteckende Krankheiten: Diät: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheiten: - 5 -

26 Gynäkologische / urologische Erkrankungen Diagnogen: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheiten: Verhütungsmittel: 3.6 Körperliche Behinderungen und Sinnesbeeinträchtigungen nähere Beschreibung: Orthopädische oder medizinische Hilfsmittel / 4. Arbeit / Beschäftigung Anschrift des derzeitigen Arbeitgebers: 5. Einkommen Art und Umfang: weitere Einkünfte: (z. B. Rente o. ä.) 6. Selbständigkeit / lebenspraktische Fertigkeiten: Kurze Anmerkungen: (z. B. kann alleine kochen, kann öffentliche Verkehrsmittel benutzen, kann mit Geld umgehen etc.) - 6 -

27 - 6 - benötigt Hilfe / Hilfestellung: (z. B. beim Essen, Anziehen, Hygiene, Einkaufen, Haushalt, Freizeit etc.) Können Sie uns als Ergänzung Entwicklungsberichte, Gutachen o. Ä. zur Verfügung stellen? 7. Ergänzungen Dieser Anmeldebogen wird aus datenschutzrechtlichen Gründen streng vertraulich behandelt. Informationen an Dritte werden nicht weitergeleitet. (Datum) (Unterschrift)

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29 im Haus Hemelingen ANMELDUNG FÜR DIE AUFNAHME Gewünschter Einzugstermin / Tag der Aufnahme: 1. Personalien Staatsangehörigkeit: Geburtsort: Familienstand: Konfession: Arbeits- und/oder Beschäftigungsstelle: 1.1 Angehörige / Betreuer / Bezugsperson (soweit vorhanden) Verwandschaftsgrad: Verwandschaftsgrad: - 2 -

30 Vormund / Amtsvormund / Betreuer Pflegschaft beinhaltet: 2. Kostenübernahme Aktenzeichen: LS-Nr. 2.1 Selbstzahler: Ja / nein 2.2 Kostenträger Kostenübernahmeerklärung: liegt bei: folgt: ist beantragt am: 2.3 Versicherungen Krankenkasse: Sonstige Versicherungen: - 3 -

31 Gesundheitszustand Ein ärztliches Gesundheitszeugnis über den derzeitigen Gesundheitszustand ist beizufügen (ansteckende Krankheiten sind zu benennen). 3.1 Klinikaufenthalte Name und Art der Klinik: von: bis: 3.2 Vorherige Aufenthalte im Heim oder sonstigen Einrichtungen Name der Wohneinrichtung: Namen der bisherigen Arbeits- und Beschäftigungsangebote: aus welchem Grund ausgeschieden: 3.3 Behandelnde Ärzte Hausarzt: Nervenarzt: sonstige Ärzte: Hausarzt bisheriger Krankheitsverlauf: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheiten: - 4 -

32 Neurologe / Psychiater bisheriger Krankheitsverlauf: Epilepsie: Häufigkeit: benötigte wird ein Anfallskalender geführt: selbständig: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheit: 3.4 Internistische Erkrankungen Diagnosen: Diabetes mellitus ( Typ 1, Typ 2 ) : Herzschrittmacher: Allergien: ansteckende Krankheiten: Diät: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheiten: - 5 -

33 Gynäkologische / urologische Erkrankungen Diagnogen: z. Zt. im Vordergrund stehende Symptomatik / Krankheiten: Verhütungsmittel: 3.6 Körperliche Behinderungen und Sinnesbeeinträchtigungen nähere Beschreibung: Orthopädische oder medizinische Hilfsmittel / 4. Arbeit / Beschäftigung Anschrift des derzeitigen Arbeitgebers: 5. Einkommen Art und Umfang: weitere Einkünfte: (z. B. Rente o. ä.) 6. Selbständigkeit / lebenspraktische Fertigkeiten: Kurze Anmerkungen: (z. B. kann alleine kochen, kann öffentliche Verkehrsmittel benutzen, kann mit Geld umgehen etc.) - 6 -

34 - 6 - benötigt Hilfe / Hilfestellung: (z. B. beim Essen, Anziehen, Hygiene, Einkaufen, Haushalt, Freizeit etc.) Können Sie uns als Ergänzung Entwicklungsberichte, Gutachen o. Ä. zur Verfügung stellen? 7. Ergänzungen Dieser Anmeldebogen wird aus datenschutzrechtlichen Gründen streng vertraulich behandelt. Informationen an Dritte werden nicht weitergeleitet. (Datum) (Unterschrift)

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