Einleitung. Rehabilitationswissenschaftliches Seminar, Universität Würzburg,

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1 Rehabilitationswissenschaftliches Seminar, Universität Würzburg, Intensivierte berufsbezogene Rehabilitation kardiologischer Patienten Ergebnisse eines Modellprojektes Einleitung Advances in emergency care have improved the medical prognosis, but the social prognosis, i.e. the opportunity to return to work, appears to be unchanged. The literature review has shown that return to work has remained largely unchanged during the last 30 years. Dr. Jörg Kittel Institut für Rehabilitationsforschung, Norderney der DRV Westfalen, Ennepetal Universität Witten / Herdecke Perk & Alexanderson, 2004 Scand J Public Health;63: Einleitung Nationale Studien zu Return to Work 43% 46% Löwel et al., 1994 Weidemann, 1996 MONICA, N=136, HI, m/w, hohes Durchschnittsalter N = 11, ACVB Conventional phase II cardiac rehabilitation programmes have not resulted in an improvement in returning coronary heart disease patients to work in over 35 years. 53% 5% 60% (m) 56% (w) 61% Weiß, 1984 Schott, 1986 Härtel et al., 2005 Mittag et al., 2001 Hamburger Infarktnachsorgestudie, N=483, m/w < 60 Jahre Oldenburger Längsschnittstudie, N=998, HI, m < 60 Jahre N=226, MI, KHK, m/w 132 männliche Pat. < 60 J., HI, Bypass 65% Schott, 1996 BKK-Studie, N=182, HI, Bypass, PTCA, m/w 60 Jahre 65% Schott et al., 2001 Evaluationsstudie N=1043, HI, Bypass, PTCA, KHK, m/w ohne Altersbegrenzung 6% Müller-Nordhorn et al., 2003 PIN-Studie 199, N=908; MI, ACB, PTCA m/w Mital et al., 2000 Disabil. Rehabil. 22 (13-14): % () 53% () Karoff et al., 2000 INA, : n=124; : n=95; ACVB, MI, PTCA mit vs. ohne intensivierte Nachsorge (INA) 4

2 Internationale Studien zu Return to Work Prädiktoren erfolgreicher beruflicher Reintegration 48% 52% 58% Pocock, 1996, England Petrie, 1996, Neu Seeland n=483; PTCA n=480; ACB N=143; MI; <65J., 12 Monate nach MI Prädiktor Alter (niedrig) Geschlecht (weiblich) Studie 2,, 9,11,12,13,14,16 2, 3 68% 59% 69% 1% McGee, 1993, Irland BARI, 199, USA n=119, PTCA, 6-18 Monate nach PTCA n=112, ACB, 6-18 Monate nach ACB n=34; PTCA n=42; ACB Sozioökonomischer Status (hoch) berufliche Tätigkeit (nicht körperlich) somatische Faktoren 3,,11,15,16 2, 13, 14, 18 6,9,14,18 6% 9% Hofman-Bang., 2001 Schweden McKenna, 1994, Australien N=8, PTCA, <65 N=119, PTCA, 12 Monate nach PTCA kürzere Krankschreibungen vor dem kardialen Ereignis psychische Stabilität hohe Selbstwirksamkeitsüberzeugung 5,8,10 4,,11,13,16,1 1,3,5,6,,8,11,12 81% 83% 84% Boudrez, 2000, Belgien Soejima, 1999, Japan Skinner, 1999, England N=13; ACB, <60 J., 12 Monate nach OP N=134; MI; 8 Monate nach MI N=353, ACB, 12 Monate nach ACB 5 Motivation zur Rückkehr zur Arbeit 1,5,6,18 Legende 1 (Boudrez et al. 1994) 2 (Bradshaw et al. 2005) 3 (Bryant and Mayou 1989) 4 (Budde and Keck 2001) 5 (Engblom et al. 199) 6 (Fitzgerald et al. 1989) (Gehring et al. 1988) 8 (Hansen et al. 2006) 9 (Herlitz et al. 1994) 10 (Lundbom et al. 1992) 11 (Maeland and Havik 198) 12 (Mittag and Raspe 2003) 13 (Müller-Nordhorn et al. 2003a) 14 (Sellier et al. 2003) 15 (Smith and Jr O Rourke 1988) 16 (Söderman et al. 2003) 1 (Soejima et al. 1999) 18 (Wiklund et al. 1985) 6 Determinanten der Rückkehr zur Arbeit Statistical analysis has shown a moderate correlation between different measures for the degree of severity of the disease and RTW. Psychosocial factors have played a major role, such as the prevalence of depression during and after the episode of care, poor self-confidence, or a poor perception of one s own performance capacity and a lack of desire to RTW. Intensivierte berufsbezogene Rehabilitation (IBR) Patientenaufnahme durch Stationsarzt Screening: Probleme bei der berufl. Reintegration Medizinische Diagnostik Berufsbezogene psychologische Interventionen EFL (IWS) Physiotherapie Gespräche im Sozialdienst Perk & Alexanderson, Scand J Public Health, 2004 regelmäßige Teambesprechungen 8

3 Intensivierte berufsorientierte Rehabilitation Berufsbezogene Einzelgespräche Intensivierte berufsorientierte Rehabilitation Tätigkeitsbezogene Übungen (EFL) 9 10 Intensivierte berufsorientierte Rehabilitation Tätigkeitsbezogene Übungen (EFL) Intensivierte berufsorientierte Rehabilitation Multidisziplinäre Teambesprechungen 11 12

4 Studiendesign Patientenaufnahme durch Stationsarzt Einschlusskriterien nein usual care: Diagnostik Pharmakotherapie Sport- und Bewegungstherapie Krankengymnastik Bäder / Massagen Ernährungsberatung Gesundheitsbildung Psychologie (bei Bedarf) Sozialberatung (bei Bedarf) Screening: Probleme bei der beruflichen Reintegration? usual care: Diagnostik Pharmakotherapie Sport- und Bewegungstherapie Krankengymnastik Bäder / Massagen Ernährungsberatung Gesundheitsbildung Psychologie (bei Bedarf) Sozialberatung (bei Bedarf) ja Randomisierung usual care + berufsbezogene psychologische Interventionen Sozial- und Rehaberatung interdisziplinäre Teamkonferenzen Tätigkeits bezogene Übungen (EFL) 13 Versicherte der LVA Westfalen Alter < 56 Jahre arbeitsunfähig bei Reha-Beginn Probleme bei der Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit werden erwartet 14 akute Herzoperation schwere limitierende Begleiterkrankung vorliegende Paresen Ausschlusskriterien PAVK-Stadium 3 oder 4 Sprachprobleme Baseline Merkmale p Alter (Jahre) 4.6 ± ± männlich 91% 89%.16 Orthopädische Komorbidität 34% 3%.63 Anteil AHB 5% 54%.64 Belastungsergometer (Watt) 113 ± ± arbeitslos 16,8% 21.5%.30 HADS Depressivität.0 ± ± HADS Ängstlichkeit 8.6 ± ± SF36 körperlich 34.5 ± ± SF36 psychisch 44.3 ± ±

5 Depressivität (HADS) Reha-Beginn Therapieeinheiten 8 6 Interventionsgruppe p Kontrollgruppe Sporttherapie 4,2 ± 16,0 48,1 ± 1, Interventionsgruppe Kontrollgruppe Normalbevölkerung Patienten Normalbevölkerung Patienten Klinik Königsfeld 1 Krankengymnastik 5,5 ±,4 6,1 ± 5,5.49 Bäder / Massagen 8,8 ±,0 8,9 ±,3.69 Ernährungsberatung,2 ± 3,8,4 ± 3,.55 EFL 3,8 ± 2,9 0 ± 0.00 Sozialdienst 2,1 ± 0,9 1, ± 0,.00 Psychologie (Gruppen) 3,6 ± 3,1 3,8 ± 2,8.44 Psychologie (Einzel) 1, ± 1,0 0,5 ± 0, Performance Assessment Capacity Test (PACT) Performance Assessment Capacity Test (PACT) 19 20

6 Performance Assessment Capacity Test (PACT) Arbeitsfähigkeit bei Reha-Ende vor EFL nach EFL >195 max. heben > 45 n % 30,9 %,4 % 34,0 % 20,2 %,4 % n % 22,8 % 14,1 % 32,6 % 20, % 9,8 % Veränderungen im PAC-Test: Verschlechterung etwa gleich , % 40,2 % arbeitsfähig (n=106) arbeitsunfähig (n=194) Verbesserung 36 39,1 % Subjektiver Gesundheitszustand (EQOL) Ängstlichkeit (HADS) 9 Mittelwert Zeit: p<0,001 Gruppe:0,80 Zeit *Gruppe: 0,62 Mittelwert 8 Zeit: p<0,001 Gruppe: 0,83 Zeit*Gruppe:0,80 45 Reha-Beginn Reha-Ende Reha-Beginn Reha-Ende (n=103) (n=106) (n=132) (n=12) 23 24

7 0% 64,8% Erwerbsstatus 1 Jahr nach der Rehabilitation - DRV Daten 80% Return to Work 1 Jahr nach der Rehabilitation -DRV Daten 60% 50,4% 0% 58,% 50% 60% 40% 30% 20% 10% 0% berufstätig 4,2% 3,6% geringfügig beschäftigt 19,% arbeitslos 29,2% 9,2% 10,9% 2,1% 5,8% Kranken- oder Übergangsgeld Rente 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2,0% berufstätig 3,4% 3,% geringfügig beschäftigt 12,% arbeitslos 18,3% 9,3% 13,8% Kranken- oder Übergangsgeld 2,5% 5,5% Rente (n=142) (n=13) 25 nur Patienten mit Arbeitsverhältnis bei Reha-Beginn (n=118) (n=109) 26 Erwerbsstatus 2 Jahre nach der Rehabilitation - Patientenangaben Return to Work 2 Jahre nach der Rehabilitation - Patientenangaben 80% 0% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2,6% 59,0% 22,0%,1%,0% 11,3% 8,0% 12,0% erw erbstätig Rente arbeitslos Sonstiges (n=118) (n=109) 2 nur Patienten mit Arbeitsverhältnis bei Reha-Beginn 80% 0% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 68,8%,9% 13,8% 6,3%,5% 8,4%,4% 10,0% erw erbstätig Rente arbeitslos Sonstiges (n=95) (n=80) 28

8 Angst (HADS) Depressivität (HADS) 9 9 HADS-Mittelwert 8 HADS-Mittelwert 8 Reha-Anfang : n=112 Reha-Ende : n=138 nach 12 : n=121 : n=132 : n=101 : n=106 nach 24 : n=94 : n= Reha-Anfang : n=112 Reha-Ende : n=138 nach 12 : n=121 : n=132 : n=101 : n=106 nach 24 : n=94 : n=84 30 Subjektiver Gesundheitszustand (VAS) Therapieeinheiten 60 p Sporttherapie 4,2 ± 16,0 48,1 ± 1, Krankengymnastik 5,5 ±,4 6,1 ± 5,5.49 VAS-Mittelwert Bäder / Massagen 8,8 ±,0 8,9 ±,3.69 Ernährungsberatung,2 ± 3,8,4 ± 3,.55 EFL 3,8 ± 2,9 0 ± 0.00 Sozialdienst 2,1 ± 0,9 1, ± 0,.00 Psychologie (Gruppen) 3,6 ± 3,1 3,8 ± 2, Psychologie (Einzel) 1, ± 1,0 0,5 ± 0, Reha-Anfang Reha-Ende nach 12 : n=144 : n=13 : n=100 : n=148 : n=128 : n=108 nach 24 : n=111 : n=

9 Monetärer Aufwand Erwerbsstatus Nichttherapeutischer Aufwand (Diagnostik, Unterkunft, Pflege) XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX 52,8 Psychologie Sozialdienst Ernährungsberatung 99,5 ± 1,3 104,80 ± 46,09 131,04 ± 102,58 9,8 ± 83,34 88,02 ± 33,9 125,10 ± 102,16 19,9 * 16,8 * 5,94 Erwerbstätig * (n=121) 221,6 Tage (n =115) 205,65 Tage Differenz (-) 16,02 Tage Sporttherapie 134,45 ± 49,58 131,80 ± 53,13-2,65 Arbeitslos * 26,9 Tage 31,50 Tage - 4,53 Tage Krankengymnastik Bäder und Massagen 3,53 ± 92,88 104,8 ± 94,08 81,20 ± 111,61 112,83 ± 90,8 -,6 -,96 Arbeitsunfähig * 102,40 Tage 105,3 Tage - 3,33 Tage EFL 22,11 ± 213, ,11 * Berentet * 12,5 Tage 20,98 Tage - 8,23 Tage Teambesprechungen 99, ,60 * Aufwand Summe XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX 455,28 * 33 * durchschnittliche Anzahl der Tage im 1-Jahres-Follow-Up 34 Einschätzung des Nutzeneffektes Zur Einschätzung des Nutzeneffektes empfiehlt die AG Reha-Ökonomie, nicht mit patientenindividuellen Werten sondern mit durchschnittlichen Werten zu kalkulieren, da sonst Ungleichbehandlungen denkbar wären, wie z.b. dass sich Interventionen erst ab einem bestimmten Einkommen der Patienten lohnen. (Burchert et al. 1999). 1. Aufwand Rehabilitation 2. Beitragseinnahmen RV 2.1 RV Beiträge aus der Erwerbstätigkeit (6.394,64 / 365 * Tage erwerbstätig) 2.2 RV Beiträge der Agentur für Arbeit (5115,1 / 365 * Tage arbeitslos) 2.3 RV Beiträge der Krankenversicherung (5115,1 / 365 * Tage arbeitsunfähig) Kosten und Nutzen (n=121) XXXXX 5.696, ,56 38, ,20 (n=115) XXXXX 5.526, ,90 441, ,8-455,28 10,50 280,66-63,49-46,6 3. Rentenzahlung RV (Ausgaben) ( / 365* Tage berentet) 331,69 545,80-214,10 35 Saldo Pos. 1. bis 3. (Nutzen) XXXXX XXXXX - 0,6 36

10 Zusammenfassung Fazit Die intensivierte berufsbezogene Rehabilitation ist ein effektives Verfahren zur Verbesserung der beruflichen Reintegration. Würde die Rentenversicherung die rehabilitativen Leistungen aufwandsadäquat vergüten, lägen die Kosten für diese intensivere Form der Rehabilitation etwa 10% über den herkömmlichen Angeboten. Aus Sicht der Rentenversicherung hätte sich dieser Mehraufwand bereits ein Jahr nach Beendigung der Rehabilitationsmaßnahme amortisiert. Insgesamt handelt es sich nach den Kosten-Nutzen-Berechnungen bei der intensivierten berufsorientierten Rehabilitation um eine effektive Ergänzung zur herkömmlichen Rehabilitation, die einen höheren finanziellen Aufwand rechtfertigt Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Danke an: Prof. Marthin Karoff Dr. Eric Liebich Brigitte Wiesner Angelika Wegener Hans Gerwinn Mechthild Hüser Frank Sygusch Jun. Prof. Dr. Gabriele Berg Rudolf Schlichtmann Prof. Jürgen Fischer joerg.kittel@uni-wh.de 39