1. Prophylaxe-Seminar des KNS. Christian Nolte. Stents, OP oder konservative Behandlung der Karotisstenose? Christian H Nolte, Berlin

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1 Stents, OP oder konservative Behandlung der Karotisstenose? Christian H Nolte, Berlin

2 Häufigkeit von Karotisstenosen (>50%) 1. Prophylaxe-Seminar des KNS Stenosegrad (distaler = NASCET= B-A/C) Symptomatisch Ursache ca. 10 % aller isch. Infarkte Asymptomatisch 1-3% der Erwachsenen, 8% der > 65 jährigen ~1 Mio. Bundesbürger 20-40% aller Patienten mit KHK 15-25% aller Patienten mit pavk Karotisstenosen sind häufig

3 Inzidenz Schlaganfall-Risiko bei symptomatischer Karotisstenose 17% / Jahr Wilterdink et al., 1992

4 Schlaganfall-Risiko bei symptomatischer Karotisstenose - multidimensional - Risiko über 5 Jahre basierend auf ECST Daten - Frauen Rothwell, 2005

5 Schlaganfall-Risiko bei symptomatischer Karotisstenose - multidimensional - Risiko über 5 Jahre basierend auf ECST Daten - Männer Rothwell, 2005

6 Schlaganfall-Risiko bei symptomatischer Karotisstenose Vaskuläres + Schlaganfall Risiko ist hoch Einfluss haben (u.a.) 1 1. Prophylaxe-Seminar des KNS Stenosegrad Oberfläche der Stenose / des Plaques Geschlecht Alter Art der Symptome Zeitpunkt der Intervention (OP)

7 Karotisstenose Therapieoptionen: OPERATION (CEA) Miller-Fisher C: Occlusion of the carotis [1951] 1. Prophylaxe-Seminar des KNS moderne Carotisendarterektomie Eastcott, Pickering, Rob; DeBakey [1954; 1975] Erste rekonstruktive Karotis OP von Parczewski [1916]

8 Operative Therapie (CEA) - symptomatische Karotisstenose STENOSEGRAD (distaler; NASCET) gepoolted Analyse (OP vs. konservativ) Rothwell et al., 2003 Stenose OP- Risiko RR-Senkung NNT % (n = 1095) 6.2 % 61 % % (n = 1549) 8.4 % 25 % 22 < 50 % (n = 3175) 6.7 % - - > 99 % (n= 262) 5.4 % % - TEA bei symptomatischer Karotisstenose 70 %

9 Operative Therapie - symptomatische Karotisstenose STENOSEGRAD (distaler; NASCET) gepoolte Analyse (OP vs. konservativ) Rothwell et al., 2003 Stenose OP- Risiko RR-Senkung NNT % (n = 1095) 6.2 % 61 % % (n = 1549) 8.4 % 25 % 22 < 50 % (n = 3175) 6.7 % - - > 99 % (n= 262) 5.4 % % - TEA bei symptomatischer Karotisstenose 50-69% möglich

10 Operative Therapie - symptomatische Karotisstenose STENOSEGRAD (distaler; NASCET) gepoolte Analyse (OP vs. konservativ) Rothwell et al., 2003 Stenose OP- Risiko RR-Senkung NNT % (n = 1095) 6.2 % 61 % % (n = 1549) 8.4 % 25 % 22 < 50 % (n = 3175) 6.7 % - - > 99 % (n= 262) 5.4 % % - Keine TEA bei subtotaler Karotisstenose

11 Operative Therapie - symptomatische Karotisstenose Alter und Geschlecht NASCET ICA % ICA 70 % Rothwell et al., 2004 Männer Frauen < 65 Jahre Jahre 0 20% 0 20% ARR TEA bei älteren Männern am effektivsten

12 Operative Therapie ZEITPUNKT (cave: Pop=minor strokes) Absolute Risikoreduktion symptomatischer Karotisstenose 40 % 20 % Stenose % Stenose % 0 % > 12 Zeit nach dem Schlaganfall (Wochen) Rothwell et al., 2003 Frühzeitige TEA bei symptomatischer Karotisstenose

13 Asymptomatische Karotisstenose 1. Prophylaxe-Seminar des KNS Schlaganfallrisiko deutlich geringer als bei symptomatischen Stenosen ca. 10% pro 5-Jahre 1 1-2% / Jahr (>50%) 3% / Jahr (>80%) Markererkrankung für generalisierte Arteriosklerose Kardiovaskuläres Ereignisrisiko ca. 7% /Jahr 1: Halliday A et al. Lancet (2004) 363:

14 Inzidenz Vaskuläres Risiko bei asymptomatischer Karotisstenose 1. Prophylaxe-Seminar des KNS 1-2% / Jahr (1992) <1% / Jahr (2010) Wilterdink et al., 1992

15 Operative Therapie - asymptomatische Karotisstenose Studienlage (OP vs. konservativ) ACST, 1998 Halliday et al., 2004 Stenose OP- Risiko Absolute RR NNT ACAS 1. Prophylaxe-Seminar des KNS > 60 % (n = 1662) 2.7 % 5.1 % in 5 Jahren ~ 83 ACST > 60 % (n = 3120) 3.1 % 5.3 % in 5 Jahren ~ 93 TEA bei niedrigem OP-Risiko eine Alternative aber konservative Therapie ist heute besser

16 Operative Therapie - asymptomatische Karotisstenose Redgrave & Rothwell, 2007 Nutzen der TEA bei Frauen fraglich

17 Operative Therapie - asymptomatische Karotisstenose 1. Prophylaxe-Seminar des KNS Geringer Nutzen für Vermeidung Schlaganfälle [NNT ~85] (und die konservative THx ist heute besser!) Nutzen für ipsilateralen Hirninfarkt nicht belegt Kein Nutzen für Frauen NIE bei kontralateralem Verschluss (Daten nicht gezeigt) Kein Nutzen für ältere Patienten [ACAS 68 Jahre; ACST 75 Jahre] TEA bei asymptomatischer Karotisstenose nur in Einzelfällen

18 Generelle Studienkritik ECST - NASCET - ACAS - ACST Selektionsbias der Operateure NASCET: 40 % abgelehnt ACAS: 40 % abgelehnt Selektionsbias der Patienten NASCET: 66 % nur gescreent ACAS: 96 % nur gescreent Keine konsequente medikamentöse Therapie der Risikofaktoren Keine zeitgemäße Medikation in der Vergleichsgruppe Komplikationsrate nicht standardisiert durch Neurologen erfasst TEA nach Risikoabwägung in spezialisierten Zentren

19 Karotisstenose Therapieoptionen: STENT

20 CAVATAS (N=505, davon 452 symptomatisch) 26% PTA + Stent & 74% PTA versus OP (CEA) >50% NASCET Schlaganfall + Tod 30d Hirnnervenläsion 30d 0 % 8.7 % * PTA Lokales Hämatom 30d 1.2 % 6.7 % * CEA 1. Prophylaxe-Seminar des KNS 10.0 % 9.9 % Rezidivstenose 1 Jahr 5.2 % * 18.5 % CAVATAS, Lancet 2001 Dominick et al., % 10 % * p < 0.05

21 EVA-3S (N=527) sympt. Stenose >60% NASCET 92% Protektionssysteme Schlaganfall + Tod 30d 3.9 % * 9.6 % RR 2.5 ( ) Schlaganfall + Tod ½ Jahr 6.1 % * 11.7 % STENT Hirnnervenläsion 30d 1.1 % 7.7 % * CEA 1. Prophylaxe-Seminar des KNS Bradykardie, RR 30d 0 % 4.2 % 10 % * p < 0.05 Schlaganfall + Tod 4 Jahre Outcome 21,6 % 26,9 % p = 0.08 EVA-3S Investigators, 2006 und 2008

22 SPACE 1 (N=1214; Stenosen >50%NASCET) Ipsilaterale Ischämie + Tod 30d 6.8 % 5.5 % RR 1.25 ( ) Behindernde Ipsilaterale Ischämie 30d 4.2 % 2.5 % Alter < 68 Jahre 30d Alter > 68 Jahre 30d RR 1.71 ( ) 2.7 % 7.0 % 10.8 % 5.9 % STENT CEA Restenoserate ½ Jahr Ipsilaterale Ischämie + Tod 2 Jahre 4.6 % 2.2 % 0 % Ereignisrate 10 % 5,7% 4,7% RR 2.1 ( ) Ringleb et al., 2006, 2007, 2008

23 ICSS (N=1713; >50% NASCET ) 1. Prophylaxe-Seminar des KNS Ergebnisse 120d nach Eingriff NEUE LÄSION im Follow-up MRT (neue DWI-Läsion bis 1 Monat post) N=231 Jedwede DWI-Läsion: 50% Stent-Gruppe 17% CEA-Gruppe; p>0,0001 Ipsilaterale DWI-Läsion 27% Stent-Gruppe 13% CEA-Gruppe Lancet Neurology 2010

24 Metaanalyse Tod oder Schlaganfall 30 Tage nach Prozedur BMJ 2010

25 Metaanalyse Tod oder Schlaganfall 1 Jahr nach Prozedur BMJ 2010

26 CREST (N=2502, davon 1452 sympt.; >50% NASCET ) Stent OP > 1. Prophylaxe-Seminar des KNS < > > > Herzinfarkt= Enzyme+Klinik oder Enzyme+EKG

27 Zusammenfassung symptomatische ACI - Stenose 1. Wahl ist OP Nutzen OP nimmt mit dem Stenosegrad von % zu Nutzen OP geringer bei Stenosegrad 50-69%, Frauen, späte Operation (>12 Wochen), nur Amaurosis, Kenne die Komplikationsrate! (< 6%) Stenting (ggf. mit Angioplastie) ist 2. Wahl Angioplastie+Stent = höheres periprozedurales Risiko (30 Tage) Protektionssysteme verringern die Komplikationsrate nicht Kenne die Komplikationsrate! Langzeitergebnisse (2 4 Jahre) bezüglich Schlaganfalls für beide Verfahren vergleichbar. Die Restenoserate ist beim Stenting höher. (Rezidivstenosen nach TEA, hochgradigen Stenosen nach Strahlentherapie, einer chirurgischen Intervention schwer zugänglichen Stenose).

28 Zusammenfassung asymptomatische ACI - Stenose 1. Prophylaxe-Seminar des KNS OP bei > 60% reduziert sig. Schlaganfallrisiko. (wenn OP-Risiko <3 % mit NNT~85) Lebenserwartung > 5 Jahre Männer profitieren mehr als Frauen Angioplastie + / - Stent wird nicht empfohlen Emboliedetektion mittels TCD zur Stratifizierung des Risikos (ACES, Lancet Neurology 2010)

29 Vielen Dank