BASELINE-FRAGEBOGEN - HIV-NEGATIVE MÄNNER

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1 ANLEITUNGEN FÜR STUDIENMITARBEITER/INNEN: Nach der Rekrutierung in die Studie fordern Sie bitte die Studienteilnehmer auf, diesen Baseline-Fragebogen auszufüllen. Stellen Sie bitte sicher, dass Sie den richtigen Fragebogen ausgehändigt haben. Nach dem Ausfüllen wird der Fragebogen im verschlossenen Umschlag an das Koordinierungszentrum geschickt. ANLEITUNGEN FÜR STUDIENTEILNEHMER/INNEN: Füllen Sie nach Ihrer Aufnahme in die Studie bitte diesen Fragebogen zum Studienbeginn aus und geben Sie ihn an das Studienpersonal im verschlossenen Umschlag zurück. Stellen Sie bitte sicher, dass Sie den richtigen Fragebogen ausfüllen. KRITERIEN FÜR DIE TEILNAHME Hatten Sie und Ihr/e Studienpartner/in mindestens einmal im vergangenen Monat ungeschützten Sex (hiermit ist penetrierender analer oder vaginaler Geschlechtsverkehr ohne Nutzung eines Kondoms gemeint)? - füllen Sie bitte den Rest des Fragebogens aus - besprechen Sie mit dem Personal der Ambulanz/Klinik bitte Ihre Eignung für die Studienteilnahme. STUDIEN-NUMMER Datum: - - im Voraus vom Klinikpersonal auszufüllen. IDENTIFIZIERUNG DES/DER HIV-POSITIVEN PARTNERS/PARTNERIN. Studiennummer des/der HIV-positiven Partners/in im Voraus vom Klinikpersonal auszufüllen - Personal sollten den Namen des/der Partners/Partnerin vom Patienten bestätigen lassen. Geschlecht und Geburtsjahr des/der Männlich Geburtsjahr des/der Partners/in: HIV-positiven Partners/in JJJJ Weiblich. Ungefähr an welchem Datum hatten Sie zum allerersten Mal ungeschützten Geschlechtsverkehr mit Ihrem/Ihrer HIV-positiven Studienpartner/in? (Wenn Sie sich erinnern, geben Sie bitte Monat und hr an) - MM JJJJ. DEMOGRAFISCHE ANGABEN. Sind Sie? Männlich Transgender (Frau Mann). Wie lautet Ihr Geburtsdatum? - -. Sehen Sie sich selbst als (Bitte NUR EINE ANTWORT ankreuzen) Weiß Schwarz Asiatisch Hispanisch Sonstige (bitte angeben):. In welchem Land wurden Sie geboren? Version. Seite von 7

2 . Sehen Sie sich selbst als Homosexuell Heterosexuell Bisexuell Sonstige (bitte angeben).6 Ausbildung Keine Schulbildung Weniger als hre des Schulbesuchs Weiterführende Schule oder ähnliches Berufsausbildung Hochschule oder Universität. KRANKENGESCHICHTE. Wurde Ihnen jemals von einem Arzt gesagt, dass Sie eine der folgenden Krankheiten haben? Chronische Hepatitis B Chronische Hepatitis C. Sind Sie beschnitten?. Ist Ihnen bekannt, dass Sie eine vorbeugende Behandlung (PEP)* erhalten können, um nach unsicherem Sex eine HIV-Infektion zu verhindern? * PEP: Wochen lange Einnahme von antiretroviralen (anti-hiv) Medikamenten bald nach ungeschütztem Sex, um das Risiko einer Ansteckung mit HIV herabzusetzen.. Haben Sie jemals eine vorbeugende Behandlung d.h. eine Postexpositionsprophylaxe ( PEP) erhalten? - weiter mit Frage.6 (das Klinikpersonal beantwortet Ihre Fragen über PEP), weiter mit Frage.6. Wie häufig haben Sie in den vergangenen Monaten eine PEP erhalten? mal mal mal mal oder häufiger Für wie viele Wochen insgesamt haben Sie während der letzten Monate eine PEP durchgeführt:.6 Haben Sie eine PrEP-Behandlung (Einnahme von antiretroviralen (anti-hiv) Medikamenten vor ungeschütztem Geschlechtsverkehr) erhalten?, weiter mit Frage.8 Version. Seite von 7

3 .7 Falls ja, wie häufig haben Sie in den vergangenen Monaten eine PrEP erhalten? mal mal mal mal oder häufiger Datum der letzten PrEP: Haben Sie in den vergangenen Monaten Substanzen gespritzt, die nicht verschrieben wurden?.9 Falls ja, haben Sie in den vergangenen Monaten Spritzbesteck mit Ihrem/r HIV-positiven Partner/in geteilt?, weiter mit Frage.. Geschlechtskrankheiten - KRANKENGESCHICHTE. Hatten Sie in den vergangenen Monaten eine sexuell übertragbare Erkrankung? Weiß nicht. Falls JA, um welche sexuell übertragene Erkrankung handelte es sich? (Falls zutreffend, bitte MEHR ALS EIN KÄSTCHEN ankreuzen) 6 7 Syphilis Gonorrhö Chlamydien Akuter Genitalherpes Chronischer Genitalherpes Genitalwarzen LGV (Venerisches Granulom) 8 Sonstige (bitte angeben). Erhalten Sie wegen Genitalherpes eine tägliche Langzeitbehandlung (mehr als Monat) mit Acyclovir? Version. Seite von 7

4 . Haben Sie im Moment irgendwelche der folgenden Symptome? (Falls zutreffend, bitte MEHR ALS EIN KÄSTCHEN ankreuzen) 6 7 Keine Symptome Ausfluss aus dem Penis Ausfluss aus dem After Schmerzen beim Wasserlassen Schmerzen oder Juckreiz im Genitalbereich Schmerzen im Anus Rote, wunde Stellen oder Ausschlag im Genital- oder Anusbereich 8 Blutungen aus dem Anus. Haben Sie sich jemals auf sexuell übertragene Infektionen untersuchen lassen? Falls ja, Datum der letzten Untersuchung: - -. SEXUELLE AKTIVITÄT. Wie viele Mal insgesamt hatten Sie mit Ihrem/Ihrer HIV-positivem/n Studienpartner/in in den vergangenen Monaten GESCHÜTZTEN Sex (hiermit ist penetrierender analer oder vaginaler Geschlechtsverkehr mit Nutzung eines Kondoms gemeint)? (Ein angenäherter Wert genügt). Wie viele Mal insgesamt hatten Sie mit Ihrem/Ihrer HIV-positivem/n Partner/in in den vergangenen Monaten UNGESCHÜTZTEN Sex (hiermit ist penetrierender analer oder vaginaler Geschlechtsverkehr ohne Nutzung eines Kondoms gemeint)? (Ein angenäherter Wert genügt) Wenn Ihr Partner ein Mann ist, beantworten Sie bitte die Frage. und fahren dann mit. fort. Wenn Ihre Partnerin eine Frau ist, beantworten Sie bitte die Frage. und fahren dann mit. fort. Keinen Einmal - -mal - -mal Mehr als -mal Mehr als -mal Einmal - -mal - -mal Mehr als -mal Mehr als -mal Version. Seite von 7

5 . NUR BEI EINEM MÄNNLICHEN PARTNER BEANTWORTEN Geben Sie bitte an, wie häufig Sie in den vergangenen Monaten, beim Sex ohne Kondome mit Ihrem HIV-positiven Studienpartner, eine der folgenden Aktivitäten praktizierten. Hierfür kreuzen Sie ein Kästchen in jeder Reihe an. Diesmal fällt auch oraler Sex hierunter. Eine ungefähre Angabe genügt. Analer Sex Sie haben Ihren Penis in den Anus Ihres Partners eingeführt Keinen Einmal - -mal - -mal - -mal >-mal Ihr Partner hat seinen Penis in Ihren Anus eingeführt und hatte in Ihnen einen Samenerguss Ihr Partner hat seinen Penis in Ihren Anus eingeführt und hatte in Ihnen keinen Samenerguss Oraler Sex Ihr Partner hat seinen Penis in Ihren Mund eingeführt und hatte in Ihnen einen Samenerguss. NUR BEI EINER WEIBLICHEN PARTNERIN BEANTWORTEN Geben Sie bitte an, wie häufig Sie in den vergangenen Monaten, beim Sex ohne Kondome mit Ihrer HIV-positiven Studienpartnerin, eine der folgenden Aktivitäten praktizierten. Hierfür kreuzen Sie ein Kästchen in jeder Reihe an. Eine ungefähre Angabe genügt. Vaginaler Sex Keinen Einmal - -mal - -mal - -mal >-mal Sie haben Ihren Penis in die Vagina Ihrer Partnerin eingeführt Analer Sex Sie haben Ihren Penis in den Anus Ihrer Partnerin eingeführt Version. Seite von 7

6 ALLE TEILNEHMER/INNEN SOLLTEN DIE FOLGENDEN FRAGEN BEANTWORTEN. Was waren bei der letzten Gelegenheit, an der Sie und Ihr/e HIV-positive/r Partner/in Sex ohne Kondom hatten, die hauptsächliche Gründe dafür, kein Kondom zu verwenden? (Falls zutreffend mehr als ein Kästchen ankreuzen) Ich glaube, dass die Gefahr für eine HIV-Übertragung sehr gering ist Wir möchten ein Kind Wir hatten kein Kondom Es macht mehr Spaß ohne Kondom 6 Ich hatte Probleme beim Aufrechterhalten einer Erektion und/oder einem Samenerguss, wenn ich ein Kondom trage. Ich/wir hatte/n Alkohol getrunken oder Freizeitdrogen genommen 7 Partner/in wollte kein Kondom 8 9 Ich möchte die Nutzung von Kondomen nicht mit meinem/r Partner/in diskutieren/ ich habe Probleme mit einer solchen Diskussion Kondome sind zu teuer Ich habe nicht darüber nachgedacht Sonstige(s), bitte angeben:.6 Ist während der letzten Monate beim Geschlechtsverkehrs mit Ihrem/r HIV-positiven Partner/in das Kondom kaputt gegangen?.7 Haben Sie während der vergangenen Monate mit Ihrem/r HIV-positiven Partner/in irgendwelche der folgenden sexuellen Praktiken durchgeführt? Faustverkehr (Fisting) Verwendung von Sexspielzeug Falls Sie eine der obigen Fragen mit beantwortet haben, kam es deswegen während des Geschlechtsverkehrs zu Blutungen?.8 Wissen Sie wie hoch die aktuellste Viruslast Ihres/r HIV-positiven Partners/Partnerin ist? Falls ja, war sie: Nicht nachweisbar Nachweisbar: Einheiten.9 Nehmen Sie aktiven Anteil daran, ob Ihr/e Partner/in die HIV-Medikamente immer gemäß Verschreibung einnimmt? Version. Seite 6 von 7

7 WEITERE SEXUALPARTNER/INNEN. Hatten Sie in den vergangenen Monaten mit einer anderen Person als Ihrem/r HIV-positiven Partner/in Geschlechtsverkehr (vaginal oder anal) ohne Kondom?. Mit wie vielen anderen Personen hatten Sie in den vergangenen Monaten ungeschützten Sex?, weiter mit Frage 6 - >. Waren irgendwelche von ihnen HIV-positiv? Weiß nicht 6. Hier finden Sie eine Liste mit einigen Feststellungen über HIV. Lesen Sie bitte jede Feststellung aufmerksam durch und setzen Sie ein Kreuz in die Spalte, die Ihrer Meinung am ehesten entspricht. Geben Sie pro Reihe bitte nur Antwort. Wegen der neuen antiretroviralen Medikamente leben Menschen mit HIV/AIDS wesentlich länger bzw. sie haben eine normale Lebenserwartung. Weil die HIV-Behandlung so einfach durchgeführt werden kann und weil sie nur wenige Nebenwirkungen hat, brauchen sich Menschen keine Sorgen darum zu machen, HIV-positiv zu werden. Wenn die Viruslast eines HIV-positiven Menschen unter der Nachweisgrenze liegt, dann ist beim Sex mit einer HIV-negativen Person kein Kondom nötig. Zustimmung Weder Zustimmung noch Ablehnung Ablehnung Version. Seite 7 von 7

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