Medikamente und Arbeit wenn die Lösung zum Problem wird. R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein

Transkript

1 Medikamente und Arbeit wenn die Lösung zum Problem wird

2 Abteilungsaufbau 2 Standorte (Warstein und Lippstadt) 6 Stationen, 120 Betten, 2 Institutsambulanzen Drogenbereich: THC / Amphetamin Paare Behandlungserfahrene Migranten Legaler Bereich: Alkohol offen / geschlossen Basis-Gruppe / Behandlungserfahrene akute Korsakow Medikamentenabhängige Migranten Übergreifend: Sucht + Angst Sucht + Depression Sucht + PTBS (Sucht + Psychose)

3 Eckdaten der Abteilung: 6 Stationen 2 Alkoholstationen mit 56 Betten / Ø belegt Drogenstationen mit 68 Betten / Ø belegt gemischte Station mit 24 Betten / Ø belegt 19,5 Rund Behandlungsfälle jährlich Verweildauer (2014): Ø 12,5 Tage

4 Prävalenz Psychische Erkrankungen 33,3% Prozent der Bevölkerung weisen jedes Jahr eine oder mehrere relevante psychische Störungen auf (Deutsche Gesundheitssurvey, 2013 (erhoben )) Anorexia nervosa 0,7% Körperlich bedingte psychische Störungen 0,9% Medikamentensucht 1,5% Posttraumatische Störungen 2,4% Psychotische Störungen 2,4% Bipolare Störungen 2,8% Somatoforme Störungen 3,3% Zwangsstörungen 3,8% Unipolare Depression 8,2% Alkoholstörungen 11,2% Angststörungen 16,2%

5 aber. nur 42,9% der von einer psychischen Erkrankung Betroffenen haben deshalb Kontakt zum Medizinsystem Pixabay: ClkerFree VectorImages

6 Medikamente und Arbeit Sind relevant bei: Körperlicher Erkrankung Psychischer Erkrankung Doping (Neuroenhancement) Überforderung / Stress Pixabay: PhotoLizM

7 Medikamente bei körperlicher Erkrankung Abzuwägende Aspekte: Einschränkung durch körperliche Erkrankung Nebenwirkung der Behandlung, z.b. RR-Medikamente Müdigkeit Antibiotika Depressive Störung Antikonvulsiva Müdigkeit Sehr schwierig: Schmerzmittel!

8 Medikamente und Arbeit Sind relevant bei: Körperlicher Erkrankung Psychischer Erkrankung Doping (Neuroenhancement) Überforderung / Stress Pixabay: geralt

9 Medikamente bei psychischer Erkrankung Abzuwägende Aspekte: Einschränkung durch psychische Erkrankung Nebenwirkung der Behandlung, z.b. Antidepressiva Müdigkeit Neuroleptika Denkverlangsamung Antikonvulsiva Müdigkeit

10 Medikamente und Arbeit Sind relevant bei: Körperlicher Erkrankung Psychischer Erkrankung Doping (Neuroenhancement) Überforderung / Stress

11 Medikamente bei Überforderung / Stress Sehr häufig kommen neben der Selbstbehandlung mit Alkohol Medikamente aus der Gruppe der Benzodiazepine und Non-Benzodiazepine (Z-Drugs) zum Einsatz. Wegen deren Abhängigkeitspotential besteht das Risiko von negativen Folgeeffekten.

12 Das Problem Toleranzentwicklung Schnelle Toleranz-Entwicklung gegenüber: sedierenden hypnotischen psychomotorischen Effekten. Toleranz-Entwicklung umstritten: gegenüber anxiolytischen Effekten (Hollister 1990; Wortington et al. 1998; Ashton 2005, O Brian 2005).

13 Das Problem off-label-use Auch wenn im klinischen Alltag bei äquivalenter Dosierung wenig Unterschiede zwischen den einzelnen Benzodiazepinen besteht, nicht jedes ist für alles zugelassen..

14 Schlafstörung Epilepsie Muskel Angst Anspannung / Erregung Peri-OP Innere Unruhe Indikation nach Substanz (oral) Wirkstoff Panik Diazepam X X X Dikaliumclorazepat X X (X) X Flunitrazepam (X) Flurazepam X Loprazolam (X) (X) X Lorazepam X X X X

15 Halbwertszeit beachten 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg mg mg mg mg mg mg mg Tag 2. Tag 3. Tag 4. Tag 5. Tag 6. Tag 7. Tag 8. Tag 9. Tag 10. mg 11. Tag 12. Tag 13. Tag

16 Überblick Halbwertszeiten Substanz Beispiele für Handelsnamen HWZ (in h) Metabolit(en) Bromazepam Lexotanil Hydroxybromazepam kurz HWZ (in h) Chlordiazepoxid Librium 5-30 Demoxepam Nordazepam Oxazepam Clonazepam Rivotril Aminoclonazepam Acetaminoclonazepam Diazepam Valium Nordazepam Oxazepam Dikaliumclorazepat Tranxilium (1-2) Nordazepam Oxazepam Flunitrazepam Rohypnol Aminoflunitrazepam Desmethylflunitrazepam ca wirksam? wirksam? Lorazepam Tavor Lormetazepam Noctamid 8-15 (nur teilweise Abbau zu) Lorazepam 8-24 Nordazepam Tranxilium N Oxazepam Oxazepam Adumbran

17 5-Phasen-Modell der Benzodiazepin- Langzeiteinnahme Prodromal Wirkumkehr Apathie Sucht Intoxikation

18 Phasen Benzodiazepin-Langzeitkonsum: Phase 1: Prodromal-Phase Dosis unter 10mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*: Symptome möglich, aber nicht zwingend Phase 2: Wirkumkehr-Phase Dosis 10 20mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*: Ausbildung relativer Entzugserscheinungen Phase 3: Apathie-Phase Dosis 20 30mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*: Kognitive, affektive und körperliche Veränderungen Phase 4: Sucht-Phase Dosis 30 60mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*: Kontrollverlust, Suchtkriterien erfüllt Phase 5: Intoxikations-Phase Dosis > 60mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*: Zunehmende Sedierung * Kumulierte Dosis

19 Phase 1: Prodromal-Phase Symptome möglich Dosis unter 10mg Diazepam(-Äquivalenzdosis) Keine Medikamenten-Nebenwirkungen sind typisch, vereinzelt treten Symptome der Phase 2 auf. Patient/-in muss über mögliche Nebenwirkungen und Folgen einer Dosis-Steigerung aufgeklärt werden. (Verlaufs-) Überprüfung mit dem Lippstädter Benzo-Check. Prodromal

20 Phase 2: Wirkumkehr Relative Entzugserscheinungen Dosis 10-20mg Diazepam(-Äquivalenzdosis) Gewöhnung führt zur relativen Unterdosierung Unterdosierung bedeutet Entzugserscheinungen buntes Symptombild typische Trias Verstärkt Symptome der psychischen Grunderkrankung (nach freiem Intervall) Stimmungslabilität gestörtes Körpergefühl akzessorische Symptome Schlafstörungen, Ängste, gereizte Verstimmung Wirkumkehr

21 Phase 3: Apathie-Phase Moderate Dosissteigerung Dosis 20-30mg Diazepam(-Äquivalenzdosis) typische Trias Gefühlserleben abgeschwächt Vergesslichkeit und geistige Leistungsminderung gestörtes Körpergefühl / verminderte körperliche Energie akzessorische Symptome Fähigkeit zur Selbstkritik abgeschwächt Überforderung in bzw. Vermeidung von neuen / belastenden Situationen gereizte Verstimmungszustände Konfliktvermeidung muskuläre Schwäche, ggf. mit Reflexverlust STURZGEFAHR! Appetitlosigkeit Vermeidung des Themas Tabletten / heimliche Einnahme Apathie

22 Phase 4: Sucht-Phase Deutliche Dosissteigerung Dosis 30-60mg Diazepam(-Äquivalenzdosis) Kriterien der Abhängigkeit sind erfüllt (s. unten) Typischer Meilenstein - zusätzliche Quellen führen zu Kontrollverlust (bisher Substitution ) ICD 10 Kriterien der Abhängigkeit: Wunsch / Zwang Substanz zu konsumieren Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich Beginn, Beendigung und Menge Körperliche Entzugssymptome Toleranz / Dosissteigerung Erhöhter Zeitaufwand für Beschaffung und Erholung von der Substanz, Vernachlässigung anderer Interessen Fortgesetzter Konsum trotz Folgeschäden Sucht

23 Phase 5: Intoxikations-Phase Deutliche Überdosierung Dosis >60mg Diazepam(-Äquivalenzdosis) In der Regel Beschaffung über Schwarzmarkt / Szene typische Konstellation Aufgehobener Tag-Nacht-Rhythmus, ständig schläfrig, ohne richtig Schlafen zu können massive Gedächtnisprobleme geringe Konzentrationsfähigkeit fehlender Antrieb fehlende Selbstkritik reduziertes sexuelles Verlangen fehlendes Interesse Intoxikation

24 Lippstädter Benzo-Check

25 Unterversorgung im Hilfesystem ~ Betroffene davon ca Sedativa unter in stationärer Entzugsbehandlung unter 500 wegen reiner Medikamentenabhängigkeit in einer Entwöhnungstherapie DHS / Glaeske 2010; Krankenhausstatistik 2010

26 Benzodiazepin-Entzugssymptome Unspezifische Symptome Häufigkeit in % Schlafstörungen 71 Angst 56 Verstimmung / Stimmungsschwankungen 49 Muskelschmerzen / -zuckungen 49 Zittern 38 Kopfschmerzen 38 Übelkeit / Brechreiz / Appetitverlust 36 Schwitzen 22 Verschwommenes Sehen 20 nach Schöpf 1983, Laux 1995

27 Benzodiazepin-Entzugssymptome Wahrnehmungsstörungen Häufigkeit in % Überempfindlichkeit + gegen Geräusche 38 + gegen Licht 24 + gegen Geruch 15 + gegen Berührung 7 Qualitative Veränderung Bewegungen >24 Sehen >13 Geschmack 13 Hören 2 Geruch 2 nach Schöpf 1983, Laux 1995

28 Therapeutisches Konzept Lippstadt Ziele: Unterstützung Entzug Information Sucht-Identitäts-stiftend Rahmen: Schwerpunkt-Station für Medikamentenabhängige und Komorbide (Sucht + Angst, Sucht + Depression) 2 Therapiesitzungen / Woche ( min) Teilweise mit ambulanten Patienten Information Mitpatienten

29 Lippstädter Studie Stationäre Patientinnen und Patienten n= 50 34%, 66% Alter 53 ± 12 Jahre 50% verheiratet / 65% feste Beziehung 30% arbeitslos, 38% berentet, 8% Hausfrau, 8% angestellt Im Schnitt seit 9,3 ± 9,7 Jahren regelmäßig Benzodiazepine Durchschnittlich 43 ± 45 mg Oxazepam // 15 ± 15mg Diazepam max. 200mg Oxazepam, min. 5mg Oxazepam (~70 / 2mg Diazepam)

30 Primäre Einnahmegründe 46% Schlafstörung 46% Angst 38% Unruhe 34% Panik 20% Überforderung 20% Depression 16% Erschöpfung 12% Erregung 12% unklar 6% Krise 6% vegetative Störung

31 Quelle Verschreibung durch 60% durch nur einen Arzt 10% durch mehrere Ärzte 14% Verwandte / Bekannte 8% Szene 4% Direktabgabe Apotheke 2% aus dem Ausland 2% Internet 0% Rezeptfälschung / Diebstahl

32 Ärztliches Verschreibungsverhalten 52% nur per Kassenrezept 18% Privat- und Kassenrezept 18% Privatversichert 8% nur Privatrezept bei GKV-Patienten 2% Rezeptgebühr auf das Privatrezept

33 Motivation für Kontaktaufnahme Angst vor Folgen 14% Beschaffungsprobleme 4% Kontrollverlust 16% Empfehlung Arzt 32% Empfehlung Beratungsstelle 2% Empfehlung Umfeld 30% Aus Gefühl Abhängigkeit 74% Andere Institution 10%

34 Schlafqualität (PSQI) Aufnahme Woche 2 Entlassung Nachuntersuchung

35 BDI p=.049 p=.003 n.s.

36 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit