FRITZ!Box 7430 (zzgl. 3,90 pro Monat) FRITZ!Box 7490 (zzgl. 4,90 pro Monat) Eigener Router¹. PLZ und Ort. PLZ und Ort

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1 Original bitte zurück an innogy TelNet GmbH Kruppstr Essen Bestellformular 1. Auswahl des Produktes und des Routers Internet & Phone 16 Preis pro Monat für innogy Kunden (Strom/Erdgas) 26,90 zzgl. Anschlussgebühr einmalig 49,90. Wenn Sie kein innogy Kunde (Strom/Erdgas) sind, Preis pro Monat 29,90 zzgl. Anschlussgebühr einmalig 79,90. FRITZ!Box 7430 (zzgl. 3,90 pro Monat) FRITZ!Box 7490 (zzgl. 4,90 pro Monat) Eigener Router¹ 2. Kundendaten Anrede Titel Frau Herr Familie Firma Prof. Dr. Prof. Dr. (wird für den Rechnungsversand benötigt) Geburtsdatum (Tag Monat hr) Adresse Anschlusspunkt Mobiltelefon Telefon tagsüber Rechnungsanschrift des Kunden (falls abweichend) Straße mit Hausnummer Anbieterwechsel Sie möchten von Ihrem aktuellen Telekommunikationsanbieter zu innogy TelNet wechseln. Ich bin bereits innogy Kunde (Strom/Erdgas) Neuanschluss Sie möchten neben Ihrem bestehenden Vertrag einen zusätzlichen Vertrag bei innogy TelNet abschließen oder Sie haben bisher noch keinen Telefonanschluss. Kunden-Nr. Vertragswechsel Sie sind bereits innogy TelNet Kunde und möchten Ihr Produkt wechseln (Upgrade/ Downgrade). 3. Telefondose Art des Hauses Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Lage der Wohnung rechts links Lage der Telefondose Etage ¹ Kunde mietet keinen Router bei innogy TelNet, sondern nutzt seinen eigenen Router. Seite 1

2 Für Ihre Unterlagen Bestellformular 1. Auswahl des Produktes und des Routers Internet & Phone 16 Preis pro Monat für innogy Kunden (Strom/Erdgas) 26,90 zzgl. Anschlussgebühr einmalig 49,90. Wenn Sie kein innogy Kunde (Strom/Erdgas) sind, Preis pro Monat 29,90 zzgl. Anschlussgebühr einmalig 79,90. FRITZ!Box 7430 (zzgl. 3,90 pro Monat) FRITZ!Box 7490 (zzgl. 4,90 pro Monat) Eigener Router¹ 2. Kundendaten Anrede Titel Frau Herr Familie Firma Prof. Dr. Prof. Dr. (wird für den Rechnungsversand benötigt) Geburtsdatum (Tag Monat hr) Adresse Anschlusspunkt Mobiltelefon Telefon tagsüber Rechnungsanschrift des Kunden (falls abweichend) Straße mit Hausnummer Anbieterwechsel Sie möchten von Ihrem aktuellen Telekommunikationsanbieter zu innogy TelNet wechseln. Ich bin bereits innogy Kunde (Strom/Erdgas) Neuanschluss Sie möchten neben Ihrem bestehenden Vertrag einen zusätzlichen Vertrag bei innogy TelNet abschließen oder Sie haben bisher noch keinen Telefonanschluss. Kunden-Nr. Vertragswechsel Sie sind bereits innogy TelNet Kunde und möchten Ihr Produkt wechseln (Upgrade/ Downgrade). 3. Telefondose Art des Hauses Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Lage der Wohnung rechts links Lage der Telefondose Etage ¹ Kunde mietet keinen Router bei innogy TelNet, sondern nutzt seinen eigenen Router. Seite 2

3 Original bitte zurück an innogy TelNet GmbH Kruppstr Essen 4. Rufnummern Möchten Sie Ihre bestehende(n) Rufnummer(n) behalten? Dann füllen Sie bitte für die Rufnummernübernahme das Anbieterwechselformular aus. 5. Einzelverbindungsnachweis Ich wünsche einen Einzelverbindungsnachweis, vollumfänglich, um die letzten 3 Ziffern gekürzt Ich bestätige/wir bestätigen, dass alle Mitbenutzer des Anschlusses (z. B. Familienmitglieder, Mitbewohner, Firmenangehörige) darüber informiert sind bzw. informiert werden, dass mir/uns im Rahmen des Einzelverbindungsnachweises Telefonverbindungen mitgeteilt werden. 6. Eintragung in das Telefonbuch Ich wünsche eine Eintragung in das Telefonbuch Mein Eintrag soll in folgenden Verzeichnissen zu finden sein: In gedruckten Verzeichnissen (z. B. Telefonbuch) In elektronischen Verzeichnissen In Auskunftsdiensten Eintrag/Auskunft mit den folgenden Daten Name Anschrift Ich widerspreche der Möglichkeit einer Inverssuche (Rückwärtssuche über Telefon-Nr. nach Name/ Anschrift) durch Auskunftsdienste. Diese Einträge können Sie jederzeit durch Mitteilung uns gegenüber ändern. Telefonnummer, die erscheinen soll 7. SEPA-Lastschriftmandat Kundenangaben: Name, /Firmenname Kundennummer/Vertragsnummer innogy TelNet GmbH Kruppstr Essen DE43ZZZ Gläubiger-Identifikationsnummer Ich ermächtige/wir ermächtigen die innogy TelNet GmbH, Zahlungen von meinem/unserem nachstehenden Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/ weisen wir unser Kreditinstitut an, die von innogy TelNet GmbH auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Mandatsreferenz (wird separat mitgeteilt) Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass zur Erleichterung des Zahlungsverkehrs bei eventuell vorkommenden Lastschriftrückgaben die grundsätzliche 14-tägige Frist für die Informationen vor Einzug einer fälligen Zahlung bis auf zwei Tage vor Belastung verkürzt werden kann. Seite 3

4 Für Ihre Unterlagen 4. Rufnummern Möchten Sie Ihre bestehende(n) Rufnummer(n) behalten? Dann füllen Sie bitte für die Rufnummernübernahme das Anbieterwechselformular aus. 5. Einzelverbindungsnachweis Ich wünsche einen Einzelverbindungsnachweis, vollumfänglich, um die letzten 3 Ziffern gekürzt Ich bestätige/wir bestätigen, dass alle Mitbenutzer des Anschlusses (z. B. Familienmitglieder, Mitbewohner, Firmenangehörige) darüber informiert sind bzw. informiert werden, dass mir/uns im Rahmen des Einzelverbindungsnachweises Telefonverbindungen mitgeteilt werden. 6. Eintragung in das Telefonbuch Ich wünsche eine Eintragung in das Telefonbuch Mein Eintrag soll in folgenden Verzeichnissen zu finden sein: In gedruckten Verzeichnissen (z. B. Telefonbuch) In elektronischen Verzeichnissen In Auskunftsdiensten Eintrag/Auskunft mit den folgenden Daten Name Anschrift Ich widerspreche der Möglichkeit einer Inverssuche (Rückwärtssuche über Telefon-Nr. nach Name/ Anschrift) durch Auskunftsdienste. Diese Einträge können Sie jederzeit durch Mitteilung uns gegenüber ändern. Telefonnummer, die erscheinen soll 7. SEPA-Lastschriftmandat Kundenangaben: Name, /Firmenname Kundennummer/Vertragsnummer innogy TelNet GmbH Kruppstr Essen DE43ZZZ Gläubiger-Identifikationsnummer Ich ermächtige/wir ermächtigen die innogy TelNet GmbH, Zahlungen von meinem/unserem nachstehenden Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/ weisen wir unser Kreditinstitut an, die von innogy TelNet GmbH auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Mandatsreferenz (wird separat mitgeteilt) Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass zur Erleichterung des Zahlungsverkehrs bei eventuell vorkommenden Lastschriftrückgaben die grundsätzliche 14-tägige Frist für die Informationen vor Einzug einer fälligen Zahlung bis auf zwei Tage vor Belastung verkürzt werden kann. Seite 4

5 Original bitte zurück an innogy TelNet GmbH Kruppstr Essen Kontoinhaber Name, /Firmenname Land IBAN/Konto-Nr. BIC/BLZ Kreditinstitut Gültigkeit ab dem einbeziehen. Für den Fall, dass Kunde und Zahler nicht identisch sind, gilt: Der in Nr. 2 benannte Kunde, für den der Kontoinhaber Zahlungen leistet, ist zur Entgegennahme von Ankündigungen für die SEPA-Lastschrifteinzüge (z. B. Fälligkeitstermine und Beträge) bevollmächtigt. Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers 8. Auskunft Ich erkläre mich einverstanden, dass die innogy TelNet GmbH zum Zwecke der Bonitätsprüfung anhand meiner persönlichen Daten vor Vertragsabschluss und während der Dauer des Vertrages Auskünfte bei der Schutzgemeinschaft für allgemeine Kreditsicherung (SCHUFA Holding AG) einholt. 9. Beratungsservice Ich bin damit einverstanden, dass mich die innogy TelNet GmbH zukünftig per Telefon Brief 10. Vertragsbestandteile Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der innogy TelNet GmbH nebst den Besonderen Geschäfts bedingungen, Produktbeschreibungen und Preislisten für die jeweiligen Produkte. Es gelten weiterhin die Datenschutzhinweise der innogy TelNet GmbH sowie die Voraussetzungen des gesetzlichen Widerrufsrechts. Diese habe ich zur Kenntnis genommen. Die jeweils aktuell gültigen vorgenannten Bedingungen können unter innogy-highspeed.com abgerufen werden. über interessante neue Angebote der innogy TelNet GmbH oder der innogy SE und der mit ihr verbundenen Unternehmen informiert. Diese Einwilligung kann ich jederzeit gegenüber der innogy TelNet GmbH widerrufen. Darüber hinaus kann innogy TelNet GmbH Text- oder Bildmitteilungen zur Kundenberatung, Werbung oder Marktforschung an mein Telefon oder meine Post- oder -Adresse versendet. Dem kann ich jederzeit schriftlich oder elektronisch gegenüber innogy TelNet GmbH widersprechen. Datum Unterschrift Vom Vertriebspartner auszufüllen: VPN Multiplikatorennummer Seite 5 V14/04

6 Für Ihre Unterlagen Kontoinhaber Name, /Firmenname Land IBAN/Konto-Nr. BIC/BLZ Kreditinstitut Gültigkeit ab dem einbeziehen. Für den Fall, dass Kunde und Zahler nicht identisch sind, gilt: Der in Nr. 2 benannte Kunde, für den der Kontoinhaber Zahlungen leistet, ist zur Entgegennahme von Ankündigungen für die SEPA-Lastschrifteinzüge (z. B. Fälligkeitstermine und Beträge) bevollmächtigt. Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers 8. Auskunft Ich erkläre mich einverstanden, dass die innogy TelNet GmbH zum Zwecke der Bonitätsprüfung anhand meiner persönlichen Daten vor Vertragsabschluss und während der Dauer des Vertrages Auskünfte bei der Schutzgemeinschaft für allgemeine Kreditsicherung (SCHUFA Holding AG) einholt. 9. Beratungsservice Ich bin damit einverstanden, dass mich die innogy TelNet GmbH zukünftig per Telefon Brief 10. Vertragsbestandteile Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der innogy TelNet GmbH nebst den Besonderen Geschäfts bedingungen, Produktbeschreibungen und Preislisten für die jeweiligen Produkte. Es gelten weiterhin die Datenschutzhinweise der innogy TelNet GmbH sowie die Voraussetzungen des gesetzlichen Widerrufsrechts. Diese habe ich zur Kenntnis genommen. Die jeweils aktuell gültigen vorgenannten Bedingungen können unter innogy-highspeed.com abgerufen werden. über interessante neue Angebote der innogy TelNet GmbH oder der innogy SE und der mit ihr verbundenen Unternehmen informiert. Diese Einwilligung kann ich jederzeit gegenüber der innogy TelNet GmbH widerrufen. Darüber hinaus kann innogy TelNet GmbH Text- oder Bildmitteilungen zur Kundenberatung, Werbung oder Marktforschung an mein Telefon oder meine Post- oder -Adresse versendet. Dem kann ich jederzeit schriftlich oder elektronisch gegenüber innogy TelNet GmbH widersprechen. Datum Unterschrift Vom Vertriebspartner auszufüllen: VPN Multiplikatorennummer Seite 6 V14/04

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