Ist für Sie eine rechtliche Betreuung eingerichtet worden?

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1 Medizinisches Zentrum für erwachsene Menschen mit Behinderung Pfarrer-Krekeler-Straße Bad Oeynhausen (Volmerdingsen) Telefon (05734) Telefax (05734) Liebe Patientin, lieber Patient, damit wir die Untersuchung in unserem Medizinischen Zentrum passend für Sie gestalten können, benötigen wir im Vorfeld einige Informationen von Ihnen. Bitte füllen Sie diesen Fragebogen aus und schicken uns den per Post oder vor dem ersten Termin zu. Für die Untersuchung benötigen wir außerdem Ihre Krankenkassenkarte und eine Überweisung Ihres Arztes / Ihrer Ärztin. Bitte bringen Sie diese Überweisung zum ersten Termin mit! Angaben zur Person Name, Vorname: Telefonnummer: Adresse: Geburtsdatum: Krankenversicherung: Name Bezugsperson, die ggf. Auskunft geben könnte: (z.b. Angehöriger, gesetzl. Betreuer) Telefonnummer: Ist für Sie eine rechtliche Betreuung eingerichtet worden? Name des gesetzl. Betreuers: Telefonnummer des gesetzl. Betreuers: Adresse des gesetzlichen Betreuers: Betreuungsbereiche (bitte ankreuzen) Gesundheitsfürsorge Aufenthaltsbestimmung Vermögenssorge Vertretung vor Behörden/Einrichtungen Wohnungsangelegenheiten Postangelegenheiten Bitte bringen Sie ggf. eine Kopie der Bestellungsurkunde zum ersten Termin mit.

2 Welcher Arzt hat Sie ins Medizinische Zentrum überwiesen? Eine Behandlung im Medizinischen Zentrum ist nur möglich, wenn eine Überweisung durch Ihren behandelnden Haus- oder Facharzt vorliegt. Name des Arztes: Fachrichtung: Adresse des Arztes: Telefonnummer des Arztes: Warum kommen Sie zu uns ins Medizinische Zentrum? Bei welchen Probleme und gesundheitlichen Einschränkungen sollen wir Ihnen helfen? Grund der Anmeldung? Somatische (körperliche) Beschwerden (z.b. Schmerzen ) Verhaltensauffälligkeiten (z.b. Schreien, Zerstörung von Gegenständen, körperliche Angriffe, Selbstverletzung etc.) Bitte beschreiben Sie die Probleme oder gesundheitlichen Beschwerden: Seit wann bestehen die Probleme? Bei welchen Ärzten/Therapeuten waren Sie wegen der Probleme schon in Behandlung?

3 Welche medizinischen Untersuchungen wurden in letzter Zeit gemacht? (z.b. Blutbild, EEG, EKG, Röntgen, Intelligenzdiagnostik etc.) Untersuchung Wann? Von wem? Bitte schicken Sie uns Kopien von Vorbefunde (Berichte von Ärzten oder Krankenhausaufenthalten) zusammen mit diesem Fragebogen zu. Welche Medikamente nehmen Sie im Moment ein? Name des Medikaments Dosis Gegen was? Hilfreich? Gibt es Medikamente, die Sie nicht vertragen oder andere Allergien?

4 Welche Hilfen und Fördermaßnahmen nehmen Sie aktuell in Anspruch? Logopädie (Sprachtherapie) Ergotherapie Krankengymnastik (Physiotherapie) Psychotherapie Andere, welche? Welche Hilfsmittel nutzen Sie aktuell? keine Rollator Rollstuhl Hörgerät Brille Andere, welche? Wie leben Sie? bei den Eltern selbständig in einer eigenen Wohnung ambulant betreut in einer eigenen Wohnung in einer Wohngemeinschaft in einer Gastfamilie stationär betreut in einer Wohngruppe in einer andere Wohnform, und zwar: Welche Menschen sind Ihnen besonders wichtig? Bitte schreiben, welche Rolle die Person hat, z.b. Claudia (gute Freundin), Thomas (Mitarbeiter), Alex (Partner). Haben Sie eine Familie? Vater: Mutter: Geschwister: Name Geburtshr Sonstige Anmerkung

5 Welche Ausbildung haben Sie gemacht? Ausbildung/Studium Berufsvorbereitungsmaßnahme Ausbildung in einem Berufsbildungswerk (BBW) Eingangsverfahren in einer Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) Berufsbildungsbereich in einer Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) Sonstiges, und zwar Wo arbeiten Sie heute? in einer Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) in einem Betrieb, und zwar gar nicht, denn ich bin arbeitslos arbeitsunfähig Sonstiges Welche besonderen Vorlieben (z.b. Hobbys) haben Sie? Gibt es andere Dinge, die noch wichtig sind? (z.b. Probleme mit Geld, drohendes Gerichtsverfahren etc.) Vielen Dank für Ihre Mithilfe! Erklärung: Ich bin damit einverstanden, dass die Mitarbeiter des MZEBs sich weitere Informationen von meinen vorbehandelnden Ärzten einholen und den Abschlussbericht an den überweisenden Arzt schicken. (Falls unzutreffend bitte streichen!) Ort, Datum Unterschrift Ort, Datum Unterschrift gesetzlicher Vertreter (Falls eine gesetzliche Betreuung eingerichtet wurde.)

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