ÄRZTEBLATT 4/2015 MECKLENBURG-VORPOMMERN

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1 ÄRZTEBLATT 4/2015 MECKLENBURG-VORPOMMERN Rotation und Verbundweiterbildung Tuberkulose in M-V Erkennen, Behandeln, Vorbeugen Die Nichtärztliche Praxisassistentin im Blickpunkt

2 Tuberkulose in Mecklenburg-Vorpommern Erkennen, Behandeln, Vorbeugen * Hilte Geerdes-Fenge 1, Carlos Fritzsche 1, Wolfram Grüning 2, Gerhard Bülow 3, R. Otto-Knapp 4, Rosemarie Zenke 5, Martina Littmann 6, Emil C. Reisinger 1 Eine junge Bäckereifachverkäuferin, die nie Mecklenburg verlassen hatte und deren Husten nach drei Monaten immer noch nicht aufhörte; ein Asylbewerber ohne Vorerkrankungen, der durch Gewichtsverlust und ausgeprägten Aszites auffiel; ein alkoholkranker Rentner, dessen Mutter in den 50er Jahren eine offene Tuberkulose hatte und der jetzt einen Krampfanfall erleidet drei Menschen mit Tuberkulose, bei denen die Erkrankung erst nach Monaten erkannt wurde. In Mecklenburg-Vorpommern erkranken wie im bundesdeutschen Durchschnitt fünf von Einwohnern jährlich an Tuberkulose. Die Inzidenz ist bei Menschen, die in Afrika, Südostasien, Südamerika oder den Ländern der früheren Sowjetunion geboren wurden, achtfach höher. In Deutschland lag die Inzidenz der Tuberkulose nach dem zweiten Weltkrieg bei 300 von Einwohnern, das entspricht der aktuellen Tuberkulose-Rate von Somalia. Die Infektionsrate lag im Nachkriegsdeutschland so hoch, dass heute bei einem Viertel der über 70-Jährigen mit einer latenten Tuberkuloseinfektion (LTBI) zu rechnen ist; bei heutigen Medizinstudenten oder Pflegeschülern hingegen liegt die Rate der LTBI unter 2 % [1]. Wer erkrankt an Tuberkulose? Prinzipiell kann jeder an Tuberkulose erkranken, der sich jemals mit Tuberkuloseerregern infiziert hat. Das Erkrankungsrisiko ist umso höher, je jünger ein Mensch bei der Erstinfektion ist. Kleine Kinder haben nach intensiver Exposition, z. B. in der Familie, ein Erkrankungsrisiko von bis zu 30 %. Ältere Kinder und junge Erwachsene bis zum Alter von 35 Jahren erkranken nach einer Infektion in ca. 15 %. Menschen, die bei der Erstinfektion über 50 Jahre alt sind, haben ein Erkrankungsrisiko von unter 10 % [2; 3]. * Der Artikel fasst die Inhalte der Tuberkulosefortbildung zusammen, die am 28. Januar 2015 in der Universitätsklinik Rostock stattfand und gemeinsam von der Universitätsmedizin Rostock, dem Landesamt für Gesundheit und Soziales Mecklenburg-Vorpommern und dem Landesverband der Pneumologen Mecklenburg-Vorpommern organisiert wurde. 1 Abteilung für Infektiologie und Tropenmedizin, Universitätsmedizin Rostock 2 Abteilung für Pneumologie, HELIOS Kliniken Schwerin 3 Landesverband der Pneumologen Mecklenburg-Vorpommern 4 Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose, Berlin 5 Fachdienst Gesundheit, Landkreis Ludwigslust-Parchim 6 Landesamt für Gesundheit und Soziales Mecklenburg-Vorpommern Die meisten Erkrankungen treten innerhalb der ersten zwei Jahre nach der Ansteckung auf. Aber das Erkrankungsrisiko bleibt über Jahrzehnte erhalten. Auch heute noch erkranken Menschen an Tuberkulose, die sich als Kinder nach dem Krieg infiziert haben. Jahrzehnte konnte ihr Immunsystem die eingeatmeten und abgekapselten Bakterien durch Granulombildung in Schach halten. Wenn aber die zelluläre Immunität nicht mehr intakt ist, können sich die Erreger auch noch nach einem halben Jahrhundert wieder vermehren und zur Tuberkulose führen. Risikofaktoren dafür sind z. B. hohes Alter, HIV-Infektion, iatrogene Immunsuppression (z. B. Transplantation, Hochdosis-Cortison, Anti-TNF-a-Therapie), Alkoholismus, in geringerem Maße auch Erkrankungen wie Diabetes oder Rheuma. Auch Migranten aus Hochprävalenzländern haben ein hohes Risiko, noch Jahre nach der Einwanderung eine Tuberkulose zu entwickeln. Insbesondere bei Migranten aus den Ländern der früheren Sowjetunion besteht ein höheres Risiko für Infektionen mit multiresistenten Erregern [4]. Tabelle: Bausteine der Tuberkulosediagnostik 1. Anamnese: a. Symptome: chronischer Husten, Hämoptysen, Gewichtsabnahme, Nachtschweiß b. Exposition: Kontakt zu Tuberkulosekranken, Herkunft aus einem Hochprävalenzland c. Positiver Interferon-g-Release Assay (QuantiFERON-TB oder T-Spot TB) 2. Radiologie: a. Röntgen Thorax b. Computertomographie der Lunge 3. Bakteriologische Diagnostik (Mikroskopie, PCR und Kultur): a. Sputum, ggf. provoziertes Sputum b. Bronchoalveoläre Lavage mit 3 postbronchoskopischen Sputen c. Eventuell Magensaft, Urin oder Punktionsmaterial 4. Histologie (Nachweis von spezifischen Granulomen) AUSGABE 4/ JAHRGANG Seite 117

3 häufig sind, sollte die Tuberkulosetherapie von HIV-Infizierten an spezialisierten Zentren erfolgen. Die Diagnostik der Tuberkulose bei HIV-Patienten und anderen Immunsupprimierten stellt sich als schwierig dar, da die TB in dieser Patientengruppe oft symptomarm verläuft. Bei pulmonaler TB ist das Röntgenbild weniger auffällig, im Sputum sind seltener säurefeste Stäbchen nachweisbar, häufiger liegen extrapulmonale Lokalisationen vor [6]. Extrapulmonale Tuberkulose Bild 1: Infiltrate in beiden Oberlappen mit Kavernenbildung Röntgenbilder: Institut für Radiologie, Universitätsmedizin Rostock Lungentuberkulose Ungefähr 60 % aller Tuberkuloseerkrankungen sind offene Lungentuberkulosen mit Nachweis von Bakterien im Sputum, 20 % sind geschlossene Lungentuberkulosen, die noch nicht ansteckend sind, 20 % sind extrapulmonale Organtuberkulosen. Symptome wie Husten, Auswurf mit oder ohne Blutbeimengung, Nachtschweiß und ungewollter Gewichtsverlust können auf eine Tuberkulose hinweisen. Bei Menschen aus Risikogruppen sollte ein Husten, der länger als drei Wochen anhält, durch ein Thorax-Röntgenbild und eine Sputumuntersuchung auf säurefeste Stäbchen abgeklärt werden. Die Tuberkulose kann nicht nur die Lunge betreffen, sondern fast jedes andere Organ, insbesondere Pleura und Lymphknoten, aber auch Knochen, Gehirn, Leber, Darm, Peritoneum, Urogenitaltrakt, Haut und Auge [7; 8; 9; 10]. Die Diagnose wird oft erst spät gestellt, weil die extrapulmonale Tuberkulose in Deutschland so selten geworden ist, dass sie in die üblichen differentialdiagnostischen Erwägungen nicht mehr einfließt. Auch die neuen Interferon-g-Release-Assays (QuantiFERON und T-Spot-TB ) helfen hier nur wenig weiter, da sie zwar eine jemals stattgehabte Infektion mit Tuberkuloseerregern nachweisen, aber nichts über eine aktive Erkrankung aussagen. Außerdem können diese Tests bei aktiver Tuberkulose in ca. 15 % falsch negativ sein [11]. Eine sorgfältige Anamnese, bildgebende und meist auch bioptische Verfahren sind erforderlich, um die Diagnose sicher zu stellen. Bei Knochentuberkulose empfiehlt die WHO, die Therapiedauer auf neun Monate zu erhöhen, bei zerebraler TB sogar auf zwölf Monate [12]. Tuberkulose bei Immunsuppression Weltweit gibt es eine hohe Koinzidenz von HIV/AIDS und Tuberkulose (TB). Da die Tuberkulose zu den AIDS-definierenden Erkrankungen zählt, sollte bei einer neu diagnostizierten Tuberkulose ein HIV-Test durchgeführt werden, um eine Koinfektion rechtzeitig zu erkennen. Eine rasche antiretrovirale Therapie ist insbesondere bei niedrigen CD4- Lymphozyten erforderlich, um die Letalität zu reduzieren [5]. Bei Anstieg der CD4-Lymphozyten unter HIV-spezifischer Therapie und rascher Senkung der HI-Viruslast kann ein Immunrekonstitutions-Inflammations-Syndrom (IRIS) auftreten, insbesondere in den ersten drei bis acht Wochen nach Beginn der antiretroviralen Therapie. Da Interaktionen der Tuberkulosetherapie mit der antiretroviralen Therapie Bild 2: Pleuritis tuberculosa ohne Lungenbeteiligung Seite 118 ÄRZTEBLATT MECKLENBURG-VORPOMMERN

4 Tuberkulosetherapie bei Menschen in schwierigen Situationen Mehr als die Hälfte der Tuberkuloseerkrankungen in Deutschland wird bei Menschen diagnostiziert, die nicht in Deutschland geboren wurden. Bei sprachlichen Verständigungsschwierigkeiten kann eine mobile Tuberkulose-Aufklärung für Patienten ohne Deutschkenntnisse helfen. Auf stehen wesentliche Informationen zur Tuberkulose in derzeit 42 Sprachen zum Ausdrucken bereit, die ExplainTB App für Android und iphone kann von den Patienten kostenlos heruntergeladen werden. Auch soziale Schwierigkeiten, Suchterkrankungen und psychiatrische Komorbidität können die Einsicht in die Notwendigkeit der sechsmonatigen Therapie einschränken. Darum ist die Kommunikation zwischen Krankenhäusern, niedergelassenen Ärzten und Gesundheitsämtern rechtzeitig vor der Entlassung notwendig, um bei diesen Patienten die Kontinuität der Therapie auch außerhalb des Krankenhauses zu gewährleisten. Die Tabletteneinnahme sollte bei Patienten mit Complianceproblemen in der Arztpraxis, durch das Gesundheitsamt oder auch durch ambulante Pflegedienste überwacht werden. Verweigerung oder Abbruch der Therapie muss den Gesundheitsämtern gemeldet werden [13]. Ambulante Tuberkulosetherapie Bild 3: Bilaterale Lungentuberkulose Die ambulante Tuberkulosetherapie sowohl der Lungenals auch der extrapulmonalen Tuberkulose sollte durch Pneumologen, Infektiologen oder entsprechend weitergebildete Ärzte durchgeführt werden, die Kenntnisse über die Tuberkulosetherapie, mögliche Nebenwirkungen, Interaktionen und die notwendigen Überwachungsintervalle haben. Die Standardtherapie der Lungentuberkulose beginnt in der Regel stationär, kann in einzelnen Fällen jedoch auch ambulant eingeleitet werden. Nach einer zweimonatigen Vierfachtherapie mit Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol erfolgt eine viermonatige Zweifachtherapie mit Isoniazid und Rifampicin. Zur Vermeidung einer peripheren Polyneuropathie kann Isoniazid mit Vitamin B6 (Pyridoxin) kombiniert werden. Die Patienten müssen auf typische Nebenwirkungen der Medikation hingewiesen werden (z. B. Rot färbung von Urin und Tränenflüssigkeit durch Rifampicin). Eine regelmäßige Überwachung von Blutbild und Leberwerten ist erforderlich. Infektionsrisiko für medizinisches Personal In Deutschland sind die Empfehlungen zur Infektionsprävention umfassend festgelegt [14]. Bei offener Tuberkulose wird eine FFP-2-Maske für das Personal empfohlen, Tuberkulose- AUSGABE 4/ JAHRGANG Seite 119

5 Bild 4 a: Bilaterale Lungentuberkulose beider Oberlappen mit ausgedehnten Kavernen patienten tragen während des Transportes eine einfache Mund-Nasen-Maske (OP-Maske). Infektionsgefährdet sind insbesondere Pflegekräfte, die in der Geriatrie, Inneren Medizin oder Notaufnahme arbeiten, wo Patienten mit unerkannter Tuberkulose behandelt werden. Mitarbeiter werden in die Umgebungsuntersuchung einbezogen, wenn sie kumulativ mehr als acht Stunden Kontakt zu einem Tuberkulosepatienten hatten, oder wenn sie bei der Untersuchung oder Pflege einem erhöhten Risiko ausgesetzt waren (z. B. Reanimation, Hilfe beim Abhusten, Bronchoskopie ohne Atemschutz) [15]. Im Fall einer nachgewiesenen Ansteckung wird die Tuberkuloseinfektion als Berufskrankheit (BK 3101) anerkannt. Bild 4 b: Kaverne im linken Oberlappen im CT deutlich besser zu erkennen als im konventionellen Röntgenbild Präventive Therapie nach frischer Infektion Das Erkrankungsrisiko ist in den ersten zwei Jahren nach einer Infektion mit Mycobacterium tuberculosis am höchsten. Da das Erkrankungsrisiko infizierter Kinder und junger Erwachsener bis 35 Jahre am höchsten ist, profitieren diese Personengruppen von einer präventiven Therapie am meisten und sollten daher vorbeugend behandelt werden [16]. In dieser Altersgruppe ist die Verträglichkeit der Isoniazidtherapie gut, die Rate relevanter hepatischer Nebenwirkungen ist geringer als 1 % [17]. Zur Vorbeugung von Neuropathien ist die Kombination mit Vitamin B6 zu empfehlen. Als Alternative zur neunmonatigen Isoniazidtherapie ist seit kurzem eine Verkürzung der Therapie auf drei Monate durch eine wöchentliche Gabe von hochdosiertem Isoniazid und Rifapentin (Priftin ) möglich [18], letzteres ist allerdings derzeit noch kostenintensiv und nur über die Internationale Apotheke erhältlich. Bild 4 b: Ausgedehntes Infiltrat mit Kaverne im rechten Oberlappen zu achtfach erhöht [19]. Daher wird empfohlen, bereits einen Monat vor Beginn dieser Therapien bei Patienten mit latenter Tuberkuloseinfektion eine vorbeugende Behandlung mit Isoniazid zu beginnen und diese mindestens neun Monate fortzuführen [20]. Die Tuberkulosefortbildung fand einen guten Anklang, sie soll im Herbst in Schwerin fortgesetzt werden (4. November 2015, 17:00 bis 20:00 Uhr, HELIOS Kliniken Schwerin). Präventive Therapie bei Immunsuppression Bei Patienten mit latenter Tuberkuloseinfektion kann es durch eine iatrogene Immunsuppression zur Entwicklung einer aktiven Tuberkulose kommen. Insbesondere unter einer Anti-TNF-a-Therapie (Infliximab/Remicade > Adalimumab/ Humira > Etanercept/Enbrel ) und unter einer Anti-CD20- Therapie (Rituximab/MabThera ) ist das Tuberkuloserisiko bis Literatur bei den Verfassern Kontaktadresse: Dr. med. Hilte Geerdes-Fenge Abteilung für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin Zentrum für Innere Medizin Universitätsmedizin Rostock Ernst-Heydemann-Str. 6, Rostock hilte.geerdes-fenge@uni-rostock.de Seite 120 ÄRZTEBLATT MECKLENBURG-VORPOMMERN