Forschung in Ellikon von Christian Englbrecht, 1 Susanne Rösner 1

Transkript

1 Forel Forschung Forschung in Ellikon von Christian Englbrecht, Susanne Rösner Liebe Besucherinnen und Besucher, wenngleich hier in Ellikon zu keiner Zeit die Forschung im Vordergrund stand, sondern der Fokus immer auf dem bestmöglichen Heilresultat für die Pfleglinge, Schützlinge und später Patienten lag, kam man doch zu keiner Zeit umhin, Daten zur Effektivität der Trinkerheilanstalt bzw. Fachklinik zu erheben. Genau dies geschah hier in Ellikon, anders als in vielen anderen Einrichtungen, von Anfang an. Wir hoffen nun, dass wir Ihnen mit den von uns ausgewählten und in Posterform präsentierten Forschungsarbeiten einen kurzweiligen Überblick auf die lange Forschungstradition der Forel Klinik vermitteln können. 25 Forel Klinik sind auch 25 Jahre Datenerhebung und -auswertung. Am Anfang war die Laien-Forschung der Hausväter, dann erste wissenschaftliche Ansätze und später die professionalisierte Begleitforschung. Mit Jakob Bosshard, von Beruf Schuhmachermeister, betraute August Forel einen akademischer Laien damit, Trunksüchtige institutionell von ihrer Sucht zu kurieren. Das nicht Dareinreden, die Unterstellung der Therapie der Anfangs patriarchalen, später familiären Ordnung in Ellikon unter dem Regime der Hausväter bzw. Hauseltern, mag vielleicht auch erklären, dass der Universal-Gelehrte und Naturwissenschaftler August Forel - einer der wohl bedeutendsten seiner Zeit (vgl. Korrespondenz mit Charles Darwin) - die Datenerhebung in der Heilstätte Ellikon dem Hausvater überlies und der erste, Jakob Bosshard, machte seine Sache dann auch gleich sehr gut. Prof. Martin Sieber, ehemaliger Leiter der Forschungsabteilung, setzte den Beginn der Alkoholismus-Forschung in der Schweiz gleich mit der Veröffentlichung der ersten katamnestischen Daten Jakob Bosshards im Jahresbericht von 889 (Sieber, 999). Eine im Zuge der Jubiläumsvorbereitung durchgeführte Internet-Recherche konnte national und international keine früheren Katamnesen identifizieren. Unserem übersichtlichen Abriss der Forschungsgeschichte in Ellikon, wie hier in den Postern dargestellt, mag man vielleicht die einseitige Fokussierung auf historische Arbeiten unterstellen, was jedoch vor dem einer 25-Jahrfeier durchaus gerechtfertigt erscheinen kann. Letztendlich wurde in den letzten 25 Jahren mehr wissenschaftlicher Output produziert als in den 00 Jahren davor. Man mag es nun verzeihen, dass diesem, dem Modernem, anteilsmässig etwas weniger Gewichtung zuteil wird, als den historischen Meilensteinen, die wir im Archiv identifizieren konnten. Zur Identifizierung in Ellikon durchgeführter wissenschaftlicher Arbeiten wurde eine umfangreiche Recherche in den Archiven der Forel Klinik vorgenommen. Ferner wurden in einer Internetrecherche zwei der zur Gründungszeit der Forel Klinik führenden und noch heute existierenden, deutschsprachigen Psychiatrie-Fachzeitschriften nach Beiträgen über die Elliker Heilanstalt durchsucht: Das Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten (den heutigen European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience ) Die Deutsche Zeitschrift für Nervenheilkunde (dem heutigen Journal of Neurology ) Vor allem die neueren, von modernen wissenschaftlichen Methoden und Ansätzen geprägten Arbeiten waren schlicht zu umfangreich, um ihre Inhalte in Gänze im Poster-Format zu präsentieren. Deswegen musste eine Auswahl getroffen werden. Wir haben uns entschieden, jeweils die uns neu erscheinenden, zuvor nicht berücksichtigten Aspekte der jeweiligen Arbeiten hervorzuheben. Wenn es uns zur übersichtlicheren Präsentation, zumal als Poster, angebracht erschien, wurden Originaldaten in einfache Diagramme überführt. Diese Linien-, Kuchen- und Balkendiagramme, wurden mit der Programmiersprache R Version (R Core Development Team, 20) angefertigt. Auch wurde, wenn angezeigt, die damalige Interpretation der Daten, die zumeist auf dem blossen Vergleich von Proportionen erfolgte, durch einfache statistische Tests statistisch abgesichert. Diese Tests (Chi 2 und Fisher s Exact Test) wurden ebenfalls mit R durchgeführt. Die Jahresberichte in den Archiven der Forel Klinik erwiesen sich als ergiebigste Datenquelle zur Elliker Forschungsgeschichte, da in diesen - selbstredend - jegliche erhobenen Daten dokumentiert wurden, oder zumindest auf wissenschaftliche Arbeiten Externer, wie z. B. die Dissertation des Heinrich Künzler explizit und mehrfach hingewiesen wurde. Die Internet-Recherche in den damalig führenden deutschsprachigen Fachzeitschriften bot dahingehend Aufschluss, da hier, zum einem keine frühere Katamnese als die von Jakob Bosshard 889 nachgewiesen werden konnte, zum anderem tatsächlich eine frühe Arbeit von 897, in welche Daten aus Ellikon einflossen, im Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten identifiziert werden konnte (Oberdieck, 897). en Letztendlich wurde versucht, die und en der hier dargestellten Arbeiten nachträglich mit dem aktuellen Stand der Forschung in Bezug zu setzen, zu bewerten und einzuordnen. Selbstverständlich konnte bei den modernen Arbeiten hier nicht soviel Neues diskutiert und ergänzt werden, entsprechen diese Arbeiten doch dem aktuellen Stand der Forschung. Hiermit seien Sie dann auf die Poster der einzelnen Arbeiten verwiesen! Wir wünschen viel Vergnügen bei Ihrem Spaziergang durch die Forschungsgeschichte der Forel Klinik! R Core Team (20). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN , URL Oberdieck F. (897). Beitrag zur Kenntniss des Alkoholismus und seiner rationellen Behandlung. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten.897, Volume 29, Issue 2, pp Sieber M. (999). 50 Jahre Alkoholismusforschung. In der Beilage zum 72. Jahresbericht der Fachstelle für Alkoholprobleme im Bezirk Bülach Poster erstellt für die 25-Jahrfeier der Forel Klinik von Christian Englbrecht und Susanne Rösner

2 Forel Forschung Follow-up Studien: In Ellikon schon seit 889 Jakob Bosshard, erster Hausvater Jakob Bosshard erkannte früh die Wichtigkeit der Nachsorge seiner entlassenen Pfleglinge und stellte regelmässig Nachforschungen über deren weiteres Ergehen an. Das zentrale Motiv für diese frühen katamnestischen Erhebungen dürfte auch in den starken Zweifeln jener Zeit an der Wirksamkeit jeglicher Behandlung von Alkoholkranken begründet gewesen sein: Wer einmal trinkt, trinkt wieder Abbildung : Jakob Bosshard (853-9) Um dieses zu widerlegen, sammelte Bosshard akribisch Daten über die in den Vorjahren entlassenen Pfleglinge, die er jährlich in den Jahresberichten veröffentlichte und auch zu umfassenden Katamnesen mit langen Beobachtungszeiträumen zusammenfasste. Schon im ersten Jahresbericht der Heilstätte über das Jahr 889 wurden katamnestische Daten aufgeführt, welche gleichzeitig die ersten Daten ihrer Art in der deutschsprachigen Schweiz - und vielleicht auch darüber hinaus - darstellen dürften. Im Jahre 896 verfasste Bosshard dann einen ersten zusammenfassenden Katamnese-Bericht über die Jahre Dieser wurde 897 auch in einer Fachzeitschrift - der Internationalen Monatsschrift zur Bekämpfung der Trinksitten veröffentlicht. Die damalige Datenerhebung beruhte auf persönlichen und brieflichen Kontakten, die Bosshard zu seinen Ehemaligen über Jahre hinweg pflegte. So verwendete er seinen spärlichen Urlaub für die Besuchstour um sich so dem weiteren Ergehen seiner ehemaligen Schützlinge zu versichern. Intuitiv fasste Bosshard Rückfällige mit denjenigen ohne Auskunft in der Kategorie Rückfällig und unbekannt zusammen. Zusätzlich recherchierte Bosshard auch die Mortalität (Katamnese 886) seiner ehemaligen Pfleglinge und verglich hierbei diejenige der Geheilten mit der der Rückfälligen. Die Altersstruktur beider Gruppen wurde hierbei (modern ausgedrückt) als Confounder erkannt, darauf hingewiesen, aber in der Statistik nicht mit einbezogen. lautete damals das allgemeine Credo mit welchem sich die Befürworter und Förderer von Trinkerheilstätten konfrontiert sahen. Katamnese von 896: Die Daten bezüglich der Heilerfolge der Erhebung von 896 wurden in der späteren Katamnese von 908 mitberücksichtigt und werden deshalb hier nicht gesondert dargestellt. Es wird nun lediglich auf die Mortalitätsdaten der 889 bis 895 Entlassenen aus der 896er Erhebung eingegangen: In der Gruppe der Rückfälligen verstarben (bis 896) insgesamt 22,% (n = 40), wohingegen lediglich,7% (n = 3) der Abstinenten im gleichen Zeitraum verstorben sind. Bosshard wies darauf hin, dass hierbei die Altersverhältnisse nicht berücksichtigt wurden, aber der enorme Unterschied doch auf das verschiedene Verhalten der Verstorbenen zum Alkohol und zur Abstinenz zurückgeführt werden muss. Katamnese von 908: Die umfangreichste katamnestische Untersuchung Bosshards datiert aus dem Jahre 908 in welche, untergliedert in zwei Zeiträume, insgesamt 860 ehemalige Pfleglinge eingeschlossen wurden. Die Katamnesedauer reichte hierbei, für beide Zeiträume zusammengefasst, von 0 bis 20 Jahre. Von den Entlassenen der Jahre 889 bis 903, die in Betracht kamen, waren zum Erhebungszeitraum 35,2% (n = 2) abstinent geblieben, 27% (n = 62) wurden als gebessert beobachtet und 37,7% (n = 226) galten als rückfällig oder unbekannt. Abbilddung 2: Deckblatt der Mai-Ausgabe von 897 Für die Jahre 904 bis 908 wurden 50,5% (n = 32) als abstinent, 24% (n = 63) als gebessert und 25,2% (n = 66) als rückfällig oder unbekannt beobachtet. Im Jahresbericht von 908 wurde die in Abbildung 3 gezeigte Statistik veröffentlicht: Abbildung 3: Original Statistik von 908 en Jakob Bosshard, wenngleich als Schuhmachermeister akademischer Laie, gebührt, neben dem ihm schon von Forel zuerkannten therapeutischen Leistungen und der daraus resultierenden Nominierung zum ersten Hausvater, auch - mit Hinblick auf seine frühen Katamnesen - die Bezeichnung als einer der frühesten empirischen Alkoholismus- Feldforscher im deutschen Sprachraum und vielleicht sogar weltweit. Es ist nicht überliefert, ob Forel seinen Hausvater Bosshard zu diesen frühen Katamnesen und zur Einteilung der Heilsresultate in die drei Kategorien (abstinent, gebessert, rückfällig + unbekannt) anregte, festzuhalten bleibt aber, dass sowohl die Form der nachsorglichen Erhebung als auch die Klassifikation von Dr. Friederike Oberdieck, einer Schülerin Forels, in ihrer Arbeit über die Trinkerbehandlung in der Irrenheilanstalt Burghölzli später übernommen wurde (Oberdieck, 897). Mit der Klassifikation nicht erreichter Patienten als rückfällig wurde in diesen frühen Arbeiten unter Annahmen des Worst-Case Scenarios bereits intuitiv ein Standard gewählt, der den aktuellen Vorgaben der Katamnese-Forschung entspricht (Lehert, 993). Bosshard J. (897). Die Trinkerheilanstalt Ellikon in der Schweiz. Internationale Monatsschrift zur Bekämpfung der Trinksitten. Ausgabe 5, Mai 897, pp Bosshard J. (908). Bericht des Hausvaters. 20. Jahresbericht der Heilstätte Ellikon a. d. Thur 908, S 5 Lehert P. (993). Review and discussion of statistical analysis of controlled clinical trials in alcoholism. Alcohol Alcohol Suppl. 993;2:57-63 Oberdieck F. (897). Beitrag zur Kenntniss des Alkoholismus und seiner rationellen Behandlung. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten.897, Volume 29, Issue 2, pp Poster erstellt für die 25 Jahr Feier der Forel Klinik von Christian Englbrecht und Susanne Rösner

3 Forel Forschung 930 Prognose der Trunksucht: Die Dissertation von Künzler Heinrich Walter Künzler Psychiatrische Klinik und Polyklinik der Universität Zürich, Zürich Zwar wurde in den Jahresberichten seit 889 über die jährlichen Heilungserfolge und über das weitere Ergehen ehemaliger Pfleglinge berichtet, diese Daten wurden aber nicht umfangreich wissenschaftlich aufgearbeitet. So entschloss sich der junge Mediziner und spätere Direktor der Heil- und Pflegeanstalt Herisau, Dr. Walter Heinrich Künzler, die Resultate der Trinkerheilstätte in Ellikon an der Thur vor dem damals vorliegender wissenschaftlicher Befunde und Kategorisierungen einzuordnen. Zu-dem war es ein Anliegen Künzlers, Faktoren zu identifizieren, die mit der Prognose des Trinkerverhaltens assoziiert sind. Den Hauptaugenmerk richtete Heinrich Künzler auf eine katamnestische Erhebung der Jahrgänge 92 bis 926. Einbezogen in die Studie wurden nur diejenigen, welche eine komplette Kur (8 bis 2 Monate) durchlaufen hatten. Die minimale Katamnesedauer wurde mit 2 Jahren angegeben. Einbezogene Patienten wurden nach Dresel (92) in 4 Gruppen unterteilt. A = Geheilte B = Gebesserte C = Vorübergehend Beeinflusste D = Unbeeinflusste dauernd abstinent geblieben vereinzelte Rückfälle, sozial wieder leistungsfähig; eigene Einsicht vorhanden zeitweise kein Missbrauch vor und nach der Kur gleiche Situation Die Gruppen Geheilte und Gebesserte wurden als praktisch Geheilte zusammengefasst, die zusammengefassten Gruppen mit vorübergehend Beeinflusste und Unbeeinflusste wurden von Künzler nicht näher bezeichnet. Neben den katamnestischen Daten zur Wirksamkeit untersuchte Künzler auch retrospektiv die Korrelation folgender Faktoren mit einem erhöhtem Rückfallrisiko: - Alter (Mainifestation des Alkoholproblems, Eintrittsalter) - Beruf, Konfession und Zivilstand - Erbliche Vorbelastung bei Alkoholismus (durch einen oder beide Elternteile) Insgesamt konnten 354 ehemalige Pfleglinge, die eine reguläre Kur in Ellikon absolviert hatten, in die Studie eingeschlossen werden. Davon entfielen der Einteilung von Dresel (92) folgend auf: Gruppe A = 30,5% = 08 (Geheilte) Gruppe B = 7,6% = 27 (Gebesserte) Gruppe C = 5,3% = 54 (vorübergehend Beeinflusste) Gruppe D = 3,9% = 4 (Unbeeinflusste) Abbildung : Deckblatt der Dissertation Heinrich Künzlers von 930 Entsprechend dieser Klassifikation konnten 38,% (n = 35) als praktisch Geheilt bewertet werden, 47,2% entfielen zusammengefasst auf die Gruppen ohne langfristige Besserung (Gruppe C und D), ungeklärt blieben 4,7% (n = 5) der Fälle. In die Suche nach Prädiktoren der Trunksucht -Entwicklung wurden 303 der ehemalige Pfleglinge einbezogen. Das Alter der Fälle verteilt sich wie in Tabelle dargestellt. Tabelle : Anteile Gebesserter und Nicht langfristig Beeinflusster nach Altersgruppen Alter > 60 Fälle % (n) 6,2 (9) 32,7 (99) 45,2 (37) 4,5 (44),3 (4) Gebessert % 3,6 40, NA C + D in % 68,4 59, NA Wie die Häufigkeiten in Tabelle zeigen, ist die Prognose der Trunksucht bei Erstmanifestation im Alter zwischen 20 und 30 Jahren sowie nach dem 50ten Lebensjahr negativer als bei Manifestation im mittleren Alter. Ein ähnlicher Zusammenhang wurde auch in der damaligen Literatur beschrieben (Wlassak, 929). Nach Künzler scheinen sowohl der Zivilstand als auch die Konfession keine Bedeutung für die Prognose zu haben, wohingegen der Berufstand als relevant erachtet wurde. 48 der 303 hatten Berufe, die von Künzler als gefährdet klassifiziert wurden. Dazu gehörten Gelegenheitsarbeiter, Dienstmänner, Fuhrmänner, Wirte, Reisende, Köche und Chauffeure. In Tabelle 2 werden diese Fälle in die katamnestischen Gruppen aufgeteilt und denjenigen der anderen Berufsgruppen gegenübergestellt. Tabelle 2: Anzahl der Fälle der gefährdeten Berufe vs. andere Berufe Geheilt Gebessert Vorübergehend gebessert Unbeeinfl. Gefährdete (n=48) 35,4 6,3 2,5 45,8 Übrige (n=255) 35,5 9,4 8,8 36 Wie Tabelle 2 zeigt, liegt der Anteil Unbeeinflusster, d.h. der Pfleglinge mit gleicher Situation vor und nach der Kur, höher bei den gefährdeten Berufen als in der Vergleichsgruppe. Von 303 Fällen waren 4 erblich mit Alkoholismus behaftet, bei 89 Fällen waren keine Angaben über die erbliche Belastung vorhanden. Die Unterschiede bezüglich des Heilerfolges zwischen erblich belasteten und unbelasteten Patienten wurden aber als minimal beobachtet und daraus schlussgefolgert, dass die erbliche Belastung für den Erfolg einer Kur keine Rolle spielt. Die Dissertationsarbeit von Heinrich Künzler begründet zusammen mit einigen anderen Arbeiten (z.b. Dresel 92; Wlassak 929) die Anfänge der differenzierten Alkoholtherapieforschung im deutschen Sprachraum. Die von Künzler vorgenommene Prädiktorauswahl findet sich auch in der modernen Alkoholforschung wieder (Adamson 2009). Der prädiktive Wert des Manifestationsalters und der familiären Vorbelastung für die Vorhersage des Rückfallrisikos wurde teilweise bestätigt, die Variablen Geschlecht und Anzahl bisheriger Behandlungen zählen zu den robustesten Prognose- Variablen der aktuellen Prädiktor-Forschung (Adamson 2009; Soyka 2009). Adamson SJ, Sellman JD, Frampton CM. (2009). Patient predictors of alcohol treatment outcome: a systematic review. J Subst Abuse Treat Jan;36():75-86 Dresel EG. (92). Die Ursachen der Trunksucht und Ihre Bekämpfung durch die Trinkerfürsorge in Heidelberg. Heidelberg 92 Künzler H. (930). Resultate der Trinkerheilstätte Ellikon an der Thur. Dissertation an der Psychiatrischen und Poliklinik der Universität Zürich. Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie, Band 92, Berlin 930 Soyka M, Schmidt P. (2009). Outpatient alcoholism treatment--24-month outcome and predictors of outcome. Subst Abuse Treat Prev Policy Jun 29;4:5 Wlassak R. (929). Grundriss der Alkoholfrage. Leipzig: Verlag Hirzel ,verm. Auflage Poster erstellt für die 25-Jahrfeier der Forel Klinik von Christian Englbrecht und Susanne Rösner

4 Forel Forschung 949 Die 20-Jahres-Katamnese von Jakob Egli Jakob Egli, Hausvater in den Jahren Nachdem Künzler in seiner Dissertation vom Jahre 930 erstmalig Daten der Trinkerheilstätte Ellikon a. d. Thur umfänglich wissenschaftlich auswertete, wurden nun die Jahrgänge 928 bis 947, wie schon zuvor, durch den Hausvater, nun Jakob Egli, nachsorglich beobachtet und deren Ergehen dokumentiert. Künzler vermutete für seine Daten von 92 bis 926, dass die Umstände des ersten Weltkrieges und der Nachkriegszeit eine Flucht in die Betäubung begünstigten und in späteren Katemnesen daher Besserungsraten über der von ihm identifizierten Quote (38.%) nachgewiesen werden sollten. Unglücklicherweise flossen in die neuere Erhebung von 949 wiederrum Daten aus einer Zeit ein, die von einem weiterem Weltkrieg, nun dem zweiten, stark geprägt wurde. Wie dem auch sei, das Motiv für die neuerliche Erhebung aber blieb das gleiche wie schon zu Hausvater Bosshards Zeiten: Den Nachweis der Wirksamkeit der Kur zu erbringen und somit die Notwendigkeit von Trinker-heilstätten zu bestätigen. Wie schon bei Künzler (930) wurde auch hier eine minimale Katamnesedauer von 2 Jahren angesetzt. Als praktisch Geheilte wurden neben denen, die dauerhaft abstinent geblieben sind auch diejenigen aufgefasst, die nach vereinzelten Rückfällen wieder abstinent geworden sind. Als einziges Einschlusskriterium wurde eine komplette, reguläre Kur genannt. Zusätzlich wurden Daten zu Rückfällen, die sich nach mindestens fünfjähriger Abstinenz ereignet haben, erhoben. Die Datenerhebung wurde mittels Fragebögen, welche an die ehemaligen Pfleglinge, aber auch an Gemeindeämter gesendet wurden, durchgeführt. Ausserdem bot sich hier nun an, die gewonnen Erkenntnisse mit den älteren der Künzler Dissertation zu vergleichen. Abbildung : Deckblatt der Veröffentlichung Insgesamt kamen 860 ehemalige Pfleglinge welche in den Jahren zwischen 928 und 947 eine Kur in Ellikon begonnen hatten, in Betracht. Von diesen wurden 40 wegen vorzeitigem Kurabbruchs aus der Analyse ausgeschlossen. So wurden insgesamt 720 Ehemalige in die Studie einbezogen. In Abbildung wird die originale Statistik zu den Behandlungserfolgen dargestellt. Abbildung 2: Original Statistik von Egli 949 zu den Heilerfolgen Egli wertete eine minimale Abstinenzdauer von fünf Jahren als bedeutenden Erfolg und konnte lediglich 33 Ehemalige identifizieren, die nach mindestens fünfjähriger Abstinenz wieder rückfällig wurden und deren Rückfälle exakt dem Jahr nach Kurende zuordnen. In Abbildung 3 werden diese späten Rückfälle in Relation zu den kontinuierlich abstinent Gebliebenen (=00 %) in einem Liniendiagramm zusammengefasst. Abbildung 3: Rückfälle im zeitlichen Verlauf (nach %-Jahres-Abstinenz) Die Erwartung, aufgrund der veränderten Rahmenbedingunge eine Die Quote der praktisch Geheilten lag mit 34.5% etwas unter den von Künzler (930) nachgewiesenen Heilresultaten (38.%). Ebenso die Quote der langfristig Abstinenten, die mit 20.8% niedriger war als bei Künzler (30.5%). Der Unterschied hinsichtlich der praktisch Geheilten zwischen beiden Katamnesen erwies sich nach aktuell durchgeführter statistischer Testung (Chi 2 -Test) aber als nicht-signifikant (p = 0,24). Die Katamnese von Jakob Egli dürfte bis heute zu den wohl umfangreichsten und langfristigsten Nachuntersuchungen der Alkoholismus-Behandlung im deutschen Sprachraum gehören. Die Erwartung des Hausvaters Egli, aufgrund der veränderten historischen und sozialen Rahmenbedingungen eine Steigerung der Heilungsraten nachweisen zu können, wurde - auch vor dem des Zweiten Weltkrieges - nicht erfüllt. Auch ohne den Einfluss drastischer Ereignisse wie der beiden Weltkriege, dürfte - wie nachfolgende Katamnesen zeigten - mit der von Künzler (930) identifizierten Abstinenzquote von knapp einem Drittel (30.5%) wohl die Obergrenze des langfristigen Abstinenzerfolgs nachgewiesen worden sein (vgl. van Amsterdam 203). Die Analyse des Rückfalls im Zeitverlauf macht deutlich, dass ein kleiner Anteil langfristig Abstinenter auch viele Jahre nach dauerhaft erfolgreichem Abschluss der Entwöhnungsbehandlung rückfällig werden kann, der Anteil nimmt jedoch kontinuierlich ab und erreicht nach 0 Jahren ein stabiles Niveau. Egli J. (949). Bericht über die Kurerfolge der Trinkerheilstätte Ellikon a. d. Thur von 928 bis 947. Hausdruck der Heilstätte Ellikon an der Thur Künzler H. (930). Resultate der Trinkerheilstätte Ellikon an der Thur. Dissertation an der Psychiatrischen und Poliklinik der Universität Zürich. Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie, Band 92, Berlin 930 Van Amsterdam J, van den Brink W. (203). Reduced-risk drinking as a viable treatment goal in problematic alcohol use and alcohol dependence. J Psychopharmacol. 203 Nov;27(): Poster erstellt für die 25-Jahrfeier der Forel Klinik von Christian Englbrecht und Susanne Rösner

5 Forel Forschung 944 Forel Forschung 965 Von der Unschuld des Bieres : Die Bierstatistiken Jakob Egli, Bünzli-Bärtschi, Hausväter In den 40er Jahren des vergangenen Jahrhunderts wurde Bier, noch mehr als heute, als Nahrungsmittel angesehen und Trinkerfürsorger durchaus angegriffen, weil sie: Abbildung : Originalstatistik des Konsumverhaltens 965. nicht mithelfen, den Biergenuss zu propagieren, denn durch die Förderung des Biergenusses würde der Konsum von stärker alkoholhaltigen Getränken, namentlich des Schnapses, eine Verminderung erfahren. (Jakob Egli im Jahresbericht 944) Hausvater Jakob Egli wollte nun mit einer Erhebung unter seinen damaligen und ehemaligen Schützlingen die Unschuld des Bieres klar widerlegen. Im Jahre 965 wurde eine erneute Erhebung über die bevorzugt konsumierten Getränke der Patienten durch den Hausvater Bünzli-Bärtschi durchgeführt und deren Ergebnis mit dem von 944 verglichen. Im Jahr 944 wurden vom Hausvater Jakob Egli die damals in Ellikon in Kur Befindlichen und Ehemaligen (im Verein Sobrietas organisierten) zu ihren Trinkgewohnheiten vor Beginn der Kur bzw. zu ihren bevorzugten alkoholischen Getränken befragt und in Gruppen bezüglich ihrer Konsumgewohnheiten eingeteilt. Gut zwanzig Jahre später, 965, wurde die Befragung zu den Konsumgewohnheiten vom Hausvater Bünzli-Bärtschi wiederholt, jedoch eine etwas andere Klassifikation der Trinkgewohnheiten vorgenommen. Um die Vergleichbarkeit der Kategorien zu gewährleisten, wurden die Kategorien Gruppe a, b und 2 von Egli und die eigentlichen Biertrinker von Bünzli-Bärtschi zusammengefasst und deren Anteile gegenübergestellt. Im Jahresbericht von 965 wurden ausserdem noch die Pro-Kopf Konsumzahlen der Schweiz in beiden Jahren 944 und 965 angegeben und miteinander verglichen. So war der Bierkonsum im Jahr 965 pro Kopf mehr als doppelt so hoch wie im Jahre 944 (944 = 34, Liter; 965 = 75 Liter). Der Weinkonsum blieb gleich, während der Gärmostkonsum sank (35 auf Liter), der Schnapskonsum jedoch von 3 auf 4,5 Liter anstieg. Abschliessend konnte festgestellt werden, dass - wie in Abbildung 2 dargestellt im Jahr 965 sieben von zehn Patienten und 944 nur vier von zehn Biertrinker waren. Abbildung 2: Anteil der Hauptsächlichen Biertrinker in Prozent 944 konnten 223 damalige und ehemalige Pfleglinge befragt werden. Der Konsum nach Gruppen eingeteilt wird in Tabelle dargestellt. Tabelle : Konsumgewohnheiten 944 in sieben Gruppen Gruppe Konsum Prozent n a Ausschliesslicher Biergenuss 4,48 0 b Nur ganz selten andere Getränke 6, Vorzugsweise Bier nebst anderem 29, Bier und andere gleichermassen 2, Bier nur nebensächlich 9, Wahllos getrunken 5, Gar kein Bier genossen 4,35 32 Aus der Tabelle kann man entnehmen, dass 39,9 % (Gruppe a, b, und 2; n = 89) Bier als Hauptgetränk bevorzugten. 965 wurde differenzierter erhoben - wie aus Abbildung (original Statistik) ersichtlich - und nicht nur nach dem Biergenuss sondern auch nach der Art der weiteren konsumierten Getränke gefragt. In die Studie eingeschlossen wurden 6 Patienten. Die Unschuld des Bieres bzgl. seines abhängigkeitserzeugenden Risikos konnte durch die Bierstatistiken der Hausväter Eggli und Bünzli-Bärtschi widerlegt werden. So befinden sich unter den behandelten Pfleglingen zu einem hohen Anteil auch solche, die Bier gegenüber anderen alkoholischen Getränken präferierten. Die Getränkepräferenz alkoholabhängiger Patienten ist auch immer wieder Gegenstand der aktuellen Alkoholforschung. So gibt es inzwischen Hinweise, wonach Patienten mit einer Präferenz für hochprozentige Getränke im Vergleich zu Biertrinkern ein höheres Alkohol-Craving, eine höhere Anzahl zurückliegender Entzugs- und Entwöhnungsbehandlungen, eine geringere Therapie-Compliance und ein erhöhtes Risiko für Läsionen im Hippoccampus aufweisen (Baltieri 2009; Wilhelm 2008). Als vermittelnde Faktoren werden Unterschiede im Nährstoff- und Alkoholgehalt diskutiert (Baltieri 2009), aber auch mit der Präferenz assoziierte Unterschiede in der Schwere der Alkoholabhängigkeit sowie Veränderungen der Getränkepräferenz im Verlauf der Abhängigkeitsentwicklung können an der Vermittlung des Zusammenhangs beteiligt sein. Referezen Baltieri DA, Daró FR, Ribeiro PL, De Andrade AG. (2009). The role of alcoholic beverage preference in the severity of alcohol dependence and adherence to the treatment. Alcohol May;43(3):85-95 Egli J. (944). Bericht des Hausvaters. 56. Jahresbericht der Heilstätte Ellikon a. d. Thur 944, S 8 Bünzli J. (965). Bericht des Hausvaters. 77.Jahresbericht der Heilstätte Ellikon a. d. Thur 965, S 8 9 Wilhelm J, Frieling H, Hillemacher T, Degner D, Kornhuber J, Bleich S. (2008). Hippocampal volume loss in patients with alcoholism is influenced by the consumed type of alcoholic beverage. Alcohol Alcohol May-Jun;43(3):296-9 Poster erstellt für die 25-Jahrfeier der Forel Klinik von Christian Englbrecht und Susanne Rösner

6 Forel Forschung 977 Drop-out und Motivation: Die Dissertation von Utiger Maria Veronika Utiger Psychiatrische Klinik und Polyklinik der Universität Zürich, Zürich Nach einer Unterbrechung der Katamnese-Erhebungen zwischen 950 und 970 knüpfte die Arbeit von Maria Veronika Utiger an die älteren Studien von Künzler (930) und Egli (949) an. Untersucht wurden neben den Erfolgsquoten Merkmale der Abhängigkeitserkrankungen sowie der Patientengruppen. Ziel der Dissertation von Maria Veronika Utiger war es, neben der Berechnung der Erfolgsquoten in der Gesamtgruppe, Patienten mit regulärer Beendigung der Behandlung mit vorzeitigen Abbrechern zu vergleichen und den Einfluss der Freiwilligkeit der Behandlung zu prüfen. Darüber hinaus wurden die Patienten befragt, inwieweit sie die Behandlung in Ellikon als wirksam bewerten. Eingeschlossen wurden Patienten, die sich zwischen 970 und 97 in Ellikon einer Behandlung unterzogen hatten. Die katamnestische Datenerhebung wurden mittels persönlichen Gesprächen, Fragebögen und Sichtung von Krankengeschichten durchgeführt, wobei die durchschnittliche Katamnesedauer fünf Jahre betrug. Die regulären Beender wurden mit den vorzeitigen Abbrechern bzgl. verschiedener Merkmale (behördliche Einweisung, Zivilstand, Schuldbildung, Beschäftigungsstatus, Intelligenz, Alkoholismus der Eltern) verglichen. In Interviews wurden zudem erstmals Patientenmeinungen und Daten zur Abstinenzmotivation erfasst. Insgesamt wurden 86 Patienten in die Analyse einbezogen. 40% (n = 2) der regulären Beender wurden als praktisch geheilt klassifiziert ( Abstinente und Gebesserte zusammengefasst). Vergleicht man die Besserungsraten der regulären Beender (n=53) mit denjenigen von Patienten mit vorzeitigem Abbruch (n= 33), zeigt sich die in Abbildung dargestellte Verteilung. Demnach ist der Abbruchgrund entscheidend dafür, ob dieser tendenziell mit einem positiven oder negativen Outcome verbunden ist. Abbildung : Prozentuale Anteile innerhalb der Gruppen In Abbildung 2 werden die Behandlungserfolge für unter Druck Eingetretene (a) und teilweise freiwillig Eingetretene (b) anteilig dargestellt. Die (nachträgliche) statistische Testung (Fisher s Exact Test) ergab für den Vergleich der Erfolgsquoten beider Gruppen einen signifikanten Unterschied (p = 0.04). Abbildung 2: Prozentuale Anteile innerhalb der Gruppen Abbildung 2: a = unter behördlichen Druck eingetreten (n = 8); b = teilweise freiwillig eingetreten (n = 7); A + B = praktisch Geheilte, C = vorübergehend gebessert, D = ohne Besserung Als völlig unwirksam sahen 5 Patienten die Behandlung an, 20 erachteten die Behandlung als wirksam. Von den 8 Patienten, die Abstinenz als persönliches Ziel angaben, wurden später 28 % rückfällig, bei den 7 Patienten, die Abstinenz als Behandlungsziel ablehnten, waren es 35%. Die (nachträgliche) statistische Testung (Fisher s Exact Test) ergab hier keinen signifikanten Unterschied (p = 0.7). Wie die Analysen von Utiger zeigen, wird der Zusammenhang zwischen Therapiebeendigung und erfolg durch den Abbruchgrund moderiert. Diesem Befund wird durch die detaillierte Kodierung von Abbruchgründen in der aktuellen Alkoholtherapieforschung Rechnung getragen. Der in der Dissertationsarbeit gezeigte Zusammenhang zwischen der Freiwilligkeit einer Entwöhnungsbehandlung und deren Erfolg spricht für die hohe Relevanz motivationaler Faktoren ein Befund, der durch aktuelle Studien bestätigt wird (Yeterian 203; Longshore 2006). Als wegbereitend kann zudem die Erfassung von Patientenurteilen bewertet werden, die zur damaligen Zeit wenig verbreitet war, heute jedoch wichtiger Bestandteil der Therapie-Evaluationen in der Forel Klinik ist. Abbildung : Gruppe r = reguläre Behandlung, v = vorzeitiger Abbruch und Wiedereingliederung ins Berufsleben; v = vorzeitiger Abbruch Überweisung in andere Institution; A + B = praktisch Geheilte, C = vorübergehend gebessert, D = ohne Besserung und unbekannt ; Einteilung nach Dresel (92) Der Vergleich der Patientencharakteristika ergab laut Autorin keinen Hinweis auf bedeutsame Unterschiede. In der Gruppe regulärer Beender wurde jedoch ein höherer Anteil Alleinstehender (74 % versus 60 %) und ein höherer Anteil mit Alkoholismus der Eltern (53 % versus 25 %) beobachtet. Insgesamt konnten 35 ehemalige Patienten zu ihrer persönlichen Einstellung zur Behandlung, Wirksamkeit der Behandlung und zu ihrer Abstinenzmotivation befragt werden. Es zeigte sich, dass die ausschließlich unter Druck Eingetretenen (n=8) wesentlich schlechtere Behandlungserfolge erzielten (39 % Rückfälle) als die freiwillig Eingetretenen (n=7; 2 % Rückfälle). Egli J (949). Bericht über die Kurerfolge der Trinkerheilstätte Ellikon a. d. Thur von 928 bis 947. Hausdruck der Heilstätte Ellikon a. d. Thur Dresel EG. (92). Die Ursachen der Trunksucht und Ihre Bekämpfung durch die Trinkerfürsorge in Heidelberg. Heidelberg 92 Künzler H. (930). Resultate der Trinkerheilstätte Ellikon an der Thur. Dissertation an der Psychiatrischen und Poliklinik der Universität Zürich. Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie, Band 92, Berlin 930 Longshore D, Teruya C. (2006). Treatment motivation in drug users: a theory-based analysis. Drug Alcohol Depend Feb ;8(2):79-88 Utiger MV. (977) Behandlungsergebnisse von 86 Alkoholkranken in der Heilstätte Ellikon an der Thur aus den Jahren 970 und 97: 5-Jahres- Katamnese. Dissertation, Zürich 977 Yeterian JD, Greene MC, Bergman BG, Kelly JF. (203). Does Mandated Treatment Benefit Youth? A Prospective Investigation of Adolescent Justice System Involvement, Treatment Motivation, and Substance Use Outcomes. Alcohol Treat Q. 203 Jan ;3(4): Poster erstellt für die 25-Jahrfeier der Forel Klinik von Christian Englbrecht und Susanne Rösner

7 Forel Forschung 2004 Kontorolliertes Trinken als Behandlungsziel? Thomas Meyer, Martin Sieber Das Abstinenzparadigma galt in der Alkoholtherapie und forschung lange Zeit als unumstösslicher Grundsatz. So schloss bereits Eugen Bleuler (Direktor der psychiatrischen Klinik Burghölzli ) jeglichen Alkoholkonsum bei ehemaligen Abhängigen als unmittelbar in die Katastrophe führend aus (vgl. dazu Meyer 2009). Nach Veröffentlichung einer Studie aus dem Jahr 962, die zeigt, dass sich zumindest eine Teilgruppe alkoholabhängiger Patienten nach abstinenzorientierter Therapie zu normal Trinkenden entwickelt (Davies, 962), wurde eine heftig und kontrovers geführte Debatte zum kontrollierten Alkoholkonsum ausgelöst (Klingemann 2004). Gottfried Sondheimer (Chefarzt Forel Klinik von 99 bis 997) gilt als wichtiger Protagonist der in Schweiz geführten Debatte zum Abstinenzparadigma. Innerhalb der Patientengruppe, die bei Entlassung angaben, in Zukunft kontrolliert trinken zu wollen, konnten dieses Konsumziel 3% erfolgreich umsetzen, 6,7% verzichteten in der Folge sogar völlig auf den Konsum von Alkohol und konnten als abstinent klassifiziert werden, wohingegen der weitaus grösste Anteil (80,3%) entgegen ihrer Absicht, kontrolliert zu trinken, einen starken Alkoholkonsum aufwiesen. In Abbildung 2 werden die Anteile dieser Patientengruppe graphisch gegenübergesellt. Abbildung 2: Konsum innerhalb der Patientengruppe mit Ziel kontrollierter Konsum Mitte der 980er Jahre wurde mit weiteren katamnestischen Erhebungen begonnen, wobei letztendlich vier Untersuchungen (Bauman, 993; Schiess, 994; Christoffel, 997; Deinlein, 998) vorlagen, die Patienten mit Eintritt in die Forel Klinik zwischen 987 und 995 einbeziehen. Diese Teilstudien wurden zu einer grossen Katamnese zusammengefasst. Neben den klassischen Katamnese-Parametern wie Abstinenz und Rückfall wurde hierbei auch das Behandlungsziel Kontrolliertes Trinken katamnestisch untersucht. Die katamnestische Datenerhebung fand per Fragebögen statt, welche an ehemalige Patienten verschickt wurden. Der Konsumverlauf wurde fünf Gruppen zugeteilt (Totalabstinenz, Kontrolliertes Trinken, min. 6 Monate abstinent, mässiger Konsum, starker Konsum). Kontrolliertes Trinken wurde hierbei definiert als: - max. 3 (2) Standarddrinks bei Männern (Frauen) pro Tag - nicht abstinent während der letzten 6 Monate - max. eine Intoxikation während der letzten 6 Monate - max. ein Rückfall, sowie keine Trinkphase > 3 Tage - keine Filmrisse, kein Konsum zur Milderung von körperlichen Entzugserscheinungen sowie kein Kontrollverlust Von Starkem Konsum wurde gesprochen, wenn pro Woche mehr als > 2 (4) Standarddrinks bei Männern (Frauen) konsumiert wurden. Zusätzlich wurde bei der Entlassung der Patienten ihre Intention bezüglich des zukünftigen Abstinenz- bzw. Trinkverhaltens erhoben und diese Daten später mit den katamnestischen in Beziehung gesetzt. Insgesamt wurden an 303 ehemalige Patienten Fragebögen verschickt, es wurde ein Datenrücklauf von 5,3%. erreicht So konnten Daten von 669 ehemaligen Patienten in die Studie einbezogen werden. Die Katamnesedauer variiert zwischen 2 und 50 Monaten (M = 26,8 Monate). In Abbildung werden die prozentualen Anteile der ehemaligen Patienten in 5 Ergebnisgruppen dargestellt. Abbildung : Prozentualer Anteil in fünf Ergebniskategorien Als totalabstinent wurden 38,6% der Patienten klassifiziert, während 27,8% weiterhin (mässig und stark) Alkohol konsumierten. 2,3% waren für sechs Monate abstinent, 5,9% erfüllten die Kriterien für kontrolliertes Trinken. Basierend auf den der Analyse postulieren die Autoren ein dynamisches, auf zirkulären statt linearen Prozessen basierendes Vulnerabilitätsmodell der Alkoholabhängigkeit, welches zugleich ein verändertes Abstinenzverständnis nahelegt. Dieses versteht Abstinenz nicht als übergeordnetes Ziel der Therapie, sondern vielmehr als Methode zur Erreichung eines besseren biopsychosozialen Gleichgewichts (Meyer 2004). Die und en der Analysen haben die Diskussion zur Abstinenzorientierung national und international mitbestimmt. In der Schweiz erfreut sich das kontrolliertes Trinken als Behandlungsziel in jüngster Vergangenheit zunehmenden Interesses (Klingemann 2004). Weitere Studien zum Thema Kontrolliertes Trinken folgten und haben zur weiteren Bereicherung der fachlichen Diskussion beigetragen (z.b. Klingemann 2004). Baumann E,.(993). Das soziale Netzwerk von Alkoholikern und seine prospektive Bedeutung für die Abstinenz. Lizentiatsarbeit an der Philosophischen Fakultät I, Universität Zürich. Christoffel U. (997). Behandlungserfolg bei stationär behandelten Alkoholabhängigen. Lizentiatsarbeit der Philosophischen Fakultät I, Universität Zürich. Davies, D. L. (962). Normal drinking in recovered alcohol addicts. Quarterly Journal of Studies on Alcohol, 23, Deinlein W. 998: Rückfällig oder abstinent? Eine empirische Untersuchung zur Beurteilung der Lebenssituation von Alkoholabhängigen nach einer stationären Behandlung. Dissertation an der Philosophischen Fakultät Universität Zürich, 998. Klingemann, H., Room, R., Rosenberg, H., Schatzmann, S., Sobell, L. & Sobell, M. (2004). Kontrolliertes Trinken als Behandlungsziel Bestandsaufnahme des aktuellen Wissens. Hochschule für Sozialarbeit HSA Bern, Dezember 2004 Meyer.T (2009). Kontrolliertes Trinken Stand der Debatte in der Schweiz. Abhängigkeiten, Meyer T, Sieber M. (2004). Empirische Befunde aus der Katamnesestudie der Forel Klinik: Mögliche konzeptionelle Konsequenzen. Abhängigkeiten, Sonderdruck Forel Klinik, pp Schiess U.,(994). Die Bedeutung des sozialen Netzes für das Trinkverhalten bei Alkoholabhängigen nach einer stationären Therapie. Lizentiatsarbeit der philosophischen Fakultät I, Universität Zürich. Poster erstellt für die 25-Jahrfeier der Forel Klinik von Christian Englbrecht und Susanne Rösner

8 Forel Forschung 2003 Therapie versus Nicht-Behandlung: Ein Vergleich eingetretener und nicht-eingetretener Personen Martin Sieber, Martin Riem, Thomas Meyer, Gottfried Sondheimer Hatten die bisherigen Katamnesen ausschliesslich in der Forel Klinik bzw. in der Trinkerheilstätte behandelte Patienten berücksichtigt, sollte nun eine Erweiterung auf diejenigen Personen erfolgen, die zwar um Aufnahme in der Klinik ersuchten, aber dann letztlich nicht eingetreten sind. Diese Gruppe bestand sowohl aus Patienten die ohne jegliche Therapie blieben oder eine Minimalbehandlung erhalten hatten, als auch aus Patienten, die ambulant oder stationär in anderen Institutionen behandelt wurden. Prinzipiell bot dieses Design die Gelegenheit, diese Personengruppe mit den in der Forel Klinik behandelten Patienten gegenüberzustellen. Personen die zu einem Abklärungsgespräch in der Forel Klinik erschienen, dann aber nicht eingetreten sind, wurden postalisch zu ihrem weiteren Ergehen befragt. Diese nicht eingetretenen Personen wurden in zwei Gruppen unterteilt: Eine Gruppe die von Seiten der Klinik eine Absage erhielt und eine Gruppe die trotz Zusage der Klinik später keine stationäre Behandlung in der Forel Klinik in Anspruch nahm. In den versendeten Fragebögen wurden unter anderem Daten zu ihrem Konsumverlauf, zu nachfolgenden Behandlungen, ihrer sozialer Integration und ihrer Lebenszufriedenheit erhoben. Es fanden insgesamt zwei Befragungen statt, die erste Dezember 996 und die zweite im Januar 998. Die gewonnenen Daten über die nicht-eingetretenen Personen wurden mit Daten von in der Forel Klinik Behandelten verglichen. Als Mass für das Konsumverhalten wurde der Quantity-Frequency-Index herangezogen (Standarddrinks pro Woche). Neben der mittleren wöchentlichen Trinkmenge wurden der Konsum der Probanden in die Kategorien kontrollierter Trinken, risikoarmer Konsum, Risikokonsum, mässiger Konsum und starker Konsum eingeteilt. Insgesamt wurden Fragebögen an 636 nicht-eingetretene Personen versendet. Die Rücklaufquote betrug 24%, so dass insgesamt Daten von 53 Personen vorlagen. Bei den Eingetretenen lag die Rücklaufquote bei 53% (669 von 303 ehemaligen Patienten antworteten). Die Katamnesedauer bei den Nicht-Eingetretenen betrugen 24 bis 59 Monate (Befragung ), 2 bis 25 Monate (Befragung 2) und 2 bis 50 Monate bei den Eingetretenen. Das Konsumverhalten beim Erhebungszeitpunkt der Nicht-Eintritte wird in Tabelle dem der Eintritte gegenübergestellt. Tabelle : Konsumverhalten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung Nicht Eintritte Eintritte Aktueller Konsum (letzte 0 Tage) in % 35,3 25,5 Täglicher Konsum in % 20,3 0,8 Mittlere Trinkmenge in SD/Woche * 29,2 8,0 Risikoarmer Konsum in % * 62, 85,4 Risikokunsumenten in % * 22,2 6, * = Mit Einbeziehung der Abstinenten; = Definiert mit > 35 SD/Woche Die Gruppe derjenigen, die nicht in die Forel Klinik eingetreten sind (n = 53), wurde wiederum in zwei Untergruppen unterteilt: a) Personen die trotz Zusage nicht eingetreten sind (n = 00) b) Personen die eine Absage erhielten (n = 48) Abbildung zeigt die katamnestischen, prozentualen Anteile der Konsumkategorien in der Untergruppe, die trotz Zusage keine stationäre Behandlung in der Forel Klinik in Anspruch nahm. Abbildung : Alkoholkonsum in Gruppe a) - kein Eintritt trotz Zusage Abbildung : graue Balken = ohne stationäre Behandlung; schwarze Balken = spätere stationäre Behandlung; Restgruppe = fehlende Angaben, kein Zuordnung Abbildung 2 zeigt die prozentualen Anteile der Konsumkategorien in der Untergruppe, die nach Abklärungsgespräch keine Zusage erhalten hatten. Abbildung 2: Alkoholkonsum in Gruppe b) - Absage Abbildung 2: graue Balken = ohne stationäre Behandlung; schwarze Balken = spätere stationäre Behandlung; Restgruppe = fehlende Angaben, kein Zuordnung Der bei einem Teil der nicht-eingetretenen Personen beobachtete gute Verlauf spricht für die Bedeutung individueller Ressourcen, bei deren Aktivierung eine Verbesserung auch ohne institutionalisierte Hilfe bzw. stationäre Behandlung erreicht werden kann. Zudem ist anzunehmen, dass der überwiegende Teil abgewiesener Personen (> 80%) von einem sofortigen Eintritt profitiert hätte. Vor allem die Beobachtung, wonach Personen mit ungünstigerer Prognose tendenziell ein höheres Risiko haben, nach Abklärung abgewiesen zu werden, legt nach Ansicht der Autoren eine Anpassung der Aufnahmepraxis nahe. Durch die Untersuchung des Verlaufs behandlungsmotivierter, jedoch abgewiesener Personen, beschäftigt sich die Studie mit einer Personengruppe, die nur selten im Fokus der Forschung steht, aufgrund ihrer ungünstigen Prognose-Merkmale jedoch besondere Aufmerksamkeit verdient. Aufgrund der klinisch relevanten Implikationen liefert die Studie bis heute die empirische Grundlage einer rationalen und reflektierten Aufnahmepraxis. Sieber, M., Riem, M., Meyer, T., Sondheimer, G. (2003), Verlauf der Alkoholabhängigkeit und der Lebenszufriedenheit bei Personengruppen mit unterschiedlichem Behandlungsprofil, Bulletin und 2/2003, Forel Klinik Poster erstellt für die 25-Jahrfeier der Forel Klinik von Christian Englbrecht und Susanne Rösner

9 Forel Forschung 203 Drinking Episodes during Abstinence-oriented Treatment Harald Klingemann,3, Katrin Schläfli,3, Peter Eggli 2,3, Sonja Stutz 2,3 Klinik Südhang, Kirchlindach, 2 ; 3 atf Schweiz Background Addiction treatment programs are increasingly required to ensure evidencebased practice. This can result in critical questioning of therapeutic goals, outcomes and treatment modalities (Klingemann and Bergmark, 2006; Carroll, 202). Research on treatment effects suffers from some basic conceptual shortcomings as Orford (2008) claims in his article on Asking the right questions the right way: The need for a shift in research on psychological treatments for addiction. These include the neglect of patient therapist relationship/interactions and the patient s perspective; the framing of treatment similar to top-down drug prescription with a disregard to the negotiation of treatment objectives and modalities and the concentration on codified treatment techniques while screening out the everyday theories of therapists. Orford s analysis points to the necessity to analyze individual change processes of treated and non-treated populations from an interactionist perspective (Tucker, 2005; DiClemente, 2007). Aims Treatment programs are frequently confronted with the consumption of alcohol by patients during therapy. This is in conflict with the abstinence agreement upon admission, which is considered to be instrumental for positive treatment outcomes. This qualitative analysis aims, first, to identify the range of patients causal attributions, addiction concepts and control strategies detected in the narratives of off-site consumption episodes and, secondly, to compare this inventory with the response of the therapists. Methods A total of 42 semi-structured face-to face interviews were conducted with patients and their therapists (n = 22) from two largest inpatient alcohol treatment programs in Switzerland, the Südhang Clinic and the Forel Clinic. They are representative of the specialized inpatient alcohol treatment sector in Switzerland, providing 46% of all admission in this sector. The Forel clinic and the Südhang clinic both require a pledge for abstinence during therapy: upon admission to the program, patients agree not to consume any addictive substances (except for nicotine) during their stay and accept checks such as urine and breathalyzer tests (e.g. when leaving and reentering the clinic premises during weekend leaves) and room searches. In 200, the two clinics included in this study reported that 30% (Südhang) and 44% (Forel) (Delgrande, 20) of the patients, respectively, had at least one consumption incident. Interviews were conducted shortly after the detection of a patient s off-premises alcohol consumption. Textual exploration and systematic coding used ATLAS.ti to identify themes, interpretative categories and prevention strategies shared by the therapists. Results Elements of outpatient-controlled drinking programs are mirrored in the patients lay strategies, and similarities with self-change mechanisms can be observed (for an overview see Table ). Although the notion of loss of control is also referred to in the accounts of the drinking episodes, a number of competing interpretations emerge from the analysis. First, the rejection of control and of simply not wanting to control alcohol consumption can be observed. Secondly, the accounts show a broad range of control attempts and control strategies preceding and during the drinking incident, resembling key elements of professional controlled drinking programs implemented in the outpatient sector (e.g. Koerkel, 2002). Asked whether any specific suggestions following the incident had been made ( Have you made any concrete suggestions and outlined specific help to avoid another episode like this? ), therapists refer first to more general statements that partially reiterate the demand for abstinence based on the disease concept. Therapists prevention suggestions after the consumption incident are mapped in Table 2. Table. Mapping patients notions of control when consuming Not loss of control but proactive rejection of control and not wanting control Making a drinking plan Limiting quantity of alcoholic beverages Controlling the timing of consumption Avoiding spontaneous drinking, postponing consumption Influencing drinking pattern (type of drink; alternating between alcoholic and non-alcoholic drinks) Control with respect to specific situations Self-monitoring Assessment of pros and cons natural decisional balancing remembering successful control efforts from the past picturing/anticipating general negative/positive consequences (clinic-related and general) Seeking protected settings for controlled self-exposure and testing Diversion strategies Non-specific daily chores or activities Sports and leisure activities Organizing social support Seeking help from others Sensitizing others to one s own problems S Socializing with dry references persons Manipulation of access and exposure to alcohol Table 2. Mapping therapists prevention suggestions after the consumption incident No discussion of the incident in therapy, no recommendations Lack of information about the incident General non-specific recommendations and reiterating objectives Self-monitoring Body awareness Observation of moods and mental states Relaxation techniques Emphasizing problem specificity and alcohol-relatedness of strategies Social support External reference persons Seeking therapeutic assistance from within the clinic Manipulation of access in terms of protection and non-exposure or the avoidance of drinking cues Conclusions The focus on abstinence only and the adoption of the loss-of-control concept limits therapists ability to feed patients reports of their drinking episodes and coping efforts into a strength-based approach including a wider range of treatment outcomes. The results of the study presented question, furthermore, the usefulness and feasibility of an organizational culture oriented toward total abstinence only and suggest the constructive use of the individual potential for change surfacing during the treatment process. Funding This work was supported by the Schweizerische Stiftung für Alkoholforschung (Swiss Foundation for Alcohol Research) and is part of the research project Wie nass sind Alkoholfachkliniken? References Klingemann H, Schläfli K, Eggli P, Stutz S (203). Drinking episodes during abstinence-oriented inpatient treatment: dual perspectives of patients and therapists--a qualitative analysis. Alcohol Alcohol. 48(3): Delgrande JM (20). der Klientenbefragung 200. Act-info, Information Network on Addiction Care and Therapy in Switzerland Lausanne: Addiction Info Switzerland. Koerkel J (2002) Controlled drinking as a treatment goal in Germany. J Drug Issues 32: Poster erstellt für die 25-Jahrfeier der Forel Klinik von Christian Englbrecht und Susanne Rösner

10 Forel Forschung 204 Evaluation des Online-Tools weniger-trinken Smeralda Senn, Susanne Rösner, Sonja Stutz, Peter Eggli, Monika Ridinger ; Problematischer Alkoholkonsum ist weit verbreitet, verursacht hohe Kosten und ist verantwortlich für viele Todesfälle und Krankheiten in der Schweiz und weltweit (ISGF 2006; WHO 20). Als Alternative zu einer psychotherapeutischen Behandlung bieten sich internetbasierte Interventionen an. Diese sind kostengünstiger, anonym, erreichen mehr Personen, sind unabhängig von Zeit und Ort durchführbar und weisen eine geringere Hemmschwelle auf als herkömmliche Therapieformen (Berger 20; Matano 2007). Die Wirksamkeit solcher internetbasierter Interventionen wurde in einer Reihe von Metaanalysen bestätigt (z.b. Barak 2008; White 200). Auf der Grundlage bisheriger Befunde wurde von der Forel Klinik das Online-Tool weniger-trinken entwickelt, welches unterschiedliche Elemente in ein Gesamtprogramm integriert. Dadurch unterscheidet es sich von den meisten anderen Programmen, welche meist nur einzelne Module anbieten. Abbildung. Verteilung der AUDIT-Werte der Teilnehmer des Selbsthilfeprogrammes (n =20) vor und nach der Teilnahme Ziel Evaluation der Wirksamkeit des Programmes sowie Prüfung welche Teilnehmer sich für das Programm anmelden um ihren Alkoholkonsum zu reduzieren. Methode Aufbau: weniger-trinken besteht aus drei Teilen. Zuerst füllen die Teilnehmer ein Assessment zum Alkoholkonsum aus und erhalten sogleich eine individualisierte Rückmeldung dazu. Danach wird die Motivation zur Abstinenz und Veränderungsbereitschaft gemessen. Der dritte Teil ist das Selbsthilfeprogramm, welches aus Informationen und Interventionen, sowie einem Konsumtagebuch bestehen. Damit sollen Strategien zur Konsumreduktion und Abstinenzunterstützung vermittelt, sowie die Kontrolle über das Ausmass des Alkoholkonsums erleichtert werden. Material: Den Versuchspersonen werden verschiedene Fragebögen vorgelegt, z.b. der AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test von Babor 200) zur Erfassung alkoholbezogener Probleme oder die SOCRATES (The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale von Miller 996), welche die Veränderungsbereitschaft in Bezug auf den Alkoholkonsum auf drei Skalen misst. Resultate Stichprobe: Die Teilnehmer, welche ihren Alkoholkonsum einschätzen, sind mehrheitlich männlich (6%), alleinstehend (80%) und im Durchschnitt 46 Jahre (SD = 2.5) alt. Fragebogenkennwerte: Auf dem AUDIT geben etwa ein Viertel der Teilnehmer einen unproblematischen, ca. 37% einen risikoreichen und etwa 3% einen gesundheitsschädigenden Konsum an. Bei einem weiteren Viertel der Teilnehmer des Assessments muss von einer möglichen Abhängigkeit ausgegangen werden. Bei der Veränderungsbereitschaft geben über die Hälfte der Teilnehmer an, dass sie ihre Alkoholproblematik erkennen und sich fragen ob sie zu viel trinken (Ambivalenz), jedoch wollen nur 0% ihr Trinkverhalten ändern. Wirksamkeit: Die Teilnehmer konnten ihren Alkoholkonsum von durchschnittlich 30 bei Programmstart auf 3.7 Standarddrinks pro Woche zum Ende hin signifikant reduzieren, T=53, p < 0.0, r =.62. Auch der AUDIT-Wert sank signifikant von durchschnittlich 7.8 auf 2.9 Punkte, Z = -3.22, p < 0.00, r = Einige Teilnehmer konnten nach dem Programmende im Vergleich zum Start in eine tiefere AUDIT-Kategorie wechseln, dies ist in der Abbildung dargestellt. Faktoren, welche die Teilnahme am Programm erhöhen: Statistisch signifikant haben sich die Variablen Konsummenge und Veränderungsbereitschaft zu Beginn als beeinflussende Variablen erwiesen: Je höher der AUDIT-Gesamtscore, je höher die Konsummenge und je mehr Konsumtage pro Woche, desto eher nehmen Personen am Programm teil. Zusätzlich sind höhere Bedenken bezüglich des eigenen Alkoholkonsums (Skala Ambivalenz vom SOCRATES) mit der Teilnahme an weiteren Programmschritten assoziiert. Diskussion weniger-trinken hilft den Teilnehmern ihren Alkoholkonsum und die damit verbundenen Probleme zu reduzieren. Die Konsummenge und insbesondere die Veränderungsbereitschaft erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Teilnahme an den weiterführenden Programmelementen. Insbesondere Bedenken zum übermässigen Alkoholkonsum haben einen grossen Einfluss auf die Teilnahme. en Internetbasierte Interventionen eignen sich, um übermässigen Alkoholkonsum zu reduzieren. Einen wichtigen Aspekt stellt die Veränderungsbereitschaft dar. Diese scheint entscheidend zu sein, um ein solches Programm durchzuführen. Zukünftig sollten deshalb Online-Tools darauf abzielen, die Veränderungsbereitschaft zu erhöhen, damit ein grösstmöglicher Erfolg eintreten kann. Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG(200). AUDIT. The Alcohol Use Disorders Identification Test. Guidelines for Use in Primary Care (2nd ed.). Geneva: World Health Organization WHO. Barak A, Hen L, Boniel-Nissim M, Shapira N (2008). A Comprehensive Review and a Meta- Analysis of the Effectiveness of Internet-Based Psychotherapeutic Interventions. Technol Human Ser; 26, Berger T, Caspar F (20). Internetbasierte Psychotherapien. Psychiat Psychother; 5, ISGF (2006). Alcohol-attributable mortality and burden of disease in Switzerland Epidemiology and recommendations for alcohol policy. Zürich: Institut für Sucht- und Gesundheitsförderung ISGF. Matano RA, Koopman C, Wanat SF, Winzelberg AJ, Whitsell, SD, Westrup D, et al. (2007). A pilot study of an interactive web site in the workplace for reducing alcohol consumption. J Subst Abuse Treat; 32, Miller WR, Tonigan JS (996). Assessing drinkers' motivation for change: The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES). Psychol Addict Behav; 0, White A, Kavanagh D, Stallman H, Klein B, Kay-Lambkin F, Proudfoot J, et al (200). Online alcohol interventions: a systematic review. J Med Internet Res; 2, e62. WHO. (20). Global Status Report on Alcohol an Health. Geneva: World Health and Welfare. Poster erstellt für die 25 Jahr Feier der Forel Klinik von Smeralda Senn

11 Forel Forschung 203 Sponsorship-Bias in Studien zu Acamprosat Susanne Rösner, Michael Soyka 2 ; 2 Privatklinik Meiringen, Meiringen Durch pharmazeutische Unternehmen finanzierte klinische Studien zu Arzneimitteln weisen im Vergleich zu nicht-kommerziell bzw. öffentlich geförderten Studien häufiger ein günstiges Ergebnis für den Wirkstoff des pharmazeutischen Sponsors auf (Bekelman 2003; Schott 200; Lexchin 202). Eine Reihe randomisiert-kontrollierter Studien (RCTs) und Meta- Analysen sprechen für die Wirksamkeit der Anti-Craving Substanz Acamprosat (Mann 2004; Bouza 2004; Rösner 200), der Einfluss des Sponsorings auf die Gesamteffekte wurde bislang nicht geprüft. Ziel Ziel der Analyse ist es, Unterschiede von Effektstärken aus RCTs zu Acamprosat in Abhängigkeit von der Finanzierungsquelle zu prüfen. Methode Datengrundlage: Studienrecherche mittels elektronischer Datenbanken (MEDLINE, EMBASE, CINALH, CDAG) und Anfragen bei Autoren und Fachgesellschaften. Update der Datenrecherche: Februar 203. Einschlusskriterien: Studien mit randomisiertem und kontrolliertem Design (RCTs); Diagnose: Alkoholabhängigkeit; Behandlungsdauer: 4 Wochen. Datenintegration: Meta-Analyse im Rahmen eines aktualisierten Cochrane Reviews (Rösner 200). In die Analyse einbezogen wurden alle RCTs mit Zielkriterium Abstinenzquoten. Die Zuordnung der Studien zu den Kategorien industriegefördert und nicht-kommerziell gefördert erfolgte entsprechend der Angaben in den Studienpublikationen bzw. der vom Hersteller bereitgestellten Informationen. Sensitivitätsanalyse: Prüfung der Abhängigkeit der Gesamteffekte von der Behandlung fehlender Angaben (Ausschluss versus Substitution) und von Interessenskonflikten der Autoren (Honorare, Auftragsforschung). Resultate Stichprobe: 25 RCTs mit 6470 Patienten wurden in die Meta-Analyse einbezogen, davon 4 industriegeförderte RCTs, 8 RCTs mit nichtkommerzieller Förderung und 3 RCTs mit fehlenden Angaben zum Sponsoring. Effekte: Es zeigen sich keine signifikanten Unterschiede in Abhängigkeit von der Form der Förderung (industriegefördert versus öffentlich gefördert), der Gesamteffekt industriegeförderter Studien ist in seiner Ausprägung mit RR = 85 (95% CI ) tendenziell stärker als der Gesamteffekt öffentlich geförderter RCTs (RR = 0.90; 95% CI ; vgl. Abbildung) Sensitivität: Unter Klassifikation der Studien mit fehlenden Angaben zum Sponsoring als industriegefördert wird der Gesamteffekt bestätigt (RR = 85; 95% CI ). Werden neben der Form der Förderung auch die Autorenangaben zu Interessenskonflikten in die Bewertung einbezogen, verringert sich der Unterschied in den Gesamteffekten zwischen Studien mit und ohne Bezug zur Pharmaindustrie (mit Bezug: RR = 0.86; 95% CI ; ohne Bezug: RR = 0.87; 95% CI ). Diskussion Die Wirksamkeit von Acamprosat wird sowohl durch industriell als auch durch öffentlich geförderte Studien belegt. Es ergeben sich tendenziell Hinweise auf die Abhängigkeit der von der Finanzierungsquelle im Sinne eines Funding-Bias. Abbildung: Forest-Plot industriegeförderter RCTs und öffentlich geförderter RCTs zu Acamprosat Die Zunahme der Kooperationen zwischen akademischer Forschung und Industrie erfordert die Implementierung weiterer Richtlinien, welche die Einflussnahme der pharmazeutischen Industrie auf die Planung, Auswertung und Publikation klinischer Studien stärker als bisher regulieren. Finanzierung Die Cochrane-Analyse wurde vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF; Förderkennzeichen EP9504) gefördert, die Bias-Analyse von der Forel Klinik (Ellikon an der Thur, Schweiz). Bekelman JE, Li Y, Gross CP (2003). Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research: a systematic review. JAMA; 289: Schott G, Pachl H, Ludwig WD (200). The relation between publication bias and clinical trials funding. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes; 04 (4): Lexchin J (202). Sponsorship bias in clinical research. J Risk Saf Med; 24 (4): Mann K, Lehert P, Morgan MY (2004) The efficacy of acamprosate in the maintenance of abstinence in alco-hol-dependent individuals: results of a meta-analysis. Alcohol Clin Exp Res; 28, Bouza C, Magro A, Munoz A (2004). Efficacy and safety of naltrexone and acamprosate in the treatment of alco-hol dependence: a systematic review. Addiction; 99: Rösner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S, Lehert P, Vecchi S, Soyka M (200). Acamprosate for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev; 8 (9), CD Die Sensitivität der gegenüber Veränderungen der Zuteilungskriterien verdeutlicht jedoch die Unsicherheit der en, die aus dem geringen Anteil öffentlich geförderter RCTs resultiert. Poster erstellt für die 25-Jahrfeier der Forel Klinik von Christian Englbrecht und Susanne Rösner