Inhalt 1. Lage 2. Grösse 3. Form 4. Begrenzung 5. Parenchym 6. Solide Knoten 7. Verkalkungen 8. Spezielle Strukturen 9. Perfusion 10. TIRADS 11.

Transkript

1 Systematische Beurteilung von Schilddrüsenknoten unter Einbezug des TIRADS (=Thyroid Imaging Reporting and Data System) und der Bethesda Klassifikation Literatur/Bildnachweis: Kwak et al., Radiology 2011: 260; Russ et al., EJE 2013: 168; Bonavita et al; AJR 2009: 193: Moon et al; Korean J Radiol 2011: 12:1-14 Smith et al; JAMA 2013; 26:E1-E9

2 Inhalt 1. Lage 2. Grösse 3. Form 4. Begrenzung 5. Parenchym 6. Solide Knoten 7. Verkalkungen 8. Spezielle Strukturen 9. Perfusion 10. TIRADS 11. Beispiele 12. Lymphknoten 13. Konklusionen für die Durchführung von FNP&Interpretation der Cytologie

3 1. Lage Schilddrüsenlappen links/rechts medial, lateral, caudal, kranial Isthmus Ektop

4 2. Grösse Gemessen am äusseren Rand des Halos (falls vorhanden) Maximaler Durchmesser Knoten >20mm Punktion (3x erhöhtes Risiko für Carcinom, Smith JAMA 2013) Grössenwachstum: Zunahme d. Knotendurchmessers um 20% (mind. 2mm in mind. 2 Ebenen) oder Volumenzunahme um 50%

5 3. Form A B rund/oval höher als breit anteroposterior Durchmesser gleich oder weniger als craniocaudale Ausdehnung anteroposterior Durchmesser grösser als craniocaudale Ausdehnung C unregelmässig weder oval/rund noch höher-als-breit

6 4. Begrenzung A scharf B mikrolobuliert (Spezifität für Malignität: 92%) C unscharf

7 5. Parenchym A solide <10% zystisch A B Knoten mit zystischem Anteil 10-50% zystisch D C Zyste mit solidem Anteil 50-90% zystisch B D Zyste >90% zystisch E E spongiform Aggregation von Mikrocysten in >50% des Knotenvolumens C F noduläre Hyperplasie Solide, isoechogene, multilobulierte z.t. spongiforme Läsion F

8 6. Solide Knoten Bei inhomogenen Knoten soll die solide Komponente des Knotens beurteilt werden resp. bei soliden Knoten der Anteil, welcher das grösste Volumen am Knoten ausmacht. A stark hypoechogen hypoechogener als umgebendes SD-Gewebe und die Muskulatur ( M. sternothyroidus, M. sternoclaidomastoideus) (Spezifität für Malignität 92-94%) B hypoechogen hypoechogener als das umgebende SD-Gewebe C isoechogen gleiche Echogenität wie das umgebende SD- Gewebe D hyperechogen echogener als umgebendes SD-Gewebe

9 7. Verkalkungen A Mikroverkalkung kleine, punktförmige Foci 1mm, mit oder ohne dorsaler Schallschatten, kein Comet sign (Sensitivität für Malignität 86-95%) B Makroverkalkungen punktförmige echoreiche Foci>1mm C randbildende Verkalkung Knoten mit randbildender kurviger oder eierschalenförmigen Verkalkung

10 8. Spezielle Strukturen A Comet sign mit einer cystischen Läsion assoziizierte (dorsal gelegene) Hyperechogenität mit Reverberationen B White Knight einer oder viele (= Giraffenmuster) scharf begrenzte, hyperechogene Pseudoknoten ohne Halo oder Schallschatten in einem insgesamt hypoechogenem Schilddrüsenparenchym (Thyreoiditis Muster) A B B

11 9. Perfusion A unauffällig Vaskularisation Eher benigne B randbetont Vaskularisation Eher benigne C zentral gesteigerte Vaskularisation Eher maligne oder fokal entzündlich

12 10. Thyroid Imaging Reporting and Data System Stadium Ultraschall Merkmale Malignitätsrisiko TIRADS 1 TIRADS 2 TIRADS 3 TIRADS 4A unauffällige Schilddrüse einfache Zyste spongiformer Knoten White Knight isoechogen hyperechogen hypoechogen keine verdächtigen Merkmale 0% Makroverkalkung benigne noduläre Hyperplasie 0% keine verdächtigen Merkmale TIRADS 4B 1-2 Merkmale höher als breit stark Hypoechogen unscharf begrenzt/mikrolobuliert TIRADS Merkmale Mikroverkalkungen wahrscheinlich benigne 0.25% leicht verdächtig 6% stark verdächtig 69% wahrscheinlich maligne 100% TIRADS 6 bestätigtes Carcinom (vorhergehende Cytologie/Histologie) maligne 100% Kwak et al., Radiology 2011: 260; Russ et al., EJE 2013: 168; Bonavita et al; AJR 2009: 193:

13 Ultraschall Beispiel Beschreibung, TIRADS Ultraschall Beispiel Beschreibung, TIRADS spongiformer Knoten mit Kolloid und Comet Tail TIRADS 2 mässig heterogener Knoten mit isoechogenen und hypoechogenen Arealen, unauffällige Rändern. TIRADS 4a White Knight, bei Hashimoto Thyreoiditis (hyperechogener Knoten in hypoechogenem Parencyhem) TIRADS 2 Thyreoiditis Muster (z.b. Hashimoto Thyreoiditis) mi Hyperechogenen Arealen separiert durch hypoechogene Bänder ( Giraffen Muster ) TIRADS 2 Mikroverkalkungen (mehrerer runde, z.t. punktörmige kleine Hyperechogenitäten. Keine dorsale Schallauslöschung (fakultativ), keine Mikrokavitäten über den Hyperechogenitäten, kein Comet-Tail TIRADS 4B solider isoechogener Knoten, unregelmässige Begrenzung, Mikroverkalkung TIRADS 4B scharf abgrenzbarer unauffälliger Knoten, rund, isoechogen, solid, keine Mikroverkalkungen (= noduläre Hyperplasie). TIRADS 3 unscharf begrenzte Ränder, stark hypoechogen TIRADS 4B hypoechogen ( Muskulatur) (hypoechogen=hypoechogener als das umgebende SD Gewebe, weniger als Muskulatur) TIRADS 4a stark hypoechogen (stark hypoechogen = hypoechogener als umgebendes SD- Gewebe und Muskulatur), Mikrolobuliert, tiefer als breit TIRADS 5

14 12. Lymphknoten I. Beschreibung Maligntitätskriterium Sensitivität (%) Spezifität (%) kurze Achse > 5 mm Kein hyperechogener Hilus Hypoechogenizität hyperechogene «Punkte» zystische Anteile periphere Vaskularisierung II. Lage Leboulleux JCEM 2007 I. Zentrales Kompartiment II. Laterale Kompartimente III. Mediastinales Kompartiment

15 13. Schilddrüsenknoten: Indikationsstellung zur FNP aufgrund von Anamnese und Sonographiebefund und Vorgehen gemäss Zytologie- und Sonographiebefund Capraro, Bilz, Version Lymphknoten Sonographisch suspekte Lymphknoten (>1 cm kurze Achse, iso- oder hyperechogen, hypervaskularisiert) Solide und komplex zystische Knoten TIRADS Stadium FNP FNP des suspekten Lymphknoten und des Schilddrüsenknotens 2 3 4A 4B 5 Risikosituationen aus der Anamnese >10mm Zysten: therapeutische Punktion bei Beschwerden Spongiforme Knoten > 40 mm oder klin./sonograph. Grössenzunahme >20mm Risikosituationen aus der Anamnese >10mm >10mm Risikosituationen aus der Anamnese >5mm FNP nur bei einem TSH > 0.5 mu/l, ansonsten Szintigraphie, bei TSH > 0.5 mu/l keine Szintigraphie, Calcitoninbest. bei pos. FA für MEN2/FMTC, Phäo., klin. V.a. MTC SD-Ca bei 1 1 Verwandtem, St.n. Bestrahlung der SD-Region oder Exposition ggü. ionisierender Strahlung, FDG-PET pos., St.n. Hemi-Tx mit Ca-Nachweis, MEN 2/FMTC, Calcitonin > 100 ug/l, bek. RET-Mutation Bethesda I Material ungenügend Bethesda II benigne Bethesda III V.a. Neoplasie Bethesda IV Follikuläre/ onkozytäre Neoplasie Bethesda V V.a. Karzinom Bethesda VI Karzinom FNP wiederholen Sonographische Verlaufskontrolle nach 12 Mo TIRADS 3/4A: FNP in 3-6 Monaten wiederholen TIRADS 4B/5: OP Histologische Klärung / OP OP OP Bei komplexen Zysten soliden Anteil punktieren Bei Grössenzunahme (Vol. > 50% o. Ø >20% u. 2 mm in 2 Ebenen): FNP wiederholen. Bei stabiler Grösse ev. sonograph. Kontrolle nach 3-5 Jahren > 40mm primär OP Falls erneut III ad OP > 40mm primär OP Modifiziert nach: Cooper DS et al., Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Thyroid 19: 1167, 2009 Gharib H et al., AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 16( Suppl 1): 1, 2010 Maia F et al., Thyroid imaging reporting and data system score combined with Bethesda system for malignancy risk stratification in thyroid nodules with indeterminate results on cytology, Clinical Endocrinology 2014