Inhaltsverzeichnis. Grundlagen. 1 Die wesentlichen EKG-Veränderungen bei koronaren Durchblutungsstörungen

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1 Grundlagen 1 Die wesentlichen EKG-Veränderungen bei koronaren Durchblutungsstörungen 3 Myokardischämie 3 Veränderungen in der Form der T-Welle... 3 Zusätzliche Auswirkungen einer Myokardläsion 4 Veränderungen in der Höhe bzw. Tiefe der T-Welle 4 Veränderungen im Richtungsverlauf der T-Welle 4 Myokardläsion 5 Zur Verlagerung der ST-Strecke 5 Veränderungen in der Kurvenform der ST-Strecke 5 Myokardnekrose 6 Zum Grundsätzlichen dieses Mechanismus. 6 Intraventrikuläre Leitungsstörungen 7 Herzrhythmusstörungen 7 2 Elektrophysiologie und Elektropathophysiologie Der Dipol und der Doppelpol 8 Das Aktionspotential 8 Elektrokardiographische Registrierung des Aktionspotentials 9 Der Ablauf von Depolarisation und Repolarisation im gesunden Myokard 9 Beobachtungen zur Anatomie und zur Physiologie der Herzkammern 10 Die elektrophysiologische Funktion des Kammerseptums 11 Weitere Beobachtungen zur Polarität der normalen T-Welle 11 Die Frage nach dem stummen" Subendokard 12 Dämpfungseffekte: Die Bedeutung der elektrisch leitenden und isolierenden Grenzschichten 13 Elektrodenlagen und was sie erfassen 14 Anteriore oder septale Zone 14 Inferiore oder diaphragmale Zone 14 Linkslaterale Zone 14 Posteriore Zone 14 Apikale Zone 14 Kammerdepolarisation 15 Der normale QRS-Komplex in den präkordialen Ableitungen 15 Elektropathophysiologie der Myokardischämie 16 Polarität der T-Welle bei einer Myokardischämie 16 Elektropathophysiologie der Myokardläsion.. 17 Initiales und frisches Stadium der Läsion Subakutes Stadium der Läsion 18 Die Elektropathophysiologie der Nekrose Die biochemischen Vorgänge bei Ischämie, Läsion und Nekrose Die EKG-Veränderungen bei Ischämie, Läsion und Nekrose des Myokards 22 Myokardischämie 22 Das Vorkommen einer Myokardischämie.. 22 Lokalisationen der Myokardischämie 22 Differentialdiagnose der hohen T-Wellen in den präkordialen Ableitungen 25 Myokardläsion 28 Das Vorkommen einer Myokardläsion Die Lokalisation der Myokardläsion 28 Ursachen für ST-Strecken-Senkungen und -Hebungen in den präkordialen Ableitungen.. 31 Ursachen für ST-Strecken-Senkungen in den präkordialen Ableitungen 31 Ursachen für ST-Strecken-Hebungen in den präkordialen Ableitungen 31

2 XIV Inhaltsverzeichnis Myokardnekrose 32 QS-Komplexe 32 QR- oder Qr-Komplexe 32 Abnormes Verhalten der q-größe im Vergleich mit benachbarten Ableitungen.. 33 Verlust der normalen q-zacken 33 Verlust der Anfangspositivität von QRS in Ableitungen, die diese normalerweise zeigen 33 Abnormes Verhalten der r-höhe im Vergleich mit benachbarten Ableitungen.. 33 Abnorm hohe R-Zacken in den rechtspräkordialen Ableitungen 33 Verlust einer auffälligen R-Amplitude Ursachen für auffällige Q-Zacken in den linkspräkordialen Ableitungen 34 Apikaler und anterolateraler Infarkt 34 Linksventrikuläre enddiastolische Überfüllung 34 Der Erb-Duchenne-Typ der Muskeldystrophie 34 Hypertrophische Kardiomyopathie mit Obstruktion 34 Vagotonie: das frühe Repolarisationssyndrom 34 Myokardinfarkt 4 Die typischen EKG-Veränderungen bei einem Myokardinfarkt und seine Lokalisation 37 Die Infarktstadien 37 Das initiale und frische Stadium eines Myokardinfarktes (1. Stadium) 37 Das reaktive Folgestadium eines Myokardinfarktes (2. Stadium) 39 Das Endstadium eines Myokardinfarktes: abgelaufener Myokardinfarkt (3. Stadium). 40 Infarktlokalisation 41 Infarktähnliche EKG-Veränderungen, die nicht auf eine koronare Herzkrankheit zurückgehen 41 Progressive Muskeldystrophie (Typ Erb-Duchenne) 41 Kardiale Amyloidose 41 Maligne Herztumoren 42 Anuläres subvalvuläres Herzwandaneurysma 42 Akute Lungenembolie 42 Vorgetäuschte pathologische Q-Zacken Der inferiore (diaphragmale) Myokardinfarkt 43 Die typischen EKG-Veränderungen bei einem inferioren Myokardinfarkt 43 Das initiale und frische Stadium 43 Das reaktive Folgestadium 43 Das Endstadium 43 Weitere Beobachtungen zum QRS-Komplex.. 44 Die Amplitude der pathologischen Q-Zacke 44 Variationen des QRS-Komplexes in den Ableitungen II, III und avf 44 Betonte Q-Zacken in der Ableitung III Komplikationen bei einem inferioren Myokardinfarkt 52 Ausdehnung des Infarktes 52 Rechtsschenkelblock 52 Linksschenkelblock 52 Diaphragmaler Periinfarktblock: linksposteriorer Hemiblock 52 Linksanteriorer Hemiblock 53 AV-Überleitungsstörungen 53 Heterotope Rhythmusstörungen 53 ST-Strecke beim akuten inferioren Myokardinfarkt 54 6 Vorderwandinfarkt Der große, ausgedehnte Vorderwandinfarkt.. 56 Das initiale und frische Stadium 56 Das reaktive Folgestadium 56 QS-Komplexe in allen präkordialen Ableitungen als Zeichen des Vorderwandinfarktes 56 Die Bedeutung des QS-Komplexes in einer präkordialen Ableitung beim Vorderwandinfarkt 56 Der anteroseptale Myokardinfarkt 57 Die typischen EKG-Veränderungen 57 Weitere EKG-Veränderungen 57 Zur Differentialdiagnose des anteroseptalen Myokardinfarktes 58 Der mittelseptale Myokardinfarkt 60 Der tiefseptale Myokardinfarkt 60 Qr- oder QR-Komplexe in den Ableitungen V 3 und V

3 XV Zur Differentialdiagnose 60 Beeinträchtigung durch Vorhofflimmern.. 60 Fehlende Zunahme von r in den Ableitungen V 3 und V 4 60 Unverhältnismäßige Zunahme der initialen q-zacke in der Ableitung V 4 60 Ein qrs-komplex in den Ableitungen V 2 bis V 4 61 Der anterolaterale Myokardinfarkt 61 Der apikale Myokardinfarkt 61 Der hochlaterale Myokardinfarkt 62 Der septolaterale Myokardinfarkt 63 Der zeitliche Ablauf pathologischer EKG- Veränderungen beim Vorderwandinfarkt Ursachen prominenter Q-Zacken oder QS-Komplexe in den linkspräkordialen Ableitungen 63 Der anterolaterale Myokardinfarkt 63 Apikale Fibrose 63 Aorteninsuffizienz 63 Ventrikelseptumdefekt 63 Ein offener Ductus Botalli 64 Vagotonie: das frühe Repolarisationssyndrom 64 Muskeldystrophie Typ Erb-Duchenne Hypertrophische Kardiomyopathie mit Obstruktion 64 7 Der streng posteriore Infarkt-Hinterwandinfarkt. Die EKG-Veränderungen beim streng posterioren Infarkt-Hinterwandinfarkt Das reaktive Folgestadium 65 Das initiale und frische Stadium 67 Kommentar 67 Das Endstadium 67 Weitere Befunde beim Hinterwandinfarkt.. 67 Differentialdiagnose der hohen R-Zacken in den Ableitungen V x V Der subendokardiale Myokardinfarkt Die myokardialen Aspekte 69 Die hypothetische stumme" subendokardiale Wandschicht 69 Der Dämpfungseffekt an Grenzflächen Verschiedene Abweichungen und Größen der subendokardialen und subepikardialen Läsionen 70 EKG-Diagnose eines subendokardialen Infarktes 70 Syndrom des initialen und frischen Stadiums 70 Syndrom des Nekrosestadiums Myokardinfarkt und Rechtsschenkelblock Der unkomplizierte Rechtsschenkelblock Die Kammererregung: der QRS-Komplex.. 74 Die sekundären ST-Strecken- und T-Wellen-Veränderungen 75 Diagnose des Myokardinfarktes beim bestehenden Rechtsschenkelblock Das Verhalten von QRS 76 Das Verhalten der ST-Strecke und der T-Welle: Primäre ST- und T-Veränderungen 76 Weitere Beobachtungen Myokardinfarkt und Linksschenkelblock Der unkomplizierte Linksschenkelblock Die Kammererregung: der QRS-Komplex.. 78 Zusammenfassung der EKG-Befunde beim unkomplizierten Linksschenkelblock 81 EKG-Veränderungen des Myokardinfarktes beim bestehenden Linksschenkelblock 82 Vorderwandinfarkt 82 Der inferiore Myokardinfarkt 83 Zur Entstehung der EKG-Veränderungen in Abhängigkeit von der Infarktlokalisation beim bestehenden Linksschenkelblock 84 Der QRS-Komplex 84 Die ST-Strecken- und T-Wellen- Veränderungen durch den Myokardinfarkt beim Linksschenkelblock 86 Die Auswirkungen der akuten Myokardläsion auf die ST-Strecke 87 Die QRS/ST-Relation 87 Weitere Bemerkungen 87 Zusammenfassung der wichtigsten EKG-Zeichen 88 78

4 XVI Inhaltsverzeichnis 11 Wolff-Parkinson-White-Syndrom und Myokardinfarkt EKG-Veränderungen beim WPW-Syndrom.. 89 Die Hauptmerkmale des WPW-Syndroms.. 89 Zusätzliches zum Ablauf der Präexzitation.. 90 Die Typen des WPW-Syndroms 90 Die Bedeutung des WPW-Syndroms in Beziehung zum Myokardinfarkt 90 Das Vortäuschen der EKG-Veränderungen eines Myokardinfarktes durch das WPW-Syndrom 90 Die Maskierung von EKG-Veränderungen beim Myokardinfarkt durch das WPW-Syndrom 92 Die Zunahme der EKG-Veränderungen beim Myokardinfarkt durch das WPW-Syndrom Myokardinfarkt mit Hemiblockformen und anderen Störungen der intraventrikulären Erregungsleitung.. 94 Akuter Verletzungsblock 94 Infarktblock 94 Intrainfarktblock 95 Periinfarktblock 95 Fokalblock 95 Hemiblockformen 96 Hemiblockformen und Myokardinfarkt Weitere Beispiele eines divisionalen Periinfarktblocks - das Zusammentreffen von Herzinfarkt und Hemiblockierung Schenkelblock 112 SiSiAn-Syndrom 112 Zur Differentialdiagnose der terminalen und initialen QRS-Vektoren beim inferioren Myokardinfarkt 113 Richtung der terminalen QRS-Vektoren Beobachtungen zum Vektorverlauf 114 Der Mechanismus und die Bedeutung des überdrehten Linkstyps 115 Der linksanteriore Hemiblock 115 Linksanteriorer parietaler Block - linksanteriorer Hemiblock mit Störungen des peripheren Faszikels 115 Der inferiore Myokardinfarkt 116 Einige Befunde beim WPW-Syndrom 116 Die künstliche, schrittmacherinduzierte Erregung des Myokards von der Spitze des linken oder rechten Ventrikels aus 116 Weitere Beobachtungen zum überdrehten Linkstyp beim zugleich bestehenden inkompletten oder kompletten Linksschenkelblock 116 Die Bedeutung eines bestehenden Linksschenkelblocks mit einem überdrehten Linkstyp 116 Formen des Linksschenkelblocks 116 Der Linksschenkelblock mit Bildung eines überdrehten Linkstyps - Entstehungsursachen 117 Bedeutung Die Diagnose des Myokardinfarktes aus heterol Morphologie der unkomplizierten heterotopen Kammererregung 119 Der QRS-Komplex 119 Die sekundären ST-und T-Veränderungen. 119 ererregungen 119 Die Morphologie einer heterotopen Kammererregung, verändert durch einen Myokardinfarkt 120 Grundlegende Voraussetzungen 120 EKG-Veränderungen Der Vorhofinfarkt Vorkommen und Häufigkeit eines Vorhofinfarktes 122 Komplikationen eines Vorhofinfarktes 122 EKG-Befunde 123 Der normale Vorhof-Komplex Der abnorme Vorhof-Komplex: Der Komplex bei einem Vorhofinfarkt 124 Allgemeine Betrachtungen 125

5 XVII Koronarinsuffizienz 15 Koronarinsuffizienz EKG-Veränderungen 129 Veränderungen der Erregungsrückbildung infolge einer Koronarinsuffizienz 129 Beeinflussung der Depolarisation bei Koronarinsuffizienz 134 Befundbeeinflussung der vektoriellen Beziehungen von Depolarisation zu Repolarisation durch eine Koronarinsuffizienz 135 Herzrhythmusstörungen 136 Akute Koronarinsuffizienz 136 Veränderungen, die die ST-Strecke betreffen 136 Veränderungen, die die T-Welle betreffen Die EKG-Diagnose der Koronarinsuffizienz beim bestehenden Linksschenkelblock 140 ST und T in den linkslateralen Ableitungen bei einem unkomplizierten Linksschenkelblock 140 Die Diagnose einer anterolateralen subendokardialen Läsion und Ischämie beim bestehenden Linksschenkelblock 140 Die Diagnose einer anterolateralen subepikardialen Ischämie beim bestehenden Linksschenkelblock 140 Nicht-pathologische ST-Veränderungen Das frühe Repolarisationssyndrom 141 Differentialdiagnose von T-Wellen- Veränderungen Normale Varianten der T-Welle 142 Extrakardiale Ursachen für T-Wellen- Veränderungen 145 Sekundäre T-Wellen-Veränderungen als Folge abnormer intraventrikulärer Erregungsleitung 146 Primäre T-Wellen-Veränderungen als Folge einer primären Myokarderkrankung 146 T-Wellen-Veränderungen beim Posttachykardie-Syndrom 148 Zur Morphologie von heterotopen Kammererregungen und zu ihren krankheitsbedingten Veränderungen 149 QRS-Morphologie bei heterotopen Kammererregungen 149 ST- und T-Morphologie bei heterotopen Kammererregungen 149 Rosenbaum-Syndrom 150 Die Syndrome von Angina-pectoris - die Bedeutung von Koronararterienstenose und Koronarspasmus 150 Die Syndrome der Angina pectoris 150 Akute Koronarinsuffizienz ohne Schmerzen 152 Die Bedeutung von Koronarspasmen und Stenosierung bei koronarer Herzkrankheit. 152 Primäre und sekundäre Angina pectoris Das Belastungs-EKG Grundlage der Belastungsprüfung 154 Geschichte der Belastungsprüfung 154 Indikationen zum Belastungs-EKG 155 Durchführung der Belastungsprüfung 156 Allgemeine Richtlinien und Voraussetzungen zur Durchführung 156 Notwendige apparative Ausstattung Vorbereitung des Patienten 157 Hinweise zum Untersuchungsgang 157 Der Master-2-Stufen-Test (the Master two-step exercise test) 158 Kletterstufentest 159 Belastung am Fahrradergometer 159 Handkurbelergometer 162 Belastung auf dem Laufband 162 Das Vorgehen bei nicht standardisierten Belastungsprüfungen 163 Höhe der Belastbarkeit 163 Maximale Belastungsprüfung 163 Submaximale Belastung 163 Die Gefahren von Belastungsprüfungen Kontraindikationen für die Durchführung von Belastungs-EKG-Untersuchungen Abbruchkriterien einer Belastungsprüfung 164 Bewertung der Belastungsprüfung im EKG Normalbefunde im Belastungs-EKG 164 EKG-Veränderungen durch eine belastungsinduzierte Koronarinsuffizienz Veränderungen im QRS-Komplex 165 Veränderungen der ST-Strecke 166 Störungen, die eine T-Wellen- Veränderung verursachen 171 Störungen, die die U-Welle verändern Herzrhythmusstörungen, ausgelöst durch eine Belastungsprüfung 172 Die prognostische Bewertung der Belastungsprüfung 174 Die prognostische Bedeutung einer belastungsinduzierten ST-Strecken- Senkung 174 Die prognostische Bedeutung einer isolierten negativen T-Welle 175 Die prognostische Bedeutung einer negativen Belastungsprüfung 175

6 XVIII Inhaltsverzeichnis Die Belastungsprüfung nach einem Herzinfarkt - ihre prognostische Relevanz Interpretation von belastungsabhängigen ST-Strecken- und T-Wellen-Veränderungen bei bestehender Schenkelblockbildung 176 Interpretation der belastungsbedingten ST- und T-Veränderungen beim bestehenden Rechtsschenkelblock 177 Interpretation der belastungsinduzierten ST- und T-Veränderungen beim bestehenden Linksschenkelblock 177 Interpretation der belastungsinduzierten ST- und T-Wellen-Veränderungen beim bestehenden WPW-Syndrom 178 Interpretation von belastungsbedingten ST- und T-Veränderungen bei bestehender linksventrikulärer Hypertrophie mit Schädigung 178 Medikamentöse Beeinflussung der Belastungsprüfung 179 Die Wirkung von Digitalis 179 Die Wirkung von Diuretika 179 Die Wirkung von Psychopharmaka 179 Beeinflussung der Belastungsprüfung durch Kalium 179 Der Arme-Leute-Belastungstest" 179 Weitere Gedanken zur Bewertung des Belastungs-EKGs 180 Die Bedeutung mehrerer krankhafter EKG-Befunde zusammengenommen 180 Die diagnostische und prognostische Bedeutung von zusätzlichen klinischen Befunden 180 Diagnostische Genauigkeit der Belastungsprüfung 181 Sensitivität 181 Spezifität 181 Vorhersagegenauigkeit 181 Halbquantitative Interpretation des Belastungs-EKGs 182 Herzrhythmusstörungen, die mit einem akuten Myokardinfarkt auftreten 17 Herzrhythmusstörungen, die mit einem akuten Myokardinfarkt auftreten 187 Grundlagen für eine Rhythmusanalyse 187 Faktoren, die die Entwicklung von Herzrhythmusstörungen beim akuten Myokardinfarkt begünstigen 188 Herzrhythmusstörungen, die bei einem Myokardinfarkt auftreten 188 Störungen der Erregungsbildung 188 Nomotope Erregungsbildungsstörungen - Störungen im Sinusknoten 188 Sinusbradykardie 188 Sinustachykardie 189 Sinusstillstand 189 Heterotope Erregungsbildungsstörungen. 190 Abnorme supraventrikuläre Extrasystolen und supraventrikuläre Tachykardie 190 Vorhofextrasystolen 190 Extrasystolische Vorhoftachykardie (paroxysmale supraventikuläre Tachykardie) 190 Vorhofflattern 190 Vorhofflimmern 191 Abnorme vom AV-Knoten ausgehende (junktionale) Extrasystolen und Tachykardien 191 AV-Extrasystolen 191 Extrasystolische AV-Tachykardie (paroxysmale AV-Tachykardie) 191 AV-Ersatzrhythmus 192 AV-Tachykardie 192 Abnorme ventrikuläre Erregungsbildungen und Tachykardien Ventrikuläre Extrasystolen 192 Die Bedeutung des heterotopen Zentrums 194 Das Verhältnis zur Infarktlokalisation Ventrikuläre T achykardien - Kammertachykardien 194 Extrasystolische ventrikuläre Tachykardie 195 Idioventrikuläre Tachykardie 195 Parasystolische ventrikuläre Tachykardie 197 Ventrikuläre Asystolie 198 Kammerflimmern 198 Störungen der Erregungsleitung 198 AV-Blockierungen 198 AV-Blockierung 1. Grades 199 AV-Blockierung 2. Grades 199 AV-Blockierung 2. Grades, Typ AV-Blockierung 2. Grades, Typ II 200 AV-Blockierung 3. Grades, totaler AV-Block 200 Intermittierend aberrierende ventrikuläre Erregungsleitung 201 Die Entstehung von letalen Arrhythmien beim akuten Herztod 204 Die mögliche Bedeutung eines Koronarspasmus und sein Auftreten 204 Definition des akuten Herztodes 204 Krankheitsursachen 204 Die Entstehung von Kammerflimmern Hypothese 208

7 XIX EKG-Beispiele Fall Literatur 373 Sachverzeichnis 403