FRAGEBOGEN FÜR ANSPRUCHSTELLER ZUR PRIVAT-HAFTPFLICHTVERSICHERUNG

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1 Wrangelstr Berlin Oder einfach per an: VERSICHERUNGSNUMMER: Schadennummer (sofern bekannt): FRAGEBOGEN FÜR ANSPRUCHSTELLER ZUR PRIVAT-HAFTPFLICHTVERSICHERUNG Sehr geehrter Anspruchsteller, als Geschädigter sind Sie zur Vermeidung von Rechtsnachteilen zu einer umfassenden und wahrheitsgemäßen Auskunftserteilung verpflichtet. Daher bitten wir Sie, die folgenden Fragen vollständig zu beantworten. Wir bitten um Verständnis dafür, dass wir zu den Schadenersatzansprüchen erst dann Stellung nehmen können, wenn uns der Fragebogen vollständig ausgefüllt und unterschrieben vorliegt und wir die erforderlichen Feststellungen getroffen haben. Allgemeine Angaben: Angaben zum Anspruchsteller: Vorname: Nachname: Straße: PLZ: Telefonnummer: Beruf: Nr.: Angaben zum Schadenverursacher/Versicherungsnehmer: Vorname: Nachname: Straße: PLZ: Telefonnummer: Bei KFZ-Schäden: Amtliches Kennzeichen: Nr.: Seite 1 Name und Sitz der :

2 Angaben zum Schaden: Wann und wo fand das Schadenereignis statt? Datum: Uhrzeit: Straße: Genaue Darstellung des Schadenherganges und seiner Umstände mit Skizze: ( Sofern der Platz nicht ausreicht, nutzen Sie bitte ein separates Blatt. Vielen Dank! ) Skizze: (Wenn Sie Fotos gemacht haben, schicken Sie diese bitte mit ein.) Seite 2 Name und Sitz der :

3 Weshalb halten Sie unseren Versicherten für verantwortlich? Gibt es Zeugen, die den Hergang bestätigen? Bitte nennen Sie uns deren Namen und Anschrift. Name (Person 1): Telefon-Nr.: Name (Person 2): Telefon-Nr.: Name (Person 3): Telefon-Nr.: Welche sonstigen Beweismittel haben Sie? Wurde der Schaden polizeilich aufgenommen? Nein Ja, Aktenzeichen: Bitte nennen Sie die Anschrift der Dienststelle: Wurde ein Strafverfahren eingeleitet? Nein Ja, gegen: Name: Strafbehörde: Aktenzeichen: Bei Personenschäden bitte beantworten: Vorname: Nachname: Geburtsdatum: Straße: PLZ: Telefonnummer: derzeitige Beschäftigung: Art und Umfang der Verletzung: Nr.: Bei KFZ-Schäden: War der Sicherheitsgurt angelegt? Nein Ja Seite 3 Name und Sitz der :

4 Welche Ärzte haben die Behandlung vorgenommen? ( Name, Anschrift und Fachrichtung ) Sind Sie damit einverstanden, dass uns Ärzte Auskunft erteilen? Nein Ja Dauer der Behandlung: vom bis Krankenhausaufenthalt: vom bis Anschrift des Krankenhauses: Hauskrank geschrieben: vom bis ( Hauskrank = Das durch den Arzt untersagte Verlassen der Wohnung/des Hauses aufgrund der vorliegenden Erkrankung.) tägl. Krankentagegeld/Verletztengeld (bitte Bescheinigung beifügen) : tägl. Krankengeldzuschuss des Arbeitgebers (bitte Bescheinigung beifügen) : Bei welcher Krankenkasse oder privaten Krankenversicherung sind Sie krankenversichert? Mitgliedsnummer: Wo waren Sie vor dem Unfall beschäftigt? Wie hoch war Ihr Nettoeinkommen? Trat der Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit/Ausbildungsstätte ein? Nein Ja Wenn ja, welcher Berufsgenossenschaft ist der Unfall gemeldet worden? Genossenschaft Mitgliedsnummer: Schweigepflichtentbindungserklärung: Die hat mir mitgeteilt, dass sie zur Beurteilung des von mir geltend gemachten Schadensersatzanspruchs die Überprüfung von Angaben für erforderlich hält, die ich zur Begründung meines Anspruchs gemacht habe. Zu diesem Zweck befreie ich freiwillig Ärzte, Zahnärzte und Angehörige anderer Heilberufe sowie Bedienstete von Krankenanstalten und Behörden, die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht, und zwar auch über meinen Tod hinaus. Datum: Unterschrift verletzte Person oder gesetzlicher Vertreter Seite 4 Name und Sitz der :

5 Bei Sachschäden bitte beantworten: Art und Umfang der Beschädigung: Wo kann die beschädigte Sache besichtigt werden? (Bei Kraftfahrzeugen bitte die genaue Anschrift der Reparaturwerkstatt und deren Tel.-Nr. angeben! Wegen evtl. Besichtigung: beschädigte Sachen nicht vernichten!) Wie hoch werden die Reparaturkosten sein? ( Kostenvoranschlag/Reparaturkostenrechnung bitte im Original beifügen. ) Wann, wo und zu welchem Preis wurde die beschädigte Sache angeschafft? (Belege bitte im Original beifügen.) Datum der Anschaffung: Ort der Anschaffung: Preis: Wer ist Eigentümer der beschädigten Sache? Ist der Eigentümer vorsteuerabzugsberechtigt (Mehrwertsteuer)? Nein Ja Bei welcher bestand zur Zeit des Schadeneintritts eine Glas-, Feuer-, Leitungswasser- oder Hausratversicherung? Ist der Schaden dort gemeldet worden? Nein Ja Art der Versicherung: Art der Versicherung: Bei Kraftfahrzeugschäden bitte zusätzlich beantworten: Amtliches Kennzeichen: Baujahr: Typ: PS/Hubraum: Anzahl der Vorbesitzer: km-stand: Seite 5 Name und Sitz der :

6 Bei welcher bestand zur Zeit des Schadeneintritts eine Haftpflichtversicherung? Teilkaskoversicherung? (nur gegen Brand, Entwendung und Glasbruchschäden) Teilkasko mit Vollkasko-Versicherung? Vollkasko mit Selbstbeteiligung Selbstbeteiligung Verkehrs-Service-Versicherung/Schutzbrief? Nein Ja Welcher Versicherung ist der Schaden gemeldet worden? Hat ein Sachverständiger bereits Ihr Kraftfahrzeug besichtigt? Nein Ja Ist Ihr Fahrzeug durch frühere Unfälle schon einmal Beschädigt worden? Nein Ja, am auch repariert worden? Nein Ja, am Welche Teile? Rechnungen und sonstige Belege bitte im Original beifügen! Vielen Dank. Erstattungskonto für eventuelle Entschädigungszahlungen: Kostenerstattungen überweisen wir ausschließlich auf das Konto des Geschädigten. Kontoinhaber: IBAN: BIC: Bankname: Land: Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe! Ort Datum Unterschrift Seite 6 Name und Sitz der :

7 Bitte senden Sie uns vorbehaltlich der Haftungs- und Deckungsprüfung folgende Unterlagen/Sachen zu, damit wir den Schadenfall für Sie bearbeiten können: Anschaffungsbeleg der beschädigten Sache (im Original) Kostenvoranschlag (im Original) Reparaturkostenrechnung (im Original) Sonstiges Bitte halten Sie die beschädigte Sache für eine Besichtigung bereit! Bitte die Unterlagen nicht heften oder klammern! Vielen Dank für Ihre Hilfe. Bitte beachten Sie die folgenden Hinweise zur Schadenbearbeitung: In Einzelfällen kann es vorkommen, dass wir um Übersendung der beschädigten Sache bitten oder uns mit Ihnen für eine Besichtigung in Verbindung setzen. Darüber hinaus kann es in Ausnahmefällen zu Verzögerungen in der Schadenbearbeitung kommen. Hintergrund hierfür kann beispielsweise die Beauftragung eines Gutachtens durch uns sein. Hierfür bitten wir um Verständnis. Seite 7 Name und Sitz der :

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