Name des Patienten:... Geb.:... Anmeldende Klinik:... Tel.:... Fax:

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1 Clemenshospital GmbH, Düesbergweg 124, Münster Neurochirurgische Klinik (Chefärztin Prof. Dr. med. U. Schick) Department für neurochirurgisch-neurotraumatologische Frührehabilitation (Departmentleiter: Ltd. OA Dr. med. B. Hoffmann) Tel.:0251/ Fax:0251/ Anmeldeformular für Frührehabilitation Name des Patienten:... Geb.:... Krankenkasse:... Anmeldende Klinik:... Zuständiger Arzt:... Tel.:... Fax: Freitextfeld für Department für neurochirurgisch-neurotraumatologische Frührehabilitation: Formular ärztlicher Dienst C-0982 Rev. 0, gültig ab Seite 1 von 4

2 Neurochirurgisch-neurologische Diagnosen Akuter Krankheitsbeginn / Unfalldatum: GCS bei Aufnahme: GCS aktuell: Operation(en): am: am: am: 4. am: 5. am: Komplikationen und Folgezustände (z.b. neurologische und motorische Funktionsbeeinträchtigungen) Relevante Vorerkrankungen (einschl. neuropsychologische, neuropsychiatrische Erkrankungen), Kolonisation / Infektion mit MRSA oder multiresistenten Pseudomonas Formular ärztlicher Dienst C-0982 Rev. 0, gültig ab Seite 2 von 4

3 Weitere Angaben zur medizinisch-pflegerischen Einschätzung des Patienten. Bewusstseinslage Wach: Ja Nein somnolent Ja Nein Soporös Ja Nein Comatös Ja Nein (Vegetativer Status) Ja Nein Beaufsichtigungspflichtig Ja Nein Sprachstörungen Ja Nein 4. Cerebrales Anfallsleiden Ja Nein 5. Sonstiges ZVK Ja Nein Ernährung parenteral Ja Nein Trachealkanüle Ja Nein ASB Ja Nein CPAP Ja Nein HD- Sonde/VK Ja Nein Lumbaldrainage PEG Ja Nein Schluckstörung Ja Nein MS Ja Nein Spastik Ja Nein DK Ja Nein Dekubitus Ja Nein SPK Ja Nein Kontrakturen Ja Nein 6. Hygiene/Isolierpflichtigkeit MRSA Ort: MRGN Ort: (Multiresistente gramnegative Erreger) ESBL Ort: Clostridium difficile Ort: Andere Wir bitten um Verständnis dafür, dass wir Patienten nur aufnehmen können, wenn ein mikrobiologisches Monitoring (MRSA/MRGN) erfolgte und uns dessen Ergebnis bei der Anmeldung, z. B. durch Übermittelung der Befunde per Fax, gemeinsam mit diesem Formular mitgeteilt wird. Wir benötigen bei allen Patienten einen Nasen/Rachenabstrich und bei Trachealkanülenträger zusätzlich ein Befund des Trachealsekretes. Dieses Ergebnis darf nicht älter sein, als 7 Tage vor Aufnahmetermin in unserer Klinik Formular ärztlicher Dienst C-0982 Rev. 0, gültig ab Seite 3 von 4

4 7. Gesetzliche Betreuung Ja Nein Betreuer : Sollte bei schwer bewusstseinsgetrübten Patienten bereits eine Betreuung vorliegen oder beantragt sein, bitten wir um Mitgabe einer Kopie des richterlichen Beschlusses. Bitte senden Sie uns den ausgefüllten Frühbartel-Index und einen aktuellen Medikamentenverordnungsplan mit diesem Formular zurück. Weiterhin bitten wir bei der Verlegung um einen Entlassungs- bzw. Abschlussbericht und um Mitgabe der CCT/MRT/Röntgenbilder bzw. CD. Die Bilder werden Ihnen, wenn nicht mehr benötigt, unaufgefordert zurückgeschickt. Bestätigung der anfragenden Klinik Ort / Datum Klinikstempel, Name und Unterschrift des Arztes Formular ärztlicher Dienst C-0982 Rev. 0, gültig ab Seite 4 von 4

5 Frühreha Barthelindex Patient: Datum: Untersucher: Department für neurochirurgische-neurotraumatologische Frührehabilitation (Departmentleiter Dr. med. B. Hoffmann) Intensivmedizinisch überwachungspflichtig Kreislaufinstabilitäten mit Monitoring Pulmonale Instabilitäten mit Monitoring Intensivmedizinisch überwachungspflichtige Begleiterkrankungen Absaugpflichtiges Tracheostoma Intermittierende Beatmung Beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörungen Situative Orientierungsstörung bei mobilen Patienten mit Weglauftendenzen, intensive pflegerische Überwachung wegen potentieller Eigen- oder Fremdgefährdung notwendig Beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörungen Patient mit aggressivem oder autoagressivem Verhalten oder verminderter Impulssteuerung, der deswegen zeitweise einer Fixierung bedarf bzw. bei dem eine Fixierung nur durch intensive pflegerische Überwachung vermieden werden kann Schwere Verständigungsstörungen Ja (-25), Nein (0) Beaufsichtigungspflichtige Schluckstörungen Essen und Trinken Unabhängig, isst und trinkt selbständig, benutzt Geschirr und Besteck 10 Braucht etwas Hilfe, z.b. Fleisch und Brot schneiden 5 Bett-/(Roll-) Unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit 15 Stuhltransfer Geringe Hilfe oder Beaufsichtigung notwendig 10 Erhebliche Hilfe beim Transfer, Lagewechsel Liegen/Sitz selbständig 5 Persönliche Pflege Unabhängig beim Waschen von Gesicht und Händen, Kämmen und Zähneputzen 5 Nicht selbständig bei o.g. Tätigkeiten 0 Toilettenbenutzung Unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit (incl. Reinigung) 10 Benötigt Hilfe z.b. wegen unzureichenden Gleichgewichts, oder bei der Kleidung / Reinigung 5 Baden/Duschen Unabhängig bei Voll- oder Duschbad in allen Phasen der Tätigkeit 5 Nicht selbständig bei o.g. Tätigkeiten 0 Gehen auf Flurebene Unabhängig beim Gehen über 50 m, Hilfsmittel erlaubt, nicht Gehwagen 15 bzw. Rollstuhlfahren Geringe Hilfe oder Überwachung erforderlich, kann mit Hilfsmittel 50 m weit gehen 10 Nicht selbständig beim Gehen, kann aber Rollstuhlselbständig bedienen, auch um Ecken und 5 an einen Tisch heranfahren, Strecke mind. 50 m Nicht selbständig beim Gehen oder Rollstuhlfahren 0 Treppensteigen Unabhängig bei der Bewältigung einer Treppe (mehrere Stufen) 10 Benötigt Hilfe oder Überwachung beim Treppensteigen 5 Nicht selbständig, Pat. kann auch mit Hilfe eine Treppe nicht steigen 0 An- und Auskleiden Unabhängig beim An- und Auskleiden 10 Benötigt Hilfe, kann aber 50% der Tätigkeit selbständig durchführen 5 Stuhlkontrolle Ständig kontinent 10 Eigentlich kontinent, max 1x pro Woche inkontinent 5 Häufiger/ständig inkontinent 0 Harnkontrolle Ständig kontinent, ggf. unabhängig bei Versorgung mit DK/Cystofix 10 Gelegentlich inkontinent, max. 1x pro Tag, Hilfe bei externer Harnableitung 5 Häufiger/ständig inkontinent 0 Orientierung: voll orientiert desorientiert nicht prüfbar Nicht leicht mittel schwer nicht prüfbar Aufmerksamkeitsstörung Gedächtnisstörung Frührehaindex: Pkt Neglect Aphasie Barthelindex: Pkt Antriebsmangel Depression Gesamt - FBI: Pkt Formular ärztlicher Dienst C-1045 Rev. 0.0, gültig ab Seite 1 von 1