Direktabrechnung von Arzneimitteln mit der Allianz PKV

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1 Direktabrechnung von Arzneimitteln mit der Allianz PKV Umsetzungshinweise für die Apotheke zum Modulvertrag über die Direktabrechnung von Arzneimitteln von Versicherten der Allianz Private Krankenversicherungs-AG (APKV) Version 1.1 Stand: März 2012 DAV Deutscher Apothekerverband e.v. Berlin 2012

2 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken Eigene Notizen Seite 2 von 16

3 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken Inhaltsverzeichnis 1 Kritische Parameter zum Beitritt des Vertrages Wann kommt die Direktabrechnung für eine Apotheke in Frage? Für welche Apothekenkunden ist der Vertrag konzipiert? Allgemeiner Überblick über den Ablauf der Direktabrechnung Erläuterung des Ablaufs der Direktabrechnung Überblick über die Arbeitsschritte der Direktabrechnung (DA) Organisatorische Vorbereitung Information über die Direktabrechnung Beitritt zum Vertrag durch Apotheken Inhaltliche Voraussetzung der Direktabrechnung Gegenstand der Direktabrechnung Beantragung der Direktabrechnung Kostenvereinbarung zwischen APKV-Versicherten und Apotheke Direktabrechnung im Detail Genehmigung durch die APKV Durchführung der Direktabrechnung in der Apotheke Fallkonstellationen bei der Übergabe der Arzneimittel an den Allianz- Kunden Erstattung des Direktabrechnungs-Betrages durch die APKV an die Apotheke Rechnungsstellung an den APKV-Kunden durch die Apotheke Anhang: Arbeitsmittel zur Durchführung der Dienstleistung Seite 3 von 16

4 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken 1 Kritische Parameter zum Beitritt des Vertrages 1.1 Wann kommt die Direktabrechnung für eine Apotheke in Frage? Das Direktabrechnungsverfahren mit der Allianz Private Krankenversicherung (APKV) wurde etabliert, um Apotheken einen Schutz vor Forderungsausfällen bei hochpreisigen Arzneimitteln zu bieten. Gerade im Bereich der hochpreisigen Arzneimittel (> 750 Euro) ist es heute überwiegend üblich, dem Kunden in der Apotheke eine Rechnung zu stellen. Wenn es dann zu Zahlungsausfällen kommt, ist dies für jede Apotheke schmerzlich. Mit der Direktabrechnungs- Vereinbarung zwischen dem DAV und der APKV gewinnt die Apotheke unter bestimmten Voraussetzungen eine Zahlungssicherheit. Abweichend vom üblichen Direkt-Inkasso-Verfahren in der Apotheke mit privat versicherten Kunden, ist bei der Direktabrechnung vorgesehen, dass die Apotheke die Aufwendungen für genehmigte Arzneimittel >/= 750 Euro direkt mit dem privaten Versicherer abrechnen kann. Hierzu ist ein Antrag durch den Versicherten und die Apotheke bei der APKV (je versicherter Person) zu stellen. Der Versicherte tritt die Ansprüche auf Aufwendungsersatz für diejenigen Arzneimittel, für die die Direktabrechnung vereinbart wurde, an die Apotheke ab. Die APKV entscheidet nach Prüfung über den Antrag auf Direktabrechnung. Bei positiver Bekundung kann künftig für die beantragten Arzneimittel oder wirkstoffgleichen Alternativen die Abrechnung direkt zwischen der Apotheke und der APKV erfolgen. Eine Direktabrechnung erfolgt in Ausnahmefällen auch dann, wenn auf einem Rezept neben genehmigten Arzneimittel andere Arzneimittel verordnet wurden oder wenn gleichzeitig mehrere Rezepte vorgelegt werden, die nur zum Teil genehmigte Arzneimittel enthalten. Beispielsweise könnte die Direktabrechnung aus folgenden Gründen für eine Apotheke attraktiv sein: der Kundenstamm weist APKV-Kunden auf, einige der APKV-Kunden beziehen Arzneimittel >/ = 750 Euro je Besuch, auf Basis eines vertrauensvollen Geschäftsverhältnisses stellt die Apotheke bereits heute privat versicherten Kunden eine Rechnung. 1.2 Für welche Apothekenkunden ist der Vertrag konzipiert? Anspruchsberechtigte Versicherte der APKV sind Personen die, einen Anspruch auf Aufwendungsersatz gegenüber der APKV aufgrund eines Krankheitskosten-Versicherungsvertrages mit der APKV haben, zum Zeitpunkt der Rezeptbelieferung über ein gültiges Versicherungsverhältnis mit der APKV ohne Leistungsausschluss verfügen, Rezepte über medizinisch notwendige, ärztlich verordnete Arzneimittel erhalten, deren Summe (der Rezepte / des Rezeptes) 750 Euro übersteigt. Der Mindestrezeptwert gilt auch für Folgeverordnungen. Seite 4 von 16

5 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken Hinweis: Bitte wägen Sie sehr genau die Vor- und Nachteile, die sich mit dem Beitritt zu diesem Vertrag ergeben, ab. Führen Sie eine genaue Analyse Ihres Kundenstammes durch. Die Apotheke erhält stets den Betrag, den die APKV Ihren Versicherten gezahlt hätte. Im schlimmsten Falle kann das bedeuten, dass die APKV die Krankheitskostenversicherung im Beispiel von Beitragsrückständen oder aus sonstigen Gründen mit dem Allianz- Kunden beendet oder ruht; hiervon könnte die Apotheke keine Kenntnis haben. Wenn der Apotheker dann das ihm vorgelegte Rezept beliefert (also nach Ende des Versicherungsschutzes des APKV-Kunden) bedeutet dies, dass keine Direktabrechnung für ein Rezept möglich ist. Der Apotheker muss sich insoweit an den Versicherten halten und hat ein gewisses Forderungsrisiko zu tragen. Wenn Sie der Vereinbarung mit der Allianz beitreten, entfaltet dies grundsätzlich Wirkung für alle Versicherten der Allianz, die die Voraussetzungen der Direktabrechnung (s. o.) erfüllen. Jederzeit kann die Direktabrechnung mit einem einzelnen Allianz-Versicherten gegenüber der Allianz widerrufen werden. Seite 5 von 16

6 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken 2 Allgemeiner Überblick über den Ablauf der Direktabrechnung 2.1 Erläuterung des Ablaufs der Direktabrechnung Ein APKV-Versicherter möchte die Direktabrechnung vereinbaren. Hierzu berät die Apotheke den Allianz-Kunden und füllt mit ihm gemeinsam den Antrag auf Direktabrechnung aus (Anlage 2.2). Der Versicherte hat im Antrag die Arzneimittel zu bezeichnen, für die die Direktabrechnung gelten soll. Beim Ausfüllen berät die Apotheke den Versicherten. Der Antrag wird durch den Apotheker an die APKV zur Prüfung weitergeleitet. Die APKV prüft und informiert über das Ergebnis der Prüfung (Anlage 4) sowohl den Allianz-Versicherten als auch die Apotheke schriftlich. Nach erfolgter Zustimmung der APKV ist das Verfahren zulässig und gilt für künftige Ansprüche. Die Zusage für die Direktabrechnung zum jeweiligen Arzneimittel schließt auch wirkstoffgleiche Alternativen mit ein. Ab diesem Zeitpunkt kann die teilnehmende Apotheke Rezepte mit dem Einreichungsformular zur Direktabrechnung (Anlage 2.3) bei der APKV abrechnen. Die APKV prüft bei jeder Einreichung, ob die Voraussetzungen für eine Direktabrechnung vorliegen (gültige Mitgliedschaft, Leistungsausschlüsse, Beitragsrückstände etc.). Die APKV überweist der Apotheke den Versichertenanteil (Aufwendungsersatz zu dem die APKV gegenüber dem Versicherten gemäß Krankheitskostenversicherung verpflichtet ist) und teilt der Apotheke und dem Versicherten die Höhe der Erstattung mit (Anlage 5). Sofern die Aufwendungen zu 100% durch die APKV an die Apotheke erstattet wurden, erfolgt keine gesonderte schriftliche Information an die Apotheke. Die relevanten Informationen können der Überweisung entnommen werden. Der Vorgang gilt mit Überweisung als abgeschlossen. Die APKV überweist die Versicherungsleistungen auf das im Einreichungsformular benannte Konto des Apothekers. Erstattet die APKV die Aufwendungen nicht in voller Höhe, so ermittelt der Apotheker nach Information der APKV über die Höhe des Aufwendungsersatzes den noch ausstehenden Differenzbetrag. Der Differenzbetrag ist beim APKV-Kunden durch Rechnungsstellung einzufordern. Eine Übersicht über die einzelnen Arbeitsschritte der Direktabrechnung gibt die nachfolgende Abbildung. Seite 6 von 16

7 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken 2.2 Überblick über die Arbeitsschritte der Direktabrechnung (DA) Die Dienstleistung beinhaltet folgende Arbeitsvorgänge in chronologischer Reihenfolge. Hinweise zu den einzelnen Positionen finden Sie auf den nachfolgenden Seiten. APKV-Kunde reicht Rezept in der Apotheke ein Verordnete AM sind grundsätzlich geeignet, um DA zu beantragen Apotheke identifiziert geeignete APKV- Kunden aus dem Apothekenkundenstamm Apotheke kann die APKV-Kunden über die DA-Möglichkeit ab dem nächsten Rezept beraten medizinisch notwendige, ärztlich verordnete AM vorgelegter Rezeptwert (einzeln oder in Summe) sind >/= 750 Euro Apotheke und APKV-Kunde möchten gemeinsam die DA beantragen Apotheke und APKV-Kunde füllen den Antrag auf DA (Anlage 2.2) aus APKV-Kunde = Unterschrift d. Versicherungsnehmers und Unterschrift der versicherten Person Apotheke = Kontaktdaten, Kto-Verbindung sowie AM und PZN der beantragten AM Apotheke und APKV-Kunde füllen die Kostenvereinbarung (Anlage 3) aus APKV-Kunde = Unterschrift des Versicherungsnehmers Apotheke sendet den Antrag auf DA (Anlage 2.2) an die APKV APKV informiert den Apotheker und den APKV-Kunden über die Erteilung oder Nichterteilung der Genehmigung der DA (Anlage 4) Genehmigung wurde durch APKV erteilt: weiter bei 1.2 Genehmigung wurde durch APKV nicht erteilt: Apotheker beliefert Rezept mit Sofortinkasso Seite 7 von 16

8 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken Genehmigung wurde durch APKV erteilt: weiter bei 2.3 APKV-Kunde reicht Rezept über zur DA genehmigtes AM (Rezeptwert >/= 750 Euro) in der Apotheke ein Apotheke füllt Einreichungsformular zur DA (Anlage 2.3) aus APKV-Kunde bzw. empfangsberechtigte Person unterschreibt das Formular Apotheke übergibt AM an Kunden ohne Sofortinkasso Apotheke sendet Einreichungsformular zur DA (Anlage 2.3) zusammen mit dem Originalbeleg des Rezeptes an APKV medizinisch notwendige, ärztlich verordnete AM vorgelegter Rezeptwert (einzeln oder in Summe) sind > Euro APKV prüft Voraussetzungen der DA und teilt Apotheke und APKV-Kunden die Erstattungshöhe mit (Anlage 5) Erstattung der Versicherungsleistung auf das Konto der Apotheke Sofern die APKV die Aufwendungen nur teilweise erstattet: Ermittlung des Differenzbetrages durch die Apotheke Erstellung einer Rechnung über den Differenzbetrag an APKV-Kunden (Anlage 6) Zahlungseingang / Inkasso für den Differenzbetrag verbuchen Hinweis: Bitte beachten Sie auch die möglichen Fallkonstellationen, die unter Punkt 5.3 näher beschrieben sind. Seite 8 von 16

9 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken 3 Organisatorische Vorbereitung 3.1 Information über die Direktabrechnung Die APKV informiert ab 2. April 2012 tranchenweise ihre Kunden über die Möglichkeit der Direktabrechnung. Über ein persönliches Anschreiben mit beigelegtem Flyer (Anlage 1) erhalten die Versicherten Informationen zum Inhalt der Direktabrechnung und zum Verfahren allgemein. Die Information erfolgt parallel zur Information der Apotheken über diesen Vertrag. Der Landesapothekerverband führt eine Liste der beigetretenen Apotheken zum Vertrag. Diese Liste wird monatlich aktualisiert. Die Liste der beigetretenen Apotheken wird den Versicherten der Allianz öffentlich zugänglich gemacht unter: veröffentlicht. Am Vertrag beigetretene Apotheken sollen die APKV-Kunden, sofern dies angemessen und organisatorisch machbar ist, über die Möglichkeit der Direktabrechnung informieren. Insbesondere soll der Kunde im Rahmen der Direktabrechnung beim Ausfüllen der Anträge (Genehmigung und Einreichungsformular) beraten und unterstützt werden. 3.2 Beitritt zum Vertrag durch Apotheken Am Vertrag interessierte Apotheken können diesem beitreten. Hierzu wurde eine entsprechende Beitrittserklärung erstellt (Anlage 2.1). Die Teilnahme zum Vertrag erklärt die Apotheke gegenüber ihrem zuständigen Landesapothekerverband. Den Beitritt können ausschließlich Apotheken erklären, die Mitglied in einem Landesapothekerverband sind. Die beigetretene Apotheke lässt die jeweils gültige Fassung des Vertrages gegen sich gelten. Seite 9 von 16

10 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken 4 Inhaltliche Voraussetzung der Direktabrechnung 4.1 Gegenstand der Direktabrechnung Gegenstand der Direktabrechnung sind Aufwendungen von APKV-Versicherten für: medizinisch notwendige, ärztlich verordnete Arzneimittel Rezepte, deren Einzelwert >/= 750 Euro beträgt oder Rezepte, deren Summe (bei gleichzeitiger Vorlage in der Apotheke) >/= 750 Euro beträgt Der Wert des Rezepts stellt die Summe der Apothekenabgabepreise einschließlich Umsatzsteuer dar. Mit Beantragung der Direktabrechnung für einzelne Arzneimittel vereinbart der Versicherte mit dem teilnehmenden Apotheker, dass der Versicherte seine künftigen Ansprüche auf Aufwendungsersatz gegenüber der APKV für diese Arzneimittel bzw. wirkstoffgleiche Alternativen aus der Krankheitskostenversicherung für die versicherte Person abtritt. 4.2 Beantragung der Direktabrechnung Die Direktabrechnung kann der Versicherte mit Hilfe des Antrags auf Direktabrechnung (Anlage 2.2) bei der APKV beantragen. Der Apotheker hält dazu den Antrag auf Direktabrechnung bereit und unterstützt den Versicherten beim Ausfüllen des Antrags. Der Antrag auf Direktabrechnung liegt diesem Dokument als Kopiervorlage (Anlage 2.2) bei. Teilnehmende Apotheken können ihn aber auch im geschlossenen Mitgliederbereich des Landesapothekerverbandes herunterladen. Im Antrag auf Direktabrechnung haben der Allianz-Versicherte und auch die Apotheke verschiedene Angaben zu machen. Als Apotheke achten Sie bitte darauf, dass der Versicherte die geforderten Angaben zu seiner und ggf. zur versicherten Person macht. Versicherungsnummer Name des Versicherungsnehmers ggf. zusätzlich Name der versicherten Person (z. B. Familienangehörige, die unter den unmittelbaren Schutz des Krankheitskosten-Versicherungsvertrages fallen, jedoch keine eigenen Ansprüche auf Aufwendungsersatz haben) Unterschrift des Versicherungsnehmers, dass er die DA wünscht und seine Ansprüche an die Apotheke abtritt Unterschrift der versicherten Person (Versicherungsnehmer oder versicherte Person > 16 Jahre) zur Einwilligung in die Datenverarbeitung Seite 10 von 16

11 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken Sollte die versicherte Person nicht bei der Beantragung der Direktabrechnung anwesend sein, so geben Sie bitte den Antrag auf Direktabrechnung dem Versicherten mit nach Hause. Die Unterschriften sind zwingende Parameter im Genehmigungsverfahren. Desweiteren ergänzt die Apotheke folgende Angaben auf dem Formular: Name des Apothekers Bankverbindung (Kto-Nr, BLZ, Name des Kreditinstituts) Unterschrift (ggf. Stempel) der Apotheke Am Ende des Formulars trägt die Apotheke die Arzneimittel ein, für die die Direktabrechnung gelten soll. Bezeichnung des Arzneimittels Pharmazentralnummer (PZN) Nachdem die Apotheke alle Angaben auf Vollständigkeit geprüft hat, sendet sie diese an: Allianz Private Krankenversicherungs-AG, Berlin. 4.3 Kostenvereinbarung zwischen APKV-Versicherten und Apotheke Die Direktabrechnung erfolgt in dem Umfang, zu dem die APKV dem Versicherten zum Aufwendungsersatz verpflichtet ist. Insbesondere erfolgt keine bzw. nur eine anteilige Auszahlung an die Apotheke sofern eine Selbstbeteiligung vereinbart wurde Wir empfehlen den Apotheken, zusätzlich zum Antrag auf Direktabrechnung, der an die APKV gesendet wird, das Formular Kostenvereinbarung, das diesem Dokument als Muster beigefügt ist (Anlage 3), vom Kunden unterschreiben zu lassen. Das Dokument erstellen Sie bitte in zweifacher Ausfertigung. Ein Exemplar händigt die Apotheke dem Kunden aus. Das zweite Dokument verbleibt in der Apotheke. Die Aufbewahrung erfolgt in einem Sonderordner. Der Allianz-Kunde bestätigt auf dem Dokument mit seiner Unterschrift, dass ggf. entstehende Kosten, die die APKV nicht trägt, selbst gegen Rechnung der Apotheke zu zahlen sind. Mit Hilfe des Formulars und dem Anerkenntnis durch die Unterschrift des Versicherten wird dem Kunden dieser Tatbestand eindringlich verdeutlicht. Seite 11 von 16

12 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken 5 Direktabrechnung im Detail 5.1 Genehmigung durch die APKV Nach Prüfung des Antrags auf Direktabrechnung durch die APKV erhalten sowohl der Versicherte als auch die Apotheke eine Information, ob und für welche Arzneimittel bzw. wirkstoffgleichen Präparate die Direktabrechnung Anwendung findet. Die Genehmigung beinhaltet nur die Information, ob eine Erstattungsfähigkeit dem Grunde nach gegeben ist. Eine Erstattungsfähigkeit der Höhe nach erfolgt zum Zeitpunkt der Genehmigung noch nicht durch die APKV. Die Muster der Genehmigungsschreiben der APKV an die Apotheke finden Sie anliegend (Anlage 4.1 und 4.2). 5.2 Durchführung der Direktabrechnung in der Apotheke Nach Genehmigung der Direktabrechnung durch die APKV können die künftigen Rezepte mit einem Wert für erstattungsfähige, medizinisch notwendige, ärztlich verordnete Arzneimittel >/= 750 Euro direkt mit der APKV abgerechnet werden. Zur Abrechnung nutzt die Apotheke das Einreichungsformular für die Direktabrechnung (Anlage 2.3). Auf dem Einreichungsformular für Direktabrechnung haben erneut der Allianz-Versicherte und auch die Apotheke verschiedene Angaben zu machen. Achten Sie bitte darauf, dass der Versicherte die geforderten Angaben zu seiner und ggf. zur versicherten Person macht. Hierbei handelt es sich um: Versicherungsnummer Name des Versicherungsnehmers ggf. zusätzlich Name der versicherten Person (z. B. Familienangehörige, die unter den unmittelbaren Schutz des Krankheitskosten-Versicherungsvertrages fallen, jedoch keine eigenen Ansprüche auf Aufwendungsersatz haben) und Unterschrift (der Person, die die Arzneimittel in Empfang genommen hat) Desweiteren ergänzt die Apotheke folgende Angaben auf dem Formular: Name des Apothekers Bankverbindung (Kto-Nr, BLZ, Name des Kreditinstituts) Unterschrift (ggf. Stempel) der Apotheke Sofern Sie die Möglichkeit haben, mit der Software eine Rechnungsnummer zu erstellen, die für die korrekte Zuordnung der Zahlung bei Überweisung auf das Konto der Apotheke notwendig ist, so wird auch diese auf dem Dokument notiert. Seite 12 von 16

13 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken Rechnungsnummer der Apotheke Zusammen mit den Originalrezepten leitet die Apotheke das Einreichungsformular an folgende Adresse weiter: Allianz Private Krankenversicherungs-AG, Berlin. 5.3 Fallkonstellationen bei der Übergabe der Arzneimittel an den Allianz-Kunden Nachdem die Genehmigung erteilt und das Einreichungsformular ausgefüllt ist, können die medizinisch notwendigen, ärztlich verordneten Arzneimittel an den Kunden übergeben werden. Die nachfolgende Übersicht gibt eine Aufstellung über mögliche Fallkonstellationen und deren Lösungsmöglichkeit. Fallbeschreibung Die APKV erhält von der Apotheke das Einreichungsformular mit den Originalrezepten. Der APKV liegt jedoch kein Antrag auf Direktabrechnung vor. Lösung Die APKV rechnet die Rezepte mit dem Allianzkunden direkt ab. Der Kunde und auch die Apotheke werden über den fehlenden Antrag auf Direktabrechnung informiert. Es erfolgt der Hinweis, dass für Folgeverordnungen die Direktabrechnung zu beantragen ist. Die Apotheke muss die Aufwendungen für die bereits abgegebenen Arzneimittel direkt beim Versicherten einfordern. Die APKV erhält von der Apotheke den Antrag auf Direktabrechnung und die belieferten Originalrezepte. Das Einreichungsformular ist nicht beigefügt. Die Direktabrechnung ist durch die APKV noch nicht genehmigt. Die eingereichten Rezepte rechnet die Allianz direkt mit dem Kunden ab. Die APKV prüft den Antrag auf Direktabrechnung und informiert den Kunden und die Apotheke über das Ergebnis. Es erfolgt der Hinweis, dass die Direktabrechnung erst ab der Folgeverordnung Anwendung findet. Die Apotheke muss die Aufwendungen für die bereits abgegebenen Arzneimittel direkt beim Versicherten einfordern. Der Rezeptwert bzw. die Summe der Rezeptwerte liegen unter dem definierten Schwellwert von 750 Euro. Die Arzneimittel wurden jedoch bereits an den Kunden übergeben; ein Direktinkasso fand in der Die APKV rechnet die Rezepte mit dem Allianzkunden direkt ab. Der Kunde und auch die Apotheke werden informiert, dass der Schwellwert zur Direktabrechnung nicht Seite 13 von 16

14 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken Fallbeschreibung Apotheke nicht statt. Lösung erreicht ist. Die Apotheke muss die Aufwendungen für die bereits abgegebenen Arzneimittel direkt beim Versicherten einfordern. Die APKV erkennt bei der Abrechnung eines zur Direktabrechnung eingereichten Rezeptes, dass die Voraussetzungen für die Direktabrechnung nicht mehr gegeben sind (z. B. Kunde ist nicht mehr versichert). Die APKV erkennt bei der Abrechnung eines zur Direktabrechnung eingereichten Rezeptes, dass die eingereichten Rezepte weitere Arzneimittel enthält, für die keine Genehmigung zur Direktabrechnung vorliegt. Die APKV widerruft die Zusage über die Direktabrechnung und informiert die Apotheke und den Kunden hierzu. Es erfolgt keine Auszahlung an die Apotheke. Die Apotheke muss die Aufwendungen für die bereits abgegebenen Arzneimittel direkt beim Versicherten einfordern. Die APKV rechnet auch die nicht genehmigten erstattungsfähigen Arzneimittel direkt mit der Apotheke ab, sofern diese auf dem Einreichungsformular als zur Direktrabrechnung vorgesehen, deklariert worden sind. Ist eine Erstattung nicht oder nur teilweise möglich, so informiert die APKV den Kunden und die Apotheke hierüber. Die Apotheke muss die Aufwendungen für ggf. offene Differenzbeträge beim Versicherten einfordern. 5.4 Erstattung des Direktabrechnungs-Betrages durch die APKV an die Apotheke Nach Prüfung der eingereichten und vollständigen Unterlagen bei der APKV wird der entsprechende Aufwendungsersatz auf das Konto der Apotheke überwiesen. Die Überweisung erfolgt spätestens 30 Tage nach Rechnungseingang (Zugang des Einreichungsformulars) bei der APKV. Der Überweisungsträger enthält folgende Angaben: Versicherungsnummer Rechnungsnummer der Apotheke (soweit auf dem Einreichungsformular durch die Apotheke aufgetragen) Datum der Abrechnung bei der APKV Name der versicherten Person (wegen maximaler Zeichenlänge ggf. gekürzt) Seite 14 von 16

15 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken Sofern die Aufwendungen zu 100% durch die APKV an die Apotheke erstattet wurden, erfolgt keine gesonderte schriftliche Information an die Apotheke. Der Vorgang gilt mit Überweisung als abgeschlossen. Die APKV überweist die Versicherungsleistungen auf das im Einreichungsformular benannte Konto des Apothekers. Erstattet die APKV die Aufwendungen nicht in voller Höhe, so informiert die APKV die Apotheke über die Höhe des Aufwendungsersatzes (Anlage 5.1 und 5.2). 5.5 Rechnungsstellung an den APKV-Kunden durch die Apotheke Nach Erhalt des Informationsschreiben durch die APKV erstellt die Apotheke über die Differenzkosten eine Rechnung an den Allianzkunden. Ein Muster einer Rechnung an den Kunden ist als Anlage 6 dieser Handreichung beigefügt. Die Apotheke kann diese auch im geschlossenen Mitgliederbereich des Landesapothekerverbandes herunterladen. Seite 15 von 16

16 Direktabrechnung von Arzneimitteln Allianz-Versicherte Umsetzungshinweise für Apotheken 6 Anhang: Arbeitsmittel zur Durchführung der Dienstleistung Anlage Bezeichnung 1 Versicherteninformation 1.1 Anschreiben an den Versicherten 1.2 Flyer an den Versicherten 2 Kopiervorlagen zur Direktabrechnung 2.1 Beitrittserklärung (Beitritt der Apotheke zum Vertrag; entsprechend Anlage 1 des Vertrages) - Kopiervorlage 2.2 Antrag auf Direktabrechnung (entsprechend Anlage 2 des Vertrages) - Kopiervorlage 2.3 Einreichungsformular für Direktabrechnung (entsprechend Anlage 3 des Vertrages) - Kopiervorlage 3 Kostenvereinbarung (zwischen APKV-Kunde und Apotheke) - Muster 4 Genehmigungsschreiben der APKV an die Apotheke (Muster) 4.1 Genehmigung aller beantragter Arzneimittel 4.2 Teilweise Genehmigung der beantragten Arzneimittel 5 Informationsschreiben der APKV an die Apotheke über die Höhe der Direktabrechnung (Muster) 5.1 Informationsschreiben über die Höhe der Direktabrechnung in Euro 5.2 Informationsschreiben, dass kein Aufwendungsersatz geleistet wird 6 Rechnung (Rechnung der Apotheke an den APKV-Kunden) - Muster Seite 16 von 16

17 Allianz Private Krankenversicherungs-AG Stand: Allianz Private Krankenversicherungs-AG Kundenbetreuung Allianz Private Hauptverwaltung, München Herrn Mustermann XX-Straße Y-Stadt Telefon Festnetz 6 Ct./ Anruf Mobilfunk max. 42 Ct./ Min Allianz Arzneimittelservice: Direktabrechnung mit der Apotheke vor Ort Sehr geehrter Herr Mustermann, wir freuen uns, Ihnen heute unser neues Serviceangebot unterbreiten zu können: die Direktabrechnung der Apotheke vor Ort. Ab April haben Sie die Möglichkeit, Arzneimittel mit einem überdurchschnittlich hohen Abgabepreis nicht mehr komplett vorfinanzieren zu müssen. Wenn Sie diesen Service der Direktabrechnung mit der Apotheke vor Ort nutzen, rechnet Ihre Apotheke künftig den Versicherungsanteil Ihrer Arzneimittelkosten direkt mit uns ab. Informationen zu diesem Service finden Sie in der beiliegenden Broschüre. Wenn Sie noch Fragen haben, helfen wir Ihnen gerne weiter. Sie erreichen uns unter (montags bis freitags, 8 bis 20 Uhr, aus dem Festnetz 6 Cent je Anruf, Mobilfunk maximal 42 Cent je Minute). Oder sprechen Sie direkt mit Ihrem Apotheker. Mit freundlichen Grüßen Ihrer Allianz Private Krankenversicherungs-AG Dr. Mustermann Leiter Leistungs- und Gesundheitsmanagement Anlage: Broschüre zur Direktabrechnung mit der Apotheke vor Ort Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Markus Rieß. Vorstand: Dr. Maximilian Zimmerer, Vorsitzender; Dr. Wolfgang Brezina, Dr. Markus Faulhaber, Dr. Michael Hessling,, Christian Molt, Rainer Schwarz Sitz der Gesellschaft: München - Amtsgericht: München HRB 2212

18 Direktabrechnung mit der Apotheke vor Ort Der Service Direktabrechnung im Überblick. * Antrags- und Einreichungsformulare hält Ihr Apotheker für Sie bereit. ** Montag bis Freitag, 8 bis 20 Uhr 1. Sprechen Sie Ihren Apotheker an. Fragen Sie ihn, ob er die Direktabrechnung mit der Allianz Privaten Krankenversicherung anbietet. 2. Füllen Sie gemeinsam das Antragsformular* aus. Ihr Apotheker sendet uns dieses unterschrieben zu. Sie erhalten dann von uns eine schriftliche Zusage. 3. Holen Sie Ihre Arzneimittel in der Apotheke ab. Das Rezept schickt Ihr Apotheker zusammen mit dem Einreichungsformular* an uns. 4. Ihr Apotheker rechnet direkt mit uns ab. Sie müssen keine Vorauszahlung für die versicherungspflichtigen Kosten leisten. Bitte beachten Sie: Bei künftigen Apothekenbesuchen müssen Sie nur für neu hinzugekommene Arzneimittel einen weiteren Antrag stellen. Für alle bereits genehmigten Medikamente reicht jeweils das Einreichungsformular aus. Für geänderte oder hinzugekommene Arzneimittel muss ein erneuter, einmaliger Antrag gestellt werden. Kosten, die über den tariflichen Umfang hinausgehen (z. B. wegen vereinbarter Selbstbeteiligung) rechnet Ihr Apotheker mit Ihnen direkt ab. Bei Fragen rufen Sie uns kostenfrei an unter: ** oder sprechen Sie mit Ihrem Apotheker. V Z0 (01) Allianz Private Krankenversicherungs-AG Allianz Private Kranken versicherung Direkt - abrechnung Unser Mittel gegen hohe Vorauszahlungen in der Apotheke

19 Direktabrechnung mit der Apotheke vor Ort Keine Vorauszahlungen mehr für den Versicherungsanteil bei Medikamenten. Beziehen Sie regelmäßig Arzneimittel mit überdurchschnittlich hohem Abgabepreis? Dann könnte unser neuer Service für Sie interessant sein. Wir bieten Ihnen die Möglichkeit einer sogenannten Direktabrechnung zwischen der örtlichen Apotheke und Ihrer Privaten Krankenversicherung. Das heißt: Wir rechnen den Versicherungsanteil der ärztlich verordneten (medizinisch notwendigen) Medikamente direkt mit Ihrer Apotheke ab. So müssen Sie für bestimmte Medikamente nicht mehr wie bisher finanziell in Vorleistung gehen. Möglich wird dieses neue Serviceangebot durch die Kooperation mit dem Deutschen Apothekerverband e. V. (DAV). Das Testfeld auf regionaler Ebene hat sich bewährt, so dass wir Ihnen unser gemeinsames Serviceangebot nun bundesweit anbieten können. Wir unterstützen dort, wo hohe Kosten anfallen. Der Service soll helfen, vor allem Kunden mit hohen Medikamentenrechnungen zu entlasten. Deshalb ist die Voraussetzung für jede einzelne Direktabrechnung, dass der Wert aller gleichzeitig eingereichter Rezepte insgesamt mindestens 750,- EUR beträgt. Dieser Service ist für Sie völlig kostenlos. So nehmen Sie den neuen Service in Anspruch. Sprechen Sie mit Ihrem Apotheker und fragen Sie nach der Möglichkeit der Direktabrechnung mit der Allianz Privaten Krankenversicherung. Oder nutzen Sie unsere Internetseite um nach teilnehmenden Apotheken zu suchen. Eine Direktabrechnung kann nur nach erfolgreicher Prüfung und Vorabgenehmigung durch die Allianz Private Krankenversicherung erfolgen. Das Antragsformular zur Direkt abrechnung hält der teilnehmende Apotheker für Sie bereit. Füllen Sie den Antrag gemeinsam mit Ihrem Apotheker aus und unterschreiben Sie ihn. Ihr Apotheker sendet diesen an uns zurück. Wir prüfen dann, ob eine Direktabrechnung der beantragten Arzneimittel sowie wirkstoffgleicher Arzneimittel genehmigt werden kann. Nachdem Sie von uns eine schriftliche Zusage erhalten haben, legen Sie Ihr Rezept zukünftig wie gewohnt in Ihrer Apotheke vor, um die genehmigten Arzneimittel zu beziehen. Sie erhalten dann von Ihrem Apotheker ein spezielles Einreichungsformular für Direktabrechnung. Dieses füllen Sie gemeinsam aus und Ihr Apotheker schickt es zusammen mit dem Originalrezept an uns. Wir überweisen den Versicherungsanteil dann direkt an Ihre Apotheke.

20 An: Landesapothekerverband Beitrittserklärung zum Modulvertrag über die Direktabrechnung von Arzneimitteln zwischen dem Deutschen Apothekerverband e.v. Jägerstr. 49/ Berlin und der Allianz Private Krankenversicherungs-AG Fritz-Schäffer-Str München 1) Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zu dem oben genanntem Modulvertrag auf Seiten des DAV. Für die Zeit meiner Teilnahme an der Direktabrechnung werde ich diesen in seiner jeweils gültigen Fassung gegen mich gelten lassen. Ich habe ein jederzeitiges Kündigungsrecht. 2) Einwilligung in die Datenverarbeitung a) Mit der Erhebung, Verarbeitung und Wiedergabe meiner unten angegebenen Daten in einem öffentlich zugänglichen Verzeichnis der Apotheken, die an der Kooperation zwischen dem Deutschen Apothekerverband e.v. und der Allianz Private Krankenversicherungs-AG teilnehmen, bin ich einverstanden. Mein jeweiliger Landesapothekerverband erstellt und pflegt dieses Verzeichnis, um den Versicherten der Allianz Private Krankenversicherungs-AG die Suche nach einer teilnehmenden Apotheke zu ermöglichen. b) Ferner bin ich damit einverstanden, dass meine unten angegebenen Daten zur Auswertungen der Teilnahme der Apotheker an diesem Vertrag durch meinen Landesapothekerverband erhoben und verarbeitet und durch den Landesapothekerverband und den Deutschen Apothekerverband e.v. genutzt werden dürfen. Im Falle der Veröffentlichung der Auswertungen oder einer Weitergabe an Dritte werden die Daten anonymisiert. Es steht mir frei, diese Erklärungen jederzeit mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen. Der Widerruf ist schriftlich an den zuständigen Landesapothekerverband zu richten. Name des Apothekers: Name der Apotheke: Straße: PLZ, Ort: Ort, Datum Unterschrift / Stempel Apotheker

21 D Allianz Private Krankenversicherungs-AG Berlin Antrag auf Direktabrechnung mit der Apotheke vor Ort Versicherungsnummer Versicherungsnehmer Versicherte Person Direktabrechnung für bestimmte Arzneimittel Die Allianz Private Krankenversicherungs-AG (APKV) bietet die Möglichkeit, Aufwendungen für bestimmte Arzneimittel im tariflichen Umfang direkt mit der auf Seite 2 genannten Apotheke abzurechnen. Die Direktabrechnung bezieht sich auf Aufwendungen für medizinisch notwendige Arzneimittel, die der o. g. versicherten Person ärztlich verordnet wurden. Grundsätzliche Voraussetzung für jede einzelne Direkt abrechnung ist, dass der Gesamtwert der gleichzeitig eingereichten Rezepte mindestens 750 EUR beträgt. Die Arzneimittel, für die eine Direktabrechnung gewünscht wird, sind auf Seite 2 zu bezeichnen. Die APKV prüft auf Grundlage dieses Antrags, ob sie eine Direktabrechnung dieser sowie wirkstoffgleicher Arzneimittel genehmigt. Die Genehmigung kann ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Die APKV verzichtet auf ein eventuell in den Versicherungsbedingungen vereinbartes Abtretungsverbot, soweit Arzneimittel direkt abgerechnet werden. Soweit nach der Krankheitskostenversicherung für die o. g. versicherte Person eine Selbstbeteiligung zu tragen ist, erfolgt in Höhe dieser Selbstbeteiligung keine Direktabrechnung. Das gleiche gilt bei vereinbarten Leistungsausschlüssen und -einschränkungen oder bei einer Verrechnung von Ansprüchen mit noch ausstehenden Beiträgen. Über diese Kosten rechnet die auf Seite 2 genannte Apotheke gesondert ab. Eine Direktabrechnung erfolgt ausnahmsweise auch dann, wenn auf einem Rezept neben genehmigten Arzneimitteln andere Arzneimittel verordnet wurden oder wenn gleichzeitig mehrere Rezepte vorgelegt werden, die nur zum Teil genehmigte Arzneimittel enthalten. Ein Anspruch des Versicherungsnehmers gegen einen teilnehmenden Apotheker auf Durchführung der Direktabrechnung besteht nicht. Der Apotheker kann der Direktabrechnung in jedem Einzelfall widersprechen, solange er bei der APKV noch keine Rezepte eingereicht hat. In diesem Fall erfolgt eine Abrechnung zwischen APKV und dem Versicher ungsnehmer. Erklärungen des Versicherungsnehmers 1. Ich beantrage, dass die APKV zukünftig Aufwendungen für die auf Seite 2 aufgeführten Arzneimittel mit dort genanntem Apotheker zu den oben beschriebenen Bedingungen direkt abrechnet, soweit ich dies im Einzelfall wünsche. 2. Ich trete meine Ansprüche aus der Krankheitskostenversicherung für mich bzw. die o. g. versicherte Person auf Aufwendungsersatz für Arzneimittel, welche die APKV direkt mit auf Seite 2 genanntem Apotheker abrechnet, an diesen ab. Das Recht auf freie Apothekenwahl bleibt davon unberührt. Wenn für mich bzw. die o. g. versicherte Person die Arzneimittel bei einem anderen Apotheker erworben werden oder wenn ich oder der Apotheker bei einem zukünftigen Arzneimittelbezug keine Direktabrechnung wünschen, verbleiben die Ansprüche auf Aufwendungsersatz bei mir. APO Z0 (01V) Unterschrift des Versicherungsnehmers Ort, Datum

22 F Einwilligungserklärung der versicherten Person in die Datenverarbeitung Für die Direktabrechnung des Apothekers mit der Allianz Privaten Krankenversicherungs-AG (APKV) ist die Übermittlung von Abrechnungsdaten an die APKV zur Prüfung der Leistungspflicht sowie des Abrechnungsergebnisses an den Apotheker notwendig. Ich bin damit einverstanden, dass der Apotheker dieses ausgefüllte Formular sowie die von mir vor gelegten Rezepte, auch soweit Gesundheitsdaten enthalten sind, zur Direktabrechnung an die APKV übermittelt, der Apotheker von der APKV über die tariflich mögliche Erstattung und das Abrechnungsergebnis informiert wird. Zu diesem Zweck entbinde ich den u.g. Apotheker und dessen Mitarbeiter sowie die Angehörigen der APKV und die für die APKV tätigen Geheimnisverpflichteten von ihrer Schweigepflicht und willige in die erforderliche Datenverarbeitung und -nutzung ein. Die vorstehenden Erklärungen sind freiwillig und ich kann sie jederzeit widerrufen. Im Falle des Widerrufs ist eine Direktabrechnung nicht möglich. Unterschrift der versicherten Person (ab 16. J.) oder ggf. des gesetzlichen Vertreters Ort, Datum Erklärungen des teilnehmenden Apothekers 1. Ich habe den Inhalt des Modulvertrags über die Direktabrechnung zwischen dem Deutschen Apothekerverband e.v. und der Allianz Privaten Krankenversicherungs-AG zur Kenntnis genommen. Ich bin diesem beigetreten und lasse ihn in seiner jeweils gültigen Fassung gegen mich gelten. Meine Teilnahme wurde zwischenzeitlich weder durch mich noch eine andere Vertragspartei gekündigt. 2. Ich habe die Angaben zu den unten genannten Arzneimitteln überprüft und bestätige hiermit deren Richtigkeit. 3. Mit der Abtretung der oben bezeichneten Forderungen des Versicherungsnehmers an mich bin ich einverstanden. Ich kann der Direktabrechnung in jedem Einzelfall widersprechen. Name des Apothekers Kontonummer BLZ Bank Unterschrift/Stempel Apotheke Ort, Datum Direktabrechnung wird für folgende Arzneimittel und deren wirkstoffgleiche Alternativen beantragt Arzneimittel PZN APO Z0 (01V)

23 D Allianz Private Krankenversicherungs-AG Berlin Einreichungsformular für Direktabrechnung Versicherungsnummer Versicherungsnehmer Versicherte Person Rechnungsnummer der Apotheke Name des Apothekers Kontonummer BLZ Bank Unterschrift/Stempel Apotheke Ort, Datum Arzneimittel PZN Preis Bitte vergessen Sie nicht, die Originalrezepte diesem Formular beizulegen. Ich habe oben bezeichnete Arzneimittel von oben bezeichneter Apotheke für mich bzw. im Auftrag des oben bezeichneten Versicherungsnehmers/Versicherten Person bezogen. APO Z0 (00) Unterschrift Ort, Datum

24 F Arzneimittel PZN Preis Bitte vergessen Sie nicht, die Originalrezepte diesem Formular beizulegen. Ich habe oben bezeichnete Arzneimittel von auf Seite 1 bezeichneter Apotheke für mich bzw. im Auftrag des auf Seite 1 bezeichneten Versicherungsnehmers/Versicherten Person bezogen. APO Z0 (00) Unterschrift Ort, Datum

25 Ihr Apothekenname Straße PLZ Ort Telefonnummer -Adresse Kostenvereinbarung im Rahmen der Direktabrechnung von Arzneimitteln mit der Allianz Private Krankenversicherung zwischen Ihr Apothekenname Straße PLZ Ort und Frau / Herrn geboren Straße Hausnummer PLZ Ort Telefonnummer Ich habe die Direktabrechnung gewählt. Im Rahmen dieser Möglichkeit können die Aufwendungen für bestimmte Arzneimittel im tariflichen Umfang direkt zwischen meiner Versicherung der Allianz Private Krankenversicherung und der o. g. Apotheke abgerechnet werden (gemäß Antrag auf Direktabrechnung). Hiermit erkläre ich mich bereit, die Kosten in vollem Umfang zu tragen, die nicht im Rahmen der Direktabrechnung zwischen der Allianz Private Krankenversicherung und der o. g. Apotheke abgerechnet werden. Hierzu erhalte ich von der o. g. Apotheke eine Rechnung. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers

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32 Ihr Apothekenname Straße PLZ Ort Telefonnummer -Adresse Frau Herrn Vorname Name Straße Hausnummer PLZ Ort Datum Rechnung zur Direktabrechnung mit der Allianz Privaten Krankenversicherung Sehr geehrte/r Frau Herrn Name, Sie haben die Direktabrechnung gewählt. Im Rahmen dieser Möglichkeit können die Aufwendungen für bestimmte Arzneimittel im tariflichen Umfang direkt zwischen Ihrer Versicherung, der Allianz Private Krankenversicherung, und uns abgerechnet werden. Für Aufwendungen, die die Allianz Private Krankenversicherung nicht übernommen hat stellen wir Ihnen nachfolgende Rechnung. Hierzu hatten Sie mit uns eine Kostenvereinbarung vom Datum abgeschlossen. Wir bitten Sie den Rechnungsbetrag bis zum Datum auf folgendes Konto zu überweisen: Kontoinhaber Vorname Name, Kto-Nr. Nummer, BLZ Nummer. ARZNEIMITTEL ERSTATTUNG der ALLIANZ DIFFERENZKOSTEN RECHNUNGS- BETRAG Mit freundlichen Grüßen Ihr Name